護理不良事件管理

1、護理不良事件管理規(guī)定護理不良事件管理規(guī)定都江堰市人民醫(yī)院都江堰市人民醫(yī)院護理部護理部 周玲周玲20152015年年7 7月月2222日日. 目目 錄錄相關知識相關知識護理不良事件同期比較護理不良事件同期比較護理不良事件主動上報制度護理不良事件主動上報制度護理不良事件管理制度護理不良事件管理制度護理不良事件分析案例護理不良事件分析案例護理不良事件防范護理不良事件防范.定定 義義 醫(yī)院不良事件：醫(yī)院不良事件：醫(yī)院內意外的、不希望發(fā)生的或有潛在危醫(yī)院內意外的、不希望發(fā)生的或有潛在危險的事件。險的事件。 醫(yī)療不良事件：醫(yī)療不良事件：因診療活動而非疾病本身造成的損害，包因診療活動而非疾病本身造成的損害，

2、包括診斷治療的失誤及相關的設施、設備引起的損害等。括診斷治療的失誤及相關的設施、設備引起的損害等。 護理不良事件：護理不良事件：在臨床護理活動中以及醫(yī)院運行過程中，在臨床護理活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果、增加患者的痛苦和負擔，任何可能影響患者的診療結果、增加患者的痛苦和負擔，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故或影響醫(yī)療工作的正常運并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故或影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。.定定 義義 潛在不良事件：潛在不良事件：由于不經意或及時的介入行為，使原本可由于不經意或及時的介入行為，使原本可能導致的不良事件或

3、情況沒有真正發(fā)生在患者身上。能導致的不良事件或情況沒有真正發(fā)生在患者身上。 無傷害：無傷害：事件發(fā)生在患者身上，但沒有造成任何的傷害事件發(fā)生在患者身上，但沒有造成任何的傷害 輕度傷害：輕度傷害：事件雖然造成傷害，但不需要或僅需稍微的處事件雖然造成傷害，但不需要或僅需稍微的處理或觀察。理或觀察。 中度傷害：中度傷害：需額外的探視、評估或觀察，但僅需要簡單的需額外的探視、評估或觀察，但僅需要簡單的處理如縫合、夾板固定、冰敷、抽血檢查、包扎或止血治處理如縫合、夾板固定、冰敷、抽血檢查、包扎或止血治療。療。.定定 義義 重度傷害重度傷害：除需要額外的探視、評估或觀察外，還需要住：除需要額外的探視、評估

4、或觀察外，還需要住院、延長住院時間或會診等特別處理。院、延長住院時間或會診等特別處理。 極重度傷害極重度傷害：造成患者永久殘障或永久功能障礙。：造成患者永久殘障或永久功能障礙。 護理不良事件的分類護理不良事件的分類 ：醫(yī)療事故醫(yī)療事故 護理差錯：嚴重差錯護理差錯：嚴重差錯 一般差錯一般差錯 護理缺點護理缺點 意外事件意外事件.定定 義義p 醫(yī)療事故醫(yī)療事故：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。身損

5、害的事故。 一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾；一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾； 二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；功能障礙； 三級醫(yī)療事故三級醫(yī)療事故：造成：造成患者輕度患者輕度殘疾、器官組織損傷殘疾、器官組織損傷導致一般導致一般功能功能障礙障礙； 四級四級醫(yī)療事故：造成醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他患者明顯人身損害的其他后果。后果。.定定 義義p 護理差錯護理差錯 嚴重差錯：在護理工作中因責任心不強、違反操作規(guī)程嚴重差錯：在護理工作中因責任心不強、違反操作規(guī)程、查對不嚴、技術水平低等原因而發(fā)生的錯

6、誤，給患者造成、查對不嚴、技術水平低等原因而發(fā)生的錯誤，給患者造成一定痛苦，但未造成明顯人身損害。一定痛苦，但未造成明顯人身損害。 一般差錯：在護理工作中，因責任或技術原因發(fā)生錯誤一般差錯：在護理工作中，因責任或技術原因發(fā)生錯誤，但未給患者造成一定痛苦。，但未給患者造成一定痛苦。 護理缺點：在臨床工作中雖然有某一環(huán)節(jié)的錯誤，但被護理缺點：在臨床工作中雖然有某一環(huán)節(jié)的錯誤，但被發(fā)現后得到及時糾正或尚未實施即被發(fā)現的事件。發(fā)現后得到及時糾正或尚未實施即被發(fā)現的事件。.定定 義義p 意外事件：意外事件：非護理人員之故意、過失、不當作為或不作非護理人員之故意、過失、不當作為或不作為所致的不可預見的事故

7、或不幸，可以伴隨為所致的不可預見的事故或不幸，可以伴隨/不伴隨不不伴隨不良后果。良后果。 倡導病人安全倡導病人安全是是21世紀世紀WHO在全球的重要舉措。在全球的重要舉措。. 據文獻報道，發(fā)達國家住院病人發(fā)生醫(yī)療事據文獻報道，發(fā)達國家住院病人發(fā)生醫(yī)療事故的比例在故的比例在2.9%-16.6%，其中導致病人死亡占，其中導致病人死亡占3%-13.6%，2.6%-16.6%導致病人永久性傷殘，導致病人永久性傷殘，而這些事故中的而這些事故中的27%-51%是可以預防的。是可以預防的。. 護理不良事件護理不良事件 包括病人在住院期間包括病人在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸、

8、或窒息、走失、誤吸、或窒息、燙傷以及其他與患者、燙傷以及其他與患者相關的、非正常的護理相關的、非正常的護理意外事件意外事件。.增加病人增加病人費用費用增加病人增加病人痛苦痛苦影響醫(yī)院效率影響醫(yī)院效率影響醫(yī)院信譽影響醫(yī)院信譽.護理不良事件同期比較護理不良事件同期比較 （2014年上半年與年上半年與2015年上半年）年上半年）111070900004326.00 0.00 1.00 9.00 2.00 7.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 25.00 05101520253035跌倒/墜床自傷給藥錯誤管路滑脫輸液反應輸血反應投訴采血錯誤飲食錯誤院內非預期壓瘡其他匯總2015年

9、上半年2014年上半年.護理不良事件管理護理不良事件管理沒有人原意故意犯錯沒有人原意故意犯錯人誰無過？過而能改，善莫大焉人誰無過？過而能改，善莫大焉對事，不對人對事，不對人重視每一件小事，透過小事預防大問題重視每一件小事，透過小事預防大問題.護理不良事件管理護理不良事件管理 “對病人安全來說，醫(yī)療差錯的報告是非對病人安全來說，醫(yī)療差錯的報告是非常重要的，通過報告可以使各醫(yī)療機構共享常重要的，通過報告可以使各醫(yī)療機構共享經驗，相互學習經驗，相互學習”。JCI高級顧問侯森博士高級顧問侯森博士.護理不良事件管理護理不良事件管理 1、建立護理不良事件的防范制度，加強對護理風險的預、建立護理不良事件的防

10、范制度，加強對護理風險的預測、預防和控制。測、預防和控制。2、建立護理不良事件登記本，對不良事件發(fā)生的原因、經、建立護理不良事件登記本，對不良事件發(fā)生的原因、經過、后果、當事人及處理均需詳細登記。過、后果、當事人及處理均需詳細登記。3、對已經發(fā)生的護理不良事件，通過主動上報，職能部門、對已經發(fā)生的護理不良事件，通過主動上報，職能部門及早介入、指導并配合科室及時給予補救措施，可以盡力及早介入、指導并配合科室及時給予補救措施，可以盡力將傷害降低到最低程度，將糾紛化解于萌芽狀態(tài)。將傷害降低到最低程度，將糾紛化解于萌芽狀態(tài)。.護理不良事件管理護理不良事件管理 4、發(fā)生嚴重差錯事故的有關各種記錄、檢驗報

11、告及造成發(fā)生嚴重差錯事故的有關各種記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、血液、器械等均要妥善保存，不得擅自涂改事故的藥品、血液、器械等均要妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留患者的標本，以備鑒定?；蜾N毀，并保留患者的標本，以備鑒定。5、發(fā)生不良事件后，科室應在一周內組織進行原因分析、發(fā)生不良事件后，科室應在一周內組織進行原因分析、討論、總結、持續(xù)改進；護理質量與安全管理委員會應每討論、總結、持續(xù)改進；護理質量與安全管理委員會應每季度進行匯總、成因分析、討論和制定改進措施，護理部季度進行匯總、成因分析、討論和制定改進措施，護理部、科護士長、護士長對相關整改執(zhí)行情況進行跟蹤檢查。、科護士長、護士長對相關

12、整改執(zhí)行情況進行跟蹤檢查。.護理不良事件管理護理不良事件管理 6、每季度開展安全警示教育，相符借鑒、避免發(fā)生類似、每季度開展安全警示教育，相符借鑒、避免發(fā)生類似事件。事件。7、實習、進修人員發(fā)生護理不良事件，帶教老師承擔相應、實習、進修人員發(fā)生護理不良事件，帶教老師承擔相應責任，并及時上報。責任，并及時上報。8、完善獎懲措施，鼓勵風險報告，對風險報告和主動報告、完善獎懲措施，鼓勵風險報告，對風險報告和主動報告護理安全不良事件的科室、個人給予獎勵護理安全不良事件的科室、個人給予獎勵4-10分。對隱報分。對隱報、瞞報的科室、個人視情節(jié)輕重給予考核，扣科室績效、瞞報的科室、個人視情節(jié)輕重給予考核，扣

13、科室績效2-10分分.護理不良事件管理護理不良事件管理 6、每季度開展安全警示教育，相符借鑒、避免發(fā)生類似、每季度開展安全警示教育，相符借鑒、避免發(fā)生類似事件。事件。7、實習、進修人員發(fā)生護理不良事件，帶教老師承擔相應、實習、進修人員發(fā)生護理不良事件，帶教老師承擔相應責任，并及時上報。責任，并及時上報。8、完善獎懲措施，鼓勵風險報告，對風險報告和主動報告、完善獎懲措施，鼓勵風險報告，對風險報告和主動報告護理安全不良事件的科室、個人給予獎勵護理安全不良事件的科室、個人給予獎勵4-10分。對隱報分。對隱報、瞞報的科室、個人視情節(jié)輕重給予考核，扣科室績效、瞞報的科室、個人視情節(jié)輕重給予考核，扣科室績

14、效2-10分分.護理不良事件管理護理不良事件管理 9、建立護理不良事件主動報告制度、建立護理不良事件主動報告制度報告原則：主動性、真實性、保密性、非懲罰性。報告原則：主動性、真實性、保密性、非懲罰性。報告方式：口頭、書面（網報或手工）報告方式：口頭、書面（網報或手工）報告時限：醫(yī)療事故、嚴重差錯事件報告時限：醫(yī)療事故、嚴重差錯事件 一般差錯、缺點事件一般差錯、缺點事件 護理意外事件護理意外事件.護理不良事件管理護理不良事件管理報告時限：報告時限：醫(yī)療事故、嚴重差錯事件醫(yī)療事故、嚴重差錯事件：發(fā)生后立即分級口頭上報護士長、科護士：發(fā)生后立即分級口頭上報護士長、科護士長、護理部、醫(yī)務科、分管院長、

15、值班院長；長、護理部、醫(yī)務科、分管院長、值班院長；24小時內填寫小時內填寫都江堰都江堰市人民醫(yī)院不良事件分類報表市人民醫(yī)院不良事件分類報表書面上報。書面上報。 一般差錯、缺點事件一般差錯、缺點事件：發(fā)生后發(fā)生后立即口頭上報護士長、護理部，立即口頭上報護士長、護理部，48小時小時內填寫內填寫都江堰市人民醫(yī)院不良事件分類報表都江堰市人民醫(yī)院不良事件分類報表書面書面上報。上報。護理意外事件護理意外事件：根據事件的傷害程度參照上述時限予以上報：根據事件的傷害程度參照上述時限予以上報.護理不良事件主動上報流程護理不良事件主動上報流程轉變觀念轉變觀念 改變手段改變手段 健全機制健全機制 鼓勵報告鼓勵報告建

16、立一套完整有效的自愿報告系統(tǒng)，及時發(fā)建立一套完整有效的自愿報告系統(tǒng)，及時發(fā)現整體系統(tǒng)中的安全隱患，加強患者安全管現整體系統(tǒng)中的安全隱患，加強患者安全管理理. 護理護理不良事件管理不良事件管理-成因分析成因分析案例案例1 1 2014 2014年年5 5月月7 7日，日，4:054:05，患者李現海，男性，患者李現海，男性，8080歲，歲，診斷腦梗塞，夜間家屬熟睡，病員需要排便，未告診斷腦梗塞，夜間家屬熟睡，病員需要排便，未告知護士及家屬，自行下床后在衛(wèi)生間跌倒，致額頂知護士及家屬，自行下床后在衛(wèi)生間跌倒，致額頂部一長約部一長約10cm10cm頭皮裂傷，通知醫(yī)生，立即給與包扎頭皮裂傷，通知醫(yī)生，

17、立即給與包扎止血，并監(jiān)測生命體征，護送至外一科行清創(chuàng)縫合止血，并監(jiān)測生命體征，護送至外一科行清創(chuàng)縫合并行頭部并行頭部CTCT，未見異常，未見異常。. 護理護理不良事件管理不良事件管理-成因分析成因分析案例案例2 2 2014 2014年年7 7月月6 6日，日，2:502:50，患者陳洪清，男性，患者陳洪清，男性，5959歲，歲，診斷顱內感染，意識模糊，煩躁不安，夜間自行翻下診斷顱內感染，意識模糊，煩躁不安，夜間自行翻下床欄，跌倒在床邊，左額部有一長床欄，跌倒在床邊，左額部有一長4cm4cm列傷口，右膝列傷口，右膝蓋皮膚已發(fā)生挫裂傷結痂處再次擦傷蓋皮膚已發(fā)生挫裂傷結痂處再次擦傷4 4* *4c

18、m4cm，立即碘，立即碘伏消毒包扎，報告值班醫(yī)生，給予苯巴比妥伏消毒包扎，報告值班醫(yī)生，給予苯巴比妥0.1g0.1g肌注肌注后安靜休息，再次檢查周邊環(huán)境安全，床擋等防護措后安靜休息，再次檢查周邊環(huán)境安全，床擋等防護措施，適當約束。施，適當約束。.案例案例3 3 2014 2014年年8 8月月3030日，日，21:0021:00，患者石聯和，男性，患者石聯和，男性，7676歲，診斷腦梗塞，患者經主管醫(yī)生同意家屬簽字回歲，診斷腦梗塞，患者經主管醫(yī)生同意家屬簽字回家中休息，外出和老伴兒散步時家屬協助整理衣物家中休息，外出和老伴兒散步時家屬協助整理衣物未及時攙扶，患者跌傷上唇，家屬包扎傷口后于未及時

19、攙扶，患者跌傷上唇，家屬包扎傷口后于21:0021:00將患者送回醫(yī)院，查體上唇有一約將患者送回醫(yī)院，查體上唇有一約2cm2cm長裂口，長裂口，立即請五官科會診并給予清創(chuàng)縫合，破傷風立即請五官科會診并給予清創(chuàng)縫合，破傷風1500u1500u肌肌注。注。 護理護理不良事件管理不良事件管理-成因分析成因分析.護理護理不良事件管理不良事件管理-成因分析成因分析發(fā)生時段：發(fā)生時段： 5 5例患者發(fā)生墜床例患者發(fā)生墜床/ /跌倒時間段為跌倒時間段為17:30 2:0017:30 2:00， 2:0008:00 2:0008:00，多在夜間，值，多在夜間，值班人員減少。班人員減少。.護理不良事件管理護理不

20、良事件管理-成因成因分析分析 發(fā)生時間段趨勢. 護理護理不良事件管理不良事件管理-成因分析成因分析跌倒跌倒/ /墜床墜床地點地點：其中其中1 1例請假回家外出，例請假回家外出，1 1例不假離例不假離院院，1 1例由工人護送做檢查，例由工人護送做檢查，2 2例在病房例在病房.護理不良事件管理護理不良事件管理-成因分析成因分析護士護士年資年資能級能級年資（年）年資（年）相關事件時間相關事件時間護士護士1 1N2N23 3夜間夜間4:504:50護士護士2 2N2N23 3夜間夜間2:502:50護士護士3 3N1N14 4夜間夜間21:0021:00護士護士4 4N1N12 2白天白天8:308:

21、30護士護士5 5N1N11 1白天白天17:3717:37. 護理護理不良事件管理不良事件管理-成因分析成因分析法法環(huán)環(huán)人人陪護沒有意陪護沒有意識到嚴重性識到嚴重性患者年患者年齡大齡大護士護士患者患者病房雜物病房雜物放置多放置多床欄未全部床欄未全部遮住床邊遮住床邊廁所地面不廁所地面不平整、濕滑平整、濕滑防跌倒制防跌倒制度不完善度不完善對不配合病對不配合病人無措施人無措施廁所構造廁所構造不合理不合理床頭鈴設施床頭鈴設施不全不全與疾病相關與疾病相關的感知障礙的感知障礙需求得不到需求得不到滿足滿足( (生理生理) )自理能自理能力較差力較差患者不愿患者不愿床上排便床上排便家屬家屬陪護陪護陪護夜陪護

22、夜間疲憊間疲憊巡視不巡視不到位到位遵醫(yī)行遵醫(yī)行為差為差與責任護士工與責任護士工作質量未關聯作質量未關聯對醫(yī)院以外的對醫(yī)院以外的環(huán)境不可控環(huán)境不可控對患者病對患者病情未掌握情未掌握培訓教培訓教育不到位育不到位關注度不關注度不夠、措施夠、措施不落實不落實運送工具無運送工具無警示標識警示標識物物為為什什么么會會出出現現墜墜床床跌跌倒倒.序號序號要因要因評價評價總分總分順序順序可行性經濟性效益性1 1家屬（陪護）培訓不到位3627309312 2危險環(huán)境無警示標識3329289023 3運送工具無警示標識3330228834 4病房地面不平整，濕滑3028298745 5巡視不到位3027288556

23、 6對患者病情未掌握3025268367 7措施不落實3025258078 8防跌倒制度不完善2525247489 9需求得不到滿足2717226691010護士入院宣教不到位22162260101111工作量大19201554111212夜班疲憊13121035121313關注度不夠169732131414與責任護士工作質量未關聯1210931141515家屬（陪護）夜間疲憊129728151616家屬沒有意識到嚴重性127726161717患者年齡大0101224171818對不配合病人無措施104822181919對醫(yī)院以外的環(huán)境不可控76619192020與疾病相關的感知障礙63817

24、20 護理護理不良事件管理不良事件管理-成因分析成因分析.護理不良事件管理護理不良事件管理-成因分析成因分析.護理不良事件管理護理不良事件管理-成因分析成因分析針對要因：護士入院宣教不到位針對要因：護士入院宣教不到位 巡視巡視不到位不到位 護士護士措施不落實措施不落實 對對 策：學習策：學習墜床墜床/跌倒相評估因素跌倒相評估因素 培訓培訓各責任護士崗位職責各責任護士崗位職責 警示警示案例教育案例教育 .護理不良事件管理護理不良事件管理-成因分析成因分析針對要因：對患者病情為掌握針對要因：對患者病情為掌握 家屬家屬（陪護）（陪護） 相關知識未掌握相關知識未掌握 患者患者需求得不到滿足需求得不到滿

25、足 護士護士作量大作量大對策：落實對策：落實床位管理，責任護士全面掌握患者床位管理，責任護士全面掌握患者 知道，并做知道，并做好相應交接班好相應交接班 責任責任護士做病情充分評估，責任護士進行須進行家屬（護士做病情充分評估，責任護士進行須進行家屬（陪護）墜床陪護）墜床/ /跌倒高位相關教育，告知病員及家屬防墜床跌跌倒高位相關教育，告知病員及家屬防墜床跌倒相關注意事項，做好家屬相關教育，告知其跌倒后相關利倒相關注意事項，做好家屬相關教育，告知其跌倒后相關利害關系，每日晨護士長進行詢問、害關系，每日晨護士長進行詢問、調查彈性調查彈性排班。排班。.護理不良事件管理護理不良事件管理-成因分析成因分析針

26、對要因：護士入院宣教不到位針對要因：護士入院宣教不到位 巡視巡視不到位不到位 護士護士措施不落實措施不落實 對策：對策：1、學習墜床、學習墜床/跌倒相評估因素跌倒相評估因素 2、培訓各責任護士崗位職責、培訓各責任護士崗位職責 3、警示案例教育、警示案例教育 .護理不良事件管理護理不良事件管理-成因分析成因分析針對要因：危險環(huán)境無警示標識針對要因：危險環(huán)境無警示標識 運送運送工具無警示標識工具無警示標識 病房病房地面不平整、濕滑地面不平整、濕滑 對策：檢查對策：檢查確認病房、廁所等環(huán)境警示標識，有無障礙物，確認病房、廁所等環(huán)境警示標識，有無障礙物，有脫落或遮掩的進行整改，有脫落或遮掩的進行整改，

27、 評估評估為墜床為墜床/ /跌倒高危的病人在外出檢查時，責任護跌倒高危的病人在外出檢查時，責任護士與運送人員交接，有必要時，給予警示士與運送人員交接，有必要時，給予警示標識。標識。 衛(wèi)生間衛(wèi)生間合理機構改造合理機構改造.護理不良護理不良事件防范事件防范高危護理人群的管理：護生、新入科護士、輪轉高危護理人群的管理：護生、新入科護士、輪轉護士、長假休假返崗護士、生活事件護士。護士、長假休假返崗護士、生活事件護士。高危時段管理：夜班、中班、周末、節(jié)假日等。高危時段管理：夜班、中班、周末、節(jié)假日等。高危環(huán)節(jié)管理：交接班、治療搶救、醫(yī)護合作。高危環(huán)節(jié)管理：交接班、治療搶救、醫(yī)護合作。高?；颊吖芾恚杭痹\患

28、者、大手術患者、疑難病高?；颊吖芾恚杭痹\患者、大手術患者、疑難病患者、預后不良患者、常用新技術患者、診斷不患者、預后不良患者、常用新技術患者、診斷不明確、患者心理障礙患者等明確、患者心理障礙患者等.護理不良護理不良事件防范事件防范輸血安全管理輸血安全管理管道護理管理管道護理管理藥物不良反應管理藥物不良反應管理預防患者走失、跌倒、燙傷預防患者走失、跌倒、燙傷疑難危重患者安全管理疑難危重患者安全管理評估、告知、預報、監(jiān)控制度評估、告知、預報、監(jiān)控制度.醫(yī)療安全（不良）事件的等級劃分醫(yī)療安全（不良）事件的等級劃分 級事件（警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然級事件（警告事件）：非預期的死亡，或是

29、非疾病自然發(fā)展過程中造成永久性功能喪失。發(fā)展過程中造成永久性功能喪失。 級事件級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。 級事件級事件（未造成后果（未造成后果事件事件）：雖然發(fā)生了錯誤事實，但）：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。任何處理可完全康復。 級事件級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現錯誤，但未形成事（隱患事件）：由于及時發(fā)現錯誤，但未形成事實實.醫(yī)療安全（不良）事件類別醫(yī)療安全（不良）事件類別1、診治過程相關事件：包括患者辨識事件；手術事件（手、診治過程相關事件：包括患者辨識事件；手術事件（手術治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在患者體內）；麻術治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在患者體內）；麻醉事件（麻醉方式、部位、藥物劑量錯誤、麻醉過程中不認醉事件（麻醉方式、部位、藥