【醫(yī)學(xué)精品文檔】循證規(guī)范與心血管病的個性化治療

1、The Second Affiliated Hospital of NJMU南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 臨臨 床床 學(xué)學(xué) 院院T h e S e c o n d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t yT h e S e c o n d C l i n i c a l M e d i c a l S c h o o l o f N a n j i n g M e d i c

2、 a l U n i v e r s i t y魯魯 翔翔Email:L博士博士 教授教授 主任醫(yī)師主任醫(yī)師南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 臨臨 床床 學(xué)學(xué) 院院T h e S e c o n d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t yT h e S e c o n d C l i n i c a l M e d i c a l S c h o o l o f N a n j

3、 i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y魯魯 翔翔Email:The Second Affiliated Hospital of NJMUThe Second Affiliated Hospital of NJMU社會社會博奕博奕主導(dǎo)活動主導(dǎo)活動人力人力社會單元社會單元生活水準(zhǔn)生活水準(zhǔn)技術(shù)技術(shù)前工業(yè)化前工業(yè)化(物質(zhì)物質(zhì))工業(yè)化工業(yè)化（資本）（資本）后工業(yè)化后工業(yè)化（知識）（知識）與自然與自然與人造自然與人造自然人與人人與人農(nóng)業(yè)、農(nóng)業(yè)、 礦業(yè)礦業(yè) 物質(zhì)產(chǎn)物質(zhì)產(chǎn) 品生產(chǎn)品生產(chǎn)服務(wù)服務(wù)體力體力 機器機器藝術(shù)藝術(shù)創(chuàng)造創(chuàng)造智力智力大家庭大家庭個人個人社區(qū)社區(qū)溫飽溫

4、飽物質(zhì)產(chǎn)物質(zhì)產(chǎn)品數(shù)量品數(shù)量生活質(zhì)量生活質(zhì)量健康教育健康教育娛樂娛樂簡單手簡單手工工具工工具機器機器信息信息The Second Affiliated Hospital of NJMU發(fā)展發(fā)展 以人為本以人為本 可持續(xù)可持續(xù) 公公 益益 性性 與與 積積 極極 性性 保障體系保障體系 與與 服務(wù)體系服務(wù)體系質(zhì)量質(zhì)量 技術(shù)技術(shù)服務(wù)服務(wù) 價格價格 環(huán)境環(huán)境競爭競爭The Second Affiliated Hospital of NJMU現(xiàn)代醫(yī)學(xué)變革現(xiàn)代醫(yī)學(xué)變革醫(yī)學(xué)背景醫(yī)學(xué)背景 經(jīng)驗醫(yī)學(xué)經(jīng)驗醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)Experienced Medicine Evidence-Based Medicine

5、 創(chuàng)傷性診治創(chuàng)傷性診治 微創(chuàng)醫(yī)學(xué)微創(chuàng)醫(yī)學(xué)Larger Injury Minimally Invasive Medicine 人口老齡化和疾病譜改變?nèi)丝诶淆g化和疾病譜改變 Ageing of the Population and Change of spectrum of disease 衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)與風(fēng)險收益比衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)與風(fēng)險收益比Health Economy and Risk/Benefit 未來新技術(shù)新方法未來新技術(shù)新方法The Second Affiliated Hospital of NJMU 處于處于低危險低危險狀態(tài)狀態(tài)進入進入疾病危險疾病危險狀態(tài)狀態(tài)發(fā)生發(fā)生早期早期改變改變出現(xiàn)出現(xiàn)臨

6、床臨床癥狀癥狀不不同同的的預(yù)預(yù)后后疾疾病病應(yīng)該從這里開始未雨綢繆應(yīng)該從這里開始未雨綢繆到此處已經(jīng)為時過晚到此處已經(jīng)為時過晚!醫(yī)療范疇擴大醫(yī)療范疇擴大The Second Affiliated Hospital of NJMU老年人數(shù)量增加老年人數(shù)量增加 老老年人數(shù)量增加老老年人數(shù)量增加 The Second Affiliated Hospital of NJMU至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛學(xué)看病學(xué)看病精管理精管理搞科教搞科教勝服務(wù)勝服務(wù) 四大任務(wù)四大任務(wù)The Second Affiliated Hospital of NJMUThe Second Affiliated Hospital

7、 of NJMU 心腦血管疾病心腦血管疾病 234.87/10234.87/10萬萬 占占47.82%47.82% 腫瘤腫瘤 135.33/10135.33/10萬萬 占占27.60%27.60% 感染感染 84.0/1084.0/10萬萬 占占17.10%17.10% 三大疾病所致死亡占總?cè)丝谒劳鋈蠹膊∷滤劳稣伎側(cè)丝谒劳?2.52%92.52%The Second Affiliated Hospital of NJMU1.6億億1.6億億2300萬萬2000萬萬6000萬萬2億億3.5億億9億億 高血壓高血壓 血脂異常血脂異常 糖尿病糖尿病 空腹血糖受損空腹血糖受損 肥胖肥胖 超重超重

8、煙民煙民 被動吸煙被動吸煙中國心血管病報告中國心血管病報告2005The Second Affiliated Hospital of NJMU戒 煙1950S降 壓1960S降血脂1970SThe Second Affiliated Hospital of NJMU發(fā)達國家發(fā)展中國家發(fā)病率發(fā)病率死亡率死亡率發(fā)病率發(fā)病率死亡率死亡率1970-1979163例/1010萬人萬人52例例/1010萬人萬人2000-200894例/1010萬人萬人25%117例例/1010萬人萬人27%The Second Affiliated Hospital of NJMUThe Second Affiliate

9、d Hospital of NJMU中國心血管病報告中國心血管病報告2007標(biāo)化死亡率標(biāo)化死亡率(1/10萬萬)卒中和冠心病發(fā)病率持續(xù)增長卒中和冠心病發(fā)病率持續(xù)增長0306090120150198519901995200020052010 (年年)腦卒中腦卒中冠心病冠心病The Second Affiliated Hospital of NJMU中國中國 美國美國患病率患病率 18.8% 36.6%知曉率知曉率 30% 78%治療率治療率 25% 68%控制率控制率 6% 30%中美兩國高血壓現(xiàn)狀中美兩國高血壓現(xiàn)狀The Second Affiliated Hospital of NJMU心血

10、管病事件心血管病事件高血壓、糖尿病、肥胖等危險因素水平保持不變的情況下高血壓、糖尿病、肥胖等危險因素水平保持不變的情況下根據(jù)目前血壓、總膽固醇根據(jù)目前血壓、總膽固醇和糖尿病呈上升趨勢和和糖尿病呈上升趨勢和主動吸煙呈下降趨勢推算主動吸煙呈下降趨勢推算心血管病事件心血管病事件再額外增加再額外增加23%中國心血管病患者將中國心血管病患者將增加增加2130萬萬，心血管病死亡人數(shù)將，心血管病死亡人數(shù)將增加增加770萬萬。 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院顧東風(fēng)、北京安貞醫(yī)院趙冬、美國哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)者中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院顧東風(fēng)、北京安貞醫(yī)院趙冬、美國哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)者應(yīng)用中國冠心病政策模

11、型預(yù)測中國未來心血管病流行趨勢應(yīng)用中國冠心病政策模型預(yù)測中國未來心血管病流行趨勢, ,心血管病質(zhì)量和結(jié)果心血管病質(zhì)量和結(jié)果, 2010, 2010年年5 5月月The Second Affiliated Hospital of NJMU心血管病事件心血管病事件平均收縮壓降低平均收縮壓降低3.83.8毫米汞柱毫米汞柱心血管病事件心血管病事件將將有望抵消有望抵消由上述危險因素由上述危險因素上升導(dǎo)致的心血管病上升導(dǎo)致的心血管病發(fā)病的發(fā)病的上升趨勢上升趨勢可以避免可以避免290290萬人到萬人到570570萬人的死亡事件發(fā)生萬人的死亡事件發(fā)生 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛阿奇阿奇 . . 考克蘭

12、考克蘭 (Archie Cochrane, 1909-1988)英國著名流行病學(xué)家英國著名流行病學(xué)家看到了這些研究證據(jù)對臨床看到了這些研究證據(jù)對臨床實踐的巨大的潛在意義和價實踐的巨大的潛在意義和價值，尖銳地指出值，尖銳地指出 了整個醫(yī)了整個醫(yī)學(xué)界對這些研究成果的忽視學(xué)界對這些研究成果的忽視，從而喚起了社會對系統(tǒng)總，從而喚起了社會對系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的極大重視。據(jù)的極大重視。至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 David Sackett ,“Evidence-based medicine is the conscientious, explicit, and

13、 judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients”. 即循證醫(yī)學(xué)是即循證醫(yī)學(xué)是 “ “慎重、慎重、 準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)用于每個病人的保健最好的研究證據(jù)用于每個病人的保健” ” 。 明確指出臨床實踐過程中明確指出臨床實踐過程中, , 最佳研究證據(jù)的重要性和使用中最佳研究證據(jù)的重要性和使用中的慎重、的慎重、 準(zhǔn)確和明智的意義。準(zhǔn)確和明智的意義。至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)實踐和研

14、究的新模式現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)實踐和研究的新模式 綜合臨床證據(jù)、個人經(jīng)驗與患者實際狀況和意愿的綜合臨床證據(jù)、個人經(jīng)驗與患者實際狀況和意愿的醫(yī)療決策為核心醫(yī)療決策為核心 以滿意終點為目標(biāo)的治療評價方法以滿意終點為目標(biāo)的治療評價方法 依據(jù)大樣本隨機對照臨床試驗（依據(jù)大樣本隨機對照臨床試驗（randomized controlled randomized controlled trialtrial，RCTRCT）和系統(tǒng)性評價（）和系統(tǒng)性評價（systematic reviewssystematic reviews）或薈萃）或薈萃分析（分析（meta-analysismeta-analysis）的結(jié)果）的結(jié)果

15、至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛經(jīng)驗醫(yī)學(xué)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)實驗醫(yī)學(xué)實驗醫(yī)學(xué)至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛科學(xué)決策科學(xué)決策至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 19921992年循證醫(yī)學(xué)工作組年循證醫(yī)學(xué)工作組美國醫(yī)學(xué)會雜志美國醫(yī)學(xué)會雜志（JAMAJAMA）首倡：）首倡：循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)實踐教育的新途徑醫(yī)學(xué)實踐教育的新途徑 19921992年牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心成立（年牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心成立（Cochrane centralCochrane central） 美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院雜志俱樂部美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院雜志俱樂部(ACP (ACP JournaIJournaI Club Club，Sackett,1

16、992)Sackett,1992)和和循證醫(yī)學(xué)雜志循證醫(yī)學(xué)雜志( (美國醫(yī)學(xué)會和英國醫(yī)學(xué)美國醫(yī)學(xué)會和英國醫(yī)學(xué)雜志聯(lián)合雜志聯(lián)合,1995),1995)兩種雜志問世兩種雜志問世 循證醫(yī)學(xué)歷史沿革循證醫(yī)學(xué)歷史沿革至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)- -中國中國 19971997年衛(wèi)生部批準(zhǔn)在華西醫(yī)大成立中國年衛(wèi)生部批準(zhǔn)在華西醫(yī)大成立中國EBMEBM中心，開展中心，開展循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)的研究和普及推廣工作。循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)的研究和普及推廣工作。19991999年成為年成為六大州六大州1313個個CochraneCochrane中心最年青的一個。中心最年青的一個。 20002000年年7

17、7月在月在CMBCMB基金會的資助下中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院基金會的資助下中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/ /中國中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心成立。協(xié)和醫(yī)科大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心成立。 雜志：中國循證醫(yī)學(xué)雜志：中國循證醫(yī)學(xué)( (華西華西) )和循證醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)( (中山醫(yī)中山醫(yī)) )。至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 Cochrane Cochrane 圖書館圖書館 全球最全面的以臨床治療研究為主的資料庫全球最全面的以臨床治療研究為主的資料庫 http:/http:/ CochraneCochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫 - 1081- 1081個全文評價和個全文評價和866866個研究個研究方案方案(2001)

18、(2001)； CochraneCochrane臨床對照試驗注冊數(shù)據(jù)庫臨床對照試驗注冊數(shù)據(jù)庫 - - 自自19481948年以來全世年以來全世界所有界所有RCT/CCT30RCT/CCT30萬余條，中國萬余條，中國686686條；條； 療效評價文摘庫療效評價文摘庫 - - 只收集評論性摘要、題目及出處，而只收集評論性摘要、題目及出處，而沒有全文；沒有全文； 方法學(xué)數(shù)據(jù)庫方法學(xué)數(shù)據(jù)庫 - - 用于系統(tǒng)評價所有發(fā)表的方法學(xué)報告。用于系統(tǒng)評價所有發(fā)表的方法學(xué)報告。臨床證據(jù)產(chǎn)生基本方法臨床證據(jù)產(chǎn)生基本方法至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛Medline: Medlin

19、e: / /PubMedPubMed: : /PubM/PubMed/ /American College of American College of Physicians(ACPPhysicians(ACP) )/journals//journals/ebm/ /CancerNetCancerNet and PDQ: and PDQ: National Guideline N

20、ational Guideline Clearinghouse(NGCClearinghouse(NGC) )CampbellCampbell協(xié)作網(wǎng)協(xié)作網(wǎng)- -提供公眾決策信息提供公眾決策信息臨床證據(jù)產(chǎn)生基本方法臨床證據(jù)產(chǎn)生基本方法至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛http:/ 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛收益遠遠收益遠遠大于風(fēng)險大于風(fēng)險收益遠大收益遠大于風(fēng)險于風(fēng)險收益大于收益大于等于風(fēng)險等于風(fēng)險收益

21、小于收益小于等于風(fēng)險等于風(fēng)險至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛級別級別內(nèi)內(nèi) 容容級級已證實和（或）一致公認某診療措施有益、有用、有效已證實和（或）一致公認某診療措施有益、有用、有效級級某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點點 a a級級 有關(guān)證據(jù)和（或）觀點傾向于有用和有效有關(guān)證據(jù)和（或）觀點傾向于有用和有效 b b級級 有關(guān)證據(jù)和（或）觀點尚不能充分說明有用和有效有關(guān)證據(jù)和（或）觀點尚不能充分說明有用和有效級級已證實和（或）一致公認某診療措施無用和無效并存在有些已證實和（或）一致公認某診療措施無用和無效并存在有些病例可能有害

22、，不推薦使用病例可能有害，不推薦使用至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛級別級別內(nèi)內(nèi) 容容層層 次次級級大樣本多中心大樣本多中心RCTs/RCTs/RCTRCT的的Meta-AnalysisMeta-Analysis指南指南級級RCT(RCT(隨機對照臨床試驗隨機對照臨床試驗) )規(guī)范規(guī)范級級準(zhǔn)臨床試驗準(zhǔn)臨床試驗文獻、綜述文獻、綜述級級非臨床試驗非臨床試驗報道報道級級CaseCase、總結(jié)、專家意見、總結(jié)、專家意見經(jīng)驗經(jīng)驗Clinical trial (CCT)Clinical trial (CCT)Randomized controlled trial (RCT)Randomized cont

23、rolled trial (RCT)Evidence-based medicine (EBM)Evidence-based medicine (EBM)CCD-SFDARandomized Clinical Trial（RCT） 對照原則對照原則 隨機原則（簡單、分層、整群）隨機原則（簡單、分層、整群） 盲法原則（單盲、雙盲、三盲）盲法原則（單盲、雙盲、三盲） 重復(fù)原則（實驗要有足夠的樣本含量）重復(fù)原則（實驗要有足夠的樣本含量） The Second Affiliated Hospital of NJMU文迪雅歐洲撤出文迪雅歐洲撤出GENERIC NAME: Rosiglitazone BRA

24、ND NAME: AvandiaEffect of Rosiglitazone on the Risk of Myocardial Infarction and Death from Cardiovascular CausesSteven E. Nissen, M.D., and Kathy Wolski, M.P.H. N Engl J Med 2007; 356:2457-2471June 14, 200748 trials (meta-analysis ), 15,565 patients were randomly assigned to regimens that included

25、rosiglitazone, and 12,282 were assigned to comparator groups with regimens that did not include rosiglitazone.作者對15,565服用Avandia （文迪雅）的糖尿病患者及12282名服用其他糖尿病藥物的患者進行了對比研究，研究發(fā)現(xiàn)Avandia（文迪雅）增加心血管相關(guān)疾病死亡幾率達64%和心肌梗死發(fā)生率達43%。歐洲藥品管理局23日在一份聲明中說:“歐洲藥品管理局今天決定,建議暫停文迪雅的銷售?！?同時美國限制使用。The Second Affiliated Hospital of

26、NJMU最近最近3030年年FDAFDA從市場撤出的藥品從市場撤出的藥品名稱類別上市時間 撤出時間 市場使用時間(月)替尼酸利尿降壓藥197919808苯惡洛芬NSAID198219824佐美酸NSAID1980198329諾米芬辛抗抑郁藥198519867舒諾芬NSAID1986198716恩卡尼抗心律失常藥1987199156替馬沙星抗菌藥199219924氟司喹南抗高血壓藥199219934非爾氨酯抗驚厥藥1993199412芬氟拉明減肥藥19731997290右芬氟拉明減肥藥1996199716The Second Affiliated Hospital of NJMU特非拉定抗組胺藥

27、19851998152美貝地爾抗高血壓藥1997199811溴芬酸鈉NSAID1997199811阿司咪唑抗組胺藥19881999118格帕沙星抗菌藥1997199924司帕沙星抗菌藥1997199921曲伐沙星抗菌藥1997199918曲格列酮 胰島素增敏劑1998200014西沙必利胃動力藥1993200084阿洛司瓊5HT3拮抗劑20002000 9(02.6.7重返市場）苯丙醇胺a受體激動劑19632000432西立伐他汀調(diào)血脂藥1999200119最近最近3030年年FDAFDA從市場撤出的藥品從市場撤出的藥品The Second Affiliated Hospital of NJM

28、U名名 稱稱類類 別別上市時間上市時間撤出時間撤出時間市場使用時間市場使用時間羅非昔布羅非昔布關(guān)節(jié)疼痛關(guān)節(jié)疼痛2004.09伐地昔布伐地昔布抗炎類藥物抗炎類藥物2005.02PemolineADHD19752005鹽酸氫嗎啡鹽酸氫嗎啡酮緩釋片酮緩釋片 疼痛類疼痛類20042005甲磺酸培高甲磺酸培高利特利特 帕金森藥物帕金森藥物2008.01麥羅塔麥羅塔 骨髓癌藥物骨髓癌藥物2000.052010.06文迪雅文迪雅糖尿病藥物糖尿病藥物2010.09歐洲撤市、美國限制歐洲撤市、美國限制最近最近3030年年FDAFDA從市場撤出的藥品從市場撤出的藥品CCD-SFDASFDA 藥物非臨床研究質(zhì)量管理

29、規(guī)范藥物非臨床研究質(zhì)量管理規(guī)范（GLPGLP） 藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范（ GCPGCP） 藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（GMPGMP） 中藥材生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范中藥材生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（GAPGAP） 藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范（GSPGSP） “ “醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范”（DGMPDGMP） “ “ 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 Standard Operation Procedure ”（SOPSOP）CCD-SFDA雙盲雙模擬技術(shù)雙盲雙模擬技術(shù) 雙盲試驗，如果兩種試驗用藥品的外觀雙盲試驗，如果兩種試驗用藥品的外觀(

30、(顏色、形狀、大顏色、形狀、大小或劑型小或劑型) )不同，應(yīng)使用模擬藥物。不同，應(yīng)使用模擬藥物。 兩藥為甲、乙，一組受試者服用真甲、假乙，另一組反之。兩藥為甲、乙，一組受試者服用真甲、假乙，另一組反之。這樣，每個受試者會同時服用一個有效試驗用藥品和一個這樣，每個受試者會同時服用一個有效試驗用藥品和一個外觀與對照藥相同的安慰劑。即每人服用兩種試驗藥物，外觀與對照藥相同的安慰劑。即每人服用兩種試驗藥物，但其中只有一個為有活性成分的試驗藥物，另一個為對照但其中只有一個為有活性成分的試驗藥物，另一個為對照治療的安慰劑治療的安慰劑。 但無論研究者、受試者和數(shù)據(jù)分析者均對試驗治但無論研究者、受試者和數(shù)據(jù)分

31、析者均對試驗治療保持未知。（三盲）療保持未知。（三盲） 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛ESC 2009 GuidelinesEuropean Heart Journal (2009) 30, 27692812Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgeryGuidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care fo

32、r Noncardiac SurgeryACC/AHA 2007 Guidelines Journal of the American College of Cardiology, Vol. 50, No. 17, 2007 ESC 2009 ACC/AHA 2007 The Second Affiliated Hospital of NJMU不能改變的因素不能改變的因素年齡年齡 性別性別 基因基因 冠心病冠心病腦卒中腦卒中外周血管疾病外周血管疾病部分腫瘤部分腫瘤COPD/COPD/肺氣腫肺氣腫終終 點點中間危險因素中間危險因素高血壓高血壓高血脂高血脂肥胖肥胖/ /超重超重糖尿病糖尿病行為危險

33、因素行為危險因素 吸煙吸煙 飲食飲食 飲酒飲酒 體育活動體育活動社會經(jīng)濟因素社會經(jīng)濟因素, , 文化文化 & & 環(huán)境條件環(huán)境條件至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛降低心腦血管事件風(fēng)險降低心腦血管事件風(fēng)險2005中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南JNC-7高血壓治療高血壓治療JNC-7中國高血壓指南中國高血壓指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187ESC2007指南指南CCD-SFDA測前須休息片刻，取坐位或臥位，露出一臂至肩部（袖口不要太緊測前須休息片刻，取坐位或臥位，露出一臂至肩部（袖口不要太緊) )。伸。伸直肘部，手掌向上，

34、（使肱動脈與心臟在同一水平面上。坐位時肱動脈平直肘部，手掌向上，（使肱動脈與心臟在同一水平面上。坐位時肱動脈平第四肋軟骨臥為第四肋軟骨臥為 時在液中線時在液中線) )。 放平血壓計，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整無折的纏在上臂中部，松緊須適宜。放平血壓計，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整無折的纏在上臂中部，松緊須適宜。太緊測得的血壓偏低，太松則偏高。太緊測得的血壓偏低，太松則偏高。 在肘部摸出肱動脈的搏動點，將聽診器防于幗窩肱動脈搏動點，關(guān)閉氣門，在肘部摸出肱動脈的搏動點，將聽診器防于幗窩肱動脈搏動點，關(guān)閉氣門，握住輸氣球打氣至肱動脈搏動音消失，在打約握住輸氣球打氣至肱動脈搏動音消失，在打約2020毫米貢柱，在慢慢

35、防開氣毫米貢柱，在慢慢防開氣門，使汞柱緩慢下降，并注意貢柱所指的刻度。聽到第一聲搏動時貢柱所門，使汞柱緩慢下降，并注意貢柱所指的刻度。聽到第一聲搏動時貢柱所指刻度為收縮壓，搏動聲突然便低或消失時，所指刻度為舒張壓。指刻度為收縮壓，搏動聲突然便低或消失時，所指刻度為舒張壓。 SOP測血壓測血壓上肢測血壓法上肢測血壓法至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛6161項前瞻性臨床觀察的薈萃分析項前瞻性臨床觀察的薈萃分析 100100萬成年人萬成年人 12701270萬人萬人- -年年Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913.收縮壓平均降低2mmHg卒中死亡率

36、風(fēng)險降低10%缺血性心臟病死亡風(fēng)險降低7%血壓降低血壓降低2mmHg2mmHg，心血管事件風(fēng)險下降，心血管事件風(fēng)險下降10%10%以上以上至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛羅斯?？偨y(tǒng)最后一個任期時的文件羅斯?？偨y(tǒng)最后一個任期時的文件詳細記載了他的健康詳細記載了他的健康Franklin D. Roosevelt （FDR） was referred to Dr. Howard Bruenn, a cardiologist at Bethesda Naval Hospital who, on March 27, 1944 found him cyanotic, breathless, with a

37、n enlarged left ventricle and a blood pressure of 186/108. Bruenn diagnosed hypertensive heart disease and wanted to give digitalis, but was prohibited by Dr. Ross McIntire, the presidents personal physician and then surgeon-general of the U.S. Navy. The next day, FDR developed moist rales at the ba

38、se of the right lung. During a press conference that day, FDR was asked about his physical condition and answered, I got bronchitis. By March 30 crackles were present at the base of both lungs. Bruenn diagnosed congestive heart failure, but it was not until the next day, after FDR was examined by ci

39、vilian consultants, that digitalis was begun. FDR would continue the digitalis for the rest of his life. By April 3, FDR was better. His color was better, he could lie flat without dyspnea, and the crackles disappeared from both lungs. His blood pressure, however, was 210/110. The nation was stunned

40、 when FDR died unexpectedly on April 12, 1945 - less than six months after being elected to a fourth term in office. The death was unexpected because the presidents personal physician, VADM Ross McIntire, whenever asked, had proclaimed that FDRs health was excellent.1944年年3月月27日血壓日血壓186/108，醫(yī)生討論是否用洋

41、地，醫(yī)生討論是否用洋地黃黃1944年年4月月3日血壓日血壓210/110總統(tǒng)的醫(yī)生宣稱：總統(tǒng)的醫(yī)生宣稱：Franklin D. Roosevelts health was excellent.1945年年4月月12日，羅斯?？偨y(tǒng)死於腦溢血。日，羅斯?？偨y(tǒng)死於腦溢血。 The Health and Medical History of President Franklin Roosevelt 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛1960s 1970s 1980s 1990 1996 2000 2001 2004 -1995 -1999 -2003 -2008應(yīng)該治療舒張應(yīng)該治療舒張期高血壓嗎？期高

42、血壓嗎？治療的目標(biāo)治療的目標(biāo)應(yīng)為何值？應(yīng)為何值？應(yīng)該治療老年應(yīng)該治療老年人人DBP嗎？嗎？什么是最佳的什么是最佳的治療方案？治療方案？應(yīng)該治療老年應(yīng)該治療老年人的人的ISH嗎？嗎？是否可以預(yù)是否可以預(yù)防高血壓？防高血壓？CooperativeHDFPEWPHESHEPHOT/HOTINSIGHTNORDILSCOPEVALUEASCOTMRC-1ANHBP-1HAPPHYMAPHYMRC-2STOP-1TOMHSVA MONORxSyst-EurSyst-ChinaCAPPPSTOP-2CONVINCEALLHATANBP2LIFETROPHY高血壓需要高血壓需要治療嗎嗎？治療嗎嗎？ FEVE

43、R/FEVERARB vs ACEI vs ARB+ACEI ONTARGET研究研究最優(yōu)的聯(lián)合治療方最優(yōu)的聯(lián)合治療方案案ACCOMPLISH研究研究超老齡人群的降壓治療超老齡人群的降壓治療HYVET研究研究超老齡人群的降壓治療超老齡人群的降壓治療HYVET研究研究The Second Affiliated Hospital of NJMUThe Second Affiliated Hospital of NJMU大、中動脈疾病大、中動脈疾病微血管疾病微血管疾病The Second Affiliated Hospital of NJMU不愿意服藥不愿意服藥不難受不服藥不難受不服藥不按病情科學(xué)服

44、藥不按病情科學(xué)服藥患病率高(11.26%)死亡率高致殘率高知曉率低(35.6%)治療率低(17.1%)控制率低(4.1%)HypertensionThe Second Affiliated Hospital of NJMU年齡大于年齡大于5050歲，收縮壓（歲，收縮壓（SBPSBP）是重要的心血管疾?。ǎ┦侵匾男难芗膊。–VDCVD）危險因素危險因素從從115/75mmHg115/75mmHg起，每增加起，每增加20/10mmHg20/10mmHg，CVDCVD危險性增加一倍危險性增加一倍成人成人5555歲血壓正常，未來高血壓風(fēng)險為歲血壓正常，未來高血壓風(fēng)險為90%90%收縮壓收縮壓120

45、-139mmHg120-139mmHg或舒張壓或舒張壓80-89mmHg80-89mmHg屬為高血壓前期屬為高血壓前期（prehypertensiveprehypertensive），應(yīng)改善生活方式以預(yù)防），應(yīng)改善生活方式以預(yù)防CVDCVD血壓血壓 目標(biāo)血壓目標(biāo)血壓 20/10mmHg20/10mmHg，初始治療聯(lián)用，初始治療聯(lián)用2 2種降壓藥種降壓藥主治醫(yī)生決策最為重要，主治醫(yī)生決策最為重要，強調(diào)治療個體化強調(diào)治療個體化JNC7JNC7評判標(biāo)準(zhǔn)評判標(biāo)準(zhǔn)The Second Affiliated Hospital of NJMU 強調(diào)高血壓治療益處來自強調(diào)高血壓治療益處來自降壓本身降壓本身，關(guān)

46、鍵是治療達標(biāo)，全面降，關(guān)鍵是治療達標(biāo)，全面降低心血管病的發(fā)病率和死亡率低心血管病的發(fā)病率和死亡率 治療決策著眼于患者治療決策著眼于患者整體危險度整體危險度而非僅血壓本身而非僅血壓本身 控制收縮壓和控制舒張壓同等重要，控制收縮壓和控制舒張壓同等重要，5050歲以上控制收縮壓更重要歲以上控制收縮壓更重要 保護組織和靶器官功能與糾正它們的異常同樣重要保護組織和靶器官功能與糾正它們的異常同樣重要 老年人調(diào)整老年人調(diào)整 SBP 150 mmHgSBP 150 mmHgChin J hyper vol 12 No.6 487-489The Second Affiliated Hospital of NJM

47、U20032003年歐洲高血壓指南為教育制訂，較為年歐洲高血壓指南為教育制訂，較為臨床臨床醫(yī)生醫(yī)生制訂制訂的的JNC7JNC7詳盡詳盡，但后者但后者簡簡明明扼要扼要便便于于運用運用。為為患者相對危險評估患者相對危險評估提供個體化提供個體化明確標(biāo)明確標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)藥物選擇：藥物選擇：ESH/ESC ESH/ESC 推薦推薦5 5類藥物類藥物為為初始初始用藥用藥( (ACEIACEI、ARBARB、BBBB、CCBCCB、DiureticsDiuretics) )，達到靶目標(biāo)血壓需要達到靶目標(biāo)血壓需要兩兩種種，或或兩兩種種以上以上聯(lián)聯(lián)用用The Second Affiliated Hospital of

48、NJMUThe Second Affiliated Hospital of NJMU類別類別JNC 7（美國）（美國） 歐洲歐洲 中國中國理想血壓理想血壓(mmHg)120和和80正常血壓正常血壓120和和80120-129和和/或或80-85120和和80正常高值（高血壓前期）正常高值（高血壓前期）120-139或或80-89130-149和和/或或80-89120-139和和/或或80-89高血壓高血壓1級（級（期期）140-159或或90-99140-159和和/或或90-99140-159和和/或或90-992級（級（期期） 160或或100160-179和和/或或100-109160

49、-179和和/或或100-1093級級 180和和/或或110 180和和/或或110單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 140和和90 140和和110-120120-130130-140140-150150-160INVEST(冠心病冠心病 患者患者)心臟事件心臟事件 (%)治療治療 SBP(mmHg)0102030120-130130-140140-150150-160170-180 180VALUE(高?；颊吒呶；颊?治療治療 SBP(mmHg)160ONTAGET0102030112 121 126 130 133149160(高?；颊吒呶；颊?主要伴冠心病主要伴冠心病)321心血管事

50、件心血管事件 (%)調(diào)整后調(diào)整后 HR136 140 1440102030心血管事件心血管事件 (%)35治療治療 DBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100100(冠心病患者冠心病患者)321調(diào)整后調(diào)整后HR81-904560治療治療 SBP(mmHg)0The Second Affiliated Hospital of NJMU降壓目標(biāo)140/90mmHg，但老年患者中缺乏試驗證據(jù)支持基于當(dāng)前數(shù)據(jù)，謹慎推薦將患者血壓控制在130-139/80-85mmHg，越接近低限越好。但是還需要更多的臨床實驗來進一步驗證J-curve現(xiàn)象值得關(guān)注現(xiàn)象值得關(guān)注The Second Affi

51、liated Hospital of NJMU 血壓血壓 (mmHg)其他危險因素其他危險因素, OD或疾病或疾病正常血正常血壓壓 正常高值正常高值1級級2級級3級級無其他危險因素?zé)o其他危險因素平均危平均危險險平均危險平均危險低危低危中危中危高危高危1-2 個危險因素個危險因素低危低危低危低危中危中危中危中危極高危極高危3個危險因素個危險因素, MS, OD或糖尿病或糖尿病中危中危高危高危高危高危高危高危極高危極高危已有已有心血管疾心血管疾病病或腎臟疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危極高危極高危極高危極高危極高危高血壓合并冠心病患者屬高血壓合并冠心病患者屬極高危極高危，其，其10年冠

52、心病風(fēng)險年冠心病風(fēng)險30%Journal of Hypertension.2007,25,11-5-11872005中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南極高危極高危高血壓合并冠心病患者是極高危高血壓合并冠心病患者是極高危The Second Affiliated Hospital of NJMU2003年指南未將心血管疾病和腎病明確列出，僅定義為高度危險因年指南未將心血管疾病和腎病明確列出，僅定義為高度危險因素，素，2007年體現(xiàn)對伴隨的心血管風(fēng)險和腎臟疾病的重視性增強年體現(xiàn)對伴隨的心血管風(fēng)險和腎臟疾病的重視性增強其他危險因素其他危險因素, , ODOD或疾病或疾病正常血壓正常血壓 SBP 1

53、20SBP 120129 129 或或DBP DBP 80808484正常高值血壓正常高值血壓 SBP 130SBP 130139 139 或或DBP DBP 858589891 1級級HTHTSBP140SBP140159159或或DBP 90DBP 9099992 2級級HTHTSBP 160SBP 160179179或或DBP 100DBP 1001091093 3級級HTHTSBP 180SBP 180或或DBP 110DBP 110無其他危險因無其他危險因素素平均危險平均危險平均危險平均危險危險低度增危險低度增加加危險中度增加危險中度增加危險高度增加危險高度增加1-2 1-2 個危險

54、因個危險因素素危險低度增危險低度增加加危險低度增加危險低度增加危險中度增危險中度增加加危險中度增加危險中度增加危險極度增加危險極度增加 3 3個危險因個危險因素素, MS, OD, MS, OD或或糖尿病糖尿病危險中度增危險中度增加加危險高度增加危險高度增加危險高度增危險高度增加加危險高度增加危險高度增加危險極度增加危險極度增加明確的明確的CVCV疾病疾病或腎臟疾病或腎臟疾病危險極度增危險極度增加加危險極度增加危險極度增加危險極度增危險極度增加加危險極度增加危險極度增加危險極度增加危險極度增加SBPSBP：收縮壓：收縮壓, DBP, DBP：舒張壓：舒張壓, CV, CV：心血管，：心血管，H

55、T = HT = 高血壓，高血壓，OD = OD = 亞臨床器官損害，亞臨床器官損害， MS MS： 代謝綜合征代謝綜合征The Second Affiliated Hospital of NJMU改變生活方式改變生活方式+ 立即藥物治療立即藥物治療其他危險因素其他危險因素, 器官損害器官損害(OD) 或疾病或疾病無其他危險因素?zé)o其他危險因素1-2 個危險因素個危險因素 3個危險因素個危險因素, OD或或 MS糖尿病糖尿病明確的心血管疾明確的心血管疾病或腎臟疾病病或腎臟疾病正常血壓正常血壓 SBP 120129 或或DBP 8084不需干預(yù)不需干預(yù)改變生活方式改變生活方式改變生活方式改變生活方

56、式改變生活方式改變生活方式改變生活方式改變生活方式+ + 立即藥物治療立即藥物治療3級高血壓、級高血壓、SBP 180或或BP 110改變生活方式改變生活方式+ 立即藥物治療立即藥物治療改變生活方式改變生活方式+ 立即藥物治療立即藥物治療改變生活方式改變生活方式+ 立即藥物治療立即藥物治療改變生活方式改變生活方式+ 立即藥物治療立即藥物治療正常高值血壓正常高值血壓 SBP 130139 或或 DBP 8589不需干預(yù)不需干預(yù)改變生活方式改變生活方式改變生活方式，改變生活方式，并考慮藥物治療并考慮藥物治療改變生活方式改變生活方式+ + 藥物治療藥物治療改變生活方式改變生活方式+ + 立即藥物治療

57、立即藥物治療改變生活方式改變生活方式+ 立即藥物治療立即藥物治療2級高血壓級高血壓 SBP 160179或或 DBP 100109改變生活方式，改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后持續(xù)數(shù)周后,若血若血壓未得到控制，壓未得到控制，則開始藥物治療則開始藥物治療改變生活方式，改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后持續(xù)數(shù)周后,若血若血壓未得到控制，壓未得到控制，則開始藥物治療則開始藥物治療改變生活方式改變生活方式+ 藥物治療藥物治療 1級高血壓級高血壓 SBP 140159或或DBP 9099改變生活方式，改變生活方式，持續(xù)數(shù)月后持續(xù)數(shù)月后,若血若血壓未得到控制，壓未得到控制，則開始藥物治療則開始藥物治療改變生活方式，改變生活

58、方式，持續(xù)數(shù)周后持續(xù)數(shù)周后,若血若血壓未得到控制，壓未得到控制，則開始藥物治療則開始藥物治療改變生活方式改變生活方式 + 藥物治療藥物治療至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛亞臨床器官損害亞臨床器官損害：oLVH ACEI、CCB、ARBo無癥狀的動脈粥樣硬化無癥狀的動脈粥樣硬化 CCB、ACEIo微量白蛋白尿微量白蛋白尿 ACEI、ARBo腎功能不全腎功能不全 ACEI、ARB臨床情況：臨床情況：oISH（老年人）（老年人） 利尿劑、利尿劑、CCBo代謝綜合征代謝綜合征 ACEI、ARB、CCBo糖尿病糖尿病 ACEI、ARBo妊娠妊娠 CCB、甲基多巴、甲基多巴、BBo黑人黑人 利尿劑、利尿

59、劑、CCB臨床事件：臨床事件：o既往卒中既往卒中 任何降壓藥物任何降壓藥物o既往心肌梗死既往心肌梗死 BB、ACEI、ARBo心絞痛心絞痛 BB、CCBo心力衰竭心力衰竭 利尿劑、利尿劑、BB、 ACEI、 ARB、 抗醛固酮劑抗醛固酮劑o房顫房顫n復(fù)發(fā)性復(fù)發(fā)性 ARB、ACEI n永久性永久性 BB、非二氫吡啶、非二氫吡啶類類CCBoESRD/蛋白尿蛋白尿 ACEI、ARB、 襻利尿劑襻利尿劑o外周動脈疾病外周動脈疾病 CCB縮寫：縮寫：LVH：左心室肥大；：左心室肥大；ISH：單純性收縮期高血壓；：單純性收縮期高血壓；ESRD：終末期腎??；終末期腎??；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；：血

60、管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血：血管緊張素受體拮抗劑；管緊張素受體拮抗劑；CCB：鈣拮抗劑；：鈣拮抗劑；BB：阻滯劑阻滯劑Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛CCBARB/ACEI利尿劑利尿劑阻滯劑阻滯劑左心室肥厚左心室肥厚 心力衰竭心力衰竭 a預(yù)防房顫預(yù)防房顫心動過速心動過速 b心絞痛心絞痛 c心梗后心梗后蛋白尿蛋白尿腎功能不全腎功能不全 d腦血管疾病的慢性期腦血管疾病的慢性期糖尿病糖尿病/代謝綜合征代謝綜合征老年患者老年患者 ea應(yīng)低劑量開始并謹慎增加劑量；應(yīng)低劑量開始并謹慎增加劑量；b非二氫吡啶非二氫吡啶CCB；c在冠脈