美國臨床實踐規(guī)范近視屈光手術篇

1、-屈光手術論壇(-資源共享區(qū)(-美國臨床實踐規(guī)范近視屈光手術篇(-美國臨床實踐規(guī)范近視屈光手術篇作者：張順華（譯）眼科資訊來源：美國眼科學會 近視屈光手術 利用準分子激光治療低度到中度近視是最普遍的手術，這種手術最早于1995年被美國食品藥品管理局所批準。準分子激光角膜切削術（PRK）是最早進行的手術。此后，激光角膜原位磨鑲術（LASIK）成為最普遍的角膜屈光手術。其他用于矯正低度到中度近視的角膜屈光手術包括laser epithelial keratomileusis(LASEK)、角膜基質(zhì)內(nèi)環(huán)形角膜嵌入術、角膜放射性切開（RK）。 通過角膜屈光手術完全矯正高度近視的可能要低于低度到中度近視

2、。但是因為高度近視患者對功能損傷有較多體驗，所以更容易接受角膜屈光手術可能出現(xiàn)的不足。矯正高度近視的替代方法包括人工晶體植入（目前正被FDA考察）。植入合成塑料制成的角膜內(nèi)嵌入物來矯正近視也在考察之中。角膜上皮成形術和自動角膜板層成形術在很大范圍已經(jīng)被拋棄不再使用了。準分子角膜切削術 在PRK手術中，角膜上皮被用機械、化學或者激光的方法去掉。去除中心的角膜上皮后，再使用準分子激光切削全瞳孔區(qū)的角膜基質(zhì)。激光可以改變前部角膜的曲率，通過特定模式的切削矯正特定的屈光不正。目前用來達到特定切削模式的激光呈遞方法包括寬光柱、掃描裂隙以及飛行光點系統(tǒng)。最近，眼球跟蹤系統(tǒng)已被整合到一些準分子激光系統(tǒng)中，其

3、可使眼球發(fā)生小的移動時切削仍保持在瞳孔中心區(qū)域。根據(jù)個體角膜地形圖情況和/或波前分析來調(diào)節(jié)準分子激光模式的系統(tǒng)（個體化切削）目前正在研究之中。 適應癥 表1列舉了不同準分子激光以及已被FDA批準用于矯正近視的PRK的適應癥。 禁忌癥 l 不穩(wěn)定的屈光不正 l 有某些角膜疾病(比如患有圓錐角膜、角膜膨脹、變薄、水腫、間質(zhì)性或者親神經(jīng)性角膜炎以及角膜廣泛血管化患者中的大部分) l 角膜厚度不能滿足設定的切削深度 l 不規(guī)則散光（比如角膜變形） l 有明顯的白內(nèi)障 l 不能控制的青光眼 l 不能控制的外眼疾?。ū热绮€炎、干眼、遺傳性過敏癥/過敏體質(zhì)） l 不能控制的結(jié)締組織或者自身免疫疾病 l 患者

4、有不現(xiàn)實的預期 相對禁忌癥 l 單眼有功能 l 有限制視功能的眼部疾病 l 過于陡峭或者過于平坦的角膜 l 角膜地形圖不正常，提示有圓錐角膜或者角膜膨隆 l 角膜基質(zhì)或者內(nèi)皮營養(yǎng)不良 l 有單純皰疹或者帶狀皰疹病史 l 有干眼癥狀 l 既往有切開或者切削性角膜屈光手術史 l 在昏暗照明情況下瞳孔直徑大于計劃的切削直徑 l 青光眼 l 患有控制不佳的糖尿病或者糖尿病眼部并發(fā)癥 l 懷孕或者哺乳 l 結(jié)締組織或者自身免疫疾病、系統(tǒng)性免疫抑制 l 某些全身用藥（比如異維甲酸、胺碘酮、sumatriptan、左炔諾孕酮植片、秋水仙堿） l 18歲以下（每種激光都應參考FDA標示） 術前評價 在進行任何

5、屈光性手術之前均應該進行全面的眼部評價。除了成人全面眼部檢查（參見附錄5）所列舉的內(nèi)容之外，屈光手術的術前檢查還包括如下內(nèi)容： l 未矯正的視力 l 計算機處理的角膜地形圖 l 角膜厚度 l 暗環(huán)境下測量瞳孔大小 l 對淚膜進行評價 l 散瞳驗光 因為戴接觸鏡的患者有可能出現(xiàn)角膜接觸鏡導致的角膜變形，所以應該在進行術前檢查和手術之前停止使用接觸鏡。根據(jù)一般的原則，檢查前球形軟性接觸鏡應該停止使用約1周，環(huán)面軟性鏡片和硬性鏡片應該停止使用使得屈光狀態(tài)和角膜曲率達到穩(wěn)定狀態(tài)。 知情同意 應該在術前告知患者潛在的風險、收益、替代療法以及不同屈光手術之間的差異。向患者詳盡告知的內(nèi)容應該包括術后預期的屈

6、光狀態(tài)的范圍、殘留屈光不正的可能、閱讀和/或視遠時仍需要矯正、有使最佳矯正視力降低的可能（BCVA）、有發(fā)生感染性角膜炎的風險、可能發(fā)生藥物副反應或者并發(fā)癥。還應該告知某些無需用Snellen視力表進行測量的視功能的改變，比如在暗環(huán)境里的眩光和功能障礙。如果在暗光線下瞳孔的直徑大于計劃切削的直徑，在術后出現(xiàn)持續(xù)的夜間視覺癥狀的風險增加。對于高度屈光異常的患者以及那些職業(yè)要求在暗環(huán)境中保持良好視力的患者應該仔細考慮這個問題。應告知患者術后干眼癥狀會進展或者惡化，要和已到發(fā)生老視年齡的患者討論單獨視力monovision的優(yōu)點和缺點。對同時進行雙眼屈光手術與分別手術的優(yōu)點和缺點要進行回顧。因為PR

7、K術后一段時間視力可能較差，雙眼同一天進行手術應該謹慎，而且要告知患者可能數(shù)周內(nèi)不能進行諸如駕駛這樣的活動。此外還要和患者討論術后護理計劃（護理的地點和人員）。要記錄這個知情同意過程，在術前使患者有機會得到所有問題的解答。手術醫(yī)生有責任獲得患者的知情同意。 方法 所有與患眼接觸的工具都應該是無菌的。手術醫(yī)生要確認病人、確認手術眼、確認輸入準分子激光計算機的參數(shù)是否準確。術前對手術眼局部點抗生素或者消毒，還要局部滴用非甾體抗炎藥以緩解術后疼痛。非手術眼要遮蓋。很多手術醫(yī)生對手術眼消毒和/或?qū)⒅車つw和睫毛隔離出來，然后對手術眼進行麻醉，放置開瞼器以盡量暴露角膜。 通過機械、化學（多數(shù)使用酒精）或

8、者激光去除上皮，迅速去除盡量少的不均一的干燥基質(zhì)。去除的上皮范圍要足夠，使計劃切削直徑內(nèi)的全部范圍是基質(zhì)組織。準分子激光將在瞳孔的中央?yún)^(qū)進行切削。采取方法維持適當?shù)念^位，使得面部和角膜的平面與地面平行、與激光束垂直。切削后，通常局部滴用抗生素和非甾體抗炎藥，使用繃帶鏡，取出開瞼器。 術后護理 術后處理是任何手術的組成部分，是手術醫(yī)生的責任范圍。局部滴用抗生素可以減小發(fā)生術后感染的風險，術后通常局部滴用類固醇類藥物并且持續(xù)數(shù)月。盡管術后使用繃帶鏡和非甾體抗炎藥可以減少術后疼痛，但是很多患者仍然需要口服止痛劑。因為非甾體抗炎藥可能延遲角膜上皮化，應該限制他們的使用。滴用非甾體抗炎藥而不同時滴用類固

9、醇激素與發(fā)生無菌性角膜浸潤有關聯(lián)。無論何時發(fā)生角膜浸潤都應該考慮到感染性角膜炎。 術后檢查，其中包括角膜的裂隙燈檢查，推薦在術后當天檢查一次和此后2-3天檢查一次，直到上皮愈合。完全上皮化通常在術后5天內(nèi)完成。如果使用了 繃帶鏡，可以在明顯的上皮化發(fā)生后停止其使用。在某種程度上，殘留屈光不正對局部用激素劑量的調(diào)整有反應，可能會在術后持續(xù)數(shù)月。術后定期檢查非常必要，可以監(jiān)測眼部狀態(tài)和檢查有無眼壓升高等類固醇相關副反應。 結(jié)果 準分子激光角膜切削術可降低近視，對于輕度到中度近視有最好的可預測性，但是對高度近視可預測性稍低。在發(fā)表的報告里67%到98%的患者術后未矯正的視力達到20/40。術后一年有

10、58%到95%的患者結(jié)果與預期的結(jié)果相差在1D之間。PRK術后1年最佳矯正視力下降2行或者更多的比例在0.3%到4.0%之間。術前近視程度較高的患者術后發(fā)生屈光回退更為多見。通常在術后1年達到穩(wěn)定的屈光效果。術后超過10年的關于屈光穩(wěn)定性數(shù)據(jù)目前還沒有。 對于輕度到中度近視術后1-2年因為殘留屈光不正而再次行PRK的發(fā)生率據(jù)報告在5%到9.1%之間，但是對于超過-6D的高度近視，此種情況發(fā)生率達到13%到40%。此種PRK治療的有效性和可預測性低于第一次手術。 再次治療通常在顯然驗光、角膜霧狀渾濁以及角膜地形圖情況穩(wěn)定之后進行。要認真考慮在再次治療中出現(xiàn)任何程度即使是輕度的角膜霧狀渾濁。一個關

11、于在再次治療中使用絲裂霉素-C的小規(guī)模研究報告認為這樣可以預防角膜霧狀渾濁的再發(fā)生。 光學副作用和并發(fā)癥 l 有癥狀的矯正不足或者過度矯正 l 屈光回退 l 最佳矯正視力下降 l 視覺異常，包括一過性或者永久的眩光、星芒感starburst或者暈輪效果，特別是在晚上會出現(xiàn)這些情況 l 對比敏感度降低 l 誘導的規(guī)則或者不規(guī)則散光 l 誘導的屈光參差 l 閱讀時提早需要矯正 醫(yī)療副作用和并發(fā)癥 l 角膜haze或疤痕（在早期發(fā)生或者延遲發(fā)生） l 角膜浸潤、潰瘍、溶解或者穿孔（無菌性或者感染性） l 角膜變形（不斷進展的角膜變陡） l 干眼癥狀進展或者惡化 l 角膜的敏感度下降 l 反復發(fā)作的角

12、膜侵蝕 l 刺激使單純皰疹性角膜炎復發(fā) l 皮質(zhì)激素誘導的并發(fā)癥（比如高眼壓、青光眼、白內(nèi)障） l 上瞼下垂 l 使IOP的測量值降低（由于角膜變?。?l 后節(jié)病變（比如視網(wǎng)膜破裂、脫離）。盡管已有一些在PRK之后發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜異常的病例報告，但是還不清楚其發(fā)生率與在類似的近視眼人群中的發(fā)生率有無差別。 患者滿意度 患者滿意度取決于患者的期望值和手術的結(jié)果。患者通常對PRK的結(jié)果感到滿意。有些人雖然獲得了預期的矯正，但可能因為出現(xiàn)視覺異常而不高興。在32個PRK術后病人為期一年的連續(xù)的隨訪中Kahle及其同事發(fā)現(xiàn)74%的患者PRK術后不需要戴眼鏡和角膜接觸鏡，75%的患者生活得到改善。激光原位角膜

13、磨鑲術 激光原位角膜磨鑲術需要制作一個含有角膜上皮和淺層基質(zhì)的帶蒂薄片。反折角膜瓣后，然后使用切削組織的準分子激光對暴露的角膜基質(zhì)進行重新塑形。通過不同程度的切削角膜瓣下的角膜組織，使前部角膜表面發(fā)生改變從而糾正屈光不正。 適應癥 FDA已經(jīng)批準了一系列準分子激光行Lasik治療近視眼、遠視眼、散光或者幾者的合并癥。 禁忌癥 l 屈光狀態(tài)不穩(wěn)定 l 有某些角膜疾?。ū热鐖A錐角膜、角膜膨脹、變薄、水腫、間質(zhì)性或者親神經(jīng)性角膜炎以及角膜廣泛血管化） l 角膜地形圖異常提示有圓錐角膜或者其他角膜膨隆 l 角膜厚度不能滿足設定的切削深度 l 不規(guī)則散光（比如角膜變形） l 有明顯的白內(nèi)障 l 不能控制

14、的青光眼 l 不能控制的外眼疾?。ū热绮€炎、干眼、遺傳性過敏癥/過敏體質(zhì)） l 不能控制的結(jié)締組織或者自身免疫疾病 l 患者有不現(xiàn)實的預期 l 眼眶、眼瞼或者眼球的解剖因素使角膜刀不能正常工作 相對禁忌癥 l 單眼有功能 l 有限制視功能的眼部疾病 l 過于陡峭或者過于平坦的角膜 l 角膜基質(zhì)或者內(nèi)皮營養(yǎng)不良 l 角膜上皮黏附性差，前基底膜萎縮、或反復發(fā)作的潰瘍癥狀 l 有單純皰疹或者帶狀皰疹病史 l 有干眼癥狀 l 既往有切開或者切削性角膜屈光手術史 l 在昏暗照明情況下瞳孔直徑大于計劃的切削直徑 l 青光眼 l 控制不佳的糖尿病或者糖尿病眼部并發(fā)癥 l 懷孕或者哺乳 l 結(jié)締組織或者自身免

15、疫疾病、系統(tǒng)性免疫抑制 l 某些全身用藥（比如異維甲酸、胺碘酮、sumatriptan、左炔諾孕酮植片、秋水仙堿） l 18歲以下（每次激光都應參考FDA標示） l 工作或者娛樂中出現(xiàn)角膜創(chuàng)傷的風險很高 術前評價 在進行任何屈光性手術之前均應該進行全面的眼部評價。除了成人全面眼部檢查（參見附錄5）所列舉的內(nèi)容之外，屈光手術的術前檢查還包括如下內(nèi)容： l 未矯正的視力 l 計算機處理的角膜地形圖 l 角膜厚度 l 暗環(huán)境下測量瞳孔大小 l 對淚膜進行評價 l 散瞳驗光 因為戴接觸鏡的患者有可能出現(xiàn)角膜接觸鏡導致的角膜變形，所以應該在術前檢查和手術之前停止使用接觸鏡。根據(jù)一般的原則，檢查前應該停止

16、使用球形軟性接觸鏡約1周，應該停止使用環(huán)面軟性鏡片和硬性鏡片直到屈光狀態(tài)和角膜曲率達到穩(wěn)定狀態(tài)。記錄屈光的穩(wěn)定性增加了此后準確恰當矯正的可能。 對角膜地形圖進行評價可以發(fā)現(xiàn)不規(guī)則散光、角膜變形、或者非對稱的角膜變陡，因為這些均與術后屈光效果難以預測以及此后進展性的角膜膨脹有關系。 在術前應該測量角膜厚度并且對LASIK術后殘留的最薄的角膜基質(zhì)床進行計算評估。盡管250微米被推薦是安全的殘留角膜基質(zhì)床厚度，但是沒有一個絕對的數(shù)值能夠保證不會發(fā)生角膜膨隆。角膜基質(zhì)床厚度的降低以及其他尚未被確定的因素的影響，術后發(fā)生角膜膨隆的風險可能增加。直到能更好地發(fā)現(xiàn)LASIK術后發(fā)生角膜膨隆的危險因素，殘留角

17、膜基質(zhì)床的厚度不應該低于250微米。 知情同意 應該在術前告知患者潛在的風險、收益、替代療法以及不同屈光手術之間的差異。向患者詳盡告知的內(nèi)容應該包括術后預期的屈光狀態(tài)的范圍、殘留屈光不正的可能、閱讀和/或視遠時仍需要矯正、有最佳矯正視力降低的可能（BCVA）。還應該告知某些無需用Snellen視力表進行測量的視功能的改變，比如在暗環(huán)境里的眩光和功能障礙。如果在暗光線下瞳孔的直徑大于計劃切削的直徑，在術后出現(xiàn)持續(xù)的夜間視覺癥狀的風險增加。對于高度屈光異常的患者以及那些職業(yè)要求在暗環(huán)境中保持良好視力的患者應該仔細考慮這個問題。應告知患者術后干眼癥狀會進展或者惡化，要和已到發(fā)生老視年齡的患者討論單視

18、力的優(yōu)點和缺點。對同時進行雙眼屈光手術與分別手術的優(yōu)點和缺點要進行回顧。此外還要和患者討論術后護理計劃（護理的地點和人員）。要記錄這個知情同意過程，在術前使患者有機會得到所有問題的解答。手術醫(yī)生有責任獲得患者的知情同意。 方法 所有與患眼接觸的工具都應該是無菌的。手術醫(yī)生要確認病人、確認手術眼、確認輸入準分子激光計算機的參數(shù)是否準確。要遮蓋非手術眼。很多手術醫(yī)生對手術眼消毒和/或?qū)⒅車つw和睫毛隔離出來，然后對手術眼進行麻醉，放置開瞼器以盡量暴露角膜。對角膜進行標記以方便在手術結(jié)束時將角膜瓣復位。 如果使用微型角膜刀制作角膜瓣，須在角膜上放置負吸環(huán)以提高眼內(nèi)壓，手術醫(yī)生要確認眼內(nèi)壓充分提高。然

19、后用微型角膜刀劃過角膜表面，制作一個帶蒂的角膜瓣。使用不同的微型角膜刀可以將蒂制作在不同的位置。也可以用千億分之一秒的激光制作瓣，用低負壓固定眼球，角膜被壓平，然后基質(zhì)內(nèi)應用激光能量。 對瓣進行檢查后反折，應該仔細檢查瓣和基質(zhì)床的大小及規(guī)則性。如果角膜瓣和基質(zhì)床質(zhì)量足夠好，準分子激光切削應該在瞳孔中央?yún)^(qū)進行。然而，如果角膜基質(zhì)暴露不充分或者基質(zhì)床或者瓣不規(guī)則，則激光治療就不能安全進行。如果在微角膜刀撤回后，瓣出現(xiàn)可見的缺損，最好放棄手術使瓣盡量少的被移動，并將瓣復位使其愈合。在很多病人中，角膜可以在數(shù)月之后成功和安全的重新切開并進行切削。 對角膜基質(zhì)床的切削與PRK手術是相似的。切削之后，將瓣

20、復位，瓣與基質(zhì)床之間的界面仔細用平衡鹽水浸潤，確認瓣是對位的。留出充分時間使瓣附著，然后將開瞼器取出。在患者離開前，應再次檢查手術眼以確認瓣的位置和外觀無異常。 術后護理 術后處理是任何手術的組成部分，是手術醫(yī)生的責任。在手術后的數(shù)小時內(nèi)，通常有輕度的不適。通常在術后給與局部滴用的抗生素和皮質(zhì)激素，同時推薦在術后經(jīng)常使用潤滑劑。有些手術醫(yī)生選擇在術后立即給與短期使用的繃帶鏡。推薦術后短期使用保護性的眼罩。 術后第一天必須進行術后檢查，包括檢查視力和通過裂隙燈對角膜進行評價。檢查中要注意某些特征，包括上皮不規(guī)則和上皮植入的表現(xiàn)、碎片、角膜水腫、瓣內(nèi)或基質(zhì)床或者交界面或者二者周圍角膜出現(xiàn)彌漫或者局

21、灶的浸潤，以及有無細條紋和粗條紋出現(xiàn)。仔細檢查前房有無炎性反應。一般來說，此后患者大約每周檢查一次比較合適。 重復治療 一般在術后3個月時屈光狀態(tài)可以達到穩(wěn)定。出現(xiàn)有癥狀的殘留屈光不正可以考慮再次治療，但是需要通過重復檢查記錄了穩(wěn)定的屈光狀態(tài)后考慮。在治療之前，需要重新進行眼部檢查，術前評價中所包括的所有內(nèi)容均應進行。要確定殘余的屈光不正不是由調(diào)節(jié)或者由白內(nèi)障或角膜膨隆等眼部病理狀態(tài)引起的。要在術前進行計算機化的角膜地形圖和角膜厚度測量，并且計算再次治療后殘留角膜基質(zhì)床的厚度。 重復治療時可以掀起原來的角膜瓣也可以制作一個新的瓣。如果原來的瓣被掀起，要注意保存瓣上的上皮，避免將上皮與交界面混合

22、，以減少上皮植入的風險。如果只做一個新的瓣，兩個手術切割平面的交叉可能導致基質(zhì)片段的錯位，從而引起不規(guī)則散光以及最好矯正視力降低的情況。因為這些原因，如果原來的瓣尚滿意，應盡可能將其掀起。 結(jié)果 LASIK可以降低包括近視和散光在內(nèi)的屈光不正（見表2和3）。低度到中度的屈光不正矯正效果的可預測性高于高度屈光不正，而且最好矯正視力降低的情況較少。根據(jù)最近的系列研究發(fā)現(xiàn)，低于-6D的近視患者有79%到93.5%術后未經(jīng)矯正的視力可以達到或者超過20/20，92%可以達到20/40。術前屈光不正介于6D-12D的患者有26%57%術后未經(jīng)矯正的視力可以達到或者超過20/20，56%94%可以達到20

23、/40。Lasik可以減少殘余屈光不正。表2和表3包括了一些按照術前屈光狀態(tài)范圍劃分的代表性研究。列表沒有包括所有已發(fā)表的研究，而且在很多情況下廠商已經(jīng)用新的型號更換了這些研究中所使用的激光。 光學副作用和并發(fā)癥 l 有癥狀的矯正不足或者過度矯正 l 屈光回退 l 最佳矯正視力下降 l 視覺異常，包括一過性或者永久的眩光、星芒感t或者暈輪效果，特別是在晚上出現(xiàn)這些情況 l 對比敏感度降低 l 誘導的規(guī)則或者不規(guī)則散光 l 誘導的屈光參差 l 閱讀時需要矯正 醫(yī)學副作用和并發(fā)癥 l 角膜haze或疤痕（在早期發(fā)生或者延遲發(fā)生） l 角膜浸潤、潰瘍、溶解或者穿孔（無菌性或者感染性） l 角膜膨?。?/p>

24、不斷進展的角膜變陡） l 干眼癥狀進展或者惡化 l 角膜的敏感度下降 l 反復發(fā)作的角膜侵蝕 l 刺激使單純皰疹性角膜炎復發(fā) l 皮質(zhì)激素誘導的并發(fā)癥（比如高眼壓、青光眼、白內(nèi)障） l 上瞼下垂 l 使IOP的測量值降低（由于角膜變?。?l 后節(jié)病變（比如視網(wǎng)膜破裂、脫離）。盡管已有一些在Lasik之后發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜異常的病例報告，但是還不清楚其發(fā)生率與在類似的近視眼人群中的發(fā)生率有無差別。 有些病例中，殘留屈光不正可能同時伴隨著最佳矯正視力降低，這通常由于不規(guī)則散光引起，在這種情況下考慮進行再次治療時應該小心。不規(guī)則散光可能由LASIK瓣過薄、不規(guī)則、碎裂、截斷或者發(fā)生破孔引起。瓣過度水化或者瓣

25、床輪廓不匹配可以引起細紋，附著不好或者術后瓣移位也可引起細紋?；|(zhì)床的彭隆可以引起晚發(fā)的不規(guī)則散光。 LASIK術后暗環(huán)境下的視功能質(zhì)量可能下降，那些高度矯正的患者或者中等照明狀態(tài)下瞳孔更大的患者更容易發(fā)生。此外，治療區(qū)域直徑較小可能增加了暗環(huán)境下形成視覺干擾環(huán)的可能性。 最佳矯正視力降低、視力波動、異物感以及不適可以由LASIK術后上皮病變引起。很多因素與此相關，包括淚液缺乏、淚膜破碎時間降低、嗜神經(jīng)改變。隨著時間延長，這些癥狀通常能夠改善，但是某些病人癥狀可能持續(xù)數(shù)月或者數(shù)年。補充潤滑藥物或者行淚小點栓塞對這些病人可能有效。 在術后出現(xiàn)對視覺影響明顯的細紋，瓣應該被重新游離并且復位。在術后

26、24小時內(nèi)觀察到瓣的錯位最為常見，但是也有術后數(shù)月因為角膜外傷出現(xiàn)錯位的情況。如果有微小的周邊上皮植入可以不進行醫(yī)學干預而定期隨訪，但是廣泛的上皮植入則需要將瓣翻起并對交界面進行清理。 界面的炎癥。特征性的界面炎癥可以在LASIK術后發(fā)生，最常見的是在術后數(shù)日內(nèi)發(fā)生。這種情況一般叫做彌漫性板層角膜炎（DLK），也可以叫做撒哈拉沙漠Sands of the Sahara(SOS)、彌漫性界面角膜炎（DIK）、非特異性彌漫性板層角膜炎（NSDIK）、LASIK術后界面角膜炎（PLIK）以及無菌性界面角膜炎（SIK）。彌漫性板層角膜炎的特點是在板層交界面有細小、白色顆粒樣反應，通常在周邊部明顯，而且

27、不會向前擴展到瓣內(nèi)，也不會向后擴展到基質(zhì)內(nèi)。眼睛是純凈和安靜的，在前房里沒有或者僅有少量的細胞和房水閃光，患者通常沒有任何不適。彌漫性板層角膜炎被認為是炎性細胞在角膜基質(zhì)間交界面的非感染性聚集。已經(jīng)有多種病因被提出，但是其很可能是一種非特異的炎癥反應。潛在的促發(fā)因素包括從微型角膜刀、刀片、手套、窗簾、清潔劑、瞼板腺分泌物、細菌的免疫抗原、內(nèi)毒素以及破壞的上皮產(chǎn)生碎屑沉積在界面。 DLK的治療通常由觀察到的炎癥的嚴重性決定，實用的分級標準已被制定。最輕形式的炎癥很可能是自限性的，而且很少會影響視力。然而大多數(shù)手術醫(yī)生會通過增加局部用腎上腺皮質(zhì)激素的頻率來對這種患者進行治療，同時隨訪的間隔縮短。更

28、為嚴重的DLK通過如下一種或者幾種方法進行治療：局部用腎上腺皮質(zhì)激素頻率增加、口服腎上腺皮質(zhì)激素、掀起皮瓣、沖洗界面、直接將腎上腺皮質(zhì)激素應用在暴露的基質(zhì)界面上。目前還沒有循證醫(yī)學基礎上的治療建議。 DLK的遠期并發(fā)癥也和嚴重的炎癥反應有關。界面渾濁、組織缺失、上皮植入可以引起屈光狀態(tài)改變以及不規(guī)則散光。 術后感染：LASIK術后感染并不常見，但是在首次治療和再次治療之后發(fā)生感染均有報告。與DLK不同，LASIK術后感染性角膜炎的臨床癥狀和體征包括疼痛、眼紅和畏光。角膜浸潤一般是局灶的，通常擴散超出界面的范圍至角膜基質(zhì)的更深部分或者更表淺部分。前房反應經(jīng)常出現(xiàn)。感染可以在術后早期也可以在術后晚

29、期出現(xiàn)。發(fā)生的時間以及嚴重程度變化很大，取決于致病微生物，如果正在使用高強度的局部腎上腺皮質(zhì)激素要特別注意這個問題。 病變區(qū)域應行刮片送檢。如果皮瓣界面被累及，但是沒有發(fā)現(xiàn)潰瘍，應把皮瓣掀起以獲得刮片。開始進行高強度的廣譜抗生素治療并做適當調(diào)整。如果浸潤累及界面并且刺激皮瓣使其隆起，可以直接將抗生素應用到皮瓣界面。皮瓣或者深層基質(zhì)的嚴重感染可能需要切除皮瓣來控制感染。對于這些患者除了普通的細菌分離，還應該對諸如不典型分支桿菌、諾卡氏菌、真菌這樣的少見微生物進行培養(yǎng)。 患者滿意度 患者通常對LASIK手術結(jié)果感到滿意。和其他屈光性手術一樣，患者的滿意度取決于期望以及手術效果兩方面。那些被充分告知

30、的患者對正常的生物學差異、光線條件對視功能的影響以及老視有所了解，所以更容易對手術結(jié)果感到滿意。屈光不正程度低的患者有較大可能達到其盼望獲得的正視眼狀態(tài)，很多高度屈光不正的患者如果在下決心進行手術之前進行了恰當?shù)淖稍円部赡軐Σ煌耆C正感到滿意。 與PRK比較，患者更喜歡LASIK術后更快速和較少疼痛的恢復，這是一個被廣泛了解的事實。已經(jīng)發(fā)表了證實患者傾向于Lasik的研究以及對二者視力效果進行比較的研究。最近已經(jīng)開發(fā)出定量的問卷調(diào)查表，以獲得屈光不正及矯正對功能和心理的影響。初步結(jié)果顯示這個方法是獲得LASIK及其他屈光手術主觀效果的有力工具。 表2. LASIK治療低度到中度近視（-1D至-

31、6D）的效果 研究（年） 激光設備 數(shù)據(jù)等級 眼數(shù) 隨訪月數(shù)（完成隨訪的比例） 術前近視范圍（散光） 術前屈光狀態(tài)（D,平均SE） 術后屈光狀態(tài)（D,平均SE） 在0.5 D/1.0D范圍的百分比 術后UCVA達到20/20或者以上（%） 術后UCVA達到20/20或者以上（%） BCVA下降大于等于2行（%） El Danasoury et al (1999) Nidek EC-5000 26 12(92.3) -2至-5.5 -3.440.72 -0.140.32 83.3/100 79.2 100 0 El Maghraby et al (1999) Summit Omnined 33

32、12(91) -2至-8(1.0) -4.801.6 0.00.60 73/90 61 7 24(85) 71/87.5 63 100 0 Casebeer, Kezirian (1998) Summit Apex VISX Star 911 3(100) -1至-4 NR NR 75/90 92 0 -4至-7 52/73 86 0 Reviglio et al (2000) Laser Sight 200 74 6(100) -1.0至-4 -2.210.88 -0.090.41 90.44/96.32 60.8 100 0 62 -4.0至-6 -4.590.60 -0.260.74 4

33、5.2 95.2 0 資料來源：American Academy of Ophthalmology. Laser in situ keratomileusis for low myopia: safety and efficacy. Ophthalology 2002; 109:175-187.Adapted from Table 2A. BCVA=最佳矯正視力；D=屈光度； SE=球面值； NR=未報道； UCVA=裸眼視力 -表3. LASIK治療高度近視的結(jié)果（-6D到-25D） 研究（年） 激光設備 數(shù)據(jù)等級 眼數(shù) 隨訪月數(shù)（完成隨訪的比例） 術前近視范圍（散光） 術前屈光狀態(tài)（D,平

34、均值） 術后屈光狀態(tài)（D,平均值） 在0.5 D/1.0D范圍的百分比 術后UCVA達到20/20或者以上（%） 術后UCVA達到20/20或者以上（%） BCVA下降大于等于2行（%） Hersh et al(1998) Summit Apex 115 6(58) -6到-15(2.0) -9.31.7 NR 27.1/40.7 26.2 55.7 3.2 Steinert, Hersh(1998) Summit Apex 76 12(68) -6到-12(1.5) -9.21.2 NR 23/54 36 85 2 Casebeer, Kezirian(1998) Summit Apex V

35、ISX Star 911 3(100) -7到-10 NR NR 40/54 NR 68 0 Perez-Samtpnja et al(1997) VISX 20/20 143 6(NR) 總組： -8到-20(1.5) -13.192.89 +0.1811.66 /60.0 NR 46.4 1.4 59 亞組：-8到-12 -10.481.08 +0.301.23 /72.4 54 亞組：-12到-16 -13.731.04 +0.252.09 /46.0 30 亞組：-16到-20 -17.541.35 -0.201.58 /50.0 Pallikaris, Siganos(1994) A

36、esculap Meditec (MEL 60) 20 12(100) 亞組-8.8到-19(5.0) -10.62-25.87 NR /66.6 NR NR 0 McDonald et al(2001) Summit Autonomous LADARVison 347 6(94.4) -1到-11 NR -0.290.45 75.2/95.2 57.0 94.0 0.9 Kawesch, Kezirian(2000) VISXStar 290 9(67.6) -9到-22 NR -0.461.12 /75.9 NR 85.1 3.6 Reviglio et al(2000) Laser Si

37、ght 200 126 6(100) -6.0到-10 -7.631.09 -0.370.92 68.32/85.08 25.4 87.2 0 -10到-25 -12.702.81 -0.641.23 9.8 78.4 0 資料來源：American Academy of Ophthalmology. Laser in situ keratomileusis for low myopia: safety and efficacy. Ophthalology 2002; 109:175-187.Adapted from Table 2B. BCVA=最佳矯正視力；D=屈光度； SE=球面值； N

38、R=未報道； UCVA=裸眼視力 LASEK LASEK是近年來對PRK的一種修正手術，目的是試圖保留角膜上皮。角膜上皮用酒精處理后，依次使用環(huán)鉆和刮刀將角膜上皮刻痕、松解和卷起，在鼻側(cè)或者上方保留蒂。然后進行光學切削，此后將角膜上皮卷回覆蓋在中央激光切削過的角膜基質(zhì)上。使用繃帶角膜接觸鏡數(shù)日，直至角膜上皮恢復完整。 LASEK術后效果與PRK相似。LASEK與LASIK比較，一個優(yōu)點是有更多的角膜基質(zhì)被保留。此外，由于LASEK手術中沒有板層皮瓣，所以不會發(fā)生與皮瓣相關的并發(fā)癥。LASEK與LASIK比較其缺點包括舒適性差，以及由于較長時間的重新上皮化使得視力恢復較慢。如果LASEK術后上皮

39、脫落，角膜重新上皮化將延期。因為LASEK是PRK的修正手術，有發(fā)生角膜霧狀渾濁的可能仍值得注意?；|(zhì)內(nèi)角膜環(huán)植入Intrastromal corneal ring segment ICRS手術是將一個塑料材料的弓形環(huán)插入到在角膜中周部基質(zhì)制作的隧道中，通過改變這個弓形環(huán)片斷的形狀和在角膜中的位置來改變中央角膜的形態(tài)。FDA在1999年四月在美國批準使用ICRS技術來矯正-1.00D到-3.00D球面值伴隨 1.00D及以下的散光。這個狹窄的應用范圍以及不能用于矯正散光限制了這項技術的應用。其優(yōu)點是其沒有處理中央角膜，而且這個弓形環(huán)片斷可以取出。目前研究人員正在研究應用ICRS來治療規(guī)則散光和減小圓錐角膜的不規(guī)則散光。 ICRS技術需要充分的麻醉，以及使用負吸環(huán)和基質(zhì)分離器，后者是一種