腸外營(yíng)養(yǎng)制劑

1、第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)制劑 一、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的組成Parenteral nutrition solutions are complex formulas including macronutrients and micronutrients (glucose, amino acids, triglycerides, electrolytes, vitamins and trace elements).The stability and compatibility of parenteral formulas which can cause serious harm and even dea

2、th can be influenced by the chemistry of lipid emulsions, emulsion stabilization, electrostatic forces, and the effects of single components.It should be noted that not all essential nutrients (eg. iron) can be mixed in a parenteral solution. Serum values of these nutrients should be monitored frequ

3、ently and supplied via other routes when necessary.腸外營(yíng)養(yǎng)制劑沒(méi)有統(tǒng)一的配方，但必須含有全部人體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。應(yīng)根據(jù)病人的年齡、性別、體重或體表面積及病情需要等制備。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的組成成分包括蛋白質(zhì)（氨基酸）、脂肪、糖類、多種維生素、多種微量元素、電解質(zhì)和水等，均系中小分子營(yíng)養(yǎng)素。提供足夠的水分（1kcal/1m1），能量約為3035kcal/（kg·d），以維持病人的營(yíng)養(yǎng)需要。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的基本要求包括無(wú)菌、無(wú)毒、無(wú)熱源；適宜的pH值和滲透壓；良好的相容性、穩(wěn)定性、無(wú)菌無(wú)熱源包裝等。 （一）營(yíng)養(yǎng)液成分1. 葡萄糖溶液 到目前為止

4、，葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)液中添加的惟一糖類。為了提供足夠的能量，在腸外營(yíng)養(yǎng)液配方中常應(yīng)用高濃度的葡萄糖作為腸外營(yíng)養(yǎng)的能量來(lái)源，一般每日提供糖約200250g，最多不超過(guò)300g，占總能量的60%70%。腸外營(yíng)養(yǎng)配方中常需用高濃度（25%50%）葡萄糖溶液。這種溶液滲透壓很高，只能經(jīng)中心靜脈途徑輸入，若經(jīng)周圍靜脈輸入容易導(dǎo)致血栓性靜脈炎。由于機(jī)體利用葡萄糖的能力有限，輸入太快可發(fā)生高血糖、糖尿及高滲性脫水。2. 脂肪乳劑 腸外營(yíng)養(yǎng)中所應(yīng)用的脂肪是以大豆油或紅花油為原料，經(jīng)卵磷脂乳化制成的脂肪乳劑（以LCT為主），與人體內(nèi)的乳糜顆粒相似，只是缺少載脂蛋白外殼。進(jìn)入機(jī)體后，脂肪乳劑顆粒立即獲得游離膽固醇載

5、脂蛋白與膽固醇酯，從而在組成結(jié)構(gòu)與代謝上與人體乳糜微粒完全相同。近年來(lái)認(rèn)為含有脂肪的腸外營(yíng)養(yǎng)是一種安全、平衡、重要的營(yíng)養(yǎng)支持復(fù)合物。優(yōu)點(diǎn)在于：與高滲葡萄糖、電解質(zhì)溶液同時(shí)輸入，可減少營(yíng)養(yǎng)液濃度，減少對(duì)血管壁的損傷；脂肪釋放的能量是碳水化合物的2倍，可在輸入液體總量不變的情況下可獲得更多能量。500ml 10%脂肪乳劑可產(chǎn)生1.88MJ（450kcal）的能量，一般輸入量不超過(guò)3g/（kg·d）；作為非蛋白質(zhì)的能量來(lái)源，既可減少葡萄糖用量，降低與高糖輸入有關(guān)的危險(xiǎn)因素，又可提供必需脂肪酸（亞油酸與亞麻酸），避免必需脂肪酸的缺乏；脂肪乳劑的呼吸商為0.7，比碳水化合物的呼吸商低，比等能量

6、的糖溶液產(chǎn)生的二氧化碳少，有利于呼吸道受損的病人。臨床上應(yīng)用的有10%、20%和30%的脂肪乳劑，一般提供總能量的30%50%，成人每天用量為12g/kg。對(duì)于脂肪代謝紊亂、動(dòng)脈硬化、肝硬化、血小板減少等病人應(yīng)慎用。輸注脂肪乳時(shí)需注意調(diào)節(jié)輸注速度，輸入太快可能出現(xiàn)急性反應(yīng)，如發(fā)熱、畏寒、心悸、嘔吐等。通常10%溶液在最初1530分鐘內(nèi)的輸入速度不要超過(guò)1ml/min，半小時(shí)后可逐漸加快。MCT/LCT是在LCT中添加了MCT的脂肪乳劑，與LCT相比具有氧化快速完全、很少引起脂肪浸潤(rùn)、對(duì)肝功/胰島素刺激小等特點(diǎn)，目前在臨床應(yīng)用較多。用法與LCT基本相同，但由于生酮作用強(qiáng)，不適用于肝硬化、糖尿病等

7、病人。另外需要注意的是，等量、等濃度的LCT和MCT/LCT中，MCT/LCT所提供的EFA只有LCT的一半左右。3. 氨基酸溶液 復(fù)方氨基酸溶液是腸外營(yíng)養(yǎng)的基本供氮物質(zhì)，由人工合成的結(jié)晶左旋氨基酸根據(jù)臨床需要以不同模式配制而成，包括必需氨基酸與某些非必需氨基酸。除了可提供能量外，主要用于提供氮源，維持正氮平衡、促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)合成、組織愈合及合成酶和激素。它具有純度高、含氨量低、副反應(yīng)小、利用率高等特點(diǎn)。補(bǔ)充氨基酸必須注意氨基酸的成份與總含氮量。其需要量一般為68g/m2或0.150.2g/（kg·d）。早期使用的水解蛋白是酪蛋白水解物，缺乏某些必需氨基酸。近年使用的結(jié)晶復(fù)方氨基酸溶

8、液一般均含有8種必需氨基酸和數(shù)量不同的非必需氨基酸，如14氨基酸注射液-823中含8種必需氨基酸與6種非必需氨基酸，比水解蛋白更有利于防止氮的丟失，糾正負(fù)氮平衡，減少蛋白質(zhì)消耗。對(duì)于持續(xù)分解代謝狀況，補(bǔ)充必需與非必需氨基酸都是必要的。目前臨床上常規(guī)使用的成人氨基酸溶液中含有1320種氨基酸，包括所有必需氨基酸，但還未確定最佳的氨基酸組合。對(duì)于腎功能衰竭病人提倡必需氨基酸療法（EAA療法），應(yīng)選用高比例的必需氨基酸溶液，使尿素氮水平下降。對(duì)于肝功能不全的病人，由于病人血中芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）水平上升，進(jìn)入大腦后可引起肝性腦病，因此應(yīng)選擇BCAA為主的氨基酸溶液。在某些特殊情況

9、下，應(yīng)注意條件必需氨基酸的補(bǔ)充，如谷氨酰胺。 4. 水與電解質(zhì) 人體只能短期耐受失水狀態(tài)，缺水34d，即可出現(xiàn)脫水狀態(tài)，成人失去相當(dāng)于體重10%25%的水分（體內(nèi)總水量的40%）就不能生存，兒童更為敏感。在正常情況下，成人每天需水30ml/kg，兒童30120 ml/kg，嬰兒100150 ml/kg。水的需要量與能量的攝取有關(guān)，成人每提供4.184kJ熱量需1.0ml的水，嬰兒為1.5 ml/kJ，成人每天大約需熱量1046012552kJ，需水25003000ml，有額外丟失時(shí)，需水量增加，有心、肺及腎疾患時(shí)需水量增加，有心、肺及腎疾患時(shí)需限制水量。計(jì)算體液平衡時(shí)，還應(yīng)考慮代謝營(yíng)養(yǎng)成分所產(chǎn)

10、生的水量，沒(méi)代謝1g蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪分別產(chǎn)生代謝水量為0.41、0.60和1.0ml的水。腸外營(yíng)養(yǎng)的液體需要量基本上是1ml/kcal，成人以每天3000ml左右為宜。電解質(zhì)主要是用于維持血液的酸堿平衡和水鹽平衡，以保持機(jī)體有恒定的內(nèi)環(huán)境。電解質(zhì)在無(wú)額外丟失的情況下，鈉、鎂、鈣等按生理需要量補(bǔ)給即可。值得強(qiáng)調(diào)的是電解質(zhì)的補(bǔ)給量不是固定不變的，因病人的病情、病程不同而有相應(yīng)的變化，需根據(jù)血清及24h尿中的電解質(zhì)檢查結(jié)果予以調(diào)整用量。常用的腸外營(yíng)養(yǎng)的電解質(zhì)溶液有10%氯化鈉、10%氯化鉀、10%葡萄糖酸鈣、25%硫酸鎂及有機(jī)磷制劑等。5. 維生素與微量元素 維生素參與糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝及

11、人體生長(zhǎng)發(fā)育、創(chuàng)傷修復(fù)等。腸外營(yíng)養(yǎng)一般只能提供生理需要量，有特殊營(yíng)養(yǎng)需求的病人（如燒傷、腸瘺等）需要額外補(bǔ)充，否則可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)的損害和維生素缺乏癥。維生素D在腸外營(yíng)養(yǎng)中是個(gè)例外。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)的病人可出現(xiàn)骨質(zhì)軟化癥伴高鈣血癥，停止補(bǔ)充維生素D后可使癥狀緩解，提示長(zhǎng)期的含維生素D的腸外營(yíng)養(yǎng)制劑可使代謝性骨病加重。因此建議家庭腸外營(yíng)養(yǎng)者不必補(bǔ)充維生素D，鼓勵(lì)病人多曬太陽(yáng)，產(chǎn)生內(nèi)源性維生素D。微量元素參與酶、核酸、多種維生素和激素的作用。微量元素雖在體內(nèi)含量很少，但卻是機(jī)體不可缺少的。每一種微量元素都有它的特殊功能，有些是酶的輔酶，有些與寄宿分泌有關(guān)等等。腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，由于制劑制

12、備精純，長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致微量元素的缺乏，必須引起重視，注意補(bǔ)充。腸外營(yíng)養(yǎng)中的微量元素需要量較難確定，因?yàn)槠溲械臐舛炔⒉灰欢ǚ磻?yīng)其組織中的含量、生物活性及代謝平衡狀況。目前，國(guó)內(nèi)已有水溶性維生素、脂溶性維生素和微量元素等靜脈用制劑。 （二）營(yíng)養(yǎng)液配方腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床實(shí)施中，最主要的是掌握好營(yíng)養(yǎng)液的用量。用量不足則效果不明顯，用量過(guò)大則致副反應(yīng)發(fā)生。根據(jù)病情，可按下列程序制定當(dāng)天營(yíng)養(yǎng)液用量：確定當(dāng)天擬補(bǔ)充的總能量、總氮量及總?cè)胨?；根?jù)總能量和入水量，確定葡萄糖液的濃度及量。若加用脂肪乳劑，通常占能量的30%左右；選用合適的氨基酸液，根據(jù)總氮需要量，確定其用量；加入適量電解質(zhì)溶液、復(fù)合維生素及微量元

13、素，前者需按病情而定，后二者則常規(guī)給予每天正常需要量。臨床常用腸外營(yíng)養(yǎng)液配方組成總結(jié)見(jiàn)表9-3-1。一般而言，腸外營(yíng)養(yǎng)液中不主張加入其它藥物，如抗生素、止血?jiǎng)?、?qiáng)心劑等，這些藥物應(yīng)由另外的靜脈途徑輸入。但有時(shí)病情需要限制入水量，或其余靜脈途徑很難維持，不得不將各種藥物加入腸外營(yíng)養(yǎng)制劑中一并輸入。近來(lái)有報(bào)道關(guān)于各種藥物對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的配伍禁忌，提出了初步結(jié)果，但尚不成熟，應(yīng)盡量避免混合使用。表9-3-1 腸外營(yíng)養(yǎng)常規(guī)劑量氮 g糖 g脂肪 g能量 kcal鈉 mmol鉀 mmol周圍 8102002505070130017008050標(biāo)準(zhǔn) 10142503005010015002200100608

14、0中度應(yīng)激 1216250300501001500220010012075100重度應(yīng)激 1218250300501001500220010012080100腎衰1612250300507015001900個(gè)體化 個(gè)體化 肝衰2410200250256012001700804060感染3101615025050701300190010060100重度營(yíng)養(yǎng)不良4816150250508012001800507080100心衰 1012150250507012001700507080100多臟器衰竭3101415030050801200200010012060100糖尿病 101420025050

15、701300170010080脂肪不耐受 10143004000201500160010080短腸 71420035020100100024005025050鈣 mmol鎂 mmol磷 mmol微量元素 維生素 容量 ml周圍 581012基礎(chǔ)量 基礎(chǔ)量 25003000標(biāo)準(zhǔn) 581216基礎(chǔ)量 基礎(chǔ)量 22503000中度應(yīng)激 5101020基礎(chǔ)量 基礎(chǔ)量 25003000重度應(yīng)激 6101020基礎(chǔ)量+鋅，硒 基礎(chǔ)量+B125003500腎衰a 6個(gè)體化 個(gè)體化 個(gè)體化 增加劑量 個(gè)體化 肝衰b 6個(gè)體化 1016個(gè)體化 基礎(chǔ)量 20003000感染d 5681020個(gè)體化 增加劑量+B1

16、25003000重度營(yíng)養(yǎng)不良c 610162040基礎(chǔ)量+鋅，硒，銅 增加劑量 20002500心衰 610121525基礎(chǔ)量+鋅，硒 基礎(chǔ)量+B120002250多臟器衰竭c 6681020個(gè)體化+鋅，硒 基礎(chǔ)量+B120003500糖尿病 68101540基礎(chǔ)量 基礎(chǔ)量 25003000脂肪不耐受 68101020基礎(chǔ)量 基礎(chǔ)量 25003000短腸 91010基礎(chǔ)量+鋅，銅 增加劑量 15002500注：a 腎功能衰竭推薦配方；b 肝功能衰竭推薦配方；c 推薦用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺；d 強(qiáng)烈推薦用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺；能量、氮和電解質(zhì)可根據(jù)病人需要和/或額

17、外損失量補(bǔ)充；必要時(shí)添加胰島素；維生素基本量：水樂(lè)維他+維他利匹特各1支；微量元素基本量：安達(dá)美1支；鋅、銅、硒：必要時(shí)補(bǔ)充；維生素B1：根據(jù)實(shí)際情況補(bǔ)充10200mg/d引自：臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)（第3版），Lubos Sobotka 主編，蔡威譯，2007年。二、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的配制Aseptic techniques employed in the cleaning and maintenance of sites is imperative for successful feeding. To control bacterial and fungal contamination trained

18、personnel should produce intravenous nutrition in an aseptic work area, using aseptic techniques under laminar flow conditions. Routine microbiological testing of the prepared solution should also be performed. （一）配制營(yíng)養(yǎng)液的設(shè)備要求合理的配置方法，嚴(yán)格的無(wú)菌操作規(guī)程，是使腸外營(yíng)養(yǎng)持續(xù)應(yīng)用的重要環(huán)節(jié)之一。腸外營(yíng)養(yǎng)具有許多優(yōu)越性，但也可以引起一些比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中之一是輸注污染的營(yíng)

19、養(yǎng)液所致的感染。空氣中的細(xì)菌是污染營(yíng)養(yǎng)液的一個(gè)因素，應(yīng)盡量避免。腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制必需在專門的配液室內(nèi)進(jìn)行。配液室包括準(zhǔn)備室（相對(duì)無(wú)菌區(qū)）和配制室（無(wú)菌區(qū)）。配制室內(nèi)應(yīng)配備潔凈臺(tái)，營(yíng)養(yǎng)液的混合、灌注都應(yīng)在潔凈臺(tái)上操作。為減少配制過(guò)程中由人為操作帶來(lái)的污染，最好使用自動(dòng)配液混合器。通過(guò)對(duì)凈化工作臺(tái)面與病區(qū)治療室臺(tái)面空氣培養(yǎng)結(jié)果比較，凈化工作臺(tái)空氣可以達(dá)到無(wú)菌的要求，而病區(qū)治療室內(nèi)空氣中流動(dòng)大量細(xì)菌，環(huán)境污染嚴(yán)重。因而，在專設(shè)房間內(nèi)的凈化工作臺(tái)面配置營(yíng)養(yǎng)液是較為安全的，減少營(yíng)養(yǎng)液污染的效果是肯定的。配制好的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)立即裝入容器，最好選用一次性3L輸液袋，以減少輸液過(guò)程中的換液次數(shù)，減少細(xì)菌對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的

20、污染機(jī)會(huì)。目前臨床常用的是聚乙烯醋酸乙酯（ethylene vinyl acetate, EVA）制成的混合輸液袋，袋身有容量刻度線。按袋內(nèi)有無(wú)分隔可分為單腔袋、雙腔袋、三腔袋，將混合后性質(zhì)不穩(wěn)定的溶液成分分裝在隔層內(nèi)，輸注時(shí)將分隔擠破、混勻即可。 （二）配制營(yíng)養(yǎng)液的技術(shù)要求腸外營(yíng)養(yǎng)所用營(yíng)養(yǎng)制劑必須嚴(yán)格按照配方組成按無(wú)菌技術(shù)操作，在消毒處理的房間或在無(wú)菌操作箱、水平層流操作臺(tái)內(nèi)進(jìn)行配制。配制前工作人員應(yīng)清潔消毒，穿戴事先消毒的無(wú)菌衣、鞋、帽子、口罩和手套進(jìn)行操作，并嚴(yán)格按無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行配制。配液時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”的制度。檢查藥品的顏色、有效期限、瓶口是否松動(dòng)、密封是否嚴(yán)密、有無(wú)破裂

21、等，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)禁用。所用注射器、針頭、接管等在使用前均應(yīng)為無(wú)菌，并使用無(wú)菌注射用水沖洗，以減少熱源。配液時(shí)要遵循營(yíng)養(yǎng)液配方，設(shè)計(jì)最佳操作程序，減少針頭穿刺瓶塞的次數(shù)。加藥時(shí)要注意各種藥物相互配伍關(guān)系，邊加藥邊搖動(dòng)容器，使其在營(yíng)養(yǎng)液中分布均勻；每一種藥物使用一個(gè)注射器，以免藥物之間發(fā)生相互反應(yīng)。個(gè)別有禁忌的藥物，可分別稀釋后再混合。營(yíng)養(yǎng)液配制完成后，應(yīng)在容器的外壁貼好標(biāo)簽，標(biāo)明病人床號(hào)、姓名、各種藥物用量、配制人及核對(duì)人姓名、配制日期及最終使用日期，并注明組次，輸入時(shí)間及輸入速度等，然后置4冰箱內(nèi)保存。 （三）腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的質(zhì)量要求1. pH pH 健康人血液的pH值約為7.4。在配置腸外營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)，必須調(diào)整其pH值在血液緩沖范圍內(nèi)。2. 滲透壓 血漿滲透壓一般為280320mmol/L。若輸入營(yíng)養(yǎng)制劑滲透壓過(guò)低，水分子將進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，嚴(yán)