腸系膜淋巴結(jié)炎病歷模板

1、姓 名：* 性 別：男年 齡：2歲民 族：漢族住 址：*婚 姻：未婚出生日期：2015.03證件號(hào)碼：*工作單位：暫無(wú)職 業(yè)：學(xué)生詳細(xì)地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián) 系 人：*關(guān) 系：父子入院日期：2017-7-3病歷完成日期：2017-7-3病史申訴者：患兒家長(zhǎng)代訴可靠程度：可靠過(guò)敏史（）入 院 記 錄主訴：發(fā)熱伴腹部疼痛三天現(xiàn)病史：三天前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（體溫在38度左右）、體乏無(wú)力，伴有輕微咳嗽。隨即在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室按感冒治療，（用藥和劑量不詳），三天后，癥狀未見(jiàn)明顯減輕，體溫有所增高并出現(xiàn)下腹部疼痛癥狀，腹痛以右下腹明顯，呈陣發(fā)性鈍痛，服用解痙藥物當(dāng)時(shí)可以緩解，嚴(yán)重時(shí)可伴有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)

2、容物。發(fā)病以來(lái)無(wú)腹肌緊張，無(wú)轉(zhuǎn)移性腹痛及壓痛反跳痛。今為求進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院，門(mén)診經(jīng)查以“腹痛待查”收入我科。自發(fā)病以來(lái)，神志清，精神差，飲食減少，二便尚可。體重?zé)o明顯減輕。即往史：患者平素體??；否認(rèn)有“肝炎、結(jié)核”等傳染病史；無(wú)手術(shù)外傷輸血及獻(xiàn)血史；無(wú)藥物食物過(guò)敏史；預(yù)防接種隨社會(huì)進(jìn)行。個(gè)人史：生于原籍；無(wú)長(zhǎng)期外地居住史；無(wú)疫水疫區(qū)接觸史；無(wú)個(gè)人特殊不良嗜好。婚育史：未婚。家族史：父母均健康，否認(rèn)有家族遺傳性疾病史。體格檢查 T 38.0 W 15 Kg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清，精神差，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)

3、瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白紫紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率80次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽(tīng)診區(qū)無(wú)明顯異常。腹部隆起，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腹疼部位以臍周?chē)劣蚁滦毙蟹植?，但以右下腹為明顯，無(wú)肌緊張及反跳痛，腹痛不局限，腸鳴音3-5次/

4、分。肛門(mén)及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢未見(jiàn)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。專(zhuān)科檢查查體見(jiàn)面部潮紅，口唇干燥，咽部無(wú)充血，腹軟平，腹疼部位以臍周?chē)劣蚁滦毙蟹植?，但以右下腹為明顯，無(wú)肌緊張及反跳痛，腹痛不局限。輔助檢查 血常規(guī)：RBC:3.14*1012/L, WBC:12.3*109/L,Hb:127.0g/L, PLT：182*109/L；大小便：無(wú)明顯異常；腹部彩超：餐后膽囊。初步診斷:腸系膜淋巴結(jié)炎 醫(yī)師：2017-7-3 17:00 首次病程記錄 患者*，男2歲，以“發(fā)熱伴腹部疼痛三天”三天前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（體溫在38度左右）、體乏無(wú)力，伴有輕微咳嗽。隨

5、即在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室按感冒治療，（用藥和劑量不詳），三天后，癥狀未見(jiàn)明顯減輕，體溫有所增高并出現(xiàn)下腹部疼痛癥狀，腹痛以右下腹明顯，呈陣發(fā)性鈍痛，服用解痙藥物當(dāng)時(shí)可以緩解，嚴(yán)重時(shí)可伴有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。發(fā)病以來(lái)無(wú)腹肌緊張，無(wú)轉(zhuǎn)移性腹痛及壓痛反跳痛。今為求進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院，門(mén)診經(jīng)查以“腹痛待查”收入我科。自發(fā)病以來(lái)，神志清，精神差，飲食減少，二便尚可。體重?zé)o明顯減輕。查體：T 38.0 W 15 Kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清，精神差，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分

6、泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白紫紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率80次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽(tīng)診區(qū)無(wú)明顯異常。腹部隆起，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腹疼部位以臍周?chē)劣蚁滦毙蟹植?，但以右下腹為明顯，無(wú)肌緊張及反跳痛，腹痛不局限，腸鳴音3-5次/分。肛門(mén)及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下

7、肢未見(jiàn)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。專(zhuān)科檢查:查體見(jiàn)面部潮紅，口唇干燥，咽部無(wú)充血，腹軟平，腹疼部位以臍周?chē)劣蚁滦毙蟹植?，但以右下腹為明顯，無(wú)肌緊張及反跳痛，腹痛不局限。輔助檢查：血常規(guī)：RBC:3.14*1012/L, WBC:12.3*109/L,Hb:127.0g/L, PLT：182*109/L；大小便：無(wú)明顯異常；腹部彩超：餐后膽囊。初步診斷:腸系膜淋巴結(jié)炎。診斷依據(jù)：1.先發(fā)熱后腹痛；2.無(wú)轉(zhuǎn)移性腹痛，無(wú)腹肌緊張，腹痛不局限；3.壓痛無(wú)反跳痛4. 見(jiàn)以上輔助檢查。鑒別診斷：闌尾炎（有壓痛無(wú)反跳痛，無(wú)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛）。診療計(jì)劃：患者入院后積極完善各項(xiàng)相關(guān)檢查；治療上給予抗炎

8、；解痙鎮(zhèn)痛；以及對(duì)癥支持療法。 醫(yī)師：2017-7-4 8：00 今日查房，患者自訴腹痛較前有所減輕，偶有心慌，無(wú)胸悶。無(wú)惡心、嘔吐，飲食正常，大小便正常。查：T 37.8，神清，精神佳，腹軟無(wú)壓痛，未觸及明顯包快，肝脾肋下未觸及，腸鳴音尚可。今囑患者禁食冷飲及不易消化食物，繼續(xù)抗炎解痙治療。 醫(yī)師：2017-7-5 8:30今日查房，患者自訴腹痛較入院前明顯緩解，體溫在正常范圍內(nèi)波動(dòng)，無(wú)惡心嘔吐，飲食正常，二便尚可。查：T 36.8，神清，精神佳，腹軟無(wú)壓痛，觸及無(wú)明顯包快，肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。今囑患者注意飲食，余治療暫無(wú)更改。 醫(yī)師：2017-7-6 8:30今日查房，患者自訴無(wú)明顯

9、腹痛，無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，飲食正常，二便尚可。查：T 36.8，神清，精神佳，腹軟無(wú)壓痛，觸及無(wú)明顯包快，肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。今囑患者注意飲食，復(fù)查：血常規(guī)：RBC:4.79*1012/L, WBC:6.9*109/L,Hb:150.0g/L, PLT：284*109/L；腹部彩超：肝膽脾腎暫未見(jiàn)明顯異常，今日治療不變。 醫(yī)師：2017-7-89:00 今日查房，見(jiàn)患者一般情況可，未訴其他明顯特殊不適。體溫正常，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，飲食正常，大小便正常。查：T 36.7，神清，精神佳，腹軟無(wú)壓痛，觸及無(wú)明顯包快，肝脾肋下未觸及，腸鳴音可?；颊卟∏榛謴?fù)順利，痊愈出院，吩咐

10、患者禁食冷飲及油膩飲食，告知院外注意事項(xiàng)，已給予辦理。 醫(yī)師: 出院記錄姓名:* 入院日期：2017-7-3性別:男 出院日期：2017-7-8 年齡:2歲 住院天數(shù)： 5天 入院情況：患者*，男2歲，以“發(fā)熱伴腹部疼痛三天”三天前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（體溫在38度左右）、體乏無(wú)力，伴有輕微咳嗽。隨即在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室按感冒治療，（用藥和劑量不詳），三天后，癥狀未見(jiàn)明顯減輕，體溫有所增高并出現(xiàn)下腹部疼痛癥狀，腹痛以右下腹明顯，呈陣發(fā)性鈍痛，服用解痙藥物當(dāng)時(shí)可以緩解，嚴(yán)重時(shí)可伴有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。發(fā)病以來(lái)無(wú)腹肌緊張，無(wú)轉(zhuǎn)移性腹痛及壓痛反跳痛。今為求進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院，門(mén)診經(jīng)查以“腹痛待查”收入我科。自發(fā)病以來(lái)，神志清，精神差，飲食減少，二便尚可。體重?zé)o明顯減輕。輔助檢查：血常規(guī)：RBC:3.14*1012/L, WBC:12.3*109/L,Hb:127.0g/L, PLT：182*109