二甲雙胍2000mg每天是否能帶來最佳療效

1、病例討論二甲雙胍2000mg/d是否能帶來最佳療效 病例特點(diǎn) 小劑量二甲雙胍血糖控制不佳時(shí)，首先考慮增加至二甲雙胍最佳劑量2000mg/d，以獲得最佳的降糖療效，若血糖仍未達(dá)標(biāo)，再考慮聯(lián)合用藥 增加二甲雙胍劑量至2000mg/d，不會(huì)相應(yīng)增加不良事件風(fēng)險(xiǎn) 二甲雙胍還具有獨(dú)立于降糖之外的心血管保護(hù)作用主訴和病史 患者：男性，55歲，出租車司機(jī) 主訴：口干、多飲2月 現(xiàn)病史： 患者近2月自覺口渴明顯，2周前出現(xiàn)視物模糊，未予重視。2天前駕駛員體檢，發(fā)現(xiàn)尿糖（3+），故 來 就 診 發(fā)病以來，無多 食 、消 瘦，無肢麻木 、針刺樣痛或間 歇性跛行體格檢查 身高175cm，體重70kg，BMI 23k

2、g/m2 腰圍92cm T 36.8 ，HR 80次/分，P 20 次/分，Bp130/90mmHg 顏面無浮腫。兩肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音。HR 98次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。 腹平軟，無壓 痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（）。 雙下肢無浮腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。四肢皮溫正常，針刺痛 覺無減退。四肢肌力、肌張力正常。 雙膝反射對(duì)稱引出，病理反射（） 實(shí)驗(yàn)室檢查-血糖1.饅頭餐試驗(yàn)2. HbA1C7.8%3. FPG 6.8mmol/L 、2hPG 12.3mmol/L mmol/L實(shí)驗(yàn)室檢查-其它肝功能未見異常腎功能：BUN 5.8mmol/L，Cr 75mol/L，診斷結(jié)果

3、患者診斷為 2型糖尿病治療方案思考（1） 本例患者應(yīng)首選哪種降糖藥物治療？92010年中國(guó)2型糖尿病防治指南或或或生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)一線藥物治療一線藥物治療二甲雙胍二甲雙胍-糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑二線藥物治療二線藥物治療胰島素促分泌劑胰島素促分泌劑或或-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-抑制劑三線藥物治療三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素或或預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素GLP-1受體激動(dòng)劑-糖苷酶抑制劑或胰島素糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑或促分泌劑或噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類藥物或藥物或DPP-抑制劑抑制劑四線藥物治療四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素+餐

4、時(shí)胰餐時(shí)胰島素或每日島素或每日3次次預(yù)混預(yù)混胰島素類似物胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素或或預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素如血糖控制不達(dá)標(biāo)如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c7.0%)則進(jìn)入下一步治療則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑主要治療路徑備選治療路徑備選治療路徑二甲雙胍可作為糖尿病患者的起始用藥，貫穿全程二甲雙胍是2型糖尿病患者初始治療的首選藥物2012年最新ACP指南強(qiáng)烈推薦二甲雙胍為2型糖尿病患者初始治療的首選藥物Ann Intern Med. 2012;156:218-231.*美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)ACP成立于1915年，是美國(guó)最大的醫(yī)學(xué)專業(yè)協(xié)會(huì)。它的宗旨是通過在醫(yī)師中間培養(yǎng)高超的行業(yè)水平和職業(yè)的醫(yī)

5、學(xué)道德來促進(jìn)國(guó)民的健康水平。治療藥物的選擇 在飲 食 運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用二甲雙胍500mg bid 第一周輕度胃部不適，能耐受 第二周胃部不適癥狀 消 失2周后復(fù)查血糖血糖檢查HbA1C7.8%FPG 8.0 mmol/L 2hPG 10.2 mmol/L治療方案思考（2） 患者血糖控制未達(dá)標(biāo)，考慮加量、換藥、還是聯(lián)合其他藥物治療？二甲雙胍的最佳劑量為2000mg/d 2型糖尿病藥物治療的首選藥物應(yīng)是二甲雙胍。如果沒有二甲雙胍的禁忌癥，該藥物應(yīng)該一直保留在糖尿病的治療方案中，其最佳劑量為2000mg/d黃世杰.國(guó)際藥學(xué)研究雜志.2007;34(5):387-389.2000mg/

6、d二甲雙胍可獲得最佳血糖控制Am J Med. 1997;102;491497.根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)雜志一項(xiàng)專門針對(duì)格華止的劑量效應(yīng)的研究，格華止降糖效果會(huì)隨著劑量的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，2000mg/d時(shí)可以取得最好的降糖效果。這里還要注意的一點(diǎn)，就是二甲雙胍控制血糖失敗的定義：那就是足量的二甲雙胍治療，仍然不能控制血糖。目前比較通用的足量的定義是：2000mg/d早在年 UKPDS 34即已證明：較單純飲食控制、磺脲和胰島素治療，二甲雙胍(格華止) 更具有心血管保護(hù)作用糖尿病相關(guān)死亡全因死亡任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)心肌梗死磺脲類/胰島素二 甲 雙 胍(格華止)-70-60-50-40-30-20-100-20%-

7、42%*-8%-36%*P=0.021-7%-32%*P=0.0034-39%*-21%* 與飲食治療比較，P 0.05相對(duì)事件危險(xiǎn)性改變 (%)1020卒中14%-41%P=0.032UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet 1998 (9131); 352: 854865.16二甲雙胍全面干預(yù)代謝危險(xiǎn)因素51.DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis 2003; 3 Suppl 1: S24-S40.2.Nathan DM , et al. Diabetes Care. 2009 Jan;32(1):

8、193-203.3.Saenz A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009; Issue 4 4.Bolen S,et al. Ann Intern Med. 2007 ;147(6):386-99. 5.Journal of Diabetes and Its Complications.Although 12;2:110-119,1998.Defronzo:可以改善胰島素敏感性1全面降糖機(jī)制，降低A1c達(dá)1-2%2輕微降低舒張壓3僅二甲雙胍能降LDL-C達(dá)10mg/dl 4不增加體重4二甲雙胍17年UKPDS試驗(yàn)后10年隨訪再次明確：二甲雙胍(格華止

9、)強(qiáng)化治療組患者大血管并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)的獲益具有后續(xù)效應(yīng)32%29%39%36%任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)微血管疾病心肌梗死全因死亡21%16%33%27%P=0.0023P=0.19P=0.010P=0.011P=0.01P=0.31P=0.005P=0.0021997年2007年中位試驗(yàn)后隨訪8.8年：復(fù)合終點(diǎn)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降幅度 Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359(15):1577-89. 18UKPDS 73研究：二甲雙胍(格華止)治療的低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于磺脲類與胰島素Wright AD, et al. J Diabetes Complications

10、. 2006;20(6):395-401. 低血糖分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):1級(jí):癥狀短暫且不影響日常活動(dòng); 2級(jí):暫時(shí)喪失活動(dòng)能力但不需要他人幫助;3級(jí):喪失活動(dòng)力且需要他人幫助; 4級(jí):需要就醫(yī)或注射葡萄糖.19治療方案思考（3） 增加二甲雙胍劑量是否會(huì)顯著增加胃腸道不良反應(yīng)？考慮應(yīng)用二甲雙胍可能發(fā)生的胃腸道不良反應(yīng) 二甲雙胍最常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，其原因可能是二甲雙胍在胃內(nèi)快速溶解后高濃度附著在消化道黏膜上，從而產(chǎn)生刺激作用。 而根據(jù)權(quán)威研究，二甲雙胍劑量超過1000mg/d時(shí)，胃腸道反應(yīng)并沒有劑量依賴性，小劑量開始并逐漸緩慢增加劑量可以使胃腸道癥狀最小化(1997) Efficacy of me

11、tformin in type II diabetes: results of a double-blind, placebo-controlled, dose-response trial. The American Journal of Medicine, 103, 491-497劑量效應(yīng)研究證實(shí)：1000mg-2500mg/d時(shí) 消 化系統(tǒng)紊亂無顯著差別,劑量小于2000mg/d時(shí)，因 消 化系統(tǒng)紊亂停藥率低于5%Garber AJ, et al. Am J Med. 1997;103(6):491-7.消化系統(tǒng)紊亂包括腹瀉、惡心、消化不良、食欲減退22小劑量開始并逐漸增加劑量的治療策略小劑量開始并逐漸緩慢增加劑量可以使胃腸道癥狀最小化Setter SM, Iltz JL, Thams J, Campbell RK.Clin Ther. 2003 Dec;25(12):2991-3026.思考后的進(jìn)一步治療 考慮患者耐受性良好，增加二甲雙胍劑量能進(jìn)一步降低血糖，同時(shí)能控制體重，保護(hù)心血管等優(yōu)勢(shì)，而換藥或聯(lián)合其他藥物治療會(huì)加重患者心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以優(yōu)先考慮加量 患者服用二甲雙胍500mg bid兩周后，耐受性良好，加量至1000mg bid，進(jìn)一步觀察降糖療效隨訪 治療三個(gè)月后再次查糖化和血糖 空腹：6.0 mmol/L 餐后：7.8 mmol/L 糖化：6