病例收集模版?zhèn)谠u(píng)估三角

1、病例收集模版說(shuō)明病例收集模版說(shuō)明 傷口評(píng)估三角的應(yīng)用傷口評(píng)估三角的應(yīng)用 Triangle of Wound AssessmentPage 1內(nèi)容內(nèi)容病情簡(jiǎn)介全身評(píng)估傷口局部評(píng)估評(píng)估分析及確定護(hù)理需求傷口處理過(guò)程效果評(píng)價(jià)健康教育小結(jié)病情簡(jiǎn)介病情簡(jiǎn)介患者基本情況：性別、年齡。患者就診時(shí)情況：主訴、一般狀態(tài)描述患者病史：傷口形成原因，時(shí)間，曾經(jīng)使用過(guò)的其他治療手段、經(jīng)過(guò)及效果，目前采取的治療措施（包括用藥、手術(shù)等）、相關(guān)伴隨疾病化驗(yàn)結(jié)果：相關(guān)化驗(yàn)、檢查，包括特殊影像學(xué)、超聲和ABI等結(jié)果體格檢查結(jié)果：初步診斷：Page 3模版模版全身評(píng)估全身評(píng)估影響傷口愈合的全身性因素：年齡：高齡生活方式：例如大量

2、飲酒、吸煙伴隨疾病：糖尿病、貧血、自身免疫性疾病、惡性疾病、血液循環(huán)系統(tǒng)功能障礙疾病、感覺(jué)性或者運(yùn)動(dòng)性障礙性疾病、全身或局部感染（例如骨髓炎）身體狀況：營(yíng)養(yǎng)狀況、肥胖、心理狀態(tài)全身用藥情況：皮質(zhì)類固醇、抗凝血?jiǎng)?、免疫抑制劑、化療藥物、非甾體類抗炎藥等藥物傷口如何影響患者日常生活：更換敷料時(shí)疼痛程度、睡眠障礙、浸透和惡臭。Page 4傷口局部評(píng)估傷口局部評(píng)估傷口局部照片Page 5本模版所用圖片選自河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院王嵐提供病例1.病例照片拍攝清晰2.背景干凈3.每次拍攝角度、范圍、距離、部位固定4.照片上有拍攝日期5.傷口旁有測(cè)量工具(傷口尺)或參照物6.每次拍攝亮度適中、顏色一致；傷口

3、床傷口床傷口邊緣傷口邊緣周圍皮膚周圍皮膚傷口床評(píng)估傷口床評(píng)估傷口床傷口床傷口邊緣傷口邊緣周圍皮膚周圍皮膚傷口部位 _傷口尺寸: 長(zhǎng)_cm、寬_cm、深_cm組織類型：黑色壞死 _ % 黃色腐肉 _ % 紅色肉芽 _ % 粉色上皮 _ % 感染征象：局部： 疼痛、紅斑、水腫、局部發(fā)熱、滲出液、延遲愈合、出血/脆弱肉芽、惡臭、潛行全身系統(tǒng)性： 紅斑、發(fā)熱、膿腫/膿液、傷口裂開、蜂窩組織炎、全身不適、WBC計(jì)數(shù)增加、淋巴管炎滲出液程度：干燥 濕潤(rùn) 低度 中度 高度類型：稀薄、濃厚、混濁、膿性（黃色/棕色/綠色）、粉紅色/紅色氣味：無(wú) 惡臭疼痛NRS評(píng)分：傷口傷口邊緣邊緣評(píng)估評(píng)估傷口床傷口床傷口邊緣傷

4、口邊緣周圍皮膚周圍皮膚l 浸漬：l 脫水：l 潛行/竇道：竇道：方位 _ 點(diǎn)方向，深度 _ cm瘺管：方位 _ 點(diǎn)方向，通向 _潛行：范圍 _-_點(diǎn)方位，深度 _ cml 卷邊：傷口傷口周圍周圍皮膚皮膚評(píng)估評(píng)估傷口床傷口床傷口邊緣傷口邊緣周圍皮膚周圍皮膚傷口邊緣4cm范圍內(nèi)的皮膚以及敷料覆蓋的所有皮膚：l 浸漬： _-_ cml 表皮脫落： _-_ cml 皮膚干燥： _-_ cml 過(guò)度角化： _-_ cml 胼胝： _-_ cml 濕疹/色素沉著： _-_ cml 紅腫： _-_ cmPage 9傷口評(píng)估三角傷口評(píng)估三角-確定護(hù)理需求確定護(hù)理需求治療目標(biāo)：保護(hù)肉芽/上皮組織失活組織的清創(chuàng)（

5、例如壞死組織和腐肉），降低感染風(fēng)險(xiǎn)。管理濕性平衡（補(bǔ)水或減輕滲出液程度，生成濕潤(rùn)傷口環(huán)境，例如使用合適敷料）。減少傷口生物負(fù)載/控制感染（例如局部抗菌治療-包括銀離子敷料-可用于局部感染和結(jié)合使用抗生素療法用于治療彌散性或全身性感染）。保護(hù)周圍皮膚（例如降低過(guò)于濕潤(rùn)導(dǎo)致的浸漬風(fēng)險(xiǎn)或?qū)Ω稍锲つw重新補(bǔ)水）。改善患者舒適度（例如減輕疼痛和盡可能減少傷口異味）全身護(hù)理目標(biāo)：輔助翻身、排泄物管理、營(yíng)養(yǎng)支持、康復(fù)鍛煉，喚醒治療傷口評(píng)估三角傷口評(píng)估三角-選擇合適產(chǎn)品選擇合適產(chǎn)品/敷料敷料傷口床傷口床傷口邊緣傷口邊緣周圍皮膚周圍皮膚l清除無(wú)活性組織（清創(chuàng)膠）l控制滲出液（例如選擇病因療法/合適敷料）l控制細(xì)菌

6、負(fù)載量（例如銀離子敷料）l對(duì)傷口床補(bǔ)水（例如水凝膠）l保護(hù)肉芽/上皮組織（例如硅膠/無(wú)粘邊泡沫敷料/水膠體敷料）制定治療計(jì)劃，例如100%肉芽組織/愈合。如果2-4周后仍沒(méi)有改善跡象，回顧治療計(jì)劃或咨詢專家控制滲出液（例如選擇病因療法/合適敷料）對(duì)傷口邊緣補(bǔ)水（例如膏劑）清除無(wú)活性組織（清創(chuàng)膠）保護(hù)肉芽/上皮組織（例如硅膠/無(wú)粘邊泡沫敷料/水膠體敷料）控制滲出液（例如選擇病因療法/合適敷料）保護(hù)皮膚（例如護(hù)膚產(chǎn)品/硅膠敷料、避免過(guò)敏原）補(bǔ)充皮膚水分（例如潤(rùn)膚劑）清除無(wú)活性組織（清創(chuàng)）傷口處理過(guò)程傷口處理過(guò)程1首次傷口處理照片：處理前、處理后圖片日期處理過(guò)程：清創(chuàng)、沖洗、引流內(nèi)層敷料：產(chǎn)品種類、

7、型號(hào)、數(shù)量外層敷料：產(chǎn)品種類、型號(hào)、數(shù)量其他處理：彈力繃帶加壓包扎（壓力療法）、患肢抬高Page 11圖例：X年X月X日，第一次傷口處理康惠爾清創(chuàng)膠拜爾坦銀離子藻酸鹽敷料+拜爾坦泡沫敷料1.每次操作過(guò)程記錄完整2.能夠看到產(chǎn)品應(yīng)用傷口處理過(guò)程傷口處理過(guò)程2第二次傷口處理照片：處理前、處理后日期、間隔時(shí)間、換藥頻次傷口變化描述：就變化進(jìn)行簡(jiǎn)單重新評(píng)估處理過(guò)程：清創(chuàng)、沖洗、引流內(nèi)層敷料：產(chǎn)品種類、型號(hào)、數(shù)量外層敷料：產(chǎn)品種類、型號(hào)、數(shù)量使用產(chǎn)品變化及原因其他處理：彈力繃帶加壓包扎（壓力療法）、患肢抬高Page 12圖例： X年X月X日，第二次換藥康惠爾清創(chuàng)膠拜爾坦泡沫敷料1.傷口愈合過(guò)程完整（每階

8、段均有），能夠見(jiàn)到明顯效果；2. 應(yīng)顯示不同階段應(yīng)用不同產(chǎn)品傷口處理過(guò)程傷口處理過(guò)程N(yùn)第N次傷口處理照片：日期、間隔時(shí)間、換藥頻次傷口變化描述：傷口完全愈合Page 13圖例： X年X月X日，第N次換藥康惠爾透明貼1.最終結(jié)果為傷口完全愈合最佳2.至少能夠見(jiàn)到明顯效果，有待今后跟蹤傷口處理前后效果評(píng)價(jià)傷口處理前后效果評(píng)價(jià)首次傷口處理前和最后記錄照片：傷口情況變化描述：傷口面積明顯縮小%，感染控制，異味消除、完全愈合Page 14治療前治療后治療階段x天健康教育改變生活方式：戒煙、戒酒控制原發(fā)?。焊哐獕?、糖尿病患處局部護(hù)理：保暖、避免局部皮膚損傷、減壓?；贾憻挘涸卺t(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下鍛煉Page 1

9、5病例小結(jié)整體治療時(shí)間：最開始處理到最后跟蹤/愈合時(shí)間治療費(fèi)用：住院費(fèi)用、敷料費(fèi)用處理難點(diǎn)和關(guān)鍵措施：本病例主要愈合障礙和處理措施敷料效果評(píng)價(jià)：促進(jìn)傷口愈合、縮短住院時(shí)間、降低感染機(jī)會(huì)、增進(jìn)患者舒適、 提高滿意度其他注意事項(xiàng)：Page 16個(gè)案分享個(gè)案分享 急診科急診科溫婭瓊溫婭瓊Page 18內(nèi)容內(nèi)容病情簡(jiǎn)介全身評(píng)估傷口局部評(píng)估評(píng)估分析及確定護(hù)理需求傷口處理過(guò)程效果評(píng)價(jià)健康教育小結(jié)模版模版病情簡(jiǎn)介病情簡(jiǎn)介患者基本情況：巫冬梅，女，89歲患者就診時(shí)情況：被摩托車撞至右小腿皮膚軟組織挫裂傷并感染患者病史：于2016-6-13日受傷外院清創(chuàng)治療，拆線后傷口紅腫，內(nèi)有積血化驗(yàn)結(jié)果：傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)

10、，銅綠假單胞菌感染體格檢查結(jié)果：無(wú)異常初步診斷：右小腿皮膚軟組織挫裂傷并感染Page 20全身評(píng)估全身評(píng)估影響傷口愈合的全身性因素：年齡：生活方式：伴隨疾病：身體狀況：全身用藥情況：傷口對(duì)患者日常生活的影響：Page 21模版模版?zhèn)诰植吭u(píng)估傷口局部評(píng)估_傷口床評(píng)估傷口床評(píng)估傷口床傷口床傷口邊緣傷口邊緣周圍皮膚周圍皮膚傷口部位 _傷口尺寸: 長(zhǎng)_cm、寬_cm、深_cm組織類型：黑色壞死 _ % 黃色腐肉 _ % 紅色肉芽 _ % 粉色上皮 _ % 感染征象：局部： 全身： 滲出液程度：類型：氣味：疼痛NRS評(píng)分：模版模版?zhèn)趫D片傷口局部評(píng)估傷口局部評(píng)估_ 傷口傷口邊緣邊緣評(píng)估評(píng)估傷口床傷口床

11、傷口邊緣傷口邊緣周圍皮膚周圍皮膚l 浸漬：l 脫水：l 潛行/竇道：竇道：方位 _ 點(diǎn)方向，深度 _ cm瘺管：方位 _ 點(diǎn)方向，通向 _潛行：范圍 _-_點(diǎn)方位，深度 _ cml 卷邊：模版模版?zhèn)趫D片傷口局部評(píng)估傷口局部評(píng)估_周圍周圍皮膚皮膚評(píng)估評(píng)估傷口床傷口床傷口邊緣傷口邊緣周圍皮膚周圍皮膚傷口邊緣4cm范圍內(nèi)的皮膚以及敷料覆蓋的所有皮膚：l 浸漬： _-_ cml 表皮脫落： _-_ cml 皮膚干燥： _-_ cml 過(guò)度角化： _-_ cml 胼胝： _-_ cml 濕疹/色素沉著： _-_ cml 紅腫： _-_ cm模版模版?zhèn)趫D片Page 25傷口評(píng)估三角傷口評(píng)估三角-確定護(hù)

12、理需求確定護(hù)理需求治療目標(biāo)：保護(hù)肉芽/上皮組織失活組織的清創(chuàng)管理濕性平衡減少傷口生物負(fù)載/控制感染保護(hù)周圍皮膚改善患者舒適度全身護(hù)理目標(biāo)模版模版?zhèn)谠u(píng)估三角傷口評(píng)估三角-選擇合適產(chǎn)品選擇合適產(chǎn)品/敷料敷料傷口床傷口床傷口邊緣傷口邊緣周圍皮膚周圍皮膚l清除無(wú)活性組織l控制滲出液l控制細(xì)菌負(fù)載量l對(duì)傷口床補(bǔ)水l保護(hù)肉芽/上皮組織治療目標(biāo)：控制滲出液對(duì)傷口邊緣補(bǔ)水清除無(wú)活性組織保護(hù)肉芽/上皮組織控制滲出液保護(hù)皮膚補(bǔ)充皮膚水分清除無(wú)活性組織模版模版?zhèn)谔幚磉^(guò)程傷口處理過(guò)程1首次傷口處理照片：日期處理過(guò)程：xxxx內(nèi)層敷料：外層敷料：其他處理：Page 27圖例：X年X月X日，第一次傷口處理模版模版?zhèn)趫D片1傷口圖片2產(chǎn)品圖片1產(chǎn)品圖片2傷口處理過(guò)程傷口處理過(guò)程2第二次傷口處理照片：日期傷口變化描述：處理過(guò)程：xxxx內(nèi)層敷料：外層敷料：使用產(chǎn)品變化及原因其他處理：Page 28圖例：X年X月X日，第二次傷口處理模版模版?zhèn)趫D片1傷口圖片2產(chǎn)品圖片1產(chǎn)品圖片2傷口處理過(guò)程傷口處理過(guò)程N(yùn)第N次傷口處理照片：日期傷口變化描述：Page 29圖例：X年X月X日，第N次傷口處理模版