可威顆?？剖視?huì)PPT

1、兒童流感的規(guī)范化診療兒童流感的規(guī)范化診療東陽光藥業(yè)主要內(nèi)容 流感的危害及對(duì)兒童的影響 流感的預(yù)防與治療 指南推薦的治療方案 流感早期擬診的重要性 使用奧司他韋的臨床獲益 關(guān)于可威流感的危害及對(duì)兒童的影響流感的危害及對(duì)兒童的影響中國是國際公認(rèn)的流感高發(fā)地中國是國際公認(rèn)的流感高發(fā)地41918年西班牙流感，堪薩斯州年西班牙流感，堪薩斯州1957年亞洲流感年亞洲流感（中國貴州）（中國貴州）香港，香港，H5N1,H3N22013年年,上海上海,H7N91977,遼寧遼寧,俄羅斯流感俄羅斯流感1988年，黑龍江，年，黑龍江，H1N2亞型流感亞型流感1998年年,廣東廣東,H9N21976年豬型流感，新澤西

2、州年豬型流感，新澤西州p4次大流行中有3次源自中國（貴州、香港、東北）流感首發(fā)地流感首發(fā)地東亞和澳大利亞遷徙線東亞和澳大利亞遷徙線中亞遷徙線中亞遷徙線東非西亞遷徙線東非西亞遷徙線1 萬平,陳洪.生命的科學(xué).2011,31(4):605-611.2 http:/ http:/ http:/ CDC統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，每3名兒童中有1名感染流感病毒3流感流行時(shí)1,2，學(xué)齡前兒童的感染率超過40% 學(xué)齡兒童的感染率超過30%原本健康的小年齡組（2歲）的嬰幼兒在流感季節(jié) 因患流感而住院的發(fā)生率是2歲以上年齡組的12倍61 陸權(quán). 小兒流行性感冒的流行病學(xué)特點(diǎn)和治療進(jìn)展 J 中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào).2003,18(

3、23):17.2 陳慧中. 兒童流感的流行病學(xué)特點(diǎn)J. 中華兒科雜志. 2002,40(11):644-6453 John F. Modlin et al., CDC. MMWR. 2001;50(RR-4)1-46. 急性支急性支氣管炎氣管炎中耳炎中耳炎肺炎肺炎哮喘發(fā)哮喘發(fā)作作假膜性假膜性喉頭炎喉頭炎囊性纖囊性纖維化維化7兒童是流感的高危人群兒童是流感的高危人群26.1%212-26%4-13%5-15%16%25%肌炎肌炎流感住院流感住院兒童兒童 中度或重度流感樣患兒中，三分之一會(huì)出現(xiàn) 嚴(yán)重并發(fā)癥 40%發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥兒童在發(fā)病前沒有任何 潛在疾病2014年發(fā)表在美國兒科雜志的一項(xiàng)研究顯示

4、2：1 Jan C Wilschut,et al.Rapid reference to influenza(中文版)M.Elsevier.2006:79-83. 2 Pediatrics 2014 Aug. 4 doi:10.1542/peds.2014-0505流感亞型致死率流感亞型致死率82衛(wèi)生部，流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）3 高占成，人感染禽流感防治手冊(cè)M1Centers for Disease Control and Prevention. Types of Influenza Viruses. 2014; Available from: http:/www.cdc.go

5、v/flu/about/viruses/types.htm.11個(gè)亞型118個(gè)亞型1流感病毒甲型乙型丙型神經(jīng)氨酸酶(N)血凝素(H)流感亞型致死率H5N160%2H7N923.8%3流感的預(yù)防與治療流感的預(yù)防與治療流感的預(yù)防流感的預(yù)防102014-20152014-2015流感疫苗對(duì)流感疫苗對(duì)H3N2H3N2有效性僅為有效性僅為23%23%11112014年12月30日，CDC發(fā)布的抗流感治療建議給出了原因2：目前流行的H3N2病毒大多數(shù)已發(fā)生“抗原漂移或基因特征修飾改變”， 與現(xiàn)有H3N2疫苗所抵抗的病毒已有所不同?？乖埔鸬拇我乖兓?，使得機(jī)體免疫系統(tǒng)和現(xiàn)有流感抗病毒 疫苗跟不上病毒

6、變異的步伐，導(dǎo)致流感流行。1 Brendan Flannery,et al. CDC. MMWR.2015,64(1):10-15.2 Angela J.P. Campbell.CDC & Medscape. Dec 30, 2014.流感的治療流感的治療12理想藥物OTC類藥物不是以病毒作為治療的靶點(diǎn)僅能緩解癥狀可能會(huì)延誤恰當(dāng)?shù)闹委煂?duì)病毒無效治療繼發(fā)性細(xì)菌感染 （并發(fā)癥）抗生素作用靶點(diǎn)不明確中成藥如利巴韋林對(duì)流感病毒療效差副作用大，如致畸性廣譜抗病毒藥物如神經(jīng)氨酸酶抑制劑： 奧司他韋（可威）抗流感病毒藥奧司他韋（可威）的作用機(jī)制奧司他韋（可威）的作用機(jī)制13a. 粘附b. 脫殼c.

7、復(fù)制d. 出芽e. 釋放流感病毒的循環(huán)復(fù)制過程：Douglas D. et al. Clinical virology. Washington: ASM Press,2009:943-975指南推薦的治療方案指南推薦的治療方案美國相關(guān)指南推薦的治療方案美國相關(guān)指南推薦的治療方案152014-2015流感季中，奧司他韋依然保持對(duì)流感病毒的敏感性，對(duì)所有流感病毒A和B都具有敏感性。扎那米韋吸入劑與奧司他韋等效，但其順應(yīng)性差，對(duì)兒童服藥量較難控制金剛烷胺和金剛乙胺對(duì)流感A具有耐藥性，對(duì)流感B無效推薦用藥：奧司他韋可選用藥：扎那米韋不推薦：金剛烷胺類美國兒童學(xué)會(huì)（美國兒童學(xué)會(huì)（AAP）對(duì)兒童流感防控的

8、用藥指南）對(duì)兒童流感防控的用藥指南（2014-2015）AAP, PEDIATRICS ,2014,134(5), 1-18.美國相關(guān)指南推薦的治療方案美國相關(guān)指南推薦的治療方案16美國美國CDC抗流感治療建議抗流感治療建議CDC 2014-2015 influenza antiviral recommendationsAngela J.P. Campbell.CDC & Medscape. Dec 30, 2014.早期予以抗病毒治療可以使得臨床獲益最大化。一旦出現(xiàn)用藥指征，出現(xiàn)流感樣疾病之后，應(yīng)該盡早開始抗病毒治療， 最好在癥狀發(fā)作后48h內(nèi)；開始抗病毒治療不應(yīng)等待流感實(shí)驗(yàn)室確診結(jié)

9、果再做決定。官方推薦用藥：奧司他韋（可用于2星期患者）和扎那米韋（可用于7歲患者）國內(nèi)指南推薦的治療方案國內(nèi)指南推薦的治療方案17流行性感冒診斷與治療指南（流行性感冒診斷與治療指南（20112011年版）年版）衛(wèi)生部公布用藥時(shí)機(jī)推薦用藥 凡實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)確認(rèn)或高度懷疑流感且有發(fā)生并發(fā)癥高危因素以及需要住院的成人和兒童患者，不論基礎(chǔ)病、流感疫苗免疫狀態(tài)以及流感病情嚴(yán)重程度，都應(yīng)在發(fā)病48h內(nèi)給予治療。 神經(jīng)氨酸酶抑制劑（首選奧司他韋） 對(duì)甲型、乙型流感均具有活性。衛(wèi)生部.中華結(jié)核和呼吸雜志.2011,34(10):725-734.國內(nèi)指南推薦的治療方案國內(nèi)指南推薦的治療方案18人感染人感染H7N9

10、禽流感診療禽流感診療方案方案（2014年版）年版）國家衛(wèi)計(jì)委公布甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例流感樣病例，具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物： 與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀流感樣癥狀； 聚集性流感樣病例流感樣病例； 1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣流感樣病例病例； 慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例流感樣病例； 病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感流感樣病例樣病例； 其他不明原因肺炎病例衛(wèi)計(jì)委.中華臨床感染病雜志.2014,7(1):1-3.流感早期擬診的重要性流感早期擬診的重要性 兒童流感其他癥狀兒童流感其他癥狀22流感樣病例

11、的臨床診斷流感樣病例的臨床診斷203838伴有咳嗽或咽痛，缺乏其他實(shí)驗(yàn)室判斷依據(jù)1 流感樣病例（influenza-like illness, ILI）流涕咽痛嘔吐肌痛鼻塞頭痛腹瀉高熱驚厥1 衛(wèi)生部，流感樣病例暴發(fā)疫情處置指南（2012年版）2 衛(wèi)生部，流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）流感為何要早期擬診？流感為何要早期擬診？21病原學(xué)檢測結(jié)果 病原學(xué)確診的檢測耗時(shí)較長（時(shí)間差） 許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備檢測條件 實(shí)驗(yàn)室檢測的的不確切性（假陰性） 早期給予流感病原治療（48h），才能獲得最佳療效Waiting流感為何要早期擬診？流感為何要早期擬診？22Guidance on the Use o

12、f Antiviral Agents for Treatment of Human Infections with Avian Influenza A (H7N9) Virus/flu/avianflu/h7n9-antiviral-treatment.htm流感早期擬診的可行性流感早期擬診的可行性一項(xiàng)研究對(duì)1033名臨床診斷的流感病例進(jìn)行病毒培養(yǎng)、血清學(xué)和PCR三項(xiàng)檢測1：結(jié)果其中至少有一項(xiàng)為陽性的患者為77%231 Maria Zambon, et al. Arch Intern Med.2001,161:2116-2122.2 Monto AS,et a

13、l. Arch Intern Med.2000,160:3243-3247.41 patients(5%)12(2%)126(16%)450(57%)109(14%)8(1%)45(6%)SerologyMultiplexRT-PCRCulture 醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)是可信的流感樣病例臨床擬診的準(zhǔn)確率可達(dá)77%以上1,2使用奧司他韋的臨床獲益使用奧司他韋的臨床獲益安全、高效、低耐藥安全、高效、低耐藥安全：經(jīng)安全：經(jīng)FDA對(duì)大量處方研究證明對(duì)大量處方研究證明目前奧司他韋已在全球100多個(gè)國家批準(zhǔn)上市， 全球累計(jì)暴露量超過9000萬例患者FDA：截至2011年16歲以下兒童使用6,568,250張?zhí)幏?/p>

14、 結(jié)論是安全的25年份年份20072008200920102011016歲歲6963101107679324529144337110755991717歲以上歲以上884598233894641869606505371594029年齡年齡不確定不確定13459204678896處方總量處方總量15810423446685743245510945852670524Source: IMS, Vector One R National (VONA) Extracted 3-29-12. File VONA 2012-328 oseltamivir age annually 2007-2011 3-29

15、-13. xls Courtesy: V. Borders-Hemphill, March 2012安全：經(jīng)臨床安全性試驗(yàn)證明安全：經(jīng)臨床安全性試驗(yàn)證明26奧司他韋III 期臨床實(shí)驗(yàn)：涉及1032例112歲的兒童患者，患兒中發(fā)生率大于1的不良事件最高的是嘔吐，其他比較常見的不良事件是腹痛、鼻衄、耳痛和結(jié)膜炎。這些不良事件一般只出現(xiàn)一次，繼續(xù)服藥也可緩解，大多數(shù)情況下不會(huì)導(dǎo)致停止治療?？赏?磷酸奧司他韋)說明書27安全：低耐藥率安全：低耐藥率1 張興權(quán),范江.傳染病信息. 2011,24(2) :124-128. 2 Ledesma J,et al. J Clin Virol.2011,51(3

16、):205-208. 3 Hurt AC,et al. Euro Surveil.2011,16(3). pii: 19770.4 Marx C,et al. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2013,392-394.5 Ujike M,et al.Emerg Infect Dis. 2011,17(3): 470-479. 6 Storms AD,et al. Emerg Infect Dis. 2012,18(2):308-311.高高效：幫助兒童快速擊退流感效：幫助兒童快速擊退流感 Kansenshogaku Zasshi .感染癥誌.2002,76(11):946-952

17、 患兒發(fā)熱緩解率2828明顯改善患兒發(fā)熱癥狀顯著降低抗生素的使用率流感病程縮短30%并發(fā)癥發(fā)生率下降40%住院率下降59%顯著降低患者死亡率高效：幫助兒童快速擊退流感高效：幫助兒童快速擊退流感抗生素使用率Joanna Dobson,et al.The Lancet.30 January,2015.降低44%P=0.00012929明顯改善患兒發(fā)熱癥狀顯著降低抗生素的使用率流感病程縮短30%并發(fā)癥發(fā)生率下降40%住院率下降59%顯著降低患者死亡率高效：幫助兒童快速擊退流感高效：幫助兒童快速擊退流感縮短30%P0.001病程(h)JJ Treanor et al., JAMA 2000; 283(

18、8): 1016-1024.3030明顯改善患兒發(fā)熱癥狀顯著降低抗生素的使用率流感病程縮短30%并發(fā)癥發(fā)生率下降40%住院率下降59%顯著降低患者死亡率高效：幫助兒童快速擊退流感高效：幫助兒童快速擊退流感并發(fā)癥發(fā)生率ME Falagas et al.,J Antimiicrob Chemother 2010;65:1330-1346.3131明顯改善患兒發(fā)熱癥狀顯著降低抗生素的使用率流感病程縮短30%并發(fā)癥發(fā)生率下降40%住院率下降59%顯著降低患者死亡率降低40%P=0.003高效：幫助兒童快速擊退流感高效：幫助兒童快速擊退流感下降59%P=0.02住院率Kaiser L et al.,Ar

19、ch Intern Med 2003;163:167-1672.3232明顯改善患兒發(fā)熱癥狀顯著降低抗生素的使用率流感病程縮短30%并發(fā)癥發(fā)生率下降40%住院率下降59%顯著降低患者死亡率高效：幫助兒童快速擊退流感高效：幫助兒童快速擊退流感明顯改善患兒發(fā)熱癥狀顯著降低抗生素的使用率流感病程縮短30%并發(fā)癥發(fā)生率下降40%住院率下降59%顯著降低患者死亡率死亡率Lancet Respir Med, Published online March 19,2014.降低38%P=0.002柳葉刀柳葉刀進(jìn)一步證實(shí)奧司他韋的安全有效性進(jìn)一步證實(shí)奧司他韋的安全有效性O(shè)seltamivir treatment

20、 for influenza in adults: a meta-analysisof randomised controlled trialsJoanna Dobson,et al.The Lancet.30 January,2015.安全性安全性 奧司他韋明顯的不良反應(yīng)是惡心和嘔吐 神經(jīng)和心理疾病在組間沒有差異，以前 認(rèn)為與該藥物相關(guān)有效性有效性 與安慰劑比較，奧司他韋可顯著縮短病程、降低住院率、減少抗生素使用率及并發(fā)癥的發(fā)生率3434關(guān)于可威關(guān)于可威神經(jīng)氨酸酶抑制劑為常規(guī)抗流感藥神經(jīng)氨酸酶抑制劑為常規(guī)抗流感藥 各級(jí)衛(wèi)生行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要轉(zhuǎn)變將神經(jīng)氨酸酶抑制劑單純理解為國家應(yīng)急儲(chǔ)備藥品的錯(cuò)誤觀念，應(yīng)明確神經(jīng)氨酸酶抑制劑更是治療各類流感的常規(guī)藥品，是常規(guī)抗流感藥物，不屬國家管制或限制使用藥品，應(yīng)回歸抗流感藥品的正常屬性。36廣東省衛(wèi)生廳和湖北省衛(wèi)生廳分別發(fā)文件明確指出：廣東省