危重病監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)化版

1、關(guān)于危重病監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)化版現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共51頁(yè)危重病監(jiān)測(cè)的內(nèi)容危重病監(jiān)測(cè)的內(nèi)容 概概 述述 分級(jí)監(jiān)測(cè)分級(jí)監(jiān)測(cè) 系統(tǒng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 組合監(jiān)測(cè)組合監(jiān)測(cè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共51頁(yè)一、概述一、概述 理想監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)理想監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn) 危重程度及預(yù)后監(jiān)測(cè)危重程度及預(yù)后監(jiān)測(cè) 四型三線法病例分型四型三線法病例分型現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共51頁(yè)1.1.理想監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)理想監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn) (1) (1) 病人管理的可持續(xù)性。病人管理的可持續(xù)性。 (2) (2) 技術(shù)的高度準(zhǔn)確性。技術(shù)的高度準(zhǔn)確性。 (3) (3) 資料的可解釋性。資料的可解釋性。 (4) (4) 高度的敏感性。高度的敏感性。 (5) (5)

2、 可重復(fù)性。可重復(fù)性。 (6) (6) 實(shí)用性。實(shí)用性。 (7) (7) 低危。低危。 (8) (8) 廉。廉?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共51頁(yè)2. 2. 危重程度及預(yù)后的監(jiān)測(cè)危重程度及預(yù)后的監(jiān)測(cè)（1 1）預(yù)后的決定因素）預(yù)后的決定因素 （2 2）急性生理與以往健康評(píng)價(jià)系統(tǒng)）急性生理與以往健康評(píng)價(jià)系統(tǒng)（APACHE ,APACHE ,） Acute Physiology and Chronic Health EvaluationAcute Physiology and Chronic Health Evaluation （3 3）出院死亡率預(yù)測(cè)）出院死亡率預(yù)測(cè) 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共51頁(yè)（1 1

3、）預(yù)后的決定因素）預(yù)后的決定因素病人的因素病人的因素(before treatment)疾病類型疾病類型生理儲(chǔ)備生理儲(chǔ)備年齡和慢性病年齡和慢性病 疾病嚴(yán)重程度疾病嚴(yán)重程度治療的因素治療的因素(after treatment)治療類型治療類型治療的使用治療的使用治療時(shí)機(jī)和過程治療時(shí)機(jī)和過程對(duì)治療的反應(yīng)對(duì)治療的反應(yīng)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁(yè)，共51頁(yè)（2 2）急性生理與以往健康評(píng)價(jià)系統(tǒng)急性生理與以往健康評(píng)價(jià)系統(tǒng)（APACHE -APACHE -）生理變化432101234肛溫(度)=4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9=160130-159110-1

4、2970-10950-69=180140-179110-13970-10955-6940-54=5035-4925-3412-2410-116-9=500350-499200-3497061-7055-60=7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24=180160-179155-159150-154130-149120-129111-119=76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9=3.52-3.41.5-1.90.6-1.4=6050-59.946-49.930-45.920-29.9=4020-39.915-19.9

5、3-14.91-2.9=5241-51.932-40.922-31.918-21.915-17.915年齡分?jǐn)?shù)02356B類=75C類慢性健康評(píng)分：有嚴(yán)重器官系統(tǒng)功能不全或病人免疫移植時(shí)應(yīng)加分，即如不能承受手術(shù)或行急診手術(shù)后則加5分，行選擇性手術(shù)時(shí)后加2分。器官系統(tǒng)功能不全的標(biāo)準(zhǔn)：1、肝：活檢證實(shí)有肝硬化和門脈高壓；門脈高壓致上消化道出血史；曾有肝衰、肝性腦病、肝昏迷；2、心血管：心功能IV（輕微活動(dòng)感心慌氣短） ；3、呼吸系統(tǒng)：慢性限制性，阻塞性，血管性疾病致病人活動(dòng)受限，不能上樓梯和操持家務(wù)；慢性低氧癥，高碳酸癥，繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（5.33kPa）或依賴呼吸機(jī)者；4、腎：

6、接受慢性透析者；免疫抑制狀態(tài)：病人接受免疫抑制劑、化療、放射治療、長(zhǎng)期大量激素或有白血病、淋巴瘤、艾滋病等抗感染能力降低的疾病。說明：（1）急性腎功能衰竭時(shí)，血肌酐評(píng)分加倍。（2）沒有血?dú)饨Y(jié)果時(shí)，以血HCO3評(píng)分代替PH評(píng)分，（3）APACH-評(píng)分是上述三項(xiàng)之和。（4）AaDO2 = (713 * FIO2) - PaCO2 - PaO2)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共51頁(yè)（3 3）出院死亡率預(yù)測(cè)）出院死亡率預(yù)測(cè)Ln(R/1-R)=-3.517+(APACHE-Ln(R/1-R)=-3.517+(APACHE-0.146)+D+S0.146)+D+S R= R=住院死亡危險(xiǎn)性住院死亡危險(xiǎn)性 D=D=

7、比照特殊疾病的相對(duì)危險(xiǎn)性比照特殊疾病的相對(duì)危險(xiǎn)性( (范圍范圍 -3.35 to +0.89)-3.35 to +0.89) s=s=急診手術(shù)的附加值急診手術(shù)的附加值(0.603) (0.603) Ln=Loge Ln=Loge現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共51頁(yè)3.3.四型三線法病例分型四型三線法病例分型 單純病例單純病例 復(fù)雜病例復(fù)雜病例 ABAB型型 中中 線線 CDCD型型 一般處理一般處理 緊急處理緊急處理 不需搶救不需搶救 需要搶救需要搶救 A A型型 B B型型 C C型型 D D型型 輔線輔線1 1 輔線輔線2 2現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共51頁(yè)醫(yī)生行為四分圖醫(yī)生行為四分圖 高高 復(fù)雜疑難

8、病例復(fù)雜疑難病例 復(fù)雜危重病例復(fù)雜危重病例 （C C型）型） （D D型）型） 緩措施（緩措施（慎重處理慎重處理） 急措施（急措施（積極搶救積極搶救） 關(guān)關(guān) 高度關(guān)注高度關(guān)注 高度關(guān)注高度關(guān)注 注注 度度 單純普通病例單純普通病例 單純急癥病例單純急癥病例 （A A型）型） （B B型）型） 緩措施（緩措施（一般處理一般處理） 急措施（急措施（緊急處理緊急處理） 低低 低度關(guān)注低度關(guān)注 低度關(guān)注低度關(guān)注 緩緩 措措 施施 急急現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共51頁(yè)二、分級(jí)監(jiān)測(cè)二、分級(jí)監(jiān)測(cè)1.1.傳統(tǒng)的傳統(tǒng)的強(qiáng)制強(qiáng)制監(jiān)護(hù)指標(biāo)監(jiān)護(hù)指標(biāo)2.2.傳統(tǒng)的傳統(tǒng)的二級(jí)二級(jí)監(jiān)護(hù)指標(biāo)監(jiān)護(hù)指標(biāo)3.3.僅在僅在特定特定情況下

9、有價(jià)值情況下有價(jià)值 的監(jiān)護(hù)指標(biāo)的監(jiān)護(hù)指標(biāo)4.4.允許使用但臨床有允許使用但臨床有爭(zhēng)議爭(zhēng)議 的監(jiān)護(hù)指標(biāo)的監(jiān)護(hù)指標(biāo) 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共51頁(yè)1.1.傳統(tǒng)的傳統(tǒng)的強(qiáng)制監(jiān)護(hù)指標(biāo)強(qiáng)制監(jiān)護(hù)指標(biāo) 心電圖。心電圖。 無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)血壓。無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)血壓。 體溫。體溫。 尿量。尿量。 精神狀態(tài)。精神狀態(tài)。 基礎(chǔ)呼吸，酸堿和陰離子狀態(tài)。基礎(chǔ)呼吸，酸堿和陰離子狀態(tài)。 基礎(chǔ)血糖?；A(chǔ)血糖。 血紅蛋白。血紅蛋白。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共51頁(yè)2. 2. 傳統(tǒng)的傳統(tǒng)的二級(jí)監(jiān)護(hù)指標(biāo)二級(jí)監(jiān)護(hù)指標(biāo) 脈沖氧飽和度脈沖氧飽和度, ,經(jīng)皮經(jīng)皮/ /角膜氧合。角膜氧合。 左右心灌注壓。左右心灌注壓。 混合靜脈氧胞和度?；旌响o脈氧胞和度

10、。 氧輸送和氧攝取。氧輸送和氧攝取。 乳酸水平和清除率。乳酸水平和清除率?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共51頁(yè)3.3.僅在僅在特定特定情況下有價(jià)值情況下有價(jià)值的監(jiān)護(hù)指標(biāo)的監(jiān)護(hù)指標(biāo) 顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓。 顱內(nèi)溫。顱內(nèi)溫。 心動(dòng)圖。心動(dòng)圖。 體感和腦干誘發(fā)電位。體感和腦干誘發(fā)電位。 潮氣末二氧化碳分壓，尤其時(shí)。潮氣末二氧化碳分壓，尤其時(shí)。 沖擊傷和再灌注后的腔室壓力。沖擊傷和再灌注后的腔室壓力。 血清滲透壓。血清滲透壓?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共51頁(yè)4.4.允許使用但臨床允許使用但臨床有爭(zhēng)議的監(jiān)護(hù)指標(biāo)有爭(zhēng)議的監(jiān)護(hù)指標(biāo) 胃腸粘模內(nèi)胃腸粘模內(nèi)p p: : 對(duì)所有類型的休克。對(duì)所有類型的休克。 無(wú)創(chuàng)心排量無(wú)創(chuàng)心排

11、量: : 對(duì)低血容量和低心排狀態(tài)。對(duì)低血容量和低心排狀態(tài)。 右心射血分?jǐn)?shù)右心射血分?jǐn)?shù): : 對(duì)肺梗塞。對(duì)肺梗塞。 持續(xù)動(dòng)脈血?dú)?。持續(xù)動(dòng)脈血?dú)狻?持續(xù)動(dòng)脈化學(xué)。持續(xù)動(dòng)脈化學(xué)。 經(jīng)食道多普勒經(jīng)食道多普勒: : 觀察心包填塞和全心功能不全。觀察心包填塞和全心功能不全。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共51頁(yè)三、各器官系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)三、各器官系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng) 營(yíng)養(yǎng)代謝營(yíng)養(yǎng)代謝 血液系統(tǒng)血液系統(tǒng) 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁(yè)，共51頁(yè)( (一一) )中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 1.1.格拉斯哥格拉斯哥- -匹茲堡積分匹茲堡積分(Glas

12、sgow-pittsburgh Scale)(Glassgow-pittsburgh Scale) (1)(1)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng) (2)(2)言語(yǔ)反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng) 能按吩咐動(dòng)作能按吩咐動(dòng)作 6 6 有定向力有定向力 5 5 有局限定位反應(yīng)有局限定位反應(yīng) 5 5 對(duì)話混亂對(duì)話混亂 4 4 曲屈逃避反應(yīng)曲屈逃避反應(yīng) 4 4 不適當(dāng)?shù)挠谜Z(yǔ)不適當(dāng)?shù)挠谜Z(yǔ) 3 3 肢體異常曲屈肢體異常曲屈 3 3 不能理解的言語(yǔ)不能理解的言語(yǔ) 2 2 肢體直伸肢體直伸 2 2 無(wú)言語(yǔ)反應(yīng)無(wú)言語(yǔ)反應(yīng) 1 1 肢體無(wú)反應(yīng)肢體無(wú)反應(yīng) 1 1 (3)(3)睜眼動(dòng)作睜眼動(dòng)作 自主睜眼自主睜眼 4 4 語(yǔ)言刺激引起睜眼語(yǔ)言刺激引起睜眼

13、3 3 疼痛刺激引起睜眼疼痛刺激引起睜眼 2 2 無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng) 1 1現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁(yè)，共51頁(yè)1.1.格拉斯哥格拉斯哥- -匹茲堡積分匹茲堡積分(Glassgow-pittsburgh Scale)(4)(4)瞳孔對(duì)光反應(yīng)瞳孔對(duì)光反應(yīng) (5)(5)腦干反射腦干反射 正常正常 5 5 全部存在全部存在 5 5 遲鈍遲鈍 4 4 睫毛反射消失睫毛反射消失 4 4 兩側(cè)反應(yīng)不同兩側(cè)反應(yīng)不同 3 3 角膜反射消失角膜反射消失 3 3 兩側(cè)大小不等兩側(cè)大小不等 2 2 眼腦及眼前庭反射消失眼腦及眼前庭反射消失 2 2 無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng) 1 1 上述反射均消失上述反射均消失 1 1 (6)(6)抽搐抽搐

14、 (7)(7)自發(fā)性呼吸自發(fā)性呼吸 無(wú)抽搐無(wú)抽搐 5 5 正常正常 5 5 局限性抽搐局限性抽搐 4 4 周期性周期性 4 4 陣發(fā)性大發(fā)作陣發(fā)性大發(fā)作 3 3 中樞性過度換氣中樞性過度換氣 3 3 連續(xù)性大發(fā)作連續(xù)性大發(fā)作 2 2 不規(guī)則不規(guī)則/ /低呼吸低呼吸 2 2 松弛狀態(tài)松弛狀態(tài) 1 1 無(wú)無(wú) 1 1現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁(yè)，共51頁(yè)2.2.顱腦創(chuàng)傷的監(jiān)測(cè)分級(jí)顱腦創(chuàng)傷的監(jiān)測(cè)分級(jí)水水 平平 監(jiān)監(jiān) 測(cè)測(cè) 項(xiàng)項(xiàng) 目目 適適 用用 對(duì)對(duì) 象象Level 1 Level 1 心電圖心電圖/ /脈沖血氧飽合度脈沖血氧飽合度/ /動(dòng)脈壓動(dòng)脈壓 GCS GCS 8 8，CTCT掃描只有小病灶并且不掃描只

15、有小病灶并且不 / /體溫尿量體溫尿量/ /血?dú)庋獨(dú)? /電解質(zhì)電解質(zhì)/ /血糖血糖 需要鎮(zhèn)靜和通氣的病人需要鎮(zhèn)靜和通氣的病人 / /乳酸乳酸/GCS/GCS/經(jīng)顱多譜勒經(jīng)顱多譜勒/ /腦電圖腦電圖Level 2 Level 1 + Level 2 Level 1 + 顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓/ /腦灌注壓腦灌注壓 GCSGCS 8 8和和/ /或或CTCT有大病灶并且需有大病灶并且需 CPP=MAP-ICPCPP=MAP-ICP）/ /潮氣末潮氣末 PCOPCO2 2 要鎮(zhèn)靜和通氣的病人要鎮(zhèn)靜和通氣的病人Level 3 Level 2 + Level 3 Level 2 + 肺動(dòng)脈和頸靜脈導(dǎo)管肺動(dòng)脈和頸

16、靜脈導(dǎo)管 GCSGCS 8 8和和/ /或或CTCT有大病灶，或是多有大病灶，或是多 發(fā)傷或持續(xù)顱內(nèi)壓增高的病人發(fā)傷或持續(xù)顱內(nèi)壓增高的病人 （CSFCSF引流和甘露醇治療仍然引流和甘露醇治療仍然ICP ICP 20mmHg20mmHg）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁(yè)，共51頁(yè)( (二二) )呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 換氣功能換氣功能 通氣功能通氣功能 通氣貯量通氣貯量 呼吸力學(xué)呼吸力學(xué)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁(yè)，共51頁(yè)1.1.換氣功能監(jiān)測(cè)換氣功能監(jiān)測(cè) 肺泡肺泡- -動(dòng)脈氧分壓差動(dòng)脈氧分壓差P(A-a)OP(A-a)O2 2 呼吸指數(shù)呼吸指數(shù)(RI=P(A-a)O(RI=P(A-a)O2 2 /PaO /Pa

17、O2 2 ) ) 動(dòng)脈動(dòng)脈- -肺泡氧分壓比肺泡氧分壓比(PaO(PaO2 2 /PAO /PAO2 2 ) ) 靜脈血摻雜靜脈血摻雜(Q(QVAVA/Q/Qt t ) )或肺內(nèi)分流或肺內(nèi)分流(Q(Qs s/Q/Qt t when FiOwhen FiO2 2 =1)=1) 通氣血流比通氣血流比(V(VA A/Q/QC C ) )現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁(yè)，共51頁(yè)（1 1）肺泡）肺泡- -動(dòng)脈氧分壓差動(dòng)脈氧分壓差P(A-a)OP(A-a)O2 2 【適應(yīng)證】判斷低氧血癥的病生機(jī)制【適應(yīng)證】判斷低氧血癥的病生機(jī)制, ,指導(dǎo)呼吸衰竭的治療指導(dǎo)呼吸衰竭的治療; ; 計(jì)算肺內(nèi)分流量計(jì)算肺內(nèi)分流量, ,吸

18、純氧時(shí)主要反映解剖分流。吸純氧時(shí)主要反映解剖分流?！居绊懸蛩亍课諝鈺r(shí)受【影響因素】吸空氣時(shí)受 解剖分流解剖分流(2-3%); (2-3%); V/QV/Q比失調(diào)比失調(diào); ; 彌散障礙的影響。彌散障礙的影響。【方法】在一定吸氧濃度下作動(dòng)脈血?dú)夥治?，再按下式?jì)算【方法】在一定吸氧濃度下作動(dòng)脈血?dú)夥治?，再按下式?jì)算： P(A-a)OP(A-a)O2 2 P PA AO O2 2 - PaO- PaO2 2 P PA AO O2 2 PiOPiO2 2 P PA ACOCO2 2 FiOFiO2 2 (1(1FiOFiO2 2 ) )RR PiO PiO2 2 (P(PB B P PH2O H2O

19、) )FiOFiO2 2 P PA AO O2 2 為肺泡氧分壓；為肺泡氧分壓；PiOPiO2 2 為吸入氣氧分壓；為吸入氣氧分壓；P PA ACOCO2 2 為肺泡為肺泡COCO2 2 分壓，其數(shù)值與分壓，其數(shù)值與PaCOPaCO2 2 相等；相等；FiOFiO2 2 為吸入氣氧濃度；為吸入氣氧濃度；P PB B 為大氣壓，海平面約為大氣壓，海平面約100kPa100kPa；P PH2O H2O 為飽和水蒸汽壓，為飽和水蒸汽壓，3737C C時(shí)時(shí)6.3kPa; R6.3kPa; R為呼吸商，通常以為呼吸商，通常以0.80.8計(jì)算。計(jì)算。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁(yè)，共51頁(yè)（2 2）呼吸指數(shù)）呼吸

20、指數(shù)(RI=P(A-a)O(RI=P(A-a)O2 2 /PaO/PaO2 2 ) )【意義】【意義】 0.1-0.37 0.1-0.37 正常正常1.8 1.8 機(jī)械通氣的指征機(jī)械通氣的指征2.0 2.0 機(jī)械通氣病人脫機(jī)的相對(duì)禁忌征機(jī)械通氣病人脫機(jī)的相對(duì)禁忌征現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁(yè)，共51頁(yè)（3 3）動(dòng)脈）動(dòng)脈- -肺泡氧分壓比肺泡氧分壓比(PaO(PaO2 2 /P/PA AO O2 2 ) )【適應(yīng)證】低氧血癥；氧療中?！具m應(yīng)證】低氧血癥；氧療中?！痉椒ā俊痉椒ā?PaOPaO2 2 值也由血?dú)夥治鰷y(cè)得，值也由血?dú)夥治鰷y(cè)得，P PA AO O2 2 的計(jì)算同上。的計(jì)算同上?！疽饬x】【意

21、義】 PaOPaO2 2 /P/PA A O O2 2 和和P(A-a)OP(A-a)O2 2 均反映換氣功能，但均反映換氣功能，但 前者更恒定，故常用于估計(jì)改變前者更恒定，故常用于估計(jì)改變FiOFiO2 2 對(duì)對(duì)PaOPaO2 2 的影響；的影響；PaCOPaCO2 2 或或V/QV/Q改變時(shí)，改變時(shí)，PaOPaO2 2 /P/PA AO O2 2 會(huì)會(huì) 發(fā)生變化。發(fā)生變化?！菊Ｖ怠考s為【正常值】約為0.80.8。任何吸氧濃度下的參照低限為。任何吸氧濃度下的參照低限為0.750.75?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁(yè)，共51頁(yè)(4)(4)靜脈血摻雜靜脈血摻雜(Q(QVAVA/Q/Qt t ) )或或

22、肺內(nèi)分流肺內(nèi)分流(Q(Qs s/Q/Qt t when FiOwhen FiO2 2 =1)=1)【適應(yīng)證】各類呼吸衰竭，尤其是【適應(yīng)證】各類呼吸衰竭，尤其是ARDSARDS；難以糾正的低氧血癥。；難以糾正的低氧血癥?！痉椒ā俊痉椒ā?吸純氧吸純氧15mim15mim后作動(dòng)脈血和混合靜脈血（經(jīng)飄浮導(dǎo)管）血?dú)夥治龊笞鲃?dòng)脈血和混合靜脈血（經(jīng)飄浮導(dǎo)管）血?dú)夥治?按下式計(jì)算按下式計(jì)算: : Q Qs s/Q/Qt t=(CcO=(CcO2 2-CaO-CaO2 2)/(CcO)/(CcO2 2-CvO-CvO2 2) ) Q Qs s 0.0031 0.0031P(A-a)OP(A-a)O2 2 或或

23、 100% 100% Q Qt t (CaO (CaO2 2CvOCvO2 2 ) )0.00310.0031P(A-a)OP(A-a)O2 2 對(duì)未插飄浮導(dǎo)管者，對(duì)未插飄浮導(dǎo)管者，(CaO(CaO2 2CvOCvO2 2 ) )正常人按正常人按5ml/dl5ml/dl，有呼吸道疾病者按，有呼吸道疾病者按3.5ml/dl3.5ml/dl代入上式，可估計(jì)。代入上式，可估計(jì)。【意義】【意義】 10% 10% 正常正常 10-19% 10-19% 很少需要支持治療很少需要支持治療 20-29% 20-29% 心肺功能受限的病人要威脅生命心肺功能受限的病人要威脅生命 30% 30% 通常需要顯著的心肺

24、支持通常需要顯著的心肺支持現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁(yè)，共51頁(yè)（5 5）通氣血流比）通氣血流比(V(VA A/Q/QC C ) )【適應(yīng)證】各類呼吸衰竭【適應(yīng)證】各類呼吸衰竭 V VA A/Q/QC C 減少減少: :肺不張、神經(jīng)肺不張、神經(jīng)- -肌肉疾患、肌肉疾患、COPDCOPD、氣胸；、氣胸； V VA A/Q/QC C 增加增加: :肺梗死、休克、正壓通氣。肺梗死、休克、正壓通氣?！痉椒ā俊痉椒ā?用肺掃描直接測(cè)肺通氣量和肺血流量，計(jì)算比值。用肺掃描直接測(cè)肺通氣量和肺血流量，計(jì)算比值。 采血獲得動(dòng)脈、混合靜脈血采血獲得動(dòng)脈、混合靜脈血COCO2 2 含量含量(CaCO(CaCO2 2 、C

25、vCOCvCO2 2 ) )和和PaOPaO2 2 ，按下式計(jì)算：，按下式計(jì)算： V VA A/Q/QC C2.582.58(CvCO(CvCO2 2CaCOCaCO2 2 ) )P PA A O O2 2 【參考值】【參考值】0.80.8左右。左右?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁(yè)，共51頁(yè)不準(zhǔn)確的不準(zhǔn)確的 SpOSpO2 2 的讀數(shù)可能發(fā)生在的讀數(shù)可能發(fā)生在黃疸黃疸心輸出量染料心輸出量染料碳氧血紅蛋白水平升高碳氧血紅蛋白水平升高甲床光澤甲床光澤異常血紅蛋白血癥異常血紅蛋白血癥直接強(qiáng)光照射直接強(qiáng)光照射皮膚色素沉著皮膚色素沉著灌注受損灌注受損低低 SaOSaO2 2 心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七

26、頁(yè)，共51頁(yè)2.2.通氣功能監(jiān)測(cè)通氣功能監(jiān)測(cè)（1 1） COCO2 2 分壓分壓(PaCO(PaCO2 2 ，tc-PCOtc-PCO2 2 ，P PE ECOCO2 2) ) 【注意點(diǎn)】未經(jīng)校正的【注意點(diǎn)】未經(jīng)校正的tc-PCOtc-PCO2 2 值約為值約為PaCOPaCO2 2 的的1.51.5倍，校正后倍，校正后的值則與后者相近，浮腫或末梢循環(huán)不良時(shí)的值則與后者相近，浮腫或末梢循環(huán)不良時(shí)tc-PCOtc-PCO2 2 不能反映血?dú)獠荒芊从逞獨(dú)馇闆r；情況；P PE ECOCO2 2 受死腔量影響，一般為受死腔量影響，一般為PaCOPaCO2 2 的的0.70.7倍。倍。（2 2）潮氣量）

27、潮氣量(V(VT T ) )和每分鐘呼氣量和每分鐘呼氣量(V(VE E ) )（3 3）死腔量潮氣量）死腔量潮氣量(V(VD D /V/VT T ) )【方法】【方法】 V VD D/V/VT T (PaCO(PaCO2 2P PE ECOCO2 2 ) )PaCOPaCO2 2 【參考值】【參考值】0.20.20.40.4?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁(yè)，共51頁(yè)3.3.通氣貯量監(jiān)測(cè)通氣貯量監(jiān)測(cè)【適應(yīng)證】呼吸衰竭恢復(fù)期；心、胸大手術(shù)后恢【適應(yīng)證】呼吸衰竭恢復(fù)期；心、胸大手術(shù)后恢復(fù)期；長(zhǎng)期機(jī)械通氣者撤機(jī)前后；氣管導(dǎo)管拔復(fù)期；長(zhǎng)期機(jī)械通氣者撤機(jī)前后；氣管導(dǎo)管拔除前。除前。 【方法】測(cè)定肺活量【方法】測(cè)定

28、肺活量(VC)(VC)、最大通氣量、最大通氣量(MVV)(MVV)、一、一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量比秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量比(FEV(FEV1 1 %)%)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁(yè)，共51頁(yè)4.4.呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)(1)(1)用力吸氣負(fù)壓用力吸氣負(fù)壓 (2)(2)有效靜態(tài)總順應(yīng)性有效靜態(tài)總順應(yīng)性(C(Cst st ) )和氣道阻力和氣道阻力(R(Raw aw ) )(3)(3)靜態(tài)與動(dòng)態(tài)順應(yīng)性曲線靜態(tài)與動(dòng)態(tài)順應(yīng)性曲線現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁(yè)，共51頁(yè)( (三三) )循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)1.一般監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)意識(shí)意識(shí) 體溫體溫 脈搏脈搏生命體征生命體征 呼吸呼吸 血壓血壓尿量尿量

29、2.特殊監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓中心靜脈壓肺動(dòng)脈嵌壓肺動(dòng)脈嵌壓心輸出量心輸出量血管阻力血管阻力心室作功心室作功現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁(yè)，共51頁(yè)1.1.一般監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè) 表表 休克的分期分度和臨床表現(xiàn)休克的分期分度和臨床表現(xiàn) 分分 分分 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 估計(jì)失血量估計(jì)失血量 期期 度度 意識(shí)意識(shí) 口渴口渴 皮色皮色 皮溫皮溫 脈搏脈搏 血血 壓壓 甲皺甲皺 頸靜脈頸靜脈 尿量尿量 （% %） 代代 神清神清 正常正常 收縮壓收縮壓 lsls內(nèi)內(nèi) 20% 20% 償償 輕輕 緊張緊張 口渴口渴 蒼白蒼白 100 100 正常正常 充盈充盈 正常正常 期期 痛苦痛苦 發(fā)涼發(fā)涼 脈壓小脈壓小

30、充盈充盈 800ml 800ml 神志神志 很渴很渴 蒼白蒼白 發(fā)冷發(fā)冷 100- 100- 90 90 遲緩遲緩 塌陷塌陷 25-35 20-40%25-35 20-40% 抑抑 中中 淡漠淡漠 200 12 kPa 200 12 kPa 充盈充盈 ml/hr 800-1600mlml/hr 800-1600ml 制制 模糊模糊 更渴更渴 顯著顯著 細(xì)弱細(xì)弱 60 60 非常非常 少尿少尿 40%40% 重重 甚至甚至 或無(wú)或無(wú) 蒼白蒼白 濕冷濕冷 或或 空虛空虛 或或 期期 昏迷昏迷 主訴主訴 青紫青紫 不清不清 8kPa 8kPa 遲緩遲緩 無(wú)尿無(wú)尿 1600ml1600ml現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是

31、第三十二頁(yè)，共51頁(yè)持續(xù)混合靜脈氧飽和度監(jiān)測(cè)持續(xù)混合靜脈氧飽和度監(jiān)測(cè)SWAN-GANZ導(dǎo)管導(dǎo)管現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁(yè)，共51頁(yè) SWAN-GANZSWAN-GANZ導(dǎo)管留置圖導(dǎo)管留置圖現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁(yè)，共51頁(yè)2.2.特殊監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè) (1)(1)中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVPCVP） 反映相對(duì)血容量和右心功能。反映相對(duì)血容量和右心功能。 影響因素：胸、腹壓，氣道阻塞，心包、影響因素：胸、腹壓，氣道阻塞，心包、 胸腔積液等。胸腔積液等。 正常值：正常值：0.490.490.98kPa(50.98kPa(510cmH10cmH2 2O O） 要求：校零，動(dòng)態(tài)和連續(xù)觀察。要求：校零，動(dòng)態(tài)和連

32、續(xù)觀察?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁(yè)，共51頁(yè)2.2.特殊監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè) （2 2）肺動(dòng)脈楔壓（）肺動(dòng)脈楔壓（PAWPPAWP） 較較CVPCVP更準(zhǔn)確反映左室舒張末壓（更準(zhǔn)確反映左室舒張末壓（LVEDPLVEDP）圖圖。 影響因素：胸腔壓力，肺循環(huán)栓塞，二尖瓣影響因素：胸腔壓力，肺循環(huán)栓塞，二尖瓣 病變等。病變等。 正常值：正常值：0.80.81.56kPa1.56kPa（6 612mmHg12mmHg）。）。 意義：意義：4kPa4kPa（30mmHg30mmHg），表示肺水腫；），表示肺水腫； 0.8kPa0.8kPa（6mmHg6mmHg），相對(duì)容量不足。），相對(duì)容量不足?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六

33、頁(yè)，共51頁(yè)圖：肺動(dòng)脈嵌頓時(shí)圖：肺動(dòng)脈嵌頓時(shí)PAWPPAWP與與LVEDPLVEDP的關(guān)系的關(guān)系現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁(yè)，共51頁(yè)2.2.特殊監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè) （3 3）心排量）心排量（C0C0） 熱稀釋熱稀釋（Thermodi1utionThermodi1ution） 計(jì)算：計(jì)算： V V（Tb- TiTb- Ti）KK1 1KK2 2 CO= CO= dT dTb b/dt/dt CI=COCI=COBSABSA CICI正常值正常值2.82.83.6 L/min/m3.6 L/min/m2 2現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十八頁(yè)，共51頁(yè)2.2.特殊監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè) （4 4）血管阻力）血管阻力 (MAP-CV

34、P)(MAP-CVP) SVR(I)=80(60)SVR(I)=80(60) CO(CI) CO(CI) =1760=17602600dynecm2600dynecm-5-5mm2 2(1320(13201950kPaL1950kPaL-1-1mm2 2) ) (MAP-PCWP(MAP-PCWP） PVR(I)=80(60)PVR(I)=80(60) CO(CI) CO(CI) =45 =4522.5dynescm22.5dynescm-5-5mm2 2(34(34169kPaL169kPaL-1-1mm2 2) )現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十九頁(yè)，共51頁(yè)2.2.特殊監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè) （5 5）心室作功

35、）心室作功 LVSW(I)=SV(SI)MAP0.0144LVSW(I)=SV(SI)MAP0.0144 =44 =4468 gm/m68 gm/m2 2 RVSW(I)=SV(SI)MPAP0.0144 RVSW(I)=SV(SI)MPAP0.0144 =4 =48 gm/m8 gm/m2 2現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十頁(yè)，共51頁(yè)( (四四) )腎功能的監(jiān)護(hù)腎功能的監(jiān)護(hù)1.1.尿量、尿比重、尿滲透壓尿量、尿比重、尿滲透壓2.2.自由水清除率自由水清除率(Clearance of free H(Clearance of free H2 2 O)O) C CH2 O H2 O =UO/hr=UO/hr(

36、1-Uosm/Posm)(1-Uosm/Posm) -25 -25-30:-30:腎功能改變腎功能改變; -15; -15-25:-25:輕中度損害輕中度損害; 0; 0-15:-15:嚴(yán)重?fù)p害嚴(yán)重?fù)p害. .3.3.濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)(FE(FENa Na ) ) (U/P)Na 1:ARF, (U/P)Na 1:ARF,非少尿性非少尿性ARF,ARF,尿路梗阻尿路梗阻. . 100%100% (U/P)Cr (U/P)Cr 1:1:腎前性氮質(zhì)血癥腎前性氮質(zhì)血癥, ,急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎4.4.腎衰指數(shù)腎衰指數(shù) UNa (mmol/L) 2:ARFUNa (mmol/L) 2

37、:ARF (U/P)Cr (U/P)Cr 1:1:非非ARFARF現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十一頁(yè)，共51頁(yè)( (五五) )胃腸功能監(jiān)護(hù)胃腸功能監(jiān)護(hù) 胃腸粘膜內(nèi)胃腸粘膜內(nèi)pHpH（pHipHi）- - 胃腸粘膜張力導(dǎo)管胃腸粘膜張力導(dǎo)管 胃腸影象和消化道內(nèi)窺鏡檢查胃腸影象和消化道內(nèi)窺鏡檢查 大便培養(yǎng)和球桿比大便培養(yǎng)和球桿比 糞常規(guī)和腸鳴音糞常規(guī)和腸鳴音 腸腔內(nèi)壓力腸腔內(nèi)壓力現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十二頁(yè)，共51頁(yè)1.1.胃腸粘膜內(nèi)胃腸粘膜內(nèi)pHpH（pHipHi）- -胃腸張力導(dǎo)管胃腸張力導(dǎo)管*理論依據(jù)理論依據(jù): :假設(shè)假設(shè)空腔臟器組織中和腔內(nèi)空腔臟器組織中和腔內(nèi)COCO2 2的彌散處于一種平衡狀態(tài)；的彌散處于一

38、種平衡狀態(tài)；組織組織內(nèi)的內(nèi)的HCOHCO3 3- -濃度和動(dòng)脈血的濃度和動(dòng)脈血的HCOHCO3 3- -濃度是一樣的。由亨濃度是一樣的。由亨- -哈方程推導(dǎo)：哈方程推導(dǎo)： HCOHCO3 3- -aa*測(cè)量公式測(cè)量公式 pHi = pKa +logpHi = pKa +log - - - - - - - - - - - - 公式公式1 1 PrCOPrCO2 2FF 其中其中pKapKa6.16.1，HCOHCO3 3- -aa為動(dòng)脈血?dú)夥治鲋械奶妓釟涓x子濃度，為動(dòng)脈血?dú)夥治鲋械奶妓釟涓x子濃度，PrCOPrCO2 2為為局部空腔臟器內(nèi)局部空腔臟器內(nèi)COCO2 2濃度，濃度，為為COCO2

39、2在導(dǎo)管尖端氣囊內(nèi)不同溶液（生理鹽水在導(dǎo)管尖端氣囊內(nèi)不同溶液（生理鹽水-0.03-0.03或或磷酸緩沖液）中的溶解系數(shù)，磷酸緩沖液）中的溶解系數(shù)，F(xiàn) F為不同平衡時(shí)間（至少為不同平衡時(shí)間（至少6060分鐘）的校正因子。分鐘）的校正因子。*意義意義: :一般認(rèn)為一般認(rèn)為pHi7.32pHi7.32為異常，數(shù)值越低，預(yù)后越差；為異常，數(shù)值越低，預(yù)后越差；pHi7.24pHi7.24一般都有一般都有消化道出血。消化道出血。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十三頁(yè)，共51頁(yè)1.1.胃腸粘膜內(nèi)胃腸粘膜內(nèi)pHpH（pHipHi）- -胃腸張力導(dǎo)管胃腸張力導(dǎo)管*影響因素影響因素：PrCOPrCO2 2不能真實(shí)反映粘膜內(nèi)的不能

40、真實(shí)反映粘膜內(nèi)的COCO2 2濃度：膽汁返流、呼酸或呼堿、攝濃度：膽汁返流、呼酸或呼堿、攝入含蘇打的飲料等；入含蘇打的飲料等；動(dòng)脈血?jiǎng)用}血HCOHCO3 3- - 不能反映粘膜內(nèi)不能反映粘膜內(nèi)HCOHCO3 3- - ：補(bǔ)堿、腎衰或糖尿病酮癥酸中：補(bǔ)堿、腎衰或糖尿病酮癥酸中毒時(shí)。毒時(shí)。如果出現(xiàn)上述情況，就要進(jìn)一步觀察如果出現(xiàn)上述情況，就要進(jìn)一步觀察PaCOPaCO2 2和和PrCOPrCO2 2的差值或者的差值或者pHapHa和和pHipHi的差值。因此，有學(xué)者認(rèn)為組織動(dòng)脈的差值。因此，有學(xué)者認(rèn)為組織動(dòng)脈PCOPCO2 2差值在反映病理生差值在反映病理生理變化方面比理變化方面比pHipHi似乎

41、更具有特異性。似乎更具有特異性。 PgCOPgCO2 2K KpHa pHi = log - - - - - - - -pHa pHi = log - - - - - - - -公式公式2 2 PaCO PaCO2 2現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十四頁(yè)，共51頁(yè)1.1.胃腸粘膜內(nèi)胃腸粘膜內(nèi)pHpH（pHipHi）- -胃腸張力導(dǎo)管胃腸張力導(dǎo)管* 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 表表 參數(shù)混淆的鑒定參數(shù)混淆的鑒定 容易混淆的因素容易混淆的因素 注注 意意 事事 項(xiàng)項(xiàng)導(dǎo)管位置導(dǎo)管位置 用用X X線檢查正確的位置。線檢查正確的位置。H2H2受體阻斷劑或受體阻斷劑或 常規(guī)使用不需要；若胃液常規(guī)使用不需要；若胃液pH4pH4，給一個(gè)靜脈劑量并觀，給一個(gè)靜脈劑量并觀 質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑 察反應(yīng)察反應(yīng)60-9060-90分鐘。分鐘。吸引吸引 正常人主動(dòng)吸引對(duì)胃正常人主動(dòng)吸引對(duì)胃PCO2PCO2無(wú)影響；停止吸引無(wú)影響；停止吸引30-6030-60分分 鐘觀察鐘觀察PgCO2PgCO2的反應(yīng)。的反應(yīng)。PgCO2PaCO2 PgCO210mm 40-50% 30-39% 13mm 上臂中部肌肉周長(zhǎng)上臂中部肌肉周長(zhǎng) M20.2 40-50% 30-39% 18.6 肌酐身高指數(shù)肌酐身高指數(shù) 1 60-80% 40-59% 4