帶狀皰疹-病歷

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上主訴：右側(cè)腰部皰疹，疼痛兩周局部皮膚麻木一周現(xiàn)病史：患者自述兩周前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰部掣痛，夜間為甚，次日疼痛部位出現(xiàn)成簇皰疹，痛如火燎，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室作“帶狀皰疹”給予口服外用藥物治療，兩周來曾口服中藥，腰部皰疹有所消退，一周來局部皮膚時有發(fā)熱，時有掣痛，時有麻木不仁等感覺，外用膏劑未見明顯療效，于今日來院求治，我院門診以“帶狀皰疹”收治。既往史：既往無特殊病史病史小結(jié)：1.患者孫秀蘭，女，70 歲。2.因“右側(cè)腰部皰疹，疼痛兩周局部皮膚麻木一周”入院。3.既往體健。4查體：體溫36.6C，脈搏70次/分,呼吸20次/分,血壓130/80mmHg,神志清楚，雙肺呼吸

2、音清晰，未聞及干濕性羅音，心律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無明顯叩擊痛，右側(cè)腰部有成簇皰疹，有結(jié)痂，局部皮膚色素沉著。5.輔檢：缺患者： 孫秀蘭，女 ，70歲，住漢川市楊林溝鎮(zhèn)柏枝村4組主訴：右側(cè)腰部皰疹，疼痛兩周局部皮膚麻木一周現(xiàn)病史：患者自述兩周前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰部掣痛，夜間為甚，次日疼痛部位出現(xiàn)成簇皰疹，痛如火燎，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室作“帶狀皰疹”給予口服外用藥物治療，兩周來曾口服中藥，腰部皰疹有所消退，一周來局部皮膚時有發(fā)熱，時有掣痛，時有麻木不仁等感覺，外用膏劑未見明顯療效，于今日來院求治，我院門診以“帶狀皰疹”收治。既往史：既往體健，否認高血壓、糖尿病、

3、心臟病等特殊病史，否認外傷、手術(shù)史，否認藥物、食物過敏史。查體 ： 體溫36.6， 脈搏70次/分, 呼吸20次/分, 血壓130/80mmHg, 發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,神志清楚,呈痛苦病容，體檢合作.皮膚無明顯黃染、皮疹、出血點、血管蛛及肝掌。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。鞏膜無明顯黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)良好?？诖郊t潤。頸軟，氣管居中，頸靜脈正常，未見異常動脈搏動。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運動一致，呼吸動度正常，語顫相等，無胸膜摩擦感。叩診呈清音，呼吸音粗糙，未聞異常呼吸音。心尖搏動位于左腋前線第5肋間，搏動范圍正常，無局限隆起。心率70次/分，心律整齊，心音正常，未及明顯雜音。全腹柔

4、軟，兩側(cè)對稱，未見腹壁靜脈顯露，未見腸型及蠕動波。肝脾肋下未及，右側(cè)腰部成簇皰疹，有結(jié)痂，局部皮膚色素沉著。脊柱呈生理性彎曲，各脊椎無壓痛，肋脊角無叩擊痛，四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，運動自如。輔助檢驗：缺初步診斷：帶狀皰疹診斷依據(jù)：通過主訴，癥狀，以及病程，遺留局部神經(jīng)痛等癥狀。鑒別診斷：腎結(jié)石。診療計劃：1、完善相關(guān)輔助檢查；（三大常規(guī)、心電圖、肝腎功能、血糖等） 2、給予抗病毒，抗感染，營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療； 3、囑病人清淡飲食，多飲溫開水。 3、請示上級醫(yī)師指導(dǎo)治療。 醫(yī)師簽名：黃 飛 2014-03-27 8:00 上級醫(yī)師查房記錄今早查房，患者訴腰部皰疹，局部皮膚疼痛麻木有所好轉(zhuǎn)，無

5、畏冷、發(fā)熱，大、小便正常，查體：體溫36.1，脈搏75次/分,呼吸20次/分,血壓120/75mmHg,雙肺呼吸音粗糙，心律齊，腹平軟。診斷為帶狀皰疹，治療給予抗病毒，抗感染，營養(yǎng)神經(jīng)等治療。張沖業(yè)務(wù)院長看過患者后同意上述診斷及處理，囑進一步完善各項檢查。經(jīng)治醫(yī)生：黃 飛 2014-03-28 9:00 今早查房,患者訴腰部皰疹明顯好轉(zhuǎn)，飲食、睡眠尚可，大、小便正常，查體：體溫36.5，脈搏85次/分,呼吸21次/分,血壓130/80mmHg,雙肺呼吸音清晰，心律齊，腹平軟，治療給予抗感染，抗病毒等對癥支持治療。經(jīng)治醫(yī)生：黃 飛 2014-03-30 9:00 今早查房,患者訴腰部皰疹明顯好轉(zhuǎn)

6、，局部皮膚疼痛明顯改善，飲食、睡眠尚可，大、小便正常，查體：體溫36.3，脈搏81次/分,呼吸20次/分,血壓125/70mmHg,雙肺呼吸音清晰，心律齊，腹平軟，治療給予抗感染，抗病毒等對癥支持治療。經(jīng)治醫(yī)生：黃 飛 2014-04-01 9:00 今早查房,患者腰部皰疹明顯消失，疼痛麻木感明顯好轉(zhuǎn)，飲食、睡眠尚可，大、小便正常，查體：雙肺呼吸音清晰，患者要求出院，請示上級醫(yī)師后同意予辦理出院。 經(jīng)治醫(yī)生：黃 飛 入院診斷：帶狀皰疹住院診斷：帶狀皰疹出院診斷：帶狀皰疹入院情況及診療經(jīng)過：患者因“右側(cè)腰部皰疹，疼痛兩周局部皮膚麻木一周”入院。既往體健。入院查體：體溫36.5 C，脈搏70次/分,呼吸20次/分,血壓132/85mmHg,神志清楚，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無明顯叩擊痛，右腰部成簇皰疹，有結(jié)痂，局部皮膚疼痛，麻木感。入院經(jīng)抗病毒，抗感染，營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，現(xiàn)患者右腰部皰疹明顯消失，局部皮膚疼痛麻木感明顯好轉(zhuǎn)，一般情況好，患者要求出院，請示上級醫(yī)師后同意予辦理出院。 出院情況：患者精神可，飲食睡眠可，大小便正常。查體：體溫36.3，脈搏70次/分,呼吸20次/分,血壓 125 / 80 mmHg,神志清楚，雙肺呼吸音清晰，未聞及干