PE診治---講稿

1、定定 西西 市市 人人 民民 醫(yī)醫(yī) 院院 肺栓塞發(fā)病率高肺栓塞發(fā)病率高 肺栓塞誤診率高肺栓塞誤診率高 肺栓塞病死率高肺栓塞病死率高 漏診和誤診 肺栓塞的誤診率和漏診率極高，尸檢肺栓塞的誤診率和漏診率極高，尸檢資料表明，資料表明，肺栓塞的臨床漏診率為肺栓塞的臨床漏診率為67%，假陽性率為假陽性率為63%，診斷的正確診斷的正確率僅為率僅為9%。肺栓塞相關名詞肺栓塞相關名詞v 肺栓塞肺栓塞（PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)的一組疾病，包是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)的一組疾病，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。v 肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥（P

2、TE):是指來源于是指來源于靜脈靜脈系統(tǒng)或系統(tǒng)或右心右心血栓堵塞血栓堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征。肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征。v 肺動脈血栓形成肺動脈血栓形成: 指肺動脈病變基礎上（如肺血管炎等）指肺動脈病變基礎上（如肺血管炎等）原原位血栓形成位血栓形成，多見于，多見于肺小動脈肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。臨床不易與肺栓塞相鑒別。肺栓塞相關名詞肺栓塞相關名詞v深靜脈血栓形成（DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細胞等在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊。v靜脈血栓栓塞癥（VTE): PTE 和DVT是同一疾病過程中兩個不同階

3、段， 統(tǒng)稱為VTE.肺栓塞相關名詞肺栓塞相關名詞u肺梗死（PI): 是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。u肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10。u肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死。肺組織有四重血液供應：肺動脈、支氣管動脈、肺肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。易患因素易患因素u85肺栓塞的血栓栓子來源于下肢深靜脈。u靜脈血栓形成的基本原因是血流停滯、血液高凝狀態(tài)及血管壁損傷。u絕大多數(shù)的肺栓塞都可能存在靜脈血栓形成的易患因素。DVT 的常見位置的常見位置股靜脈股靜脈股深靜脈股深靜脈腘靜脈腘靜脈小腿肌肉內(nèi)靜脈小腿肌肉內(nèi)靜脈左髂靜脈左髂靜脈脛后靜脈

4、脛后靜脈DVT的的繼發(fā)危險因素繼發(fā)危險因素u 創(chuàng)傷創(chuàng)傷/ /骨折骨折 髖部骨折（髖部骨折（50%-75%50%-75%）；脊髓損傷（）；脊髓損傷（50%-100%50%-100%） u 外科手術后外科手術后 疝修補術（疝修補術（5%5%）、腹部大手術（）、腹部大手術（15%-30%15%-30%）、）、 冠脈搭橋術（冠脈搭橋術（3%-9%3%-9%）、腦卒中（）、腦卒中（30%-60%30%-60%）u 中心靜脈置管中心靜脈置管u 吸煙吸煙u 妊娠妊娠/ /產(chǎn)褥期產(chǎn)褥期u 血液粘滯度增高血液粘滯度增高 DVTDVT形成繼發(fā)性危險因素形成繼發(fā)性危險因素u充血性心力衰竭u因各種原因的制動u長期臥床

5、u急性心肌梗死u惡性腫瘤u腫瘤靜脈內(nèi)化療u長途航空或乘車旅行u口服避孕藥u植入人工假體u高齡u肥胖肺栓塞流行病學肺栓塞流行病學u肺栓塞的準確發(fā)病率仍然不清。美國每年估計約有65萬70萬新發(fā)患者，是第三位常見的心血管疾病，其發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓。u未經(jīng)治療的肺栓塞死亡率大約為30,但經(jīng)過充分治療后,病死率可降至28。VTE: 常見的血管疾病常見的血管疾病“實際上等于卒中的發(fā)生率實際上等于卒中的發(fā)生率3單純單純DVTPE 伴有或不伴伴有或不伴 DVT年發(fā)生率年發(fā)生率高達高達 69/10萬萬高達高達 145/10萬萬1. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1

6、264. 2. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938.3. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.VTE: 經(jīng)常得不到及時診斷經(jīng)常得不到及時診斷所有致死性所有致死性PE病例在死亡病例在死亡前得到診斷的不足一半前得到診斷的不足一半 1約約80% DVT病例無臨床表現(xiàn)病例無臨床表現(xiàn) 2,31.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. Ame

7、rican Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.DVT致死性致死性PE非致死性非致死性PE肺血管阻力肺血管阻力肺動脈高壓肺動脈高壓 右心室后負荷右心室后負荷 右心室擴張右心室擴張 右心室收縮功能不全右心室收縮功能不全 右室壁張力右室壁張力 心室間隔左移心室間隔左移 左心室順應性左心室順應性 左心室前負荷左心室前負荷 右心室缺血右心室缺血 每搏量每搏量 冠狀血流冠狀血流 心排血量心排血量 低血壓低血壓/ /低灌注低灌注 肺栓塞引起肺栓塞引

8、起血流動力學紊亂血流動力學紊亂( (心功能心功能) )的病理生理學的病理生理學病理生理學病理生理學肺栓塞對肺栓塞對呼吸功能呼吸功能的影響的影響 u通氣通氣/灌注（灌注（V/Q）失調(diào)）失調(diào)u分流u嚴重的肺動脈高壓可使肺內(nèi)動、靜脈吻合支開放，導致肺內(nèi)右向左分流u右房壓劇增致卵圓孔未閉u混合靜脈血氧飽和度降低病理生理學病理生理學肺栓塞對肺栓塞對呼吸功能呼吸功能的影響的影響u肺泡死腔量增加。u氣管痙攣-氣道阻力增加u肺水腫-降低肺順應性u代償性過度通氣（低碳酸血癥）或相對性低肺泡通氣。病理生理學病理生理學臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣，無特異性。臨床癥狀輕肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣，無特異性。臨床癥狀

9、輕重主要決定于重主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺功能的基礎狀態(tài)肺功能的基礎狀態(tài)，輕者，輕者23個肺段，可個肺段，可無癥無癥狀狀；重者；重者1516個肺段，可發(fā)生個肺段，可發(fā)生休克或猝死休克或猝死。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2u呼吸困難：是肺栓塞最常見的癥狀呼吸困難：是肺栓塞最常見的癥狀，約占，約占84%90%。呼吸困難多突然發(fā)生，或在原有的。呼吸困難多突然發(fā)生，或在原有的呼吸困難基礎上突然加重，程度不等。呼吸困難基礎上突然加重，程度不等。u咯血：約占咯血：約占10%30%，常提示合并肺梗死常提示合并肺梗死，多在梗死后多在梗死后24小時內(nèi)發(fā)生，量不多，鮮紅色，數(shù)小時內(nèi)發(fā)

10、生，量不多，鮮紅色，數(shù)日后可變成暗紅色。日后可變成暗紅色。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3u胸痛：約占胸痛：約占40%70%，與呼吸有關，吸氣時加重。，與呼吸有關，吸氣時加重。胸痛無論是否合并呼吸困難，都是肺栓塞常見的癥狀，胸痛無論是否合并呼吸困難，都是肺栓塞常見的癥狀，通常為周圍肺動脈栓塞刺激胸膜所引起通常為周圍肺動脈栓塞刺激胸膜所引起。較大栓子也。較大栓子也可引起胸骨后劇烈的擠壓痛，向肩部和胸部放射，酷可引起胸骨后劇烈的擠壓痛，向肩部和胸部放射，酷似心絞痛發(fā)作。似心絞痛發(fā)作。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)4u暈厥暈厥：約占：約占13%，是因大塊血栓堵塞肺動脈，并發(fā)嚴重，是因大塊血栓堵塞肺動脈，并發(fā)嚴重的血流動力學障礙

11、，引起腦供血不足所致，的血流動力學障礙，引起腦供血不足所致，多伴有低血多伴有低血壓、右心衰竭，嚴重者導致肺血流中斷，發(fā)生猝死壓、右心衰竭，嚴重者導致肺血流中斷，發(fā)生猝死。u其它：其它：37%患者有咳嗽，多為患者有咳嗽，多為干咳干咳，或有少量白痰，少，或有少量白痰，少數(shù)患者伴有數(shù)患者伴有喘息喘息發(fā)作。也有的患者伴發(fā)腹痛。發(fā)作。也有的患者伴發(fā)腹痛。u典型的胸痛、咯血、呼吸困難者僅占肺栓塞的典型的胸痛、咯血、呼吸困難者僅占肺栓塞的28% 。 化驗化驗u少部分患者可出現(xiàn)心肌酶學（肌鈣蛋白，CK、CK-MB)升高，屬重癥患者，提示預后不良。心電圖1u18導聯(lián)心電圖u動態(tài)觀察u心電圖無特異性改變，多在發(fā)病

12、后數(shù)小時出現(xiàn)，常于數(shù)周內(nèi)消失。 心電圖2u竇速竇速uT波倒置和波倒置和ST段下降段下降uS1QT型型u1-4倒置倒置u電軸右偏電軸右偏u 完全性或不完全性右束支傳導阻滯完全性或不完全性右束支傳導阻滯u右室肥厚右室肥厚溶栓后溶栓后例例1溶栓前溶栓前發(fā)病前發(fā)病前發(fā)病時發(fā)病時患者男42歲，突發(fā)暈厥，冠造正常例2例2 溶栓后2小時暈厥前暈厥前例3 女 49歲疑診冠心病暈厥后暈厥后暈厥后次日暈厥后次日暈厥后第三日暈厥后第三日動脈血氣分析動脈血氣分析u肺血管床堵塞肺血管床堵塞15%20%即可出現(xiàn)低氧血癥即可出現(xiàn)低氧血癥（PaO280mmHg）u大部分患者還并存低碳酸血癥和肺泡大部分患者還并存低碳酸血癥和肺

13、泡-動脈氧動脈氧差（差（P(A-a)O2）增大增大u但部分患者但部分患者PaO2和和PaCO2正常正常uPaOPaO2 2正常不能除外肺栓塞正常不能除外肺栓塞u 急性肺栓塞患者急性肺栓塞患者76%有低氧血癥，有低氧血癥，93%有低碳有低碳酸血癥，酸血癥，86%95% P(A-a)O2增大，后二者正增大，后二者正?？赡苁窃\斷肺栓塞的反指征?？赡苁窃\斷肺栓塞的反指征 D-二聚體二聚體u敏感性高敏感性高，D-D-二聚體含量二聚體含量異常增高異常增高對診斷肺栓對診斷肺栓塞的敏感性在塞的敏感性在90%90%以上。以上。u特異性差特異性差，老年、術后、心肌梗死、膿毒病或，老年、術后、心肌梗死、膿毒病或幾乎

14、所有的其他全身疾病幾乎所有的其他全身疾病D-D-二聚體也增加。二聚體也增加。u小于小于500500ng/mlng/ml強烈提示無肺栓塞，有排除診斷強烈提示無肺栓塞，有排除診斷的價值。的價值。胸部胸部X線檢查線檢查1u區(qū)域性肺紋理的稀疏、纖細，肺透光度增加。區(qū)域性肺紋理的稀疏、纖細，肺透光度增加。u未受累部分可呈現(xiàn)紋理相應增多。未受累部分可呈現(xiàn)紋理相應增多。u肺門動脈增寬，外圍纖細，呈截斷現(xiàn)象。肺門動脈增寬，外圍纖細，呈截斷現(xiàn)象。u如果發(fā)生肺梗死，可有如果發(fā)生肺梗死，可有三角形三角形陰影，基底接近胸陰影，基底接近胸膜，尖端朝向肺門的特征性影像。陳舊梗死可呈膜，尖端朝向肺門的特征性影像。陳舊梗死可

15、呈現(xiàn)纖維條索影現(xiàn)纖維條索影。胸部胸部X線檢查線檢查2u胸膜改變，積液、粘連及膈肌升高。胸膜改變，積液、粘連及膈肌升高。u累及范圍較大可出現(xiàn)肺動脈高壓征象肺動脈累及范圍較大可出現(xiàn)肺動脈高壓征象肺動脈段膨突，右下肺動脈增寬段膨突，右下肺動脈增寬1.5cm。u右心房室增大。右心房室增大。u上述胸部放射線征象不是特異性的，上述胸部放射線征象不是特異性的，X線胸片線胸片也可完全正常，因此，也可完全正常，因此，正常的正常的X線胸片不能除線胸片不能除外肺栓塞的可能。外肺栓塞的可能。左上葉紋理稀疏 超聲心動圖超聲心動圖u間接征象：間接征象：右室擴張右室擴張，右肺動脈內(nèi)徑增加，左室，右肺動脈內(nèi)徑增加，左室徑變小

16、，徑變小，室間隔左移室間隔左移及矛盾運動以及肺動脈壓增及矛盾運動以及肺動脈壓增高等。高等。u直接征象：直接征象：肺動脈主干及其分支內(nèi)發(fā)現(xiàn)栓子肺動脈主干及其分支內(nèi)發(fā)現(xiàn)栓子。當。當并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病時，出現(xiàn)相應的并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病時，出現(xiàn)相應的超聲征象，如肺動脈和右室流出道血流加速度、超聲征象，如肺動脈和右室流出道血流加速度、三尖瓣跨瓣壓差增加及右心房室增大等。三尖瓣跨瓣壓差增加及右心房室增大等。 肺通氣肺通氣/灌注顯像灌注顯像1u單純肺灌注顯像對診斷肺栓塞已相當敏感。u肺灌注顯像的特異性也有一定限度，除血栓形成或栓塞外，多種原因也可引起肺灌注缺損，導致假陽性結果。 肺通氣肺通

17、氣/灌注顯像灌注顯像2u肺通氣顯像與灌注顯像的對比分析可提高肺栓塞的診斷準確率達91%95%。u如果肺通氣和灌注顯像均正?？膳懦霭Y狀性肺栓塞。u如肺通氣顯像正常而灌注顯像呈典型改變，可診斷肺栓塞u如肺通氣和灌注顯像均異常，不能診斷肺栓塞，可見于任何肺實質(zhì)性疾病（包括肺梗死），如需進一步明確診斷時，可行增強CT或肺動脈造影檢查。肺灌注肺灌注 肺灌注 肺通氣呈典型不匹配提示肺栓塞 增強CTu增強CT，可以直接顯示肺段血管以上分支栓塞。u直接征象：半月形或環(huán)形充盈缺損，完全梗阻，軌道征等。u間接征象：主肺動脈及左右肺動脈擴張，血管斷面細小、缺支、馬賽克征、肺梗死灶、胸膜改變等。主肺動脈主肺動脈右房右

18、房右房右房右房右房右室右室右室右室左室左室左房左房左室左室瑪賽格征象瑪賽格征象值得注意！u增強CT和肺通氣灌注檢查均為確診肺栓塞的有效手段，但兩者均有假陰性和假陽性的不足。u絕大多數(shù)患者應用兩個檢查之一就可明確診斷肺動脈造影u肺動脈造影目前仍是診斷肺栓塞最可靠的方法。u肺動脈造影常見的征象有：u肺動脈及其分支充盈缺損u栓子堵塞造成的肺動脈截斷現(xiàn)象u肺動脈堵塞引起的肺野無血流灌注，不對稱的血管紋理減少，肺透過度增強u栓塞區(qū)出現(xiàn)“剪枝征”，如同一棵大枝被剪截掉一分枝一樣u肺動脈分支充盈和排空延遲，反映栓子的不完全堵塞 肺栓塞臨床分型肺栓塞臨床分型按病情分按病情分u大面積肺栓塞：臨床上以休克和低血壓

19、為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。u非大面積肺栓塞：不符合大面積肺栓塞標準。u次大面積肺栓塞：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。肺栓塞臨床分型按時間分u急性肺栓塞急性肺栓塞1個月以內(nèi)個月以內(nèi)u亞急性肺栓塞亞急性肺栓塞 3個月以內(nèi)個月以內(nèi)u慢性肺栓塞慢性肺栓塞 3個月以上個月以上 診斷與鑒別診斷1 首要的是提高肺栓塞的診斷意識，我國肺栓塞并不少見，在臨床診斷與鑒別診斷中應給予足夠的重視。 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷2u肺栓塞的臨床表現(xiàn)不一，需與其鑒別的疾病也不相同。u以肺部表現(xiàn)為主者常被誤診為其他胸肺疾病。u以肺動脈高壓和心臟病為主者，

20、則易誤診為其他心臟疾病。u臨床最易誤診的重要疾病是心肌梗死、冠心病、肺炎、心衰（左心）、心肌病、原發(fā)性肺高壓、胸膜炎，哮喘、夾層動脈瘤等。診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷3u急性肺栓塞可以出現(xiàn)類似冠心病特別是急性肺栓塞可以出現(xiàn)類似冠心病特別是類似心肌梗死的癥狀和類似心肌梗死的癥狀和ECGECG表現(xiàn)，表現(xiàn)，易誤診易誤診為冠心病或心肌梗死。為冠心病或心肌梗死。u急性肺栓塞常見類似急性肺栓塞常見類似NSTEMINSTEMI的心電圖，的心電圖，如如V V1-41-4 T T波倒置等。甚至出現(xiàn)波倒置等。甚至出現(xiàn)STST段抬高的段抬高的類似類似STEMISTEMI的的ECGECG表現(xiàn)。表現(xiàn)。診斷和鑒別診斷診斷

21、和鑒別診斷4 以下線索可提示肺栓塞以下線索可提示肺栓塞u既往存在既往存在DVTDVT病史或病史或DVTDVT的易患因素。的易患因素。u癥狀多以突發(fā)性氣短、胸悶或暈厥為主，部分患者有胸痛，隨癥狀多以突發(fā)性氣短、胸悶或暈厥為主，部分患者有胸痛，隨呼吸加重。呼吸加重。u低氧、低碳酸血癥。低氧、低碳酸血癥。u出現(xiàn)某些出現(xiàn)某些用冠心病不好解釋用冠心病不好解釋的情況：的情況：u年輕患者特別女性，無冠心病易患因素。年輕患者特別女性，無冠心病易患因素。u規(guī)范抗心肌缺血癥狀改善不明顯。規(guī)范抗心肌缺血癥狀改善不明顯。u暈厥患者出現(xiàn)竇速。暈厥患者出現(xiàn)竇速。uECGECG類似前壁心梗，但未出現(xiàn)室壁運動異常，左心功能無

22、異常類似前壁心梗，但未出現(xiàn)室壁運動異常，左心功能無異常。診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷5u急性肺栓塞多為勞力性呼吸困難，冠心病多為勞力性急性肺栓塞多為勞力性呼吸困難，冠心病多為勞力性胸痛。胸痛。 u要仔細識別要仔細識別ECGECG，并動態(tài)比較細微變化。，并動態(tài)比較細微變化。u常可發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞特征性改變?nèi)纾撼？砂l(fā)現(xiàn)急性肺栓塞特征性改變?nèi)纾簩?lián)出現(xiàn)導聯(lián)出現(xiàn)S S波，波， 導聯(lián)出現(xiàn)導聯(lián)出現(xiàn)Q Q波，呈波，呈S SQ Q 、不完右、竇速、電軸、不完右、竇速、電軸右偏等。右偏等。u超聲心動圖提示右心擴大、肺動脈高壓。超聲心動圖提示右心擴大、肺動脈高壓。高危因素心電圖/胸片癥狀和體征動脈血氣下肢DVT檢查

23、超聲心動圖D二聚體診斷PE肺通氣/灌注 8080mmHgmmHg，尿量尿量5050ml/hml/h。u如出現(xiàn)呼吸衰竭且嚴重低氧血癥可短時如出現(xiàn)呼吸衰竭且嚴重低氧血癥可短時機械通氣治療。機械通氣治療。溶栓治療優(yōu)點溶栓治療優(yōu)點u加速血栓溶解加速血栓溶解u改善肺組織灌注改善肺組織灌注u降低肺動脈壓，逆轉右心衰竭降低肺動脈壓，逆轉右心衰竭u降低病死率降低病死率溶栓治療適應證溶栓治療適應證u高?；颊撸ù竺娣e肺栓塞）。高危患者（大面積肺栓塞）。u 中危患者（次大面積肺栓塞）（溶栓或抗凝意見中?；颊撸ù未竺娣e肺栓塞）（溶栓或抗凝意見不一致）。有以下情況還應積極溶栓：不一致）。有以下情況還應積極溶栓：v增強增

24、強CTCT發(fā)現(xiàn)主肺及左右動脈近端大量新鮮血栓發(fā)現(xiàn)主肺及左右動脈近端大量新鮮血栓v既往存在栓塞性肺動脈高壓，再發(fā)急性肺栓塞既往存在栓塞性肺動脈高壓，再發(fā)急性肺栓塞v發(fā)病時間短，右心負荷明顯增加者發(fā)病時間短，右心負荷明顯增加者溶栓治療時間窗溶栓治療時間窗u溶栓時間窗通常在肺栓塞發(fā)病或復發(fā)后溶栓時間窗通常在肺栓塞發(fā)病或復發(fā)后2 2周周以以內(nèi)，開始越早，療效越好。內(nèi)，開始越早，療效越好。u少部分患者發(fā)病少部分患者發(fā)病3 34 4周，病情重，如考慮血栓周，病情重，如考慮血栓新鮮也可溶栓。但應認真權衡風險和獲益。新鮮也可溶栓。但應認真權衡風險和獲益。溶栓藥物溶栓藥物常用藥物：常用藥物：u尿激酶尿激酶 u重

25、組組織型纖溶酶原激活劑重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA)rt-PA)。 溶栓治療方案溶栓治療方案中華醫(yī)學會推薦的肺栓塞溶栓治療方案： 尿激酶負荷量4400IU/lb（磅）/10min，繼2200IU/lb/h ，持續(xù)滴注12小時。（lb=0.454Kg） 也可2小時溶栓方案:尿激酶2萬單位/kg體重，2小時持續(xù)靜脈滴注。v rt-PA 50100mg/2h，持續(xù)外周靜脈滴注。 溶栓治療方案溶栓治療方案美國食品藥物管理局批準的肺栓塞溶栓治療方案：v尿激酶負荷量4400IU/lb（磅）/10min，繼2200IU/lb/h ，持續(xù)滴注12小時。vrt-PA 100mg/2h，持續(xù)外周靜脈滴注。

26、 溶栓治療的絕對禁忌證溶栓治療的絕對禁忌證u近期活動性胃腸道大出血近期活動性胃腸道大出血u兩個月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外兩個月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術科手術u活動性顱內(nèi)病變（動脈瘤、血管畸形、腫瘤）活動性顱內(nèi)病變（動脈瘤、血管畸形、腫瘤）溶栓治療的相對禁忌證溶栓治療的相對禁忌證u未控制的高血壓（收縮壓未控制的高血壓（收縮壓180180mmHgmmHg，舒張壓舒張壓110110mmHgmmHg）u出血性糖尿病，包括合并嚴重腎病和肝病者；出血性糖尿病，包括合并嚴重腎病和肝病者； u近期（近期（1010天內(nèi)）外科大手術、不能被壓迫止血血管的天內(nèi)）外科大手術、不能被壓迫止血血

27、管的穿刺、器官活檢或分娩穿刺、器官活檢或分娩u近期大的創(chuàng)傷近期大的創(chuàng)傷u感染性心內(nèi)膜炎、妊娠感染性心內(nèi)膜炎、妊娠u出血性視網(wǎng)膜病、心包炎出血性視網(wǎng)膜病、心包炎u動脈瘤、左房血栓、咯血動脈瘤、左房血栓、咯血u潛在的出血性疾病。潛在的出血性疾病。溶栓治療并發(fā)證溶栓治療并發(fā)證u溶栓療法最重要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約溶栓療法最重要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為為5%5%7%7%，致死性出血約為，致死性出血約為1%1%。u溶栓藥其他副作用還可能有低血壓、惡心、溶栓藥其他副作用還可能有低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。嘔吐、肌痛、頭痛等。溶栓方案實施溶栓方案實施溶栓前準備溶栓前準備u高度懷疑高度懷疑PEPE即可開

28、始即可開始低分子量肝素低分子量肝素抗凝治療?？鼓委?。u溶栓溶栓前一定要前一定要確診確診PEPE，除非情況緊急而無條件，除非情況緊急而無條件確診，但又高度懷疑，為挽救生命并征得家屬確診，但又高度懷疑，為挽救生命并征得家屬同意后可謹慎溶栓。同意后可謹慎溶栓。u外周靜脈溶栓和肺動脈內(nèi)溶栓效果相似。外周靜脈溶栓和肺動脈內(nèi)溶栓效果相似。u確診確診PEPE利用增強利用增強CTCT和和/ /或肺灌注檢查?；蚍喂嘧z查。u既要避免漏診既要避免漏診PEPE，又要避免過度診斷，又要避免過度診斷。u加強鑒別診斷加強鑒別診斷溶栓方案實施溶栓方案實施溶栓前準備溶栓前準備u進行常規(guī)化驗：心肌酶、進行常規(guī)化驗：心肌酶、T

29、nTTnT、肝腎功能、電解質(zhì)、血、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、血型、凝血功能（常規(guī)、血型、凝血功能（APTTAPTT）、動脈血氣。）、動脈血氣。u備血備血u家屬談話家屬談話u觀察生命體征：血壓、呼吸、心率、心律等觀察生命體征：血壓、呼吸、心率、心律等u溶栓前溶栓前1818導聯(lián)心電圖導聯(lián)心電圖u仔細詢問溶栓禁忌證：高血壓、痔瘡、顱腦出血外傷、仔細詢問溶栓禁忌證：高血壓、痔瘡、顱腦出血外傷、創(chuàng)傷、胃腸出血等創(chuàng)傷、胃腸出血等u溶栓藥物選擇溶栓藥物選擇u溶栓前盡量少進行有創(chuàng)動靜脈穿刺溶栓前盡量少進行有創(chuàng)動靜脈穿刺溶栓方案實施溶栓方案實施溶栓過程中溶栓過程中u著重觀察出血情況（皮下、牙齦、鼻腔、消化道和著

30、重觀察出血情況（皮下、牙齦、鼻腔、消化道和血管穿刺部位）及生命體征變化。血管穿刺部位）及生命體征變化。u溶栓前后動態(tài)觀察心電圖的變化。溶栓前后動態(tài)觀察心電圖的變化。u溶栓過程中對動靜脈穿刺點進行壓迫，防止出血。溶栓過程中對動靜脈穿刺點進行壓迫，防止出血。溶栓方案實施溶栓方案實施溶栓后溶栓后u注意出血情況。注意出血情況。u溶栓結束后溶栓結束后4 46 6小時測定小時測定APTTAPTT，如，如APTTAPTT在基礎在基礎值值1.51.52 2倍以內(nèi)，即給予低分子量肝素。倍以內(nèi)，即給予低分子量肝素。u判斷溶栓即刻和遠期效果。判斷溶栓即刻和遠期效果。溶栓方案實施溶栓方案實施溶栓后溶栓后判斷溶栓即刻和

31、遠期效果。判斷溶栓即刻和遠期效果。u判斷溶栓即刻效果：判斷溶栓即刻效果：u患者癥狀緩解、血壓恢復、脈壓增大、心率減慢、患者癥狀緩解、血壓恢復、脈壓增大、心率減慢、呼吸頻率減慢。呼吸頻率減慢。u心電圖右室負荷減輕，心電圖右室負荷減輕，S1S1變淺，右束支阻滯消失，變淺，右束支阻滯消失，右胸導聯(lián)右胸導聯(lián)T T波深倒。波深倒。u動脈血氧分壓改善。動脈血氧分壓改善。u遠期效果可以通過增強遠期效果可以通過增強CTCT、肺灌注和超聲心動、肺灌注和超聲心動圖明確溶栓和抗凝效果。圖明確溶栓和抗凝效果。溶栓方案實施溶栓方案實施溶栓后溶栓后u急性肺栓塞患者要求絕對臥床急性肺栓塞患者要求絕對臥床，直到，直到INRI

32、NR達到達到目標值（目標值（2-32-3）后才可逐步活動。）后才可逐步活動。u保持大便通暢，避免劇烈咳嗽，避免擠揉下肢，保持大便通暢，避免劇烈咳嗽，避免擠揉下肢，特別是特別是DVTDVT患肢?；贾?。溶栓方案實施溶栓方案實施特殊情況溶栓治療特殊情況溶栓治療 肺栓塞合并咯血或尿潛血陽性肺栓塞合并咯血或尿潛血陽性u仔細權衡獲益與風險仔細權衡獲益與風險u既往無出血性疾病既往無出血性疾病u家屬談話家屬談話u慎重溶栓慎重溶栓u溶栓時密切觀察出血情況溶栓時密切觀察出血情況溶溶栓栓前前溶溶栓栓后后抗凝治療抗凝治療 1u抗凝治療可提高生存率，降低肺栓塞復發(fā)率?？鼓委熆商岣呱媛剩档头嗡ㄈ麖桶l(fā)率。u高?；颊呷?/p>

33、栓后高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓蜇灴鼓委?。治療。u中低?；颊呖鼓委熓侵械臀；颊呖鼓委熓腔净镜闹委煷胧?。的治療措施。u常用的抗凝藥物有肝素（包括普通肝素和低分子常用的抗凝藥物有肝素（包括普通肝素和低分子量肝素）和華法林。量肝素）和華法林。抗凝治療抗凝治療 2 抗凝方案：溶栓抗凝方案：溶栓 肝素肝素 華法林華法林兩種方案：兩種方案：v普通肝素普通肝素繼予繼予低分子量肝素加華法林（少數(shù)患者）。低分子量肝素加華法林（少數(shù)患者）。v大塊肺栓塞不能溶栓或錯過溶栓最佳時機者大塊肺栓塞不能溶栓或錯過溶栓最佳時機者v大塊肺栓塞溶栓即刻效果不佳者大塊肺栓塞溶栓即刻效果不佳者v低分子量肝素加華法林低分子量肝素

34、加華法林( (大多數(shù)患者）大多數(shù)患者）?？鼓委熆鼓委?3v普通肝素靜脈滴注，首劑負荷量為普通肝素靜脈滴注，首劑負荷量為80U/kg80U/kg（一般（一般300030005000U)5000U)，繼之，繼之70070010001000U/hU/h或或18U/kg/h18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測APTTAPTT至少要大于對照值的至少要大于對照值的1.51.5倍。倍。v亦可應用低分子量肝素，不需監(jiān)測。亦可應用低分子量肝素，不需監(jiān)測。抗凝治療抗凝治療 4u如果靜脈用普通肝素，一般如果靜脈用普通肝素，一般3 35 5天左右，天左右，繼以繼以低分子量肝素皮下注射合并華法林。低分子量肝素皮下注射合并華法林。u低分子量肝素需與華法林低分子量肝素需與華法林重疊重疊使