膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療

1、膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療診斷與治療李克云李克云2013.07.13膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎診治進(jìn)展J.中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志,2010，29(1):9498厚德精誠(chéng)厚德精誠(chéng) 力行博愛(ài)力行博愛(ài)1 1 概要概要v剝脫性骨軟骨炎剝脫性骨軟骨炎(osteochondritisdissecans，OCD) 指各種致病因素導(dǎo)致的局限性關(guān)節(jié)軟骨及其軟骨下骨病變，并逐漸與其周圍正常骨分離脫落的一種關(guān)節(jié)疾病v1887年年Konig首次描述首次描述vOCD的發(fā)病率為的發(fā)病率為0.010.06%v可發(fā)生于全身任何關(guān)節(jié)，可發(fā)生于全身任何關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)最常受累膝關(guān)節(jié)最常受累( (發(fā)病率發(fā)病率 75%)

2、 ) 厚德精誠(chéng)厚德精誠(chéng) 力行博愛(ài)力行博愛(ài)1 1 概要概要vOCDOCD分型分型(根據(jù)遠(yuǎn)端股骨髁骺板的成熟狀況) 1015 歲骺板尚未閉合的青少年型(最為常見(jiàn)) (juvenileosteochon-ritisdissecans， JOCD) 1650 歲骺板已閉合的成人型 (adultosteochondritisdissecans， AOCD)v一般小于一般小于10歲和大于歲和大于50歲以上很少發(fā)病歲以上很少發(fā)病v兒童和青少年患者多傾向于兒童和青少年患者多傾向于穩(wěn)定型穩(wěn)定型 成人成人OCD傾向傾向不穩(wěn)定型不穩(wěn)定型厚德精誠(chéng)厚德精誠(chéng) 力行博愛(ài)力行博愛(ài)1 1 概要概要v好發(fā)年齡：好發(fā)年齡：1036

3、歲(高峰年齡是1013歲)v男女發(fā)病率比為男女發(fā)病率比為5:3 v膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)OCD發(fā)病部位發(fā)病部位 股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)面后份股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)面后份(最常發(fā)生，約占70%) 股骨內(nèi)側(cè)髁的滑車和中心區(qū)(約占 15%) 股骨外側(cè)髁(常見(jiàn)于承重的中心部位，約10%) 滑車區(qū)和髕骨(不足 5% ) 據(jù)報(bào)道，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)同時(shí)受累比率高達(dá)兩側(cè)膝關(guān)節(jié)同時(shí)受累比率高達(dá) 25%厚德精誠(chéng)厚德精誠(chéng) 力行博愛(ài)力行博愛(ài)2 2 病因病因v任何一種因素都難以解釋所有病人的發(fā)病確鑿的任何一種因素都難以解釋所有病人的發(fā)病確鑿的病因病因v說(shuō)法很多，被多數(shù)學(xué)者接受的學(xué)說(shuō)包括：說(shuō)法很多，被多數(shù)學(xué)者接受的學(xué)說(shuō)包括： 外源性損傷 內(nèi)源性損傷 局

4、部缺血 在骨骺?jī)?nèi)的異位骨化 體質(zhì)和遺傳因素 多種因素的綜合作用厚德精誠(chéng)厚德精誠(chéng) 力行博愛(ài)力行博愛(ài)2 2 病因病因v反復(fù)的輕微創(chuàng)傷反復(fù)的輕微創(chuàng)傷(多數(shù)學(xué)者支持創(chuàng)傷學(xué)說(shuō)) Ludloff 稍微超過(guò)生理水平的輕微創(chuàng)傷可能是OCD的成因 Roesner 脛骨外旋時(shí)其髁間隆起反復(fù)撞擊股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面厚德精誠(chéng)厚德精誠(chéng) 力行博愛(ài)力行博愛(ài)2 2 病因病因v缺血缺血 Enneking 股骨髁遠(yuǎn)端終末動(dòng)脈阻塞造成骨缺血壞死，繼發(fā)軟骨下骨分離 Ficat 通過(guò)研究OCD患者骨髓壓力發(fā)現(xiàn)，由于血液淤滯導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常，骨髓壓力增高和循環(huán)阻塞厚德精誠(chéng)厚德精誠(chéng) 力行博愛(ài)力行博愛(ài)2 2 病因病因v骨骺發(fā)育異常骨骺發(fā)育異

5、常 Ribbing 通過(guò)比較骨化中心分離的兒童和OCD的X線片認(rèn)為：骨化中心是最小受力抵抗部位，OCD的病因是繼發(fā)骨化中心分離所致，但隨著生長(zhǎng)發(fā)育會(huì)再附著，而當(dāng)受到創(chuàng)傷時(shí)會(huì)完全分離厚德精誠(chéng)厚德精誠(chéng) 力行博愛(ài)力行博愛(ài)2 2 病因病因v遺傳遺傳 由于報(bào)道與家族有關(guān)的OCD僅為個(gè)別案例，目前認(rèn)為 OCD的發(fā)病具有家族性的可能性很小厚德精誠(chéng)厚德精誠(chéng) 力行博愛(ài)力行博愛(ài)厚德精誠(chéng)厚德精誠(chéng) 力行博愛(ài)力行博愛(ài)3 3 病理病理v目前該病的病因傾向于多因素的共同作用目前該病的病因傾向于多因素的共同作用 由于反復(fù)的輕微創(chuàng)傷引起關(guān)節(jié)軟骨及其軟骨下骨病變，導(dǎo)致易損傷部位軟骨下骨產(chǎn)生微裂隙，繼續(xù)反復(fù)承重導(dǎo)致軟骨下骨修復(fù)能力

6、受損引起受累部位的局部缺血、壞死和生長(zhǎng)改變厚德精誠(chéng)厚德精誠(chéng) 力行博愛(ài)力行博愛(ài)3 3 病理病理vCahill將將OCD的病理改變分為的病理改變分為 4 級(jí)級(jí) 級(jí)級(jí)：關(guān)節(jié)軟骨軟化，軟骨下骨水腫，但關(guān)節(jié)面尚完整 級(jí)級(jí)：骨軟骨部分分離，部分與周圍骨相連 級(jí)級(jí)：骨軟骨分離，但還位于火山口缺損內(nèi) 級(jí)級(jí)：骨軟骨分離脫落合并游離體形成厚德精誠(chéng)厚德精誠(chéng) 力行博愛(ài)力行博愛(ài)4 4 預(yù)后預(yù)后v影響影響OCD預(yù)后的因素是多方預(yù)后的因素是多方面的，面的，其中最主要是其中最主要是患者的生長(zhǎng)發(fā)育程度患者的生長(zhǎng)發(fā)育程度 一般來(lái)說(shuō)，患者年齡越大，預(yù)后越差，并發(fā)癥發(fā)生率越高。 骨骼成熟的患者保守治療常無(wú)效，完全治愈常需外科手術(shù)干預(yù)

7、 一些研究已證實(shí)：大于50%的JOCD患者采用非手術(shù)治療可以自愈修復(fù) 不恰當(dāng)?shù)闹委熗鶎?dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中包括關(guān)節(jié)退行性變 早期診斷、早治療和密切隨訪對(duì)避免后遺癥非常重要厚德精誠(chéng)厚德精誠(chéng) 力行博愛(ài)力行博愛(ài)4 4 預(yù)后預(yù)后v影響影響OCD預(yù)后的因素是多方面的預(yù)后的因素是多方面的 病程 損傷發(fā)生的部位和范圍 損傷是否接近或就在負(fù)重區(qū) 碎片的穩(wěn)定性 關(guān)節(jié)軟骨的狀態(tài) 膝關(guān)節(jié)力學(xué)環(huán)境的影響，尤其是膝關(guān)節(jié)軸線是否偏離厚德精誠(chéng)厚德精誠(chéng) 力行博愛(ài)力行博愛(ài)4 4 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v發(fā)病初期多無(wú)明顯癥狀，一些患者可能會(huì)出現(xiàn)髕骨前內(nèi)側(cè)不適(需與內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合癥鑒別)v 大多數(shù)患者主訴疼痛、膝前方活動(dòng)痛如上坡痛(

8、需與髕骨軟骨軟化癥、髕股關(guān)節(jié)紊亂相鑒別)v 疼痛程度多表現(xiàn)為鈍痛，可有關(guān)節(jié)僵硬和腫脹積液v 對(duì)于兒童和青少年穩(wěn)定型OCD，臨床查體可能發(fā)現(xiàn)輕微的防痛步態(tài)，通過(guò)膝關(guān)節(jié)不同屈曲角度的觸診可能引出膝前內(nèi)側(cè)壓痛，無(wú)明顯關(guān)節(jié)線壓痛厚德精誠(chéng)厚德精誠(chéng) 力行博愛(ài)力行博愛(ài)4 4 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v Axhausens征陽(yáng)性：征陽(yáng)性：即膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)可觸及股骨髁的局限性觸痛v Wilson征陽(yáng)性征陽(yáng)性(部分)：即屈膝 90到伸直的過(guò)程中，大約30時(shí)出現(xiàn)疼痛 (原理：伸直過(guò)程中伴脛骨外旋，脛骨髁間隆起內(nèi)側(cè)與 OCD損傷的典型部位即股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面撞擊)v 一旦骨軟骨片分離脫落，可有卡鎖、打軟腿等癥狀，部分患者可觸到

9、游離體和缺損厚德精誠(chéng)厚德精誠(chéng) 力行博愛(ài)力行博愛(ài)5 5 輔助檢查輔助檢查v 迄今為止，對(duì)患者個(gè)體來(lái)說(shuō)，沒(méi)有一項(xiàng)單一的影像檢查能成功地決定采取哪種治療方案 v 一般利用平片平片顯示未閉合的生長(zhǎng)板和穩(wěn)定型的損害v 對(duì)于大的缺損、非典型部位的損害、潛在不穩(wěn)定型的損害，通常利用MRI進(jìn)一步確診厚德精誠(chéng)厚德精誠(chéng) 力行博愛(ài)力行博愛(ài)5 5 輔助檢查輔助檢查v 影像學(xué)檢查通常首先采用普通平片，包括前后位、側(cè)位和屈膝 4560髁間窩位v 髁間窩位尤其能顯示股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)面后份的病損v 高質(zhì)量的 X 線片可以顯示軟骨下骨損害區(qū)與周圍股骨髁間有一新月形的線狀影v 平片還可以觀測(cè)到軟骨下骨損害區(qū)邊緣的骨質(zhì)硬化，受累的軟

10、骨下骨密度增高和脫落的碎片厚德精誠(chéng)厚德精誠(chéng) 力行博愛(ài)力行博愛(ài)5 5 輔助檢查輔助檢查vMRI是診斷是診斷 OCD 最敏感的影像學(xué)檢查最敏感的影像學(xué)檢查 能夠顯示損害的范圍和形狀、部位、軟骨和軟骨下骨的情況 能顯示骨水腫的程度、碎片下方的高信號(hào)區(qū)域和游離體的存在厚德精誠(chéng)厚德精誠(chéng) 力行博愛(ài)力行博愛(ài)5 5 輔助檢查輔助檢查vHefti通過(guò)通過(guò)OCD的的MRI表現(xiàn)創(chuàng)立了表現(xiàn)創(chuàng)立了OCD的的MRI分分期系統(tǒng)期系統(tǒng) 期：骨軟骨片邊緣不清晰，信號(hào)變化不明顯 期：骨軟骨片邊緣清晰，骨軟骨片與母骨之間無(wú)液性信號(hào) 期：骨軟骨片與母骨之間部分能見(jiàn)到液性信號(hào) 期：液性信號(hào)完全包繞骨軟骨片，但骨軟骨片仍在原位 期：骨軟

11、骨片完全分離并且移位（游離體）厚德精誠(chéng)厚德精誠(chéng) 力行博愛(ài)力行博愛(ài)5 5 輔助檢查輔助檢查v關(guān)節(jié)鏡檢查優(yōu)點(diǎn)關(guān)節(jié)鏡檢查優(yōu)點(diǎn) 能直接在關(guān)節(jié)鏡下觀察和探測(cè)損傷部位 可以明確診斷和準(zhǔn)確分期 可以評(píng)估碎片的穩(wěn)定性 還可以完成治療厚德精誠(chéng)厚德精誠(chéng) 力行博愛(ài)力行博愛(ài)5 5 輔助檢查輔助檢查v關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)鏡下OCD分類系統(tǒng)分類系統(tǒng)l 該分類系統(tǒng)從穩(wěn)定型損傷到游離體的形成，把OCD分為4期(關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)) 期：關(guān)節(jié)軟骨面不規(guī)則且軟化，關(guān)節(jié)面尚完整 期：關(guān)節(jié)軟骨裂隙，無(wú)分離 期：關(guān)節(jié)軟骨裂隙，且部分分離 期：關(guān)節(jié)面火山口狀缺損和游離體形成厚德精誠(chéng)厚德精誠(chéng) 力行博愛(ài)力行博愛(ài)6 6 治療治療vOCDOCD的治療方式的治

12、療方式( (非手術(shù)治療非手術(shù)治療和和手術(shù)治療手術(shù)治療) )選擇根據(jù)選擇根據(jù) 患者的年齡 損傷的解剖部位 損傷程度 穩(wěn)定性 病變范圍厚德精誠(chéng)厚德精誠(chéng) 力行博愛(ài)力行博愛(ài)6 6 治療治療 對(duì)青少年穩(wěn)定型OCD采用保守治療已得到廣泛的認(rèn)可 治療重點(diǎn)：消除高負(fù)荷的撞擊因素 短期固定受累膝關(guān)節(jié) 促進(jìn)病損的痊愈 方式：調(diào)整活動(dòng) 理療 密切觀察 短期減少負(fù)重 避免劇烈運(yùn)動(dòng)，尤其是產(chǎn)生撞擊和旋轉(zhuǎn)的活動(dòng) vOCDOCD的非手術(shù)治療的非手術(shù)治療厚德精誠(chéng)厚德精誠(chéng) 力行博愛(ài)力行博愛(ài)6 6 治療治療vOCDOCD的手術(shù)治療：的手術(shù)治療： 骨軟骨塊分離 不穩(wěn)定型OCD 骨骺已閉合患者 經(jīng)至少6個(gè)月的正規(guī)非手術(shù)治療無(wú)效的關(guān)節(jié)

13、面尚完整的青少年患者 促進(jìn)軟骨下骨的愈合 保持關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性 固定不穩(wěn)定碎片 修復(fù)缺損l 適應(yīng)癥適應(yīng)癥l 目的目的厚德精誠(chéng)厚德精誠(chéng) 力行博愛(ài)力行博愛(ài)關(guān)節(jié)表面重建或內(nèi)固定術(shù)完全分離尚未分離骨髓穿刺術(shù)內(nèi)固定術(shù)部分分離內(nèi)固定術(shù)尚未分離部分分離完全分離關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)面完整骺板接近成熟非手術(shù)治療6月治愈未愈關(guān)節(jié)鏡下鉆孔術(shù)關(guān)節(jié)面完整骺板未閉非手術(shù)治療69月未愈關(guān)節(jié)鏡下鉆孔術(shù)治愈JOCD6 6 治療治療vJOCDJOCD治療流程圖治療流程圖厚德精誠(chéng)厚德精誠(chéng) 力行博愛(ài)力行博愛(ài)MRI或關(guān)節(jié)鏡檢評(píng)估骨軟骨的情況或關(guān)節(jié)鏡檢評(píng)估骨軟骨的情況全層骨軟骨缺損(缺損面積)2CM關(guān)節(jié)清理術(shù)骨髓刺激技術(shù)自體骨軟骨移植210CM同種

14、異體骨軟骨移植骨髓刺激技術(shù)自體骨軟骨移植10CM關(guān)節(jié)置換同種異體骨軟骨移植關(guān)節(jié)鏡下鉆孔術(shù)完整，穩(wěn)定逆行鉆孔順行鉆孔較大骨軟骨塊承重區(qū)復(fù)位固定可吸收釘棒松質(zhì)骨螺釘加壓螺釘Herbert螺釘骨釘、骨軟骨栓小塊非承重區(qū)關(guān)節(jié)清理術(shù)骨髓刺激技術(shù)完整，不穩(wěn)定6 6 治療治療vAOCDAOCD治療策略治療策略厚德精誠(chéng)厚德精誠(chéng) 力行博愛(ài)力行博愛(ài)7 7 術(shù)后康復(fù)術(shù)后康復(fù)v術(shù)后康復(fù)術(shù)后康復(fù)(康復(fù)訓(xùn)練配合理療) 目的目的：保持肌肉力量 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù) 正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃應(yīng)為術(shù)后正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃應(yīng)為術(shù)后 6 周周，包括保護(hù)承重時(shí)的活動(dòng)、CPM、早期的主動(dòng)活動(dòng)和肌肉力量鍛煉 一般術(shù)后半年內(nèi)不能參加劇烈活動(dòng)一般術(shù)后半年內(nèi)不能參加劇烈活動(dòng)，可以進(jìn)行散步和中等強(qiáng)度的騎車、游泳 當(dāng)疼痛癥狀消失與照片顯示愈合，可以逐漸參加劇烈活動(dòng)厚德精誠(chéng)厚德精誠(chéng) 力行博愛(ài)力行博愛(ài)8 8 小結(jié)小結(jié)v OCD可發(fā)生于全身任何關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)最常受累v OCD可分為兩型：1015 歲骺板尚未閉合的青少年型(最為常見(jiàn))和1650 歲骺板已閉合的成人型v 好發(fā)年齡：1036歲(高峰年齡是1013歲)v 膝關(guān)節(jié)OCD最常發(fā)生于：股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)面后份v 病因