從高血壓指南看高血壓防治

1、 內(nèi)科 劉敬從鄉(xiāng)村鄉(xiāng)村城市城市參照 2009全國衛(wèi)生統(tǒng)計提要* 除年齡、性別外除年齡、性別外國家“九五”科技攻關(guān)課題協(xié)作組10.816.319.36.211.118.60510152025197919912002年份高血壓患病率（%）城市農(nóng)村不同時期城鄉(xiāng)高血壓患病率的變化趨勢不同時期城鄉(xiāng)高血壓患病率的變化趨勢 中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告之四中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告之四2002高血壓高血壓1.6億億%我國高血壓患者知曉率、治療率和控制率我國高血壓患者知曉率、治療率和控制率(%) (%) 中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告之四中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告之四2002高血壓高血壓 及時修訂并

2、推廣高血壓防治指南對于指導醫(yī)護人員及基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提高高血壓患者的檢出率，管理率及控制率，預防心腦血管疾病，及制定相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)政策具有重要的意義。 n危險分層中的條件修改危險分層中的條件修改n降壓目標的討論降壓目標的討論n治療中強調(diào)：聯(lián)合治療、血壓控制平治療中強調(diào)：聯(lián)合治療、血壓控制平穩(wěn)的重要及血壓達標的重要穩(wěn)的重要及血壓達標的重要n兒童高血壓問題兒童高血壓問題n高鈉低鉀膳食n超重和肥胖n飲酒n精神緊張n其它危險因素缺乏體力活動、年齡增加、高血壓家族史n測量工具：水銀柱式血壓計、電子血壓計。測量工具：水銀柱式血壓計、電子血壓計。n袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的袖帶的大小適合，至少覆蓋上

3、臂臂圍的2/3。n袖帶下緣應(yīng)在肘彎上袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。n聽診器胸件置于肘窩肱動脈處。聽診器胸件置于肘窩肱動脈處。n收縮壓讀數(shù)取柯氏音第收縮壓讀數(shù)取柯氏音第時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第音第V時相。時相。n相隔相隔1-2分鐘重復測量，取分鐘重復測量，取2次讀數(shù)平均值記錄。次讀數(shù)平均值記錄。 坐位坐位袖帶袖帶血壓計血壓計n被測量者測量前一小時內(nèi)應(yīng)避免進行劇烈運動、進食、喝含咖啡被測量者測量前一小時內(nèi)應(yīng)避免進行劇烈運動、進食、喝含咖啡的飲料、吸煙、服用影響血壓的藥物；精神放松、排空膀胱；至的飲料、吸煙、服用影響血壓的藥物；精神放松、排空膀胱；至少安靜休息少安靜休息5分鐘

4、。分鐘。n確定血壓讀數(shù)：所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準；讀數(shù)應(yīng)確定血壓讀數(shù)：所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計以顯示數(shù)據(jù)為準。）。電子血壓計以顯示數(shù)據(jù)為準。n如果收縮壓或舒張壓的如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差次讀數(shù)相差5mmHg以上應(yīng)再次測量，以以上應(yīng)再次測量，以3次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果。次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果。n12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈歲以下兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV時相時相 (變音變音)作為

5、舒張作為舒張壓讀數(shù)。壓讀數(shù)。n自我測量血壓簡稱自測血壓。是指受測者在診所外的其自我測量血壓簡稱自測血壓。是指受測者在診所外的其他環(huán)境所測血壓。自測血壓可獲取日常生活狀態(tài)下的血他環(huán)境所測血壓。自測血壓可獲取日常生活狀態(tài)下的血壓信息。壓信息。n推薦使用符合國際標準的（推薦使用符合國際標準的（ESH、BHS和和AAMI）上臂式）上臂式全自動或半自動電子血壓計。全自動或半自動電子血壓計。n正常上限參考值為正常上限參考值為135/85 mmHg 。自測血壓值低于診所。自測血壓值低于診所血壓值。血壓值。n自測血壓有利于提高治療依從性。自測血壓有利于提高治療依從性。n高血壓治療是否需要分層？高血壓治療是否需

6、要分層？n高血壓治療的目標血壓是多少？高血壓治療的目標血壓是多少？n高血壓從何時應(yīng)該治療？高血壓從何時應(yīng)該治療？n高血壓如何治療？高血壓如何治療？ 血血 壓（壓（mmHgmmHg） 1 1級級 2 2級級 3 3級級 SBP 140-159SBP 140-159或或 SBP 160-179SBP 160-179或或 SBP 180SBP 180或或 DBP 90-99 DBP 100-109 DBP110DBP 90-99 DBP 100-109 DBP110I I 無其他無其他CVDCVD危險因素危險因素 II 1-2II 1-2個個CVDCVD危險因素危險因素 III 3III 3個個CV

7、DCVD危險因素危險因素或靶器官損害或靶器官損害 IV IV 并存相關(guān)疾病并存相關(guān)疾病或糖尿病或糖尿病其他其他CVD CVD * *危險因素危險因素和病史和病史 * *CVD: CVD: 心血管病心血管病低危低危中危中危中危中危中危中危高危高危高危高危高危高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危 類別類別 收縮壓收縮壓(mmHg) (mmHg) 舒張壓舒張壓(mmHg) (mmHg) 正常血壓正常血壓 120 80 120 140 140 90 901 1級高血壓級高血壓( (輕輕) 140-159 90-99) 140-159 90-992 2級高血壓級高血壓( (中

8、中) 160-179 100-109) 160-179 100-1093 3級高血壓級高血壓( (重重) ) 180 180 110 110單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 140 90 140 55歲歲 女性女性65歲歲吸煙吸煙糖耐量受損和糖耐量受損和/或空腹血糖受損或空腹血糖受損血脂異常血脂異常TC5.7mmol/L(220mg/dL)或或LDL-C3.3mmol/L (130mg/dL)或或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dL)早發(fā)心血管病家族史早發(fā)心血管病家族史，一級親屬一級親屬發(fā)病年齡發(fā)病年齡12m/s( 選選擇使用擇使用)踝踝/臂血壓指數(shù)臂血壓指數(shù)0.9(選擇使用選擇使用)

9、估算的腎小球濾過率降低估算的腎小球濾過率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或血清或血清肌酐輕度升高肌酐輕度升高 男性男性115133 mol/L (1.31.5mg/dL) 女性女性107124 mol/L (1.21.4mg/dL)微量白蛋白尿：微量白蛋白尿： 30300mg/24h 尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比：肌酐比： 30mg/g(3.5mg/mmol) 腦血管病腦血管病 缺血性卒中缺血性卒中 腦出血腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心臟疾病 心肌梗死史心肌梗死史 心絞痛心絞痛 冠狀動脈血運重建冠狀動脈血運重建 充血性心力衰竭充血性心力衰竭腎臟疾病腎臟疾病 糖尿病

10、腎病糖尿病腎病 腎功受損腎功受損(血清肌血清肌 酐酐)： 男性男性133 mol/L(1.5mg/dL) 女性女性 124 mol/L(1.4mg/dL) 尿蛋白尿蛋白300mg/24h 外周血管疾病外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：視網(wǎng)膜病變： 出血或滲出，出血或滲出， 視乳頭水腫視乳頭水腫糖尿病糖尿病 空腹血糖空腹血糖：7.0mmol/L( 126mg/dL) 餐后血糖：餐后血糖：11.1mmol/L( 200mg/dL) 糖化血紅蛋白：糖化血紅蛋白：(HbA1c) 6.5% n高血壓治療是否需要分層？高血壓治療是否需要分層？n高血壓治療的目標血壓是多少？高血壓治療的目標血壓是多少？n高血壓從何時應(yīng)

11、該治療？高血壓從何時應(yīng)該治療？n高血壓如何治療？高血壓如何治療？標準目標標準目標對檢出的高血壓患者，給予經(jīng)對檢出的高血壓患者，給予經(jīng)臨床試驗證實有效臨床試驗證實有效的抗高血壓藥的抗高血壓藥物和非藥物治療，使血壓達標，控制可逆的危險因素，對檢出物和非藥物治療，使血壓達標，控制可逆的危險因素，對檢出的靶器官損害和臨床疾病加以有效干預。的靶器官損害和臨床疾病加以有效干預。 基本目標基本目標對檢出的高血壓患者，給與對檢出的高血壓患者，給與任何安全有效任何安全有效的抗高血壓藥物和非的抗高血壓藥物和非藥物治療，根據(jù)可行性，使血壓達標，控制可逆的危險因素，藥物治療，根據(jù)可行性，使血壓達標，控制可逆的危險因素

12、，對檢出的靶器官損害和臨床疾病加以有效干預。對檢出的靶器官損害和臨床疾病加以有效干預。優(yōu)化目標優(yōu)化目標在標準目標的基礎(chǔ)上，可嘗試在標準目標的基礎(chǔ)上，可嘗試使用有前景的新的使用有前景的新的治療措施，使治療措施，使血壓達標，控制可逆的危險因素，對檢出的靶器官損害和臨床血壓達標，控制可逆的危險因素，對檢出的靶器官損害和臨床疾病加以有效干預，疾病加以有效干預，降低心腦血管病的發(fā)生和死亡風險降低心腦血管病的發(fā)生和死亡風險。 n一般高血壓病人一般高血壓病人 140/90mmHg；n腎臟病、冠心病、糖尿病腎臟病、冠心病、糖尿病 130/80mmHg；n腦血管病腦血管病 140/90mmHg；n老年人收縮壓老

13、年人收縮壓 150mmHg。對于嚴重冠脈病變或高齡患者，如舒張壓對于嚴重冠脈病變或高齡患者，如舒張壓60mmHg，應(yīng)謹慎降壓并密切觀察病情。，應(yīng)謹慎降壓并密切觀察病情。 n高血壓治療是否需要分層？高血壓治療是否需要分層？n高血壓治療的目標血壓是多少？高血壓治療的目標血壓是多少？n高血壓從何時應(yīng)該治療？高血壓從何時應(yīng)該治療？n高血壓如何治療？高血壓如何治療？啟動高血壓的治療條件啟動高血壓的治療條件 檢查病人、危險評估，進行臨床判斷檢查病人、危險評估，進行臨床判斷 低危低危 觀察數(shù)觀察數(shù)月月，再決定治療，再決定治療 中中危危 如病情允許，先觀察血壓及危險因素數(shù)如病情允許，先觀察血壓及危險因素數(shù)周周

14、 由由醫(yī)生決定醫(yī)生決定何時開始藥物治療何時開始藥物治療 高高危、很高危危、很高危 立即藥物治療立即藥物治療 所有患者均全程進行生活方式治療所有患者均全程進行生活方式治療 血 壓（mmHg）其他CVD * *危險因素 1級 2級 3級和病史 SBP 140-159或 SBP 160-179或 SBP 180或 DBP 90-99 DBP 100-109 DBP110I 無其他CVD危險因素 II 1-2個CVD危險因素 III3個CVD危險因素 或靶器官損害 IV 并存相關(guān)疾病、糖尿病*CVD: 心血管病 同同 時時 開開 始始非非 藥藥 物物 治治 療療和和 藥藥 物物 治治 療，療， 必必

15、要要 時時 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 診診危險分層方案及處理原則危險分層方案及處理原則n高血壓治療是否需要分層？高血壓治療是否需要分層？n高血壓治療的目標血壓是多少？高血壓治療的目標血壓是多少？n高血壓從何時應(yīng)該治療？高血壓從何時應(yīng)該治療？n高血壓如何治療？高血壓如何治療？n高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜心血管綜合征合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要綜合干預。綜合干預。n抗高血壓治療包括非藥物療法和藥物療法，所有患者均要長期抗高血壓治療包括非藥物療法和藥物療法，所有患者均要長期堅

16、持非藥物療法；大多數(shù)患者需要終身藥物治療。堅持非藥物療法；大多數(shù)患者需要終身藥物治療。n定期隨訪和測量血壓；規(guī)范治療，改善依從性，降壓要達標；定期隨訪和測量血壓；規(guī)范治療，改善依從性，降壓要達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。非藥物治療是指建立健康生活方式，消除不利于身體和心理健康的行為和習慣。它可以降低血壓、預防或延遲高血壓的發(fā)生，提高高血壓藥物的療效從而降低心血管病風險。 強調(diào)非藥物治療的作用強調(diào)非藥物治療的作用JNC7內(nèi)容目標手段措施減少鈉鹽攝入每人每日食鹽量逐步降至6g日常生活中食鹽主要來源為腌制、鹵制、泡制的食品以及烹飪用鹽，應(yīng)盡量少用上述食品。建議在烹調(diào)時

17、盡可能用量具（如鹽勺）稱量加用的食鹽。用替代產(chǎn)品，如代用鹽、食醋等。規(guī)律運動強度：中等量；每周35次；每次持續(xù)30min左右。運動的形式可以根據(jù)自己的愛好靈活選擇，步行、快走、慢跑、游泳、氣功、太極拳等均可。應(yīng)注意量力而行，循序漸進。運動的強度可通過心率來反映，可參考脈率公式。目標對象為沒有嚴重心血管病的患者。合理膳食營養(yǎng)均衡食用油，包括植物油（素油）每人25g/d。少吃或不吃肥肉和動物內(nèi)臟。其它動物性食品也不應(yīng)超過50100g/日。多吃蔬菜、每日400-500g，水果100g。每人每周可吃蛋類5個。適量豆制品或魚類；奶類每日250g。內(nèi)容目標手段措施控制體重BMI（kg/m2）24; 腰圍：

18、男性90cm；女性85cm。 減少總的食物攝入量。 增加足夠的活動量， 肥胖者若非藥物治療效果不理想，可考慮輔助用減肥藥物。戒煙徹底戒煙；避免被動吸煙。 宣傳吸煙危害與戒煙的益處。 為有意戒煙者提供戒煙幫助。一般推薦采用突然戒煙法，在戒煙日完全戒煙。 戒煙咨詢與戒煙藥物結(jié)合。 公共場所禁煙；避免被動吸煙。限制飲酒每天白酒50g、葡萄酒100g、啤酒250g 宣傳過量飲酒的危害；過量飲酒易患高血壓。 高血壓患者不提倡飲酒；如飲酒，則少量。 酗酒者逐漸減量；酒癮嚴重者，可借助藥物。n小劑量開始小劑量開始n優(yōu)先選擇長效制劑優(yōu)先選擇長效制劑n聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用n個體化個體化 多年的臨床研究歸納出降壓治療

19、中藥物應(yīng)用的4個基本原則： 目前我國高血壓治療控制率低目前我國高血壓治療控制率低 需要更多的聯(lián)合治療需要更多的聯(lián)合治療強調(diào)首選藥物的降壓強調(diào)首選藥物的降壓觀念已經(jīng)過時，因為觀念已經(jīng)過時，因為大多數(shù)患者都需要大多數(shù)患者都需要2種種或更多的藥物使血壓或更多的藥物使血壓達標達標需要聯(lián)合用藥方案需要聯(lián)合用藥方案2007 ESC/ESH2007 ESC/ESH高血壓指南高血壓指南Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.Journal of Hypertension 2007,

20、 25:11051187.2007ESC/ESH2007ESC/ESH高血壓指南高血壓指南BDAC確診高血壓確診高血壓血壓血壓160/100mmHg; 或低?；颊呋虻臀；颊哐獕貉獕?60/100mmHg ；或高于目標血；或高于目標血壓壓20/10mmHg的高?；颊叩母呶；颊?對象：對象：第一步第一步C+BC+DA+DC+A第二步第二步可再加其它降壓藥，如可樂定等可再加其它降壓藥，如可樂定等第三步第三步注：注：A：ACEI或或ARB；B：受體阻滯劑；受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；：噻嗪類利尿劑； : 受受體阻滯劑。體阻滯劑。 ACEI：血管緊

21、張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素：血管緊張素受體阻滯劑；受體阻滯劑；F：低劑量固定復方：低劑量固定復方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達標者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達標者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標，則維持用藥；第二步也是如此。如血壓達標，則維持用藥；第二步也是如此。 C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+B A+D+C+A+DC+A+BA+D+FF聯(lián)合治療聯(lián)合治療單藥治療單藥治療如何使血壓控制達標如何使血壓控制達標q通常需要2種或2種以上不同降壓機制的藥物聯(lián)合治療。q聯(lián)

22、合治療時，噻嗪類利尿劑能明顯改善血壓控制達標率。q固定劑量聯(lián)合制劑提高長期治療依從性和持續(xù)性，有利于血壓控制達標。 類類鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑1940 s 1950 1957 1960s 1970s 1980s 1990s 今后今后 主要差異主要差異 - - 心臟選擇性心臟選擇性( ( 1 1) ) - - 脂溶性脂溶性 - - 內(nèi)在擬交感活性內(nèi)在擬交感活性(ISA)(ISA) - - -效應(yīng)的效應(yīng)的 受體阻滯劑受體阻滯劑主要適用于：主要適用于： 心率快，交感興奮性增高的高血壓心率快，交感興奮性增高的高血壓患者冠心病、心力衰竭的高血壓患者患者冠心病、心力衰竭的高血壓患者CCBCCB降低老年收

23、縮期高血壓最有效降低老年收縮期高血壓最有效051015ACEI 阻滯劑阻滯劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑利尿劑利尿劑-NSNSP0.005 高血壓患者應(yīng)當高血壓患者應(yīng)當 注意合并的危險因素！注意合并的危險因素！代謝代謝綜合征綜合征 血管結(jié)構(gòu)及功能損傷血管結(jié)構(gòu)及功能損傷 2 2型型糖尿病糖尿病高高-LDL-LDL高血壓高血壓Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.危險因素危險因素高血壓高血壓血脂異常血脂異常高血糖高血糖肥胖肥胖家族史家族史吸煙吸煙年齡年齡可改變的可改變的RF動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化不可改變的不可改變的RF他汀他汀是抗是抗AS的基石的基石降壓是限速器降壓是限速