脂肪肝中西醫(yī)結(jié)合診斷與治療進(jìn)展說課講解

1、脂肪肝中西醫(yī)結(jié)合診斷與治療進(jìn)展狹義的定義狹義的定義 肝內(nèi)甘油三酯儲積肝臟濕重的5%，光鏡下每單位面積見30%的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)脂變，稱為脂肪性肝病(fatty liver disease FLD)，簡稱脂肪肝。廣義的定義廣義的定義 脂肪肝是遺傳環(huán)境代謝應(yīng)激相關(guān)因素所致的，病變主體在肝小葉的，以肝細(xì)胞脂肪變性為主的廣譜的臨床病理綜合征，是全身性疾病在肝臟的一種病理改變。相關(guān)綜合征包括：代謝綜合征，胰島素抵抗綜合征，肥胖綜合征，多危險因素綜合征等。脂肪肝分類脂肪肝分類 根據(jù)脂肪變性累及范圍 彌漫性脂肪肝（急性和慢性） 局灶性脂肪肝 彌漫性脂肪肝伴正常肝島。 根據(jù)病因 酒精性脂肪肝 （alcoholi

2、c liver disease ALDalcoholic liver disease ALD） 非酒精性脂肪肝 （nonalcoholic fatty liver disease nonalcoholic fatty liver disease NAFLD NAFLD） 根據(jù)病情進(jìn)展的疾病譜分為 單純性脂肪肝 （nonalcoholic fatty liver NAFLnonalcoholic fatty liver NAFL） 脂肪性肝炎 （nonalcoholic steatohepatitis NASHnonalcoholic steatohepatitis NASH） 脂肪性肝硬化 （

3、Fatty cirrhosis Fatty cirrhosis ） 群體流行病學(xué)調(diào)查示脂肪肝與體重（特群體流行病學(xué)調(diào)查示脂肪肝與體重（特別是內(nèi)臟性肥胖）、血糖、血脂、血壓等增別是內(nèi)臟性肥胖）、血糖、血脂、血壓等增高密切相關(guān)。病例對照研究示高脂飲食、運(yùn)高密切相關(guān)。病例對照研究示高脂飲食、運(yùn)動過少及其相關(guān)的肥胖、糖尿病、高脂血癥動過少及其相關(guān)的肥胖、糖尿病、高脂血癥是脂肪肝的危險因素是脂肪肝的危險因素。 脂肪肝是一組包括從沒有生化和組織學(xué)上脂肪肝是一組包括從沒有生化和組織學(xué)上炎癥或纖維化證據(jù)的單純性肝細(xì)胞脂肪變性到炎癥或纖維化證據(jù)的單純性肝細(xì)胞脂肪變性到可進(jìn)展為肝纖維化或肝硬化的疾病?？蛇M(jìn)展為肝纖

4、維化或肝硬化的疾病。 單純性脂肪肝可能是機(jī)體一種適應(yīng)性反應(yīng)機(jī)單純性脂肪肝可能是機(jī)體一種適應(yīng)性反應(yīng)機(jī)制的表現(xiàn)，是一種良性病變。而脂肪性肝炎是制的表現(xiàn)，是一種良性病變。而脂肪性肝炎是一種可以進(jìn)展到終末期肝病的病理狀態(tài)。一種可以進(jìn)展到終末期肝病的病理狀態(tài)。 年齡年齡4545歲，歲，內(nèi)臟性肥胖特別是體重反復(fù)波動，內(nèi)臟性肥胖特別是體重反復(fù)波動，血糖控制不好的血糖控制不好的2 2型糖尿病，型糖尿病，ALTALT正常值正常值2 2倍，倍，AST/ALTAST/ALT1 1TGTG1.7mmol/L1.7mmol/L 上述多項(xiàng)指標(biāo)并存時，發(fā)生重度上述多項(xiàng)指標(biāo)并存時，發(fā)生重度肝纖維化和肝硬化的危險性增加。肝纖維

5、化和肝硬化的危險性增加。 第一次打擊學(xué)說第一次打擊學(xué)說 胰島素抵抗是第一次打擊的重要原因，胰島素抵抗是第一次打擊的重要原因，肝細(xì)胞脂肪代謝異常，肝臟內(nèi)脂肪沉積，尤肝細(xì)胞脂肪代謝異常，肝臟內(nèi)脂肪沉積，尤其是脂肪酸和甘油三酯沉積是第一次打擊的其是脂肪酸和甘油三酯沉積是第一次打擊的直接后果。直接后果。 第一次打擊學(xué)說第一次打擊學(xué)說 在胰島素抵抗的情況下，一方面游離脂肪在胰島素抵抗的情況下，一方面游離脂肪酸（酸（FFAFFA）大量急劇的產(chǎn)生；另一方面肝臟對）大量急劇的產(chǎn)生；另一方面肝臟對脂肪酸的脂肪酸的-氧化能力下降，合成或分泌極低氧化能力下降，合成或分泌極低密度脂蛋白（密度脂蛋白（VLDLVLDL）

6、的能力下降，脂肪在肝細(xì)）的能力下降，脂肪在肝細(xì)胞沉積。由此可見胰島素信號傳導(dǎo)的改變和脂胞沉積。由此可見胰島素信號傳導(dǎo)的改變和脂質(zhì)代謝的失衡是脂肪肝形成的主要啟動因素質(zhì)代謝的失衡是脂肪肝形成的主要啟動因素 第二次打擊學(xué)說第二次打擊學(xué)說 第二次打擊是脂肪變性向脂肪性肝炎轉(zhuǎn)換第二次打擊是脂肪變性向脂肪性肝炎轉(zhuǎn)換的時期。其機(jī)制和過程尚不清楚，目前認(rèn)為主的時期。其機(jī)制和過程尚不清楚，目前認(rèn)為主要與脂質(zhì)過氧化、細(xì)胞因子、要與脂質(zhì)過氧化、細(xì)胞因子、FasFas（膜受體，（膜受體，TNFATNFA受體家族）配體被誘導(dǎo)激活有關(guān)。受體家族）配體被誘導(dǎo)激活有關(guān)。 脂肪肝的多重打擊學(xué)說認(rèn)為，初次打擊脂肪肝的多重打擊學(xué)

7、說認(rèn)為，初次打擊主要是胰島素抵抗，導(dǎo)致肝細(xì)胞脂質(zhì)堆積，主要是胰島素抵抗，導(dǎo)致肝細(xì)胞脂質(zhì)堆積，誘導(dǎo)脂肪變性的肝細(xì)胞對內(nèi)、外源性損害誘導(dǎo)脂肪變性的肝細(xì)胞對內(nèi)、外源性損害因素的敏感性提高，并為脂質(zhì)過氧化提供因素的敏感性提高，并為脂質(zhì)過氧化提供反應(yīng)基質(zhì)。反應(yīng)基質(zhì)。 二次打擊主要為活性氧導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化二次打擊主要為活性氧導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化損傷及其相關(guān)事件，引起脂肪性肝炎；損傷及其相關(guān)事件，引起脂肪性肝炎；脂肪性肝炎持續(xù)存在（炎癥脂肪性肝炎持續(xù)存在（炎癥-壞死循環(huán)），壞死循環(huán)），ECM合成大于降解，形成進(jìn)展性肝纖維合成大于降解，形成進(jìn)展性肝纖維化。化。 胰島素抵抗胰島素抵抗脂肪組織脂肪組織鐵負(fù)荷過重鐵負(fù)荷過重

8、肝臟鐵沉積肝臟鐵沉積 高胰島素血癥高胰島素血癥外周脂肪分解外周脂肪分解高血糖高血糖FFAs and Ketones 脂肪變性脂肪變性CYP2E1誘導(dǎo)表達(dá)誘導(dǎo)表達(dá)ROS氧應(yīng)激氧應(yīng)激線粒體線粒體氧化負(fù)荷氧化負(fù)荷 脂質(zhì)過氧化脂質(zhì)過氧化壞死壞死 HSC活化活化纖維化纖維化腸道細(xì)菌生長腸道細(xì)菌生長 內(nèi)毒素內(nèi)毒素激活激活KC釋放細(xì)胞因子釋放細(xì)胞因子炎癥炎癥TNF/Leptin臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 凡具備下列第凡具備下列第1-41-4項(xiàng)和第項(xiàng)和第5 5或第或第6 6項(xiàng)中任何一項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷為非酒精性脂肪肝性肝病。項(xiàng)者即可診斷為非酒精性脂肪肝性肝病。 無飲酒史或飲酒折合乙醇量每周無飲酒史或飲酒折合

9、乙醇量每周40g40g。 除外病毒性肝炎、全胃腸外營養(yǎng)等可導(dǎo)致除外病毒性肝炎、全胃腸外營養(yǎng)等可導(dǎo)致 脂肪肝的特定疾病脂肪肝的特定疾病 除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外，可出現(xiàn)乏力、腹除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外，可出現(xiàn)乏力、腹 脹、肝區(qū)隱痛等癥狀脹、肝區(qū)隱痛等癥狀 ， 可伴肝脾腫大。可伴肝脾腫大。 血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，并以血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，并以ALT增加為主，增加為主，常伴有常伴有GGT、TG等水平增高。等水平增高。 肝臟影象學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影肝臟影象學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影象學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。象學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。 肝臟組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理肝臟組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床分型標(biāo)準(zhǔn)臨

10、床分型標(biāo)準(zhǔn)【非酒精性單純性脂肪肝】【非酒精性單純性脂肪肝】 凡具備下列第凡具備下列第1-21-2項(xiàng)和第項(xiàng)和第3 3或第或第4 4項(xiàng)任一項(xiàng)者即項(xiàng)任一項(xiàng)者即 可診斷?？稍\斷。 具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1-31-3項(xiàng)。項(xiàng)。 肝功能檢查基本正常。肝功能檢查基本正常。 影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。 肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。 臨床分型標(biāo)準(zhǔn)臨床分型標(biāo)準(zhǔn)【非酒精性脂肪性肝炎】【非酒精性脂肪性肝炎】 凡具備下列第凡具備下列第1-21-2項(xiàng)和第項(xiàng)和第3 3或第或第4 4項(xiàng)任一項(xiàng)者即項(xiàng)任一項(xiàng)者即 可診斷?？稍\斷。 具備臨

11、床診斷標(biāo)準(zhǔn)具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1-31-3項(xiàng)。項(xiàng)。 血清血清ALTALT水平高于正常值上限的水平高于正常值上限的2 2倍，持續(xù)時間倍，持續(xù)時間 大于大于4 4周。周。 影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。 肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床分型標(biāo)準(zhǔn)臨床分型標(biāo)準(zhǔn)【非酒精性脂肪性肝硬化】【非酒精性脂肪性肝硬化】 凡具備下列第凡具備下列第1 1項(xiàng)和第項(xiàng)和第2 2或第或第3 3項(xiàng)任何一項(xiàng)者即項(xiàng)任何一項(xiàng)者即可診斷?？稍\斷。 具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1-31-3項(xiàng)。項(xiàng)。 影像學(xué)提示脂肪肝伴肝硬化。影像學(xué)提示脂肪肝伴肝硬化。 肝臟組織

12、學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷脂肪肝脂肪肝【B B超診斷依據(jù)】超診斷依據(jù)】 肝區(qū)近場彌漫性點(diǎn)狀高回聲，回聲強(qiáng)度高于脾肝區(qū)近場彌漫性點(diǎn)狀高回聲，回聲強(qiáng)度高于脾 臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲。臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲。 遠(yuǎn)場回聲衰減，光點(diǎn)稀疏。遠(yuǎn)場回聲衰減，光點(diǎn)稀疏。 肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。 肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷脂肪肝脂肪肝【CTCT診斷依據(jù)】診斷依據(jù)】肝密度普遍低于脾臟或肝肝密度普遍低于脾臟或肝/ /脾脾CTCT比值比值11。 輕度輕度 肝肝

13、/ /脾脾CTCT比值比值11 中度中度 肝肝/ /脾脾CTCT比值比值0.70.7，肝內(nèi)血管顯示不清。，肝內(nèi)血管顯示不清。 重度重度 肝肝/ /脾脾CTCT比值比值0.50.5，肝內(nèi)血管清晰可見。，肝內(nèi)血管清晰可見。影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷 肝硬化肝硬化 影像學(xué)診斷依據(jù)為肝裂增寬，肝包膜厚度增加，影像學(xué)診斷依據(jù)為肝裂增寬，肝包膜厚度增加，肝表面不規(guī)則，肝內(nèi)回聲肝表面不規(guī)則，肝內(nèi)回聲/ /密度密度/ /信號不均勻，各肝信號不均勻，各肝葉比例失常，門脈主干管徑增粗，門靜脈每分鐘血葉比例失常，門脈主干管徑增粗，門靜脈每分鐘血流量參數(shù)增加，脾臟體積指數(shù)增大，膽囊壁增厚或流量參數(shù)增加，脾臟體積指數(shù)增大，膽

14、囊壁增厚或膽囊形態(tài)改變等。膽囊形態(tài)改變等。組織學(xué)診斷組織學(xué)診斷 非酒精性脂肪性肝病的病理改變主要為大非酒精性脂肪性肝病的病理改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細(xì)胞脂泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細(xì)胞脂肪變性。組織學(xué)診斷可分為單純性脂肪肝、脂肪變性。組織學(xué)診斷可分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化。肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化。 脂肪肝是由多種病因引起的并與生活習(xí)脂肪肝是由多種病因引起的并與生活習(xí)慣密切相關(guān)的疾病，因此提倡預(yù)防為主的基慣密切相關(guān)的疾病，因此提倡預(yù)防為主的基本原則。早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。強(qiáng)調(diào)去除病本原則。早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。強(qiáng)調(diào)去除病因和誘因，治療

15、原發(fā)基礎(chǔ)疾病，阻止慢性肝因和誘因，治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病，阻止慢性肝病進(jìn)展，肝移植治療終末期肝病，健康宣教，病進(jìn)展，肝移植治療終末期肝病，健康宣教，修正不良行為。修正不良行為。 戒除劣習(xí)戒除劣習(xí)合理膳食合理膳食合理運(yùn)動合理運(yùn)動心情健康心情健康戒除劣習(xí)戒除劣習(xí) 集中進(jìn)餐集中進(jìn)餐 快速進(jìn)餐快速進(jìn)餐 過量進(jìn)餐過量進(jìn)餐 夜間加餐夜間加餐 戒除一切有損于健康的不良行為，不良生活戒除一切有損于健康的不良行為，不良生活習(xí)慣或嗜好，尤其是與脂肪肝發(fā)生有關(guān)的劣習(xí)慣或嗜好，尤其是與脂肪肝發(fā)生有關(guān)的劣習(xí)，比如：飲酒，過多攝食，偏食，挑食，習(xí)，比如：飲酒，過多攝食，偏食，挑食，零食，夜宵，油膩食品，進(jìn)餐過快，逃避運(yùn)零食，夜

16、宵，油膩食品，進(jìn)餐過快，逃避運(yùn)動等。動等。合理膳食合理膳食碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、鈉鹽攝取的碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、鈉鹽攝取的比例適當(dāng)。比例適當(dāng)。注意補(bǔ)充膳食纖維。注意補(bǔ)充膳食纖維。一日三餐定量、定時。一日三餐定量、定時。 烹調(diào)方式以蒸、煮、燴、拌等為主。烹調(diào)方式以蒸、煮、燴、拌等為主。 合理運(yùn)動合理運(yùn)動運(yùn)動鍛煉對于減肥的作用是有限的，僅僅是運(yùn)動鍛煉對于減肥的作用是有限的，僅僅是飲食療法的一種輔助措施，但是有氧運(yùn)動可飲食療法的一種輔助措施，但是有氧運(yùn)動可以改善胰島素抵抗，降低血脂和轉(zhuǎn)氨酶的水以改善胰島素抵抗，降低血脂和轉(zhuǎn)氨酶的水平，對于控制體重，改善體重指數(shù)，維持減平，對于控制體重，改善體

17、重指數(shù)，維持減肥的效果具有積極明顯的作用。肥的效果具有積極明顯的作用。 應(yīng)當(dāng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，?yīng)當(dāng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，鍛煉?qiáng)度以心率為準(zhǔn)。鍛煉強(qiáng)度以心率為準(zhǔn)。20-30歲者要求達(dá)歲者要求達(dá)到到130次次/分，分，40-50歲者為歲者為120次次/分，分，60-70歲者為歲者為110次次/分，每次持續(xù)分，每次持續(xù)10-30分鐘，分鐘，每周每周3次以上。次以上。 心情健康心情健康保持心情舒暢愉快是脂肪肝的非藥物治療保持心情舒暢愉快是脂肪肝的非藥物治療一個重要因素。一個重要因素。 藥物治療藥物治療 改善胰島素抵抗改善胰島素抵抗 噻唑烷二酮類藥如文迪雅噻唑烷二酮類藥如文迪雅 調(diào)整

18、血脂紊亂調(diào)整血脂紊亂 減少活性氧的損傷作用減少活性氧的損傷作用 GSHGSH前體、維生素前體、維生素E E 減少肝臟脂質(zhì)含量減少肝臟脂質(zhì)含量 熊去氧膽酸、甘樂熊去氧膽酸、甘樂 減少腸源性內(nèi)毒素血癥減少腸源性內(nèi)毒素血癥 抗生素、乳酸桿菌抗生素、乳酸桿菌 修復(fù)細(xì)胞生物膜修復(fù)細(xì)胞生物膜 易善復(fù)易善復(fù)降血脂藥用于脂肪肝的適應(yīng)證降血脂藥用于脂肪肝的適應(yīng)證 不伴有高脂血癥的脂肪肝，原則上不用降血脂不伴有高脂血癥的脂肪肝，原則上不用降血脂 藥物治療藥物治療 伴有高脂血癥的脂肪肝，根據(jù)脂肪肝的病因、伴有高脂血癥的脂肪肝，根據(jù)脂肪肝的病因、高脂血癥類型及其程度、以及可能并發(fā)心腦卒中的高脂血癥類型及其程度、以及可

19、能并發(fā)心腦卒中的概率等眾多因素，綜合考慮是否需用降血脂藥物。概率等眾多因素，綜合考慮是否需用降血脂藥物。 酒精性、藥物性高脂血癥和脂肪肝，去除病因是最好的治療，除非血脂為中、重度升高或去除病因無效。 肥胖糖尿病性高脂血癥和脂肪肝，除非并發(fā)或即將并發(fā)冠心病，否則僅對基礎(chǔ)治療（飲食控制、增加運(yùn)動、改變不良行為）3個月仍無效者，才考慮使用降血脂藥物。 原發(fā)性高脂血癥所致的脂肪肝在綜合防治的同時，可考慮應(yīng)用降血脂藥物治療。 降血脂藥物的合理選擇降血脂藥物的合理選擇 膽酸結(jié)合樹酯：不宜選用 煙酸及其衍生物：不宜選用 彈性酶、右旋甲狀腺素：不宜選用 多烯不飽和脂肪酸：療效有待考證 貝特類：有的放矢，謹(jǐn)慎使

20、用 他丁類：短期應(yīng)用可考慮，長期應(yīng)用的安全 性有待探討 關(guān)于脂肪性肝炎、肝纖維化、肝硬化及其相關(guān)于脂肪性肝炎、肝纖維化、肝硬化及其相關(guān)并發(fā)癥的治療同其他肝病，可酌情選用保肝、關(guān)并發(fā)癥的治療同其他肝病，可酌情選用保肝、降酶、褪黃以及對癥支持治療的藥物。降酶、褪黃以及對癥支持治療的藥物。 肝移植肝移植 終末期脂肪肝，肝移植是搶救生命唯一選擇。終末期脂肪肝，肝移植是搶救生命唯一選擇。一一脂肪肝概述脂肪肝概述 脂肪性肝病簡稱脂肪肝，是由多種疾病或病因引起的肝臟脂肪性肝病簡稱脂肪肝，是由多種疾病或病因引起的肝臟脂肪代謝紊亂，肝細(xì)胞對脂質(zhì)攝取增加而氧化減少，導(dǎo)致脂肪代謝紊亂，肝細(xì)胞對脂質(zhì)攝取增加而氧化減少

21、，導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)脂肪蓄積的一種病理過程。脂肪肝在病理上可分肝細(xì)胞內(nèi)脂肪蓄積的一種病理過程。脂肪肝在病理上可分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化，病因上則為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化，病因上則有酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝二大類。臨床起病隱匿，有酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝二大類。臨床起病隱匿，即使已發(fā)生脂肪性肝炎，無明顯癥狀，有癥狀者表現(xiàn)為肝即使已發(fā)生脂肪性肝炎，無明顯癥狀，有癥狀者表現(xiàn)為肝區(qū)隱痛、不適、腹脹、乏力、納差等，肝部區(qū)隱痛、不適、腹脹、乏力、納差等，肝部B超超:可見肝區(qū)可見肝區(qū)近場彌漫性點(diǎn)狀高回聲，遠(yuǎn)場衰減，肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不近場彌漫性點(diǎn)狀高回聲，遠(yuǎn)場衰減，肝內(nèi)管道

22、結(jié)構(gòu)顯示不清，肝輕度或中度增大邊緣變純等，肝功能清，肝輕度或中度增大邊緣變純等，肝功能ALT、-GT等升高，降脂藥物如氯貝特類、他汀類、膽酸、蛋氨酸、等升高，降脂藥物如氯貝特類、他汀類、膽酸、蛋氨酸、煙酸類等，療效尚有異義，有些藥物還對肝功有損害，中煙酸類等，療效尚有異義，有些藥物還對肝功有損害，中藥復(fù)方在降低血脂、恢復(fù)肝功能、回縮肝臟方面均已證明藥復(fù)方在降低血脂、恢復(fù)肝功能、回縮肝臟方面均已證明有一定療效，是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢所在。有一定療效，是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢所在。脂肪肝的中醫(yī)診治脂肪肝的中醫(yī)診治 1.脂肪肝中醫(yī)病因病機(jī)診斷 2.脂肪肝中醫(yī)辨證分型 3.脂肪肝中醫(yī)治法方藥(一一) 脂肪肝中醫(yī)

23、病因病機(jī)診斷脂肪肝中醫(yī)病因病機(jī)診斷 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脂肪肝多屬于中醫(yī)“積證”范疇。 正如內(nèi)經(jīng)所說：“肝之積，曰肥氣”，故也稱之肥氣病。系指體內(nèi)肥脂之氣過多地蓄積于肝臟。認(rèn)為由于過食油膩肥甘飲食，食而不運(yùn)，脂膏留積于肝，從而導(dǎo)致肝臟功能失調(diào)，疏泄不利的一系列病癥。主要病因是： 1 1飲食不節(jié)飲食不節(jié) 暴飲暴食，喜食油膩肥甘或酒酪之品，胃納過盛，超過運(yùn)化能力，以致肥脂濕濁內(nèi)停，積于肝內(nèi)，肥氣積盛，釀成斯疾。 2 2氣郁濕阻：氣郁濕阻： 七情所傷，氣機(jī)不暢，或外感濕濁或濕邪內(nèi)蘊(yùn)，氣郁濕阻，正常脂肥之氣轉(zhuǎn)運(yùn)欠暢，遂積而發(fā)病。 3 3瘀血內(nèi)阻：瘀血內(nèi)阻： 外傷或久病瘀血內(nèi)停，瘀血阻于肝經(jīng),氣機(jī)不暢，肥脂濕邪

24、內(nèi)蘊(yùn)，與瘀血相搏，有形之物，阻于肝臟。 4 4肝腑虛衰：肝腑虛衰： 不論外感風(fēng)寒濕邪，抑或內(nèi)傷飲食，房室不節(jié)，都可損傷正氣，引起臟腑功能失調(diào)。尤其是脾腎虧虛，脾虛水濕運(yùn)化失司，水濕蓄積，氣機(jī)不暢，痰濕瘀血諸物，均可內(nèi)停于肝而發(fā)病。 可見，脂肪肝系由于食油膩，酒酪不節(jié)，外感濕濁，或臟腑虛損等原因，以致肥氣脂膏過多的積蓄于肝。本病病位在肝，以脾虛、腎虛為本，以氣郁、食滯、痰、瘀、濕、熱、寒為標(biāo)。臨床多呈本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)兼夾，寒熱錯雜。 脂肪肝在中醫(yī)學(xué)無相對應(yīng)的病名，可歸為脂肪肝在中醫(yī)學(xué)無相對應(yīng)的病名，可歸為“脅脅痛痛”“肝積肝積” “痞滿痞滿”等范疇。其成因古代已有論述，等范疇。其成因古代已有論述，

25、臨證指南醫(yī)案云：臨證指南醫(yī)案云：“而但濕從內(nèi)生者，必其人而但濕從內(nèi)生者，必其人膏梁酒過度。膏梁酒過度?！惫沤襻t(yī)鑒有：古今醫(yī)鑒有：“脅痛者脅痛者 若若因暴怒傷觸，悲哀氣結(jié)，飲食過度，冷熱失調(diào)因暴怒傷觸，悲哀氣結(jié)，飲食過度，冷熱失調(diào) 或痰積流注于血，與血相搏，皆能為痛或痰積流注于血，與血相搏，皆能為痛”，又，又有有“肥人多濕肥人多濕”，“體胖多痰體胖多痰”等，是由于過食肥甘等，是由于過食肥甘厚味，酒食礙胃，久臥久坐，體豐痰盛，七情內(nèi)厚味，酒食礙胃，久臥久坐，體豐痰盛，七情內(nèi)傷，導(dǎo)致脾運(yùn)化無權(quán)，肝疏泄失職，水濕內(nèi)停，傷，導(dǎo)致脾運(yùn)化無權(quán)，肝疏泄失職，水濕內(nèi)停，痰濁內(nèi)生，氣滯血瘀，濕痰瘀互結(jié)于肝而形成。

26、痰濁內(nèi)生，氣滯血瘀，濕痰瘀互結(jié)于肝而形成。(二二) 脂肪肝中醫(yī)辨證分型脂肪肝中醫(yī)辨證分型 1 1、肝胃不和、肝氣郁結(jié)、痰瘀阻絡(luò)型、肝胃不和、肝氣郁結(jié)、痰瘀阻絡(luò)型 (1)臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 肝區(qū)脹痛、胸悶不舒、倦怠乏力、善嘆息、惡心納呆，并隨著情志變化而增減，肝臟腫大或不腫，舌質(zhì)暗紅、苔薄白膩、脈玄細(xì)。 (2)病因病機(jī)：病因病機(jī)： 由于情志不舒、肝郁氣滯、氣滯血瘀、濕痰內(nèi)停，造成脂肪肝的發(fā)生。 (3)治療原則：治療原則： 疏肝理氣、化痰祛瘀。 2 2、脾虛濕盛、痰濕內(nèi)阻、肝郁血瘀型、脾虛濕盛、痰濕內(nèi)阻、肝郁血瘀型 (1)臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 右肋脹滿、噯氣惡心、食少納呆、倦怠乏力、大便溏薄、舌

27、質(zhì)淡紅、苔厚白膩、脈濡緩。 (2)病因病機(jī)：病因病機(jī)： 由于長嗜食甘肥厚味之品，或情志失調(diào)以及某些疾病因素，使脾失健運(yùn)，濕濁結(jié)聚成痰，肝失疏泄，以致痰濕阻于肝絡(luò)而成脂肪肝。 (3)治療原則：治療原則： 疏肝健脾、祛濕化痰： 3 3、痰瘀痹阻、肝腎虧虛、脾失健運(yùn)型、痰瘀痹阻、肝腎虧虛、脾失健運(yùn)型 (1)臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 體型稍胖、頭暈?zāi)垦?、耳鳴健忘、偶有頭痛、五心煩熱、口干咽燥、失眠多夢、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)。 (2)病因病機(jī)病因病機(jī)： 水不涵木、肝失疏泄、脾虛失于運(yùn)化、痰瘀痹阻于肝，成為脂肪肝。 (3)治療原則治療原則： 滋腎養(yǎng)肝、活血化淤、清熱化痰。 4 4、痰瘀互結(jié)、氣滯血瘀、瘀濁內(nèi)滯型、

28、痰瘀互結(jié)、氣滯血瘀、瘀濁內(nèi)滯型 (1)臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 原有消渴病、素體陰虛火旺、慢性肝炎、肋下腫大、質(zhì)中拒按、納減乏力、舌質(zhì)紫暗有瘀斑、苔薄白、脈細(xì)澀。 (2)病因病機(jī)病因病機(jī)： 痰濕阻滯、氣滯血瘀、痰濁、瘀血痹阻于肝絡(luò)，致使肝區(qū)刺痛脹痛以及脂肪肝的形成。 (3)治療原則治療原則： 益氣活血、化痰祛瘀、消腫散結(jié) (三三) 脂肪肝中醫(yī)治法方藥脂肪肝中醫(yī)治法方藥 1 1舒肝理氣法：舒肝理氣法： 是以理氣疏肝解郁的方藥，達(dá)到解除郁滯的方法。具有和解、解郁、疏暢、調(diào)和等作用，用于治療肝氣郁結(jié)、肝胃不和、肝脾不和、腸胃不和等證。適用于脂肪肝患者中有肝區(qū)不適、胸悶、噯氣、腹脹等不適者。常用方劑：柴胡

29、疏肝散加減。 2 2清熱法：清熱法： 是通過清解熱邪的作用，以治里熱證的治法。主要用于治療酒濕、食積、痰瘀停于脅下，日久化熱，熱蘊(yùn)肝膽之證。適用于有脅脹痛、口苦口干、胸悶、飯量減少、惡心、尿黃者。常用方劑：五味消毒飲加減。 3 3祛濕法：祛濕法： 為祛除臟腑濕邪的方法，用于治療飲食不節(jié)，酒濕濁氣壅阻氣機(jī)，肝臟脈絡(luò)受阻之癥。適用于肝區(qū)脹滿、疲乏、四肢無力、食欲減退者。常用方劑：胃苓湯加減。 4 4通腑法：通腑法： 是運(yùn)用藥物蕩滌胃腸，通瀉大便，引邪外出，推陳出新，以達(dá)到扶正祛邪之目的的治療方法，用于治療痰、濕、熱、氣、血、食六郁為病，致脾失健運(yùn)，肝失疏泄，痰濕、瘀、積等病理產(chǎn)物搏結(jié)于肝之癥。適用

30、于腹脹、飯后明顯，消化不良，反酸、惡心等不適者。常用方劑：越鞠丸加味。 5 5化濁法：化濁法： 是運(yùn)用藥物化脂祛濁，使脾胃肝膽功能重建，肝膽疏泄有常，脾胃健運(yùn)，分清泌濁，水谷精微得以正化的治療方法。用于治療脂濁凝聚，脾胃受損，運(yùn)化失職，阻塞氣機(jī)，肝失條達(dá)，脈絡(luò)壅塞之證。適用于消化不良，腹脹，口苦，口臭，惡心不適者。常用方劑：蒿芩清膽湯加減。 6 6化痰法：化痰法： 是以燥濕化痰、理氣消痞的方藥，達(dá)到祛除痰濁的一種治法，用于痰飲而導(dǎo)致的多種痰患。適用于形盛體胖、身體重著、四肢乏力、胸悶、腹脹、厭食、口干者。常用方劑：導(dǎo)痰湯。 7 7扶脾法：扶脾法： 分為疏肝扶脾和健脾養(yǎng)肝法，前者是通過疏肝扶脾，健脾固腸的方藥，以達(dá)到平抑肝臟，健脾固腸的目的。適用于多有肝病或胃腸病史的中老年患者，療程遷延，腹痛腸鳴，腹瀉，飯量減少，抑郁，形體消瘦；后者是通過