胃腸功能紊亂的中醫(yī)治療演示教學

1、胃腸功能紊亂的中醫(yī)治療 Fleming與與Remington提出來的定義為提出來的定義為“腸道功能下降至難以維持消化、吸收營腸道功能下降至難以維持消化、吸收營養(yǎng)的最低需要量養(yǎng)的最低需要量”。 MeakinS和和Marshal率先提出率先提出“腸道是發(fā)生腸道是發(fā)生MODS的原動力的原動力”。 Deitch提出腸衰竭為提出腸衰竭為“腹脹，不耐受食物腹脹，不耐受食物5 5天以上；應激性潰瘍出血與急性膽囊炎天以上；應激性潰瘍出血與急性膽囊炎”。 2001年年Ninghtingale提出將提出將“由于腸吸收由于腸吸收減少減少, ,需要補充營養(yǎng)、水及電解質以維持健需要補充營養(yǎng)、水及電解質以維持健康生長康生

2、長”作為腸功能障礙的概念。作為腸功能障礙的概念。 2020世紀世紀9090年代末年代末, ,黎介壽教授明確提出黎介壽教授明確提出“腸腸功能障礙應是腸實質與功能障礙應是腸實質與( (或或) )功能的損害功能的損害, ,導導致消化、吸收、營養(yǎng)與致消化、吸收、營養(yǎng)與( (或或) )黏膜屏障功能黏膜屏障功能產(chǎn)生障礙產(chǎn)生障礙”。 王寶恩則認為胃腸功能障礙的病因復雜多王寶恩則認為胃腸功能障礙的病因復雜多樣樣, ,并且從胃腸道的病理生理學角度進行了并且從胃腸道的病理生理學角度進行了闡釋闡釋, ,復雜的病因最終通過影響胃腸道的生復雜的病因最終通過影響胃腸道的生理功能理功能, ,而使腸道消化吸收障礙、腸道運動而

3、使腸道消化吸收障礙、腸道運動能力減退、腸道各種屏障受損能力減退、腸道各種屏障受損, ,從而發(fā)生腸從而發(fā)生腸道細菌過度繁殖和道細菌過度繁殖和( (或或) )菌群失調菌群失調, ,細菌及內細菌及內毒素易位，終致誘發(fā)、加劇毒素易位，終致誘發(fā)、加劇MODS/MOFMODS/MOF。 隨著對危重病的深入研究，隨著對危重病的深入研究，人們逐漸意識到胃腸功能在人們逐漸意識到胃腸功能在疾病的發(fā)展尤其在重癥醫(yī)學疾病的發(fā)展尤其在重癥醫(yī)學中起到至關重要的作用中起到至關重要的作用 。 胃腸道是全身炎癥反應綜合胃腸道是全身炎癥反應綜合征征( SIRS)的觸發(fā)器和始動器，的觸發(fā)器和始動器，是膿毒癥和多器官功能障礙是膿毒癥

4、和多器官功能障礙綜合征綜合征(MODS)的中心器官的中心器官 。 正常胃腸道功能包括促進營養(yǎng)物質和液正常胃腸道功能包括促進營養(yǎng)物質和液體的消化吸收、調控腸道菌群及其產(chǎn)物的體的消化吸收、調控腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收、內分泌和免疫功能。灌注、分泌、吸收、內分泌和免疫功能。灌注、分泌、運動和協(xié)調的腸道微生物相互作用是足夠運動和協(xié)調的腸道微生物相互作用是足夠功能的先決條件。功能的先決條件。 腸道黏膜屏障功能是指正常腸道具有比較腸道黏膜屏障功能是指正常腸道具有比較完整的功能性隔離帶，可將腸道和機體內完整的功能性隔離帶，可將腸道和機體內環(huán)境分隔開來，防止腸腔內的細菌、內毒環(huán)境分隔開來，防止腸腔內的細菌、內毒

5、素、致癌物質等有害物質、食物抗原物質素、致癌物質等有害物質、食物抗原物質等具有致病性的抗原侵入機體的功能，以等具有致病性的抗原侵入機體的功能，以維持機體內環(huán)境穩(wěn)態(tài)，保證機體能夠進行維持機體內環(huán)境穩(wěn)態(tài)，保證機體能夠進行正常生命活動。包括：正常生命活動。包括：u機械屏障機械屏障u免疫功能屏障免疫功能屏障u生物屏障生物屏障u化學屏障化學屏障機械屏障免疫屏障生物屏障化學屏障機械屏障機械屏障 組成組成：腸黏膜上皮細胞、上皮細胞側面的：腸黏膜上皮細胞、上皮細胞側面的細胞連接、上皮基膜及上皮表面的菌膜細胞連接、上皮基膜及上皮表面的菌膜 。 功能功能：防止腸腔的大分子物質向腸壁滲透，：防止腸腔的大分子物質向腸

6、壁滲透，腸壁固有層的物質進入腸腔。腸壁固有層的物質進入腸腔。機械屏障免疫屏障生物屏障化學屏障免疫功能屏障免疫功能屏障 組成：腸相關淋巴組織及腸黏膜表面的主組成：腸相關淋巴組織及腸黏膜表面的主要體液免疫成分要體液免疫成分分泌型免疫球蛋白。分泌型免疫球蛋白。 功能：對黏膜表面的抗原具有攝取、處理、功能：對黏膜表面的抗原具有攝取、處理、呈遞作用。呈遞作用。機械屏障免疫屏障生物屏障化學屏障 組成：厭氧菌、需氧菌與兼性厭氧菌，絕組成：厭氧菌、需氧菌與兼性厭氧菌，絕大多數(shù)都是厭氧菌。大多數(shù)都是厭氧菌。 功能：具有定植性、繁殖性、排他性以防功能：具有定植性、繁殖性、排他性以防止外籍菌侵入和定植；增強免疫；營

7、養(yǎng)作止外籍菌侵入和定植；增強免疫；營養(yǎng)作用。用。生物屏障生物屏障機械屏障免疫屏障生物屏障化學屏障化學屏障化學屏障 組成：胃酸、膽汁、溶菌酶、粘多糖、水組成：胃酸、膽汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等。解酶等。 功能：滅活病原微生物；潤滑作用以保護功能：滅活病原微生物；潤滑作用以保護腸黏膜免受物理化學損傷。腸黏膜免受物理化學損傷。急性胃腸損傷急性胃腸損傷 (acute gastrointestinal injury, AGI) 急性胃腸損傷是指由于重癥患者急性急性胃腸損傷是指由于重癥患者急性疾病本身導致的胃腸道功能障礙。疾病本身導致的胃腸道功能障礙。的常見病因的常見病因 胃腸功能障礙的病因極為復雜，常

8、見的病胃腸功能障礙的病因極為復雜，常見的病因：嚴重感染；嚴重創(chuàng)傷、燒傷；各型休因：嚴重感染；嚴重創(chuàng)傷、燒傷；各型休克尤其是感染性休克和失血性休克；超量克尤其是感染性休克和失血性休克；超量輸血輸血(輸血量超過輸血量超過3L/d)；急性藥物或毒物中；急性藥物或毒物中毒等。毒等。發(fā)病機制發(fā)病機制各種致病因子各種致病因子（創(chuàng)傷、感染等）（創(chuàng)傷、感染等）胃腸道胃腸道（細菌庫）（細菌庫）胃腸道粘膜屏障受損胃腸道粘膜屏障受損SIRS大量細菌及內毒素入血大量細菌及內毒素入血MODS重要環(huán)節(jié)重要環(huán)節(jié)發(fā)病機制發(fā)病機制 一、腸道微生態(tài)失衡另一方面使易產(chǎn)生耐藥的大腸桿菌、克雷伯桿菌等腸桿菌科細菌、真菌以及外源性耐藥菌

9、等，容易黏附于腸道上皮細胞上，并獲得生長優(yōu)勢，同時容易造成腸道內的細菌及內毒素發(fā)生易位，侵及入血。由此而導致腸道內菌群失調，微生態(tài)失衡，腸道機械屏障功能破壞，進而出現(xiàn)腸黏膜屏障的防御能力下降。正常情況下，腸道菌群之間能夠保持一種微生態(tài)平衡的狀態(tài)以共同生存。如濫用抗生素，一方面會殺滅腸道內敏感的專性厭氧菌，使腸黏膜屏障功能受損，進而導致腸道內正常菌群的拮抗力及其它生物體的拮抗功能減弱或消失；發(fā)病機制發(fā)病機制 二、腸粘膜缺血、缺氧在某些失血性休克、應激等疾病狀態(tài)下，機體為了保證心、腦等重要組織器官的血供，會通過神經(jīng)體液等調節(jié)機制，使全身血液重新分布，通過減少外周循環(huán)以及腸道的血流，來保護重要的組織

10、器官。同時腸道血流灌注明顯減少，為首要受損器官，血流減少導致胃腸組織氧供下降，當腸黏膜的氧供下降超出機體代償范圍時，就會產(chǎn)生無氧酵解，乳酸等酸性物質生成增多，導致腸點膜酸中毒,腸點膜上皮細胞損傷。腸黏膜缺血、缺氧不僅僅會影響腸道的運動和吸收功能，而且會造成廣泛腸管功能障礙和/或腸黏膜機械屏障受損，腸壁通透性增高，導致細菌和內毒素穿過黏膜屏障,進入門靜脈及體循環(huán),這個過程中可能會導致炎癥反應的瀑布樣激活,參與 SIRS的發(fā)生。發(fā)病機制發(fā)病機制 三、腸道免疫系統(tǒng)破壞腸道免疫系統(tǒng)包括淋巴濾泡、Peyers小體、位于板層的淋巴細胞、腸上皮細胞間的淋巴細胞以及腸系膜淋巴復合物。由B淋巴細胞產(chǎn)生的分泌型免

11、疫球蛋白A (sIgA)會在腸點膜的表面形成一種免疫屏障,其對腸道內的菌群具有調節(jié)作用。若腸道免疫系統(tǒng)受到不同程度的破壞，則會影響到sIgA的分泌,其分泌量減少就會使腸道免疫屏障作用大幅度減弱。發(fā)病機制發(fā)病機制 四、營養(yǎng)障礙經(jīng)腸道吸收的各種營養(yǎng)物質是機體進行新陳代謝活動所必須的物質，這些營養(yǎng)物質還通過不同的途徑參與腸黏膜機械屏障的保護作用。腸道存在消化吸收功能障礙或由于各種原因所致的多臟器功能障礙綜合征不能給予腸內營養(yǎng)時，受諸多病理因素的影響,腸黏膜的屏障功能受到不同程度的損害，削弱了機體抵御疾病的能力。胃腸功能障礙胃腸功能障礙/衰竭的診斷衰竭的診斷 1有引起胃腸功能衰竭的原發(fā)病，出現(xiàn)消化道出

12、血，有引起胃腸功能衰竭的原發(fā)病，出現(xiàn)消化道出血，疑及有應激性潰瘍發(fā)生，急診內鏡檢查證實者；疑及有應激性潰瘍發(fā)生，急診內鏡檢查證實者； 2胃腸道本身疾病出現(xiàn)腸道脹氣、腸鳴音減弱，嚴胃腸道本身疾病出現(xiàn)腸道脹氣、腸鳴音減弱，嚴重腹瀉等，不能耐受飲料和食物；重腹瀉等，不能耐受飲料和食物； 3任何原因引起高度腹脹、腸鳴近于或完全消失疑任何原因引起高度腹脹、腸鳴近于或完全消失疑及中毒性腸麻痹患者；及中毒性腸麻痹患者； 4發(fā)生腸道菌叢失調，粘膜屏障結構與功能異常變發(fā)生腸道菌叢失調，粘膜屏障結構與功能異常變化，影響胃腸消化吸收者。化，影響胃腸消化吸收者。 上述任何一項均可診為胃腸功能障礙上述任何一項均可診為胃

13、腸功能障礙/衰竭。衰竭。胃腸功能障礙胃腸功能障礙/衰竭的診斷衰竭的診斷 監(jiān)測腸黏膜屏障功能的狀況是診斷腸黏膜監(jiān)測腸黏膜屏障功能的狀況是診斷腸黏膜屏障功能障礙的重要依據(jù)，但目前直接觀屏障功能障礙的重要依據(jù)，但目前直接觀察腸黏膜屏障功能仍較困難，多通過間接察腸黏膜屏障功能仍較困難，多通過間接的方法進行監(jiān)測。臨床上常用的方法有的方法進行監(jiān)測。臨床上常用的方法有： 腸黏膜通透性測定腸黏膜通透性測定 血漿內毒素檢測血漿內毒素檢測 腸黏膜腸黏膜pH測定測定 血二胺氧化酶測定血二胺氧化酶測定AGI 嚴重程度分級：嚴重程度分級：AGI級級： 有明確病因，胃腸道功能部分受損。有明確病因，胃腸道功能部分受損。 基

14、本原理：基本原理： 胃腸道癥狀常常發(fā)生在機體經(jīng)歷一個打擊（如手術、胃腸道癥狀常常發(fā)生在機體經(jīng)歷一個打擊（如手術、休克等）之后，具有暫時性和自限性的特點。休克等）之后，具有暫時性和自限性的特點。 舉例：舉例： 腹部術后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腹部術后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動力減弱。腸動力減弱。AGI級級的的處理處理 1、建議損傷后建議損傷后24-48小時盡早給予腸內營養(yǎng)小時盡早給予腸內營養(yǎng) (1B)。 2、盡可能減少損傷胃腸動力的藥物（如兒茶酚胺、阿片盡可能減少損傷胃腸動力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）的使用類藥物）的使用 (1C)。AGI級級：胃腸道不具備完整的消

15、化和吸收功能，無法滿足機體對胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機體對營養(yǎng)物質和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。營養(yǎng)物質和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。 基本原理：基本原理： AGI通常發(fā)生在沒有針對胃腸道的干預的基礎上，或者通常發(fā)生在沒有針對胃腸道的干預的基礎上，或者當腹部手術造成的胃腸道并發(fā)癥較預當腹部手術造成的胃腸道并發(fā)癥較預期期更嚴重時，此時亦認更嚴重時，此時亦認為發(fā)生為發(fā)生AGI級。級。AGI級舉例：級舉例： 胃輕癱伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、胃輕癱伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內高壓腹腔內高壓 (IAH) 級（腹內壓級（腹內壓

16、(IAP) 12-15mmHg）、）、胃內容物或糞便中可見出血、存在喂養(yǎng)不耐受（嘗試胃內容物或糞便中可見出血、存在喂養(yǎng)不耐受（嘗試腸內腸內營養(yǎng)營養(yǎng)途徑途徑72小時未達到小時未達到20kcal/kg BW/day目標）。目標）。AGI級級的的處理：處理： 1、IAH的治療的治療 (1D)； 2、恢復胃腸道功能恢復胃腸道功能，如應用胃腸動力藥如應用胃腸動力藥 (1C)； 3、開始或維持開始或維持腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) (2D)； 4、胃輕癱患者，當促動力藥無效時，考慮給予幽

17、門后營胃輕癱患者，當促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養(yǎng)養(yǎng) (2D)。AGI 級：級： 給予干預處理后，胃腸功能仍不能恢復，整體狀況沒給予干預處理后，胃腸功能仍不能恢復，整體狀況沒有改善。有改善。 基本原理：基本原理： 臨床常見于腸內喂養(yǎng)（紅霉素、放置幽門后管等）臨床常見于腸內喂養(yǎng)（紅霉素、放置幽門后管等）后，喂養(yǎng)不耐受持續(xù)得不到改善，導致后，喂養(yǎng)不耐受持續(xù)得不到改善，導致MODS進行性惡化。進行性惡化。 AGI 級舉例：級舉例： 持續(xù)持續(xù)喂養(yǎng)不耐受喂養(yǎng)不耐受大量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、大量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、腸道擴張出現(xiàn)或惡化、腸道擴張出現(xiàn)或惡化、IAH進展至進展至級級 (IAP 15-2

18、0mmHg) 、腹腔灌注壓下降、腹腔灌注壓下降 (APP) (60mmHg) 。喂。喂養(yǎng)不耐受狀態(tài)出現(xiàn)，可能與養(yǎng)不耐受狀態(tài)出現(xiàn)，可能與MODS的持續(xù)或惡化相關。的持續(xù)或惡化相關。AGI 級級的的處理：處理： 1、監(jiān)測和處理監(jiān)測和處理IAH (1D)。 2、排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。 盡早停用導致胃腸道麻痹的藥物盡早停用導致胃腸道麻痹的藥物 (1C)。 3、避免給予早期的腸外營養(yǎng)（住避免給予早期的腸外營養(yǎng)（住ICU前前7天）以降低院內天）以降低院內感染發(fā)生率感染發(fā)生率 (2B)。 4、需常規(guī)嘗試性給予少量的需常規(guī)嘗試性給予少量的腸

19、內營養(yǎng)腸內營養(yǎng) (2D)。AGI 級級： AGI逐步進展，逐步進展，MODS和休克進行性惡化，隨時有生命危險。和休克進行性惡化，隨時有生命危險。 基本原理：基本原理： 患者一般狀況急劇惡化，伴遠隔器官功能障礙?；颊咭话銧顩r急劇惡化，伴遠隔器官功能障礙。 舉例：舉例： 腸道缺血壞死、導致失血性休克的胃腸道出血、腸道缺血壞死、導致失血性休克的胃腸道出血、Ogilvies 綜合征、綜合征、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥 (ACS) 。AGI 級級處理處理： 保守治療無效，需要急診剖腹手術或其他保守治療無效，需要急診剖腹手術或其他急救處理（如結腸鏡減壓）急救處理（如結腸鏡

20、減壓）(1D)。 中醫(yī)學對中醫(yī)學對AGI的認識的認識 中醫(yī)古籍中并無中醫(yī)古籍中并無“腸功能腸功能障礙障礙/衰竭衰竭”這一病名，這一病名，根據(jù)其臨床癥狀及體征，根據(jù)其臨床癥狀及體征，胃腸功能障礙當屬中醫(yī)胃腸功能障礙當屬中醫(yī)“反胃反胃”、“胃痛胃痛” 、“泄瀉泄瀉”、“痞滿痞滿”、“腹腹痛痛”、“關格關格”等范疇，等范疇，在許多醫(yī)籍中均有論述。在許多醫(yī)籍中均有論述。病因病機病因病機正氣存內，邪不可干；正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。邪之所湊，其氣必虛。病因病機病因病機 “脾胃之氣既傷，而元脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充氣亦不能充,而諸病之而諸病之所由生也所由生也” “脾胃既和，谷氣上脾胃既和

21、，谷氣上升升,春夏令行，故其人春夏令行，故其人壽壽脾胃不和，谷脾胃不和，谷氣下流，收藏之令行氣下流，收藏之令行，故其人夭。，故其人夭?！?氣機逆亂、脾胃功能失調，是膿毒氣機逆亂、脾胃功能失調，是膿毒癥胃腸功能障礙的根本病機癥胃腸功能障礙的根本病機 （1）脾胃為后天之本，氣血生化之源）脾胃為后天之本，氣血生化之源 脾胃學說是中醫(yī)理論中的一個重要組成部分，脾胃學說是中醫(yī)理論中的一個重要組成部分，脾位于中焦脾位于中焦，在膈之下，胃的左方。，在膈之下，胃的左方。素問素問太陰太陰陽明論陽明論曰：曰：“脾與胃以膜相連脾與胃以膜相連”。脾的主要生理。脾的主要生理功能為主運化、主統(tǒng)血；生理特性為功能為主運化、

22、主統(tǒng)血；生理特性為脾氣主升脾氣主升、喜喜燥惡濕燥惡濕；在體合肉、主四肢，在竅為口、其華在唇；在體合肉、主四肢，在竅為口、其華在唇，在志為思，在液為涎，與長夏之氣相通應；，在志為思，在液為涎，與長夏之氣相通應； 胃的主要生理功能為主受納、腐熟水谷；生胃的主要生理功能為主受納、腐熟水谷；生理特性理特性為主通降為主通降，喜潤惡燥喜潤惡燥。 脾胃屬土，位居中焦，是人體對飲食物進行脾胃屬土，位居中焦，是人體對飲食物進行消化、吸收并輸布其精微的主要臟器，消化、吸收并輸布其精微的主要臟器，既主運化既主運化水谷精微，又主氣機升降，水谷精微，又主氣機升降，所以既有坤靜之德，所以既有坤靜之德，又有乾健之能，可使心

23、肺之陽降，肝腎之陰升，又有乾健之能，可使心肺之陽降，肝腎之陰升，而成天地交泰之常，故脾胃有升清降濁，通上達而成天地交泰之常，故脾胃有升清降濁，通上達下之功。下之功。 人出生后，生命活動的繼續(xù)和精氣血津液的人出生后，生命活動的繼續(xù)和精氣血津液的化生和充實，均賴于脾胃運化的水谷精微，故稱化生和充實，均賴于脾胃運化的水谷精微，故稱脾胃為脾胃為“后天之本后天之本”。 注意顧護脾胃，使脾胃之氣充實，運化功能健注意顧護脾胃，使脾胃之氣充實，運化功能健全，則正氣充足，不易受到邪氣的侵襲，即全，則正氣充足，不易受到邪氣的侵襲，即金匱要略方論金匱要略方論臟腑經(jīng)絡先后病脈證第一臟腑經(jīng)絡先后病脈證第一所所謂謂“四季

24、脾旺不受邪四季脾旺不受邪”。否則，脾氣失運，氣。否則，脾氣失運，氣血虧虛，人體易病，如金血虧虛，人體易病，如金李杲李杲脾胃論脾胃論脾胃脾胃盛衰論盛衰論中言：中言：“百病皆由脾胃衰而生也百病皆由脾胃衰而生也”。 （2）脾胃居中，為人體氣機升降之樞）脾胃居中，為人體氣機升降之樞 人體氣機主要體現(xiàn)為五臟人體氣機主要體現(xiàn)為五臟 之氣的升降，心肺之氣的升降，心肺居上，在上者宜降；肝腎居下，在下者宜升；肝居上，在上者宜降；肝腎居下，在下者宜升；肝之升發(fā)能制約肺之清肅下降，心火下降以溫腎臟之升發(fā)能制約肺之清肅下降，心火下降以溫腎臟，腎陰不斷上升養(yǎng)心陰以制心火，使心腎相交水，腎陰不斷上升養(yǎng)心陰以制心火，使心腎

25、相交水火既濟；脾胃居中，通連上下，為氣機升降轉輸火既濟；脾胃居中，通連上下，為氣機升降轉輸?shù)臉屑~，同時又需心陽的溫煦，脾胃得心陽之溫的樞紐，同時又需心陽的溫煦，脾胃得心陽之溫，納運相合，升降相宜而化生氣血以養(yǎng)全身。，納運相合，升降相宜而化生氣血以養(yǎng)全身。 脾胃功能失調，氣機升降失司，氣血生化脾胃功能失調，氣機升降失司，氣血生化乏源，五臟失去后天奉養(yǎng)，而表現(xiàn)出一系列臨乏源，五臟失去后天奉養(yǎng)，而表現(xiàn)出一系列臨床證候，所以臨床治療當以恢復脾胃功能，使床證候，所以臨床治療當以恢復脾胃功能，使清者升、濁者降，調暢脾胃氣機為治療的根本清者升、濁者降，調暢脾胃氣機為治療的根本。 （3）胃氣的盛衰，決定著疾病

26、的進退）胃氣的盛衰，決定著疾病的進退 廣義是指脾胃的消化升降功能；狹義是指胃廣義是指脾胃的消化升降功能；狹義是指胃的生理功能。的生理功能。臨證指南醫(yī)案臨證指南醫(yī)案不食不食中進一步指中進一步指出：出： “有胃氣則生，無胃氣則死有胃氣則生，無胃氣則死，此百病之大綱，此百病之大綱也。故諸病若能食者，勢雖重而尚可挽救；不能也。故諸病若能食者，勢雖重而尚可挽救；不能食者，勢雖輕而必致延劇。此理亦人所易曉也。食者，勢雖輕而必致延劇。此理亦人所易曉也?！币陨隙紡娬{脾胃之氣的盛衰有無，直接關系到以上都強調脾胃之氣的盛衰有無，直接關系到疾病的預后。所以中醫(yī)臨床診治疾病，護胃氣，疾病的預后。所以中醫(yī)臨床診治疾病，

27、護胃氣，是重要的治療原則是重要的治療原則病因病機病因病機稟賦不足稟賦不足疲勞體倦疲勞體倦體弱多病體弱多病正虛正虛邪實邪實創(chuàng)傷創(chuàng)傷感染感染大手術大手術有胃氣則生，無胃氣則死有胃氣則生，無胃氣則死“保胃氣保胃氣”思想思想膿毒癥和膿毒癥和MODS“發(fā)動機發(fā)動機”胃腸道胃腸道中醫(yī)中醫(yī)西醫(yī)西醫(yī)病因病機病因病機趨同趨同病因病機病因病機 保護保護“胃氣胃氣”一直是中醫(yī)學術方面的專長，一直是中醫(yī)學術方面的專長，中醫(yī)自古以來重視脾胃的功能并稱之為中醫(yī)自古以來重視脾胃的功能并稱之為“后天之本后天之本”，這一點對于重癥膿毒癥患，這一點對于重癥膿毒癥患者極為重要，各學者也不斷認同這一觀點。者極為重要，各學者也不斷認同

28、這一觀點。中醫(yī)學治療中醫(yī)學治療AGI的優(yōu)勢的優(yōu)勢 現(xiàn)代醫(yī)學對于胃腸功能障礙現(xiàn)代醫(yī)學對于胃腸功能障礙/衰竭的發(fā)生機衰竭的發(fā)生機理尚未完全闡明理尚未完全闡明 。 關于阻斷關于阻斷SIRS向向MODS發(fā)展的環(huán)節(jié)，西醫(yī)發(fā)展的環(huán)節(jié)，西醫(yī)學仍缺少切實有效的藥物學仍缺少切實有效的藥物 。 胃腸道是激發(fā)炎癥反應的胃腸道是激發(fā)炎癥反應的“策源地策源地”, 是膿是膿毒癥和多器官功能障礙綜合征的中心器官，毒癥和多器官功能障礙綜合征的中心器官，這與仲景之這與仲景之“保胃氣保胃氣”思想是一致的思想是一致的 。中醫(yī)學治療中醫(yī)學治療AGI的優(yōu)勢的優(yōu)勢 單純應用抗生素只能對抗細菌，細菌死亡單純應用抗生素只能對抗細菌，細菌死亡

29、后仍然會產(chǎn)生大量的內毒素，從而導致腸后仍然會產(chǎn)生大量的內毒素，從而導致腸衰竭的發(fā)生衰竭的發(fā)生 。1、中醫(yī)辨證辨體中醫(yī)辨證辨體=西醫(yī)辨病辨位西醫(yī)辨病辨位2、中醫(yī)緩則治其本、中醫(yī)緩則治其本=西醫(yī)急則治其標西醫(yī)急則治其標3、中醫(yī)重在調和、中醫(yī)重在調和=西醫(yī)重在對抗西醫(yī)重在對抗4、中醫(yī)重現(xiàn)象狀態(tài)、中醫(yī)重現(xiàn)象狀態(tài)=西醫(yī)重結構功能西醫(yī)重結構功能如何在把握宏觀、整體、動態(tài)認知生命的大前提下，如何在把握宏觀、整體、動態(tài)認知生命的大前提下，彌補微觀、分析、形態(tài)方面的不足！彌補微觀、分析、形態(tài)方面的不足！如何優(yōu)勢互補如何優(yōu)勢互補AGI中醫(yī)治則中醫(yī)治則 胃腸功能障礙的治療當審證求因，辨證施胃腸功能障礙的治療當審證求

30、因，辨證施治。治。 邪盛以祛邪為急，正虛以扶正為先，虛實邪盛以祛邪為急，正虛以扶正為先，虛實夾雜者，則當祛邪扶正并舉。夾雜者，則當祛邪扶正并舉。 胃腸功能障礙的基本病位在脾胃，但與大胃腸功能障礙的基本病位在脾胃，但與大腸、小腸等腸、小腸等“腑腑”關系密切，關系密切，“腑以通為腑以通為順順”，故胃腸功能障礙的治則、治法當著，故胃腸功能障礙的治則、治法當著眼于一個眼于一個“通通”字。字。AGI中醫(yī)治則中醫(yī)治則 屬于寒者，驅散寒邪即所謂通；屬于寒者，驅散寒邪即所謂通； 屬于熱者，清熱除邪即所謂通；屬于熱者，清熱除邪即所謂通； 屬于氣滯者，理氣解郁即所謂通；屬于氣滯者，理氣解郁即所謂通； 屬于痰濕者，

31、燥濕化痰即所謂通；屬于痰濕者，燥濕化痰即所謂通； 屬于水飲者，利水祛飲即屬于通；屬于水飲者，利水祛飲即屬于通； 屬于血瘀者，活血化瘀即屬于通；屬于血瘀者，活血化瘀即屬于通； 屬于氣虛者，補益氣機即屬于通；屬于氣虛者，補益氣機即屬于通； 屬于血虛者，補血和血即屬于通；屬于血虛者，補血和血即屬于通； 屬于陰虛者，滋陰益胃即屬于通；屬于陰虛者，滋陰益胃即屬于通； 屬于陽虛者，益氣溫陽即屬于通；屬于陽虛者，益氣溫陽即屬于通； 屬于肝郁者，疏肝理氣即所謂通；屬于肝郁者，疏肝理氣即所謂通； 屬于脾虛者，溫運脾陽即所謂通。屬于脾虛者，溫運脾陽即所謂通。臨床中應根據(jù)不同的病機而采用不同治法，才能善用通法。AG

32、I中醫(yī)治療中醫(yī)治療 一、單味藥大黃的臨床應用一、單味藥大黃的臨床應用 大黃是傳統(tǒng)的中草藥，別名川軍、綿文大黃是傳統(tǒng)的中草藥，別名川軍、綿文等，其味苦性寒，歸脾、胃、大腸、肝、心等，其味苦性寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、包經(jīng)，具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)，兼能清泄?jié)駸岬淖饔?。逐瘀通?jīng)，兼能清泄?jié)駸岬淖饔谩?神農(nóng)本草經(jīng)神農(nóng)本草經(jīng)云云“大黃可大黃可蕩滌胃腸，攻下瀉火，清熱解蕩滌胃腸，攻下瀉火，清熱解毒，推陳致新，安和五臟毒，推陳致新，安和五臟”，臨床應用甚為廣泛。臨床應用甚為廣泛。大黃治療AGI的機制 1、促進胃腸道電活動，促進腸蠕動，清除、促進胃腸

33、道電活動，促進腸蠕動，清除腸內腐敗物質和毒素，改善腸微循環(huán)，增腸內腐敗物質和毒素，改善腸微循環(huán)，增加組織灌流量，促進胃腸道新陳代謝和腸加組織灌流量，促進胃腸道新陳代謝和腸道營養(yǎng)的恢復；道營養(yǎng)的恢復； -陳德昌,景炳文,楊興易,等.大黃對創(chuàng)傷后多臟器功能障礙綜合征膿毒癥患者的治療作用J.中華創(chuàng)傷雜志,2003,19(1): 17-19.大黃治療AGI的機制 2、對多種病原微生物具有抑制或殺滅作用，有、對多種病原微生物具有抑制或殺滅作用，有利于保持腸道內菌群的平衡；利于保持腸道內菌群的平衡； 3、盡快恢復胃腸營養(yǎng)，改善多臟器功能障礙綜、盡快恢復胃腸營養(yǎng)，改善多臟器功能障礙綜合征患者的營養(yǎng)狀況；合征

34、患者的營養(yǎng)狀況； 4、可以減輕腸道黏膜的再灌注損傷，保護腸黏、可以減輕腸道黏膜的再灌注損傷，保護腸黏膜功能，防止腸道內毒素入血；膜功能，防止腸道內毒素入血； 5、減輕胃腸道炎癥反應；、減輕胃腸道炎癥反應； 6、對氧自由基有清除功能。、對氧自由基有清除功能。 -李銀平,喬佑杰,武子霞,等.血必凈注射液對膿毒癥大鼠組織腫瘤壞死因子-a及凝血功能的影響J.中華老年多器官疾病雜志,2007,14(2):104-107. -沈蕾,孫正達,曹同瓦,等.血必凈對小鼠腦微血管內皮細胞株增殖的作用J.中華急診醫(yī)學雜志,2007,16 (12) : 1364-1367.大黃防治危重癥胃腸功能障礙大黃防治危重癥胃腸

35、功能障礙 /衰竭的薈萃分析衰竭的薈萃分析 鼻飼大黃可有效降低危重癥患者胃腸黏膜病變伴鼻飼大黃可有效降低危重癥患者胃腸黏膜病變伴出血及發(fā)生腸麻痹的風險。并且在危重癥患者發(fā)出血及發(fā)生腸麻痹的風險。并且在危重癥患者發(fā)生胃腸黏膜病變伴出血或腸麻痹的情況下，應用生胃腸黏膜病變伴出血或腸麻痹的情況下，應用大黃治療可取得較好的療效。早期應用大黃預防大黃治療可取得較好的療效。早期應用大黃預防性治療的危重癥患者，其胃腸功能衰竭持續(xù)時間性治療的危重癥患者，其胃腸功能衰竭持續(xù)時間與在發(fā)生胃腸功能衰竭后再應用大黃的患者相比與在發(fā)生胃腸功能衰竭后再應用大黃的患者相比明顯縮短。危重癥患者，予以大黃治療可降低發(fā)明顯縮短。危

36、重癥患者，予以大黃治療可降低發(fā)生多器官功能障礙綜合征的風險及生多器官功能障礙綜合征的風險及MODS的死亡的死亡風險。風險。 推薦應用大黃劑量為推薦應用大黃劑量為0.05/kg/次，大便次，大便3-4次次/日。日。通里攻下代表方劑大承氣湯作用通里攻下代表方劑大承氣湯作用 大承氣湯出處 傷寒論分類 瀉下劑-寒下組成 大黃（12克） 厚樸（24克） 枳實（12克） 芒硝（6克）通里攻下代表方劑大承氣湯作用通里攻下代表方劑大承氣湯作用 增加胃腸道推進功能增加胃腸道推進功能; 增加腸容積增加腸容積; 改善腹腔內血運及胃腸壁血液循環(huán)改善腹腔內血運及胃腸壁血液循環(huán),增加增加腸血流量和提高動脈血氧分壓腸血流量

37、和提高動脈血氧分壓; 抑制菌群移位抑制菌群移位,降低腸道粘膜通透性降低腸道粘膜通透性,減少減少內毒素的吸收內毒素的吸收,具有抑菌、抗炎作用具有抑菌、抗炎作用; 增強腸肽、增強腸肽、P物質、胃動素釋放量物質、胃動素釋放量; 促進實驗性肺損害修復。促進實驗性肺損害修復。通里攻下代表方劑大承氣湯作用通里攻下代表方劑大承氣湯作用 研究表明大承氣湯具有改善肺水腫、促進研究表明大承氣湯具有改善肺水腫、促進肺泡上皮細胞增生特別是肺泡肺泡上皮細胞增生特別是肺泡II型上皮細型上皮細胞胞,具有促進肺損傷修復的作用具有促進肺損傷修復的作用,可以改善可以改善肺外源性肺外源性ARDS患者氧合指數(shù)患者氧合指數(shù)。 二、二、

38、經(jīng)驗方劑的臨床應用經(jīng)驗方劑的臨床應用大承氣湯大承氣湯張細江張細江（浙江臺州市立醫(yī)院ICU） 香砂六君湯香砂六君湯陳鳳娟陳鳳娟（ 浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院）柴芍承氣湯柴芍承氣湯王超王超（廣西右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院ICU）參苓白術散參苓白術散陸紅陸紅（浙江省永康市第一人民醫(yī)院）1張細江. 大承氣湯對危重癥患者胃腸功能衰竭防治作用的研究J.實用中西醫(yī)結合臨床,2005,05:7-8. 2陳鳳娟,錢靜華. 中西醫(yī)結合對危重病胃腸功能障礙患者胃動素的影響J.中國中醫(yī)急癥,2009,01:34+36. 3王超,周喜漢,尹毅霞,李軍. 柴芍承氣湯綜合治療重癥急性胰腺炎并胃腸功能衰竭臨床療效觀察J.右江醫(yī)學,20

39、07,03:240-242. 4陸紅. 參苓白術散治療危重病患者胃腸功能障礙40例觀察J.浙江中醫(yī)雜志,2011,02:107. 二、二、經(jīng)驗方劑的臨床應用經(jīng)驗方劑的臨床應用 半夏瀉心湯半夏瀉心湯來源于來源于傷寒論傷寒論第第 149 條條“傷寒五六日，傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之若心下滿而若心下滿而硬痛者，此為結胸也硬痛者，此為結胸也但滿而不痛者，此為痞，柴胡不但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。中與之，宜半夏瀉心湯?！?半夏瀉心湯中半夏、干姜辛半夏瀉心湯中半夏、干姜辛散以升清陽，黃連、黃芩苦降以泄?jié)彡?，甘溫之人參、甘散以?/p>

40、清陽，黃連、黃芩苦降以泄?jié)彡?，甘溫之人參、甘草、大棗益氣和中，加用大黃瀉火解毒，瓜蔞化痰開郁，草、大棗益氣和中，加用大黃瀉火解毒，瓜蔞化痰開郁，枳實破氣除痞，三七活血止血、化瘀通絡。諸藥合用，有枳實破氣除痞，三七活血止血、化瘀通絡。諸藥合用，有效調暢中焦脾胃氣機，使陰陽相交，上下得通，達效調暢中焦脾胃氣機，使陰陽相交，上下得通，達內經(jīng)內經(jīng)“陰平陽秘、精神乃治陰平陽秘、精神乃治”目的。目的。 半夏瀉心湯加減半夏瀉心湯加減半夏半夏 15g 干姜干姜 12g 黃芩黃芩 12g 黃黃連連 12g 人參人參 30g 瓜蔞瓜蔞 30g 大黃大黃 9g 枳實枳實 15g 三三七粉七粉 3g 炙甘草炙甘草 6

41、g 大棗大棗 3 枚枚 水煎服，水煎服，400ml，早晚分，早晚分兩次服用，日一劑。兩次服用，日一劑。 二、二、經(jīng)驗方劑的臨床應用經(jīng)驗方劑的臨床應用 1.半夏瀉心湯能夠增加合并幽門螺旋桿菌感半夏瀉心湯能夠增加合并幽門螺旋桿菌感染慢性胃炎大鼠胃黏液層磷脂和氨基己糖染慢性胃炎大鼠胃黏液層磷脂和氨基己糖含量，保護胃黏膜屏障。含量，保護胃黏膜屏障。 2.有顯著的促胃動力作用。有顯著的促胃動力作用。 3.半夏瀉心湯能夠明顯提高機體免疫功能以半夏瀉心湯能夠明顯提高機體免疫功能以及提高常壓下抗缺氧能力。及提高常壓下抗缺氧能力。 三、中成藥的臨床應用三、中成藥的臨床應用 血必凈組成：紅花、赤芍、丹參、當歸等。

42、血必凈組成：紅花、赤芍、丹參、當歸等。 用法：用法： SIRS：100ml加生理鹽水加生理鹽水100ml靜脈滴注（根據(jù)原發(fā)病控靜脈滴注（根據(jù)原發(fā)病控制滴注速度），一天制滴注速度），一天2次，病情重者，可加量使用；次，病情重者，可加量使用；MODS：100ml加生理鹽水100ml靜脈滴注（根據(jù)原發(fā)病控制滴注速度），一天2次；病情重者，可加量使用；感染性疾?。?00ml加生理鹽水100ml靜脈滴注，每天12次；中毒患者：最大劑量每天300400ml；DIC患者：每天100400ml。三、中成藥的臨床應用三、中成藥的臨床應用 血必凈是唯一拮抗內毒素的臨床藥物，防止腸道血必凈是唯一拮抗內毒素的臨床藥物

43、，防止腸道內毒素入血內毒素入血 ； 抑制早期炎性介質，阻斷炎癥級聯(lián)瀑布反應，也抑制早期炎性介質，阻斷炎癥級聯(lián)瀑布反應，也可以抑制晚期炎性介質，防止病情惡化可以抑制晚期炎性介質，防止病情惡化 ； 激活和增強網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)吞噬功能，增強體液免激活和增強網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)吞噬功能，增強體液免疫功能疫功能 ； 恢復凝血與纖溶系統(tǒng)的動態(tài)平衡恢復凝血與纖溶系統(tǒng)的動態(tài)平衡 ； 改善膿毒性休克組織低灌注和氧代謝障礙，改善改善膿毒性休克組織低灌注和氧代謝障礙，改善全身組織臟器功能全身組織臟器功能 。四、敷臍療法的應用四、敷臍療法的應用 1、生大黃粉敷臍治療患兒的、生大黃粉敷臍治療患兒的MODS發(fā)生率及發(fā)生率及死亡率明顯

44、低于常規(guī)治療組，大黃粉敷臍治療死亡率明顯低于常規(guī)治療組，大黃粉敷臍治療組組TNF-a、IL-1、IL-6及血乳酸較常規(guī)治療組及血乳酸較常規(guī)治療組明顯降低。表明在常規(guī)治療的基礎上應用生大明顯降低。表明在常規(guī)治療的基礎上應用生大黃粉敷擠法治療小兒胃腸功能障礙能降低黃粉敷擠法治療小兒胃腸功能障礙能降低MODS的發(fā)生率及死亡率，明顯改善胃腸功能的發(fā)生率及死亡率，明顯改善胃腸功能障礙患兒的預后。障礙患兒的預后。 -朱波,王淑珍.中藥生大黃粉敷臍治療小兒胃腸功能障礙的臨床研究J.福建醫(yī)藥雜志,2008,30 (2): 25-27.四、敷臍療法的應用四、敷臍療法的應用 2、芒硝外敷對急性重型胰腺炎患者腹痛緩

45、、芒硝外敷對急性重型胰腺炎患者腹痛緩解、通氣排便、住院天數(shù)、解、通氣排便、住院天數(shù)、CRP下降及下降及CT改變時間均優(yōu)于對照組，其中腹痛緩解和改變時間均優(yōu)于對照組，其中腹痛緩解和通氣排便時間比較二者差別有顯著意義通氣排便時間比較二者差別有顯著意義(P0.05)。 -韓小勇.芒硝外敷對急性重型胰腺炎的治療效果觀察 J.西南軍醫(yī),2011,1 (13): 25四、敷臍療法的應用四、敷臍療法的應用 芒硝，白色細粒結晶或粉末，易溶于水，有吸濕性，無臭，芒硝，白色細粒結晶或粉末，易溶于水，有吸濕性，無臭，無毒。是含硫酸鈉的天然礦物質經(jīng)精制而成的結晶體，主無毒。是含硫酸鈉的天然礦物質經(jīng)精制而成的結晶體，主

46、要成分為含水硫酸鈉要成分為含水硫酸鈉(Na2SO410H2O)。 內服有潤燥軟堅，瀉熱通便之功效；外用可清熱解毒，破內服有潤燥軟堅，瀉熱通便之功效；外用可清熱解毒，破血行血散結消腫。血行血散結消腫。 現(xiàn)代藥理研究表明，芒硝具有止痛消炎、改善局部循環(huán)、現(xiàn)代藥理研究表明，芒硝具有止痛消炎、改善局部循環(huán)、刺激腸蠕動、防止腸麻痹、松弛刺激腸蠕動、防止腸麻痹、松弛Oddi括約肌、降低胰膽括約肌、降低胰膽管壓力的作用；對網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)有明顯刺激作用，使其增管壓力的作用；對網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)有明顯刺激作用，使其增生現(xiàn)象與吞噬能力有所增強，加強抗炎作用；通過刺激迷生現(xiàn)象與吞噬能力有所增強，加強抗炎作用；通過刺激迷走神

47、經(jīng)反射使局部血液供給豐富，網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)吞噬能力走神經(jīng)反射使局部血液供給豐富，網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)吞噬能力增強，從而調動機體內在的抗病能力，加快淋巴細胞生成。增強，從而調動機體內在的抗病能力，加快淋巴細胞生成。 -吳強東,林子茂,張 蕾.芒硝的成份藥理與臨床新應用J.Strait Pharmaceutical Journal，2009,21(1)：135.四、敷臍療法的應用四、敷臍療法的應用 按中醫(yī)理論，急性胰腺炎是由肝失疏泄，按中醫(yī)理論，急性胰腺炎是由肝失疏泄，濕熱蘊結導致腑氣不通而發(fā)病。正是濕熱蘊結導致腑氣不通而發(fā)病。正是“痛痛則不通，通則不痛則不通，通則不痛”之理。之理。 通腑泄熱祛瘀為中醫(yī)治療急

48、性胰腺炎的有通腑泄熱祛瘀為中醫(yī)治療急性胰腺炎的有效方法。外敷芒硝主要起到清熱消腫軟堅效方法。外敷芒硝主要起到清熱消腫軟堅之功，能夠促進胰酶性腹水的吸收，從而之功，能夠促進胰酶性腹水的吸收，從而減輕腹內炎癥及腸壁水腫，減少腸間膿腫減輕腹內炎癥及腸壁水腫，減少腸間膿腫和胰腺囊腫的發(fā)生率，縮短腹脹癥狀持續(xù)和胰腺囊腫的發(fā)生率，縮短腹脹癥狀持續(xù)的時間。隨著腹痛腹脹的改善或消失，其的時間。隨著腹痛腹脹的改善或消失，其它臨床表現(xiàn)亦隨之改善。它臨床表現(xiàn)亦隨之改善。 五、針灸療法的應用針灸療法的應用 針刺內關、公孫、陽陵泉、足三里、上巨虛、針刺內關、公孫、陽陵泉、足三里、上巨虛、三陰交等穴位治療外科術后出現(xiàn)胃腸

49、功能障礙三陰交等穴位治療外科術后出現(xiàn)胃腸功能障礙總有效率總有效率94%，表明針灸穴位治療術后胃腸功，表明針灸穴位治療術后胃腸功能障礙效果滿意，是一種簡便易行、安全療效能障礙效果滿意，是一種簡便易行、安全療效可靠的治療辦法。可靠的治療辦法。-李立仲,廖厚秀,張少輝,等.針刺穴位治療術后胃腸功能障礙50例體會J.現(xiàn)代中西醫(yī)結合志,2010,19 (36): 4753-4754.五、針灸療法的應用針灸療法的應用 取穴以足陽明胃經(jīng)穴及足太陰脾經(jīng)穴為取穴以足陽明胃經(jīng)穴及足太陰脾經(jīng)穴為主，并可結合辨證取穴。中醫(yī)認為手術主，并可結合辨證取穴。中醫(yī)認為手術不但對正常的機體生理造成損傷，而且不但對正常的機體生理造成損傷，而且導致氣機升降失常，脾胃作為氣機升降導致氣機升降失常，脾胃作為氣機升降之樞紐，對術后胃腸功能