腫瘤溶解綜合征doc資料

1、腫瘤溶解綜合征一、定義v 腫瘤溶解綜合征(Tumor lysis syndrom,TLS)：腫瘤細(xì)胞短期內(nèi)大量溶解，釋放細(xì)胞內(nèi)代謝產(chǎn)物，引起以高尿酸血癥、高血鉀、高血磷、低血鈣和急性腎衰竭為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。v TLS相關(guān)腫瘤v 淋巴瘤：伯基特淋巴瘤和淋巴母細(xì)胞淋巴瘤多見，偶爾也發(fā)生在低度惡性和中度惡性NHL和HL。v 血液病:急性淋巴細(xì)胞白血病最多見，偶見于慢性淋巴細(xì)胞白血病、急性髓系細(xì)胞白血病、慢性粒細(xì)胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤和漿細(xì)胞瘤。v 實(shí)體瘤：轉(zhuǎn)移性乳腺癌、小細(xì)胞肺癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤和睪丸癌，相對少見。二、發(fā)病機(jī)制v 對TLS發(fā)病機(jī)制研究認(rèn)為：大量細(xì)胞的破壞，細(xì)胞內(nèi)離子及代謝產(chǎn)物

2、進(jìn)入血液，導(dǎo)致代謝異常和電解質(zhì)紊亂。v 1、細(xì)胞凋亡：腫瘤細(xì)胞的死亡包括細(xì)胞凋亡和細(xì)胞壞死。目前大多數(shù)化療藥物如烷化劑、蒽環(huán)類、抗代謝類以及激素類等都是通過誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡而清除腫瘤細(xì)胞的。當(dāng)腫瘤細(xì)胞高度敏感或藥物濃度超過一定程度時(shí)，就會引起大量細(xì)胞壞死，其代謝產(chǎn)物和細(xì)胞內(nèi)有機(jī)物質(zhì)進(jìn)入血流，引起明顯的代謝和電解質(zhì)紊亂，尿酸 、磷酸鹽、戊糖和-氨基丁酸在血中濃度急劇增高。 v 另外，大量細(xì)胞崩解，細(xì)胞內(nèi)的鉀大量釋放血液中，引起血鉀增高 ，嚴(yán)重的病例還會引起腎功能不全，最終導(dǎo)致ATLS的發(fā)生 。 v 2、高尿酸血癥：在人類嘌呤物質(zhì)分解為尿酸，由尿和糞便排出。體內(nèi)尿酸有兩個(gè)來源 ,最主要是從核酸和氨 v

3、 基酸分解而來?；熀?,大量腫瘤細(xì)胞溶解,核酸分解而使尿酸生成大大增多。當(dāng)腎臟不能清除過多尿酸 ,尤其是尿PH 值低時(shí) ,尿酸則以尿酸結(jié)晶的形式存在而很少溶解，或形成尿酸鹽結(jié)石,導(dǎo)致嚴(yán)重尿路堵塞而致急性腎功能不全。v 3、高鉀、高磷、低鈣血癥：化療后細(xì)胞迅速溶解，大量鉀進(jìn)入血液，導(dǎo)致高鉀血癥。另外ATLS發(fā)生代謝性酸 中毒，使 K+-H+交換增加，未裂解的細(xì)胞中鉀離子大量進(jìn)入細(xì)胞外，以及腎功能不全使鉀排出減少均可導(dǎo)致高鉀血癥。腫瘤細(xì)胞溶解，大量無機(jī)鹽釋放致高磷血癥。因血中鈣磷乘積是一個(gè)常數(shù)，血磷增高多伴有低鈣血癥 。 4 代謝性酸中毒：ATLS常伴有代謝性酸中毒，其機(jī)制是: 腫瘤負(fù)荷增加，氧

4、消耗增加，腫瘤患者血粘稠度增高，微循環(huán)障礙，組織灌流不暢，而形成低氧血癥，使糖代謝中間產(chǎn)物不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)被氧化，停滯在丙酮酸階段而轉(zhuǎn)化為乳酸。 高熱、嚴(yán)重感染可因分解代謝亢進(jìn)而產(chǎn)生過多酸性物質(zhì)。 腫瘤細(xì)胞的溶解，釋放出大量磷酸，加之排泄受阻，使機(jī)體非揮發(fā)性酸增多。 腎功能不全時(shí)，腎臟排出磷酸鹽、乙酰乙酸等非揮發(fā)性酸能力不足而在體內(nèi)潴留，腎小管分泌H+和合成氨的能力下降，HCO3重吸收減少。5 急性腎功能不全：腎功能不全是ATLS 最嚴(yán)重的并發(fā)癥 ,并且是導(dǎo)致死亡的主要原因。發(fā)生腎功能不全可能與血容量減少以及尿酸結(jié)晶或磷酸鈣沉積堵塞腎小管導(dǎo)致腎功能急性損害有關(guān)。三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v 輕癥者

5、可無明顯不適，臨床癥狀與代謝異常程度有關(guān)：v 1 急性發(fā)作者，多以高熱起病（3940）。v 2 高尿酸血癥：惡心、嘔吐、嗜睡、血尿、尿酸增高、腎功能不全，偶有痛風(fēng)發(fā)作。v 3 高鉀血癥：疲乏無力，肌肉酸痛、心率失常，甚至心臟驟停。v 4 高磷血癥及低鈣血癥：神經(jīng)肌肉興奮性增高、手足抽搐、皮膚瘙癢、眼和關(guān)節(jié)炎癥、腎功能損害。v 5、代謝性酸中毒：疲乏、呼吸加快，嚴(yán)重者可出現(xiàn)惡心嘔吐、嗜睡、昏迷。v 6、氮質(zhì)血癥和腎功能不全：少尿、無尿，血肌酐和尿素氮迅速增高。TLS發(fā)生的高危因素危險(xiǎn)因素化療前腎功能不全血LDH高酸性酸性尿血尿酸水平高存在脫水腫瘤負(fù)荷高臨床特征v1 易發(fā)生于腫瘤負(fù)荷重、腫瘤細(xì)胞增

6、殖能力強(qiáng)、對化療及放療敏感的患者。v2 患者存在酸性尿、脫水、血尿酸和LDH 增高以及腎功能不全等因素。v3 常發(fā)生在放、化療早期，多數(shù)在放化療第1-7天出現(xiàn)。v4 表現(xiàn)為三高一低(高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷酸血癥、低鈣血癥)及腎功能衰竭。v5 血清LDH可作為腫瘤細(xì)胞增殖快、腫瘤負(fù)荷大、對治療敏感的一項(xiàng)重要指標(biāo)，且血清LDH的下降也是腫瘤溶解發(fā)生率下降和好轉(zhuǎn)的一個(gè)明顯標(biāo)志。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)v1、化療后4 天(一般17 天）內(nèi)出現(xiàn)血鉀、血磷、血清尿酸、尿素氮升高25 。v2、血清鈣降低25 。v3、血清鉀大于6mmol/L。v4、血肌酐大于221umol/L。 v5、血清鈣小于1.5mmol/L。

7、 v6、心律失常。 v7、急性腎功能衰竭。 1993 Hande和 Garrow 首次 提 出 將TLS分為實(shí) 驗(yàn)TLS(Laboratory LTS，LTLS)和臨床TLS(Clinical TLS，CTLS) 的診斷分類系統(tǒng)。TLS 分級系統(tǒng)五、治療v 1、一般治療，心電監(jiān)護(hù)，每1224h 監(jiān)測腎功、電解質(zhì)直到正常。 v 2、靜脈水化：2448h內(nèi)開始靜脈補(bǔ)液水化，稀釋血液中的各種離子濃度，增加腎血流量，液體量大于3000ml/天； 必要時(shí)予以利尿劑，保持尿量3000ml/d 以上，如單獨(dú)靜脈利尿劑不能保證足夠尿量，可以考慮靜脈使用甘露醇200500mg/kg(靜脈補(bǔ)液可以增加腎小球?yàn)V過率

8、,防止尿酸結(jié)晶沉積)。v 3、堿化尿液：5碳酸氫鈉100150ml 靜滴1次/日，氫氧化鋁片 600mg，口服3次/日，使尿PH 值維持在7.07.5 之間，一旦高尿酸血癥糾正,應(yīng)停止堿化尿液。v 利:增加腎小管中尿酸鹽的溶解度，加速尿酸鹽的排出，可以減少尿酸沉積。 v 弊:PH 值過高會引起繼發(fā)性黃嘌呤和磷酸鈣在腎內(nèi)的結(jié)晶,加重低鈣血癥癥狀。 v4、糾正電解質(zhì)紊亂、糾正電解質(zhì)紊亂：v 高磷：補(bǔ)液、利尿，口服氫氧化鋁凝膠(50mg/kg次 q8h)抑制腸道吸收磷。v 、低鈣：補(bǔ)鈣。一般無需補(bǔ)鈣,補(bǔ)鈣有可能加重鈣磷的沉積造成腎功能損害,僅在出現(xiàn)低鈣癥狀時(shí)補(bǔ)鈣。 v (利：控制低鈣血癥癥狀 弊：增

9、加了鈣磷的沉積) v 、高鉀：補(bǔ)堿 v 葡萄糖酸鈣1020ml或2ml/kg加入等量5%葡萄糖溶液中靜脈滴，5min 可以起效持續(xù)增長12h（拮抗鉀對心肌的毒性） v 高滲葡萄糖+胰島素，4g 糖加1u 胰島素，15min 起效，可持續(xù)12h （促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)） v5、控制尿酸、控制尿酸 v 別嘌呤醇:腫瘤開始治療前2448 小時(shí), 口服300500mg/d,靜脈注射40150mg/,q8h,腎功能受損時(shí)應(yīng)減少其用量。v 尿酸氧化酶(拉布立酶): 可以直接降解尿酸,不會造成尿酸前體黃嘌呤的堆積。尿酸氧化酶可使尿酸氧化成尿囊素,其溶解度是尿酸的510 倍,不僅可以預(yù)防高尿酸血癥,還可用于治

10、療尿酸性腎病。v 禁忌癥：高鐵血紅蛋白血癥、G-6PD缺乏癥或其他可引起溶血性貧血的代謝性疾病。v a、對于尿酸正常、WBC 50109/L、LDH2倍正常上限、細(xì)胞中度減少、無腎臟浸潤、病理類型為非造血細(xì)胞腫瘤、霍奇金淋巴瘤、慢性粒細(xì)胞淋巴瘤，可使用別嘌呤醇：口服 100mg/m2，q8h(最大800mg/ d)腎衰時(shí)劑量減少50%或更多。v b、對于尿酸增高、LDH 2倍正常上限、細(xì)胞重度減少、有腎臟浸潤、病理類型為伯基特淋巴瘤、淋巴母細(xì)胞淋巴瘤、急淋、急粒等可使用拉布立酶，0.05-0.20mg/kg，靜滴30分鐘，治療時(shí)間一般為57天。6、并發(fā)癥的治療、并發(fā)癥的治療 v 注意預(yù)防感染和藥物引起的過敏反應(yīng)以及呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。 v 對出現(xiàn)嚴(yán)重的腎功能不全，電解質(zhì)紊亂及符合下列之一者應(yīng)盡早進(jìn)行血液或腹膜透析： 血鉀血鉀6.5mmol/L血磷血磷0.1g/L持續(xù)性高尿酸血癥持續(xù)性高尿酸血癥0.6mmol/L血清肌酐血清肌酐442umol/L以上以上血尿素氮血尿素氮21.428.6mmol/L 少尿兩天以上伴有液體過多少尿兩天以上伴有液體過多、血鈣低者血鈣低者預(yù)防v對TLS 處理的首要關(guān)鍵在于預(yù)防。TLS 危險(xiǎn)因素病人，即腫瘤負(fù)荷大、增值比率高而對化療藥敏感的病人，將進(jìn)行放化療前即采取充分水化、利尿及堿化尿液服