醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)：生產(chǎn)性粉塵與塵肺

1、第四節(jié)第四節(jié)生產(chǎn)性粉塵與塵肺生產(chǎn)性粉塵與塵肺塵肺病人塵肺病人“開胸驗(yàn)肺開胸驗(yàn)肺”事件追蹤報(bào)道事件追蹤報(bào)道開胸驗(yàn)肺事件始末開胸驗(yàn)肺事件始末2007年年10月份，月份，X胸片顯示張海超雙肺有陰影；此后經(jīng)多家胸片顯示張海超雙肺有陰影；此后經(jīng)多家醫(yī)院檢查，醫(yī)院檢查，診斷其患有塵肺病診斷其患有塵肺病。2009年年1月，北京多家醫(yī)院月，北京多家醫(yī)院確診其為塵肺病確診其為塵肺病。2009年年5月月25日，鄭州職業(yè)病防治所的診斷結(jié)果為日，鄭州職業(yè)病防治所的診斷結(jié)果為“無塵肺無塵肺0+期期(醫(yī)學(xué)觀察醫(yī)學(xué)觀察)合并肺結(jié)核合并肺結(jié)核”。2009年年6月，張海超主動(dòng)爬上手術(shù)臺(tái)月，張海超主動(dòng)爬上手術(shù)臺(tái)“開胸驗(yàn)肺開胸驗(yàn)肺

2、”。2009年年7月月15日，媒體介入報(bào)道。日，媒體介入報(bào)道。2009年年7月月23日，原工作公司否認(rèn)公司有責(zé)任。日，原工作公司否認(rèn)公司有責(zé)任。2009年年7月月24日，衛(wèi)生部督導(dǎo)組介入。日，衛(wèi)生部督導(dǎo)組介入。2009年年7月月27日，日，確診張海超為三期塵肺病確診張海超為三期塵肺病。河南省新密市。河南省新密市勞動(dòng)局勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷認(rèn)定為工傷，張海超已開始申請(qǐng)傷殘鑒定。，張海超已開始申請(qǐng)傷殘鑒定。一、概述一、概述 生產(chǎn)性粉塵生產(chǎn)性粉塵，是指在生產(chǎn)過程中形成的并能較，是指在生產(chǎn)過程中形成的并能較長(zhǎng)時(shí)間漂浮在空氣中的固體微粒。長(zhǎng)時(shí)間漂浮在空氣中的固體微粒?！痉蹓m的來源粉塵的來源】 固體物質(zhì)的粉碎加

3、工固體物質(zhì)的粉碎加工：礦山開采、煤礦掘進(jìn)，金：礦山開采、煤礦掘進(jìn)，金屬切削、研磨；屬切削、研磨； 可燃性物質(zhì)的不完全燃燒可燃性物質(zhì)的不完全燃燒：燃煤產(chǎn)生煤塵；：燃煤產(chǎn)生煤塵； 物質(zhì)加熱產(chǎn)生煙塵物質(zhì)加熱產(chǎn)生煙塵：電焊：電焊鉛、錳煙塵；鉛、錳煙塵； 粉末狀物質(zhì)的加工、處理粉末狀物質(zhì)的加工、處理：混合、過篩、運(yùn)輸；：混合、過篩、運(yùn)輸； 二次揚(yáng)塵二次揚(yáng)塵?！痉蹓m的分類粉塵的分類】無機(jī)粉塵無機(jī)粉塵-礦物性粉塵礦物性粉塵(如石英、石棉、滑石、煤等如石英、石棉、滑石、煤等) 金屬性粉塵金屬性粉塵(如鋁、鉛、錳等及其化合物如鋁、鉛、錳等及其化合物) 人工無機(jī)塵人工無機(jī)塵(如水泥、玻璃纖維、金剛砂等如水泥、玻璃

4、纖維、金剛砂等)有機(jī)粉塵有機(jī)粉塵-動(dòng)物性粉塵動(dòng)物性粉塵(如獸毛、羽絨、骨質(zhì)、絲等如獸毛、羽絨、骨質(zhì)、絲等) 植物性粉塵植物性粉塵(如棉、麻、谷物、木等如棉、麻、谷物、木等) 人工有機(jī)塵人工有機(jī)塵(如合成樹脂、合成纖維等如合成樹脂、合成纖維等)混合性粉塵混合性粉塵-兩種或多種粉塵混合存在。兩種或多種粉塵混合存在?！痉蹓m的理化特性和衛(wèi)生學(xué)意義粉塵的理化特性和衛(wèi)生學(xué)意義】1）粉塵的化學(xué)組成）粉塵的化學(xué)組成游離型二氧化硅粉塵游離型二氧化硅粉塵硅沉著病（矽肺）；含結(jié)合型二氧化硅的石棉塵含結(jié)合型二氧化硅的石棉塵石棉沉著病(石棉肺)；鉛塵鉛塵可致鉛中毒；鋁塵鋁塵鋁塵肺；棉、麻塵棉、麻塵棉塵病等；結(jié)晶型二氧化

5、硅粉塵結(jié)晶型二氧化硅粉塵致纖維化作用強(qiáng)。2）粉塵的分散度）粉塵的分散度 分散度分散度-指物質(zhì)被粉碎的程度，當(dāng)空氣中粉指物質(zhì)被粉碎的程度，當(dāng)空氣中粉塵由較小粒子組成時(shí)，為塵由較小粒子組成時(shí)，為高分散度高分散度，反之，則為，反之，則為低分散度低分散度。 粉塵的粉塵的分散度越高分散度越高 , 在空氣中在空氣中漂浮時(shí)間越長(zhǎng)漂浮時(shí)間越長(zhǎng) , 被人體被人體吸入的機(jī)會(huì)越大吸入的機(jī)會(huì)越大，而且分散度越高，表面，而且分散度越高，表面積越大，積越大，越容易越容易參與理化反應(yīng)，參與理化反應(yīng)，理化活性越高理化活性越高，對(duì)機(jī)體對(duì)機(jī)體危害越大危害越大。分散度還決定粉塵在呼吸道中的阻留部位和阻留率：分散度還決定粉塵在呼吸道

6、中的阻留部位和阻留率： 直徑直徑1015m的粉塵主要的粉塵主要沉積于上呼吸道沉積于上呼吸道； 直徑直徑15m的塵?？蛇M(jìn)入呼吸道，稱為的塵?？蛇M(jìn)入呼吸道，稱為可吸入性粉可吸入性粉塵塵（inhalable dust）；）； 直徑直徑隱晶隱晶型游離型游離SiO2無定型游離無定型游離SiO2；鱗石英；鱗石英方石英方石英石英石英柯石英柯石英 超石英。超石英。4、粉塵分散度；、粉塵分散度；【發(fā)病情況及病理變化發(fā)病情況及病理變化】影響矽肺發(fā)病的主要因素：影響矽肺發(fā)病的主要因素：5、接塵時(shí)間；、接塵時(shí)間； 接塵時(shí)間長(zhǎng)，肺內(nèi)沉積的粉塵量大，危害大。接塵時(shí)間長(zhǎng)，肺內(nèi)沉積的粉塵量大，危害大。速發(fā)型矽肺速發(fā)型矽肺（a

7、cute silicosis) 由于持續(xù)吸入高濃度、高游離由于持續(xù)吸入高濃度、高游離SiO2含量的含量的矽塵，經(jīng)矽塵，經(jīng)1-2年即發(fā)病的一類矽肺。病情進(jìn)展快，年即發(fā)病的一類矽肺。病情進(jìn)展快，病死率高。病死率高。晚發(fā)型矽肺晚發(fā)型矽肺（delayed silicosis) 接觸高濃度矽塵后，脫離矽塵作業(yè)時(shí)，胸片接觸高濃度矽塵后，脫離矽塵作業(yè)時(shí)，胸片未發(fā)現(xiàn)明顯異常，過了若干年后發(fā)生的矽肺。未發(fā)現(xiàn)明顯異常，過了若干年后發(fā)生的矽肺。影響矽肺發(fā)病的主要因素：影響矽肺發(fā)病的主要因素：6、防護(hù)措施；、防護(hù)措施；7、個(gè)體因素（健康、年齡、遺傳等）；、個(gè)體因素（健康、年齡、遺傳等）；8、勞動(dòng)強(qiáng)度；、勞動(dòng)強(qiáng)度；9、

8、混合性粉塵的聯(lián)合作用。、混合性粉塵的聯(lián)合作用?；液稚?，體積增大，失灰褐色，體積增大，失去彈性；去彈性；表面可觸及散在、孤立表面可觸及散在、孤立的結(jié)節(jié)，晚期可有融合的結(jié)節(jié)，晚期可有融合團(tuán)塊，質(zhì)硬；團(tuán)塊，質(zhì)硬；有胸膜增厚、粘連；有胸膜增厚、粘連；肺門和支氣管分叉處有肺門和支氣管分叉處有淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)腫大。外觀外觀Pathological Changes of Silicosis矽肺的病理變化矽肺的病理變化肺體積增大，含氣量減肺體積增大，含氣量減少，黑灰色，花崗巖樣；少，黑灰色，花崗巖樣；重量增加，入水下沉，重量增加，入水下沉，表面沙粒狀，無彈性。表面沙粒狀，無彈性。按病理形態(tài)可將矽肺分為按病理

9、形態(tài)可將矽肺分為：u結(jié)節(jié)型矽肺結(jié)節(jié)型矽肺u彌漫性間質(zhì)纖維化型矽肺彌漫性間質(zhì)纖維化型矽肺u團(tuán)塊型（進(jìn)行性大塊纖維化型）矽肺團(tuán)塊型（進(jìn)行性大塊纖維化型）矽肺u矽性蛋白沉積矽性蛋白沉積【病理改變和發(fā)病機(jī)制病理改變和發(fā)病機(jī)制】 矽塵矽塵 肺泡巨噬細(xì)胞聚集肺泡巨噬細(xì)胞聚集 塵細(xì)胞塵細(xì)胞 黏液纖毛黏液纖毛 排除排除 肺泡間隔肺泡間隔 間質(zhì)巨噬細(xì)胞吞噬間質(zhì)巨噬細(xì)胞吞噬 游離狀態(tài)游離狀態(tài) 矽肺的基本病理改變矽肺的基本病理改變 慢性增殖性淋巴管炎慢性增殖性淋巴管炎 淋巴回流受阻淋巴回流受阻 塵粒塵細(xì)胞逆肺門堆積塵粒塵細(xì)胞逆肺門堆積累及全肺和胸膜，引起矽結(jié)節(jié)、彌漫性間質(zhì)纖維化累及全肺和胸膜，引起矽結(jié)節(jié)、彌漫性間質(zhì)

10、纖維化 矽結(jié)節(jié)形成矽結(jié)節(jié)形成- 早期早期 細(xì)胞成分多細(xì)胞成分多 纖維成分少纖維成分少 晚期晚期 細(xì)胞成分少細(xì)胞成分少 纖維成分多纖維成分多 塵細(xì)胞塵細(xì)胞 成纖維細(xì)胞成纖維細(xì)胞 炎性細(xì)胞炎性細(xì)胞 膠原纖維膠原纖維膠原纖維變粗膠原纖維變粗.密密 細(xì)胞成分減少細(xì)胞成分減少膠原纖維膠原纖維透明性變透明性變典型矽結(jié)節(jié)典型矽結(jié)節(jié)矽結(jié)節(jié)橫斷面呈同心圓排列矽結(jié)節(jié)橫斷面呈同心圓排列-圓蔥頭狀圓蔥頭狀【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】1）癥狀和體征）癥狀和體征 早期無明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展特早期無明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展特別是出現(xiàn)合并癥時(shí)，表現(xiàn)別是出現(xiàn)合并癥時(shí)，表現(xiàn)胸痛、胸悶、胸痛、胸悶、氣短、咳嗽、咳痰氣短、咳嗽、咳痰等，呈等

11、，呈進(jìn)行性加重進(jìn)行性加重。注意：癥狀的多少和嚴(yán)重程度與注意：癥狀的多少和嚴(yán)重程度與線胸片表線胸片表現(xiàn)的嚴(yán)重程度并不一定呈平行關(guān)系。現(xiàn)的嚴(yán)重程度并不一定呈平行關(guān)系。2）線表現(xiàn)線表現(xiàn) 小陰影小陰影：直徑：直徑10 mm密度較高的陰影。密度較高的陰影。 圓形小陰影圓形小陰影-孤立、散在、邊緣整齊、兩肺中孤立、散在、邊緣整齊、兩肺中下肺野，病理基礎(chǔ)是下肺野，病理基礎(chǔ)是矽結(jié)節(jié)矽結(jié)節(jié)； 不規(guī)則形小陰影不規(guī)則形小陰影-粗細(xì)、長(zhǎng)短、形態(tài)不一的致粗細(xì)、長(zhǎng)短、形態(tài)不一的致密線條狀陰影，病理基礎(chǔ)是密線條狀陰影，病理基礎(chǔ)是肺間質(zhì)纖維性變肺間質(zhì)纖維性變，多見于，多見于混合性塵肺病、硅酸鹽肺。混合性塵肺病、硅酸鹽肺。2）

12、線表現(xiàn)線表現(xiàn) 大陰影大陰影：直徑或?qū)挾龋褐睆交驅(qū)挾?0 mm的陰影，是的陰影，是矽肺晚期的特征性表現(xiàn)，病理基礎(chǔ)是矽肺晚期的特征性表現(xiàn)，病理基礎(chǔ)是團(tuán)塊狀團(tuán)塊狀纖維化纖維化。-矽肺矽肺線的線的診斷依據(jù)診斷依據(jù) -矽肺診斷矽肺診斷重要參考重要參考3）肺功能改變）肺功能改變 由于肺的代償功能很強(qiáng)，早期肺功能檢查多屬正由于肺的代償功能很強(qiáng)，早期肺功能檢查多屬正常，肺組織纖維化進(jìn)一步加重、發(fā)生并發(fā)癥時(shí)常，肺組織纖維化進(jìn)一步加重、發(fā)生并發(fā)癥時(shí)肺彈性下降肺彈性下降肺功能改變。肺功能改變。 4）并發(fā)癥）并發(fā)癥 肺結(jié)核肺結(jié)核，可加速矽肺病情惡化，是死亡的最主可加速矽肺病情惡化，是死亡的最主要原因且結(jié)核難以控制，治

13、療效果差；要原因且結(jié)核難以控制，治療效果差； 肺部感染肺部感染 肺源性心臟病肺源性心臟病 自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸【診斷診斷】 1. 確切的接觸游離二氧化硅粉塵職業(yè)史確切的接觸游離二氧化硅粉塵職業(yè)史 2. 生產(chǎn)環(huán)境粉塵濃度測(cè)定資料生產(chǎn)環(huán)境粉塵濃度測(cè)定資料 3. 質(zhì)量合格質(zhì)量合格的高仟伏攝影后前位的高仟伏攝影后前位線胸片線胸片 4. 按按“塵肺病的診斷塵肺病的診斷”國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)適用于包括矽肺在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)適用于包括矽肺在 內(nèi)的法定內(nèi)的法定“職業(yè)病名單職業(yè)病名單”中規(guī)定的各種塵肺中規(guī)定的各種塵肺 矽肺診斷分期標(biāo)準(zhǔn) O： X射線胸片無塵肺表現(xiàn)射線胸片無塵肺表現(xiàn) O+：胸片表現(xiàn)尚不夠診斷為：胸片表現(xiàn)尚不夠

14、診斷為“”者者 : 有總體密集度有總體密集度1級(jí)的小陰影級(jí)的小陰影,分布范圍至少達(dá)到分布范圍至少達(dá)到 兩個(gè)肺區(qū)兩個(gè)肺區(qū) +：有總體密集度：有總體密集度1級(jí)的小陰影級(jí)的小陰影,分布范圍超過分布范圍超過4 4個(gè)肺區(qū)個(gè)肺區(qū)或或 有總體密集度有總體密集度2級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到4 4個(gè)肺區(qū)個(gè)肺區(qū)無無 代代塵塵 號(hào)號(hào)肺肺 O一一期期 代代塵塵 號(hào)號(hào)肺肺 ： 有總體密集度有總體密集度2 2級(jí)的小陰影，分布范圍超過級(jí)的小陰影，分布范圍超過4 4個(gè)肺區(qū)個(gè)肺區(qū) 或有總體密集度或有總體密集度3 3級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到4 4個(gè)肺區(qū)個(gè)肺區(qū) + +：有總體密集度為：

15、有總體密集度為3 3級(jí)的小陰影，分布范圍超過級(jí)的小陰影，分布范圍超過4 4個(gè)肺區(qū)個(gè)肺區(qū) 或有小陰影聚集或有小陰影聚集; ;或有大陰影或有大陰影; ;但尚不夠定為但尚不夠定為“”者者 ：有大陰影出現(xiàn)：有大陰影出現(xiàn), ,其長(zhǎng)徑不小于其長(zhǎng)徑不小于20mm,20mm,短徑不小于短徑不小于10mm10mm + +：?jiǎn)蝹€(gè)大陰影的面積或多個(gè)大陰影面積的總和超過右上：?jiǎn)蝹€(gè)大陰影的面積或多個(gè)大陰影面積的總和超過右上 肺區(qū)面積者肺區(qū)面積者 【治療與處理治療與處理】 調(diào)離粉塵作業(yè)，采用對(duì)癥支持治療、中藥治療、調(diào)離粉塵作業(yè)，采用對(duì)癥支持治療、中藥治療、肺灌洗、換肺，積極治療和預(yù)防并發(fā)癥。肺灌洗、換肺，積極治療和預(yù)防并

16、發(fā)癥。 克矽平克矽平對(duì)矽肺有一定的阻止、延緩病情作用。對(duì)矽肺有一定的阻止、延緩病情作用。二二期期 代代塵塵 號(hào)號(hào)肺肺 三三期期 代代塵塵 號(hào)號(hào)肺肺 是指在生產(chǎn)過程中長(zhǎng)期吸入石棉粉塵而引起是指在生產(chǎn)過程中長(zhǎng)期吸入石棉粉塵而引起的以肺組織纖維化改變?yōu)橹鞯募膊?，多在接觸石的以肺組織纖維化改變?yōu)橹鞯募膊。嘣诮佑|石棉塵棉塵515年后年后發(fā)病。發(fā)病。石棉種類：石棉種類： 蛇紋石類（軟）：溫石棉蛇紋石類（軟）：溫石棉閃石類（硬）：閃石類（硬）：青石棉青石棉致病作用最強(qiáng)致病作用最強(qiáng) 耐高溫耐高溫37三、石棉沉著?。ㄊ薹危┤?、石棉沉著?。ㄊ薹危臼薹蔚牟±砀淖兪薹蔚牟±砀淖儭渴薹蔚牟∽兲攸c(diǎn)是石棉肺的

17、病變特點(diǎn)是肺間質(zhì)彌漫性纖維化肺間質(zhì)彌漫性纖維化。其。其中可見中可見石棉小體石棉小體、胸膜肥厚胸膜肥厚和和胸膜斑胸膜斑，纖維，纖維化以化以兩肺下區(qū)兩肺下區(qū)為重。為重。胸膜斑胸膜斑( (局限性胸膜增厚局限性胸膜增厚) )主要在主要在壁層壁層形成，最形成，最常見于脊柱兩側(cè)胸壁和膈肌中心腱。常見于脊柱兩側(cè)胸壁和膈肌中心腱。38 是指石棉纖維被巨噬細(xì)胞吞噬后，由一層是指石棉纖維被巨噬細(xì)胞吞噬后，由一層含含鐵蛋白顆粒鐵蛋白顆粒和和酸性粘多糖酸性粘多糖包裹沉積于石棉纖維之包裹沉積于石棉纖維之上所形成；鐵反應(yīng)呈陽(yáng)性，故又稱上所形成；鐵反應(yīng)呈陽(yáng)性，故又稱含鐵小體含鐵小體(ferruginous body)。形狀

18、：長(zhǎng)形狀：長(zhǎng)10300 m，寬，寬15 m，金黃色，典型者，金黃色，典型者呈啞鈴狀、鼓槌狀、火柴狀。呈啞鈴狀、鼓槌狀、火柴狀。意義：吸入石棉的標(biāo)志。意義：吸入石棉的標(biāo)志。39【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】自覺癥狀出現(xiàn)自覺癥狀出現(xiàn)較早較早，表現(xiàn)為，表現(xiàn)為咳嗽咳嗽（陣發(fā)性干咳或有（陣發(fā)性干咳或有少量黏痰）、少量黏痰）、進(jìn)行性加重的呼吸困難進(jìn)行性加重的呼吸困難。部分患者出現(xiàn)部分患者出現(xiàn)局限性、間斷性胸痛局限性、間斷性胸痛，若出現(xiàn)，若出現(xiàn)持續(xù)性持續(xù)性胸痛則為惡性胸膜間皮瘤較早的指征胸痛則為惡性胸膜間皮瘤較早的指征。石棉肺特征性體征：兩肺基底部或腋下可聞及石棉肺特征性體征：兩肺基底部或腋下可聞及捻發(fā)捻發(fā)音音。晚期可出現(xiàn)晚期可出現(xiàn)杵狀指杵狀指。40 杵狀指杵狀指【石棉肺石棉肺X X線胸片變化線胸片變化】主要的是肺部主要的是肺部不規(guī)則小陰影不規(guī)則小陰影和和胸膜變化胸膜變化。不規(guī)則小陰影早期多在不規(guī)則小陰影早期多在兩肺下區(qū)近肋膈角處兩肺下區(qū)近肋膈角處出現(xiàn)密出現(xiàn)密集度較低的不規(guī)則小陰影，隨著病