核爆炸復(fù)合傷(第八章)

1、核爆炸復(fù)合傷放射醫(yī)學(xué)教研室主要內(nèi)容： 復(fù)合傷的定義 核爆炸復(fù)合傷的分類 復(fù)合傷的分度 放射性復(fù)合傷的病理特點(diǎn) 臨床表現(xiàn) 診斷及急救治療重點(diǎn)：重點(diǎn)：病理及臨床特點(diǎn)病理及臨床特點(diǎn)急救急救 定義定義 同時(shí)或相繼遭受兩種或兩種以上不同性質(zhì)的傷害而引起的復(fù)合損傷稱為復(fù)合傷(combined injuries)。核武器爆炸引起的復(fù)合傷稱為核爆炸復(fù)合傷(combined injuries from nuclear explosion) 。 直接燒傷(光輻射) 間接燒傷(火焰) 以超壓為主 單一傷 沖擊傷 以動(dòng)壓為主 間接 擠壓,玻璃,飛石傷等 急性放射病 核武器 放射損傷 皮膚 射線損傷損 傷 內(nèi)照射損傷

2、放射復(fù)合傷 復(fù)合傷 非放射復(fù)合傷 燒沖、沖燒直接燒傷 分類放射復(fù)合傷放射復(fù)合傷以放射損傷為主以放射損傷為主放燒放燒放沖放沖放燒沖放燒沖放沖燒放沖燒以燒傷為主以燒傷為主燒放燒放燒放沖燒放沖燒沖放燒沖放以沖擊傷為主以沖擊傷為主沖放沖放沖放燒沖放燒沖燒放沖燒放放射復(fù)合傷分類：放射復(fù)合傷分類：現(xiàn) 場(chǎng) 死 亡燒 沖放燒沖放沖燒放沖放 燒地空地空地空地空地空地空地空當(dāng)量(kt )1510501005001000Question?為什么較小當(dāng)量的核爆，放燒沖、放沖復(fù)合傷多見，而較大當(dāng)量的核爆，燒沖復(fù)合傷多見？ 復(fù)合傷一般分度放射性復(fù)合傷的傷情分度放射性復(fù)合傷的傷情分度輕 度：輻射劑量1Gy，輕度燒、沖；中

3、度：輻射劑量2Gy，輕度燒、沖；重 度：輻射劑量3Gy，中度以上燒、沖；極重度：輻射劑量4Gy，中度以上燒、沖；復(fù)合傷的病理及臨床特點(diǎn)復(fù)合傷的病理及臨床特點(diǎn)一傷為主相互加重放射性復(fù)合傷的病理及臨床特點(diǎn)放射性復(fù)合傷的病理及臨床特點(diǎn)（放射損傷為主要傷類時(shí)）（放射損傷為主要傷類時(shí)）放射損傷起主導(dǎo)作用，傷情輕重常取放射損傷起主導(dǎo)作用，傷情輕重常取決于輻射劑量，病程經(jīng)過具有放射病決于輻射劑量，病程經(jīng)過具有放射病的特征：的特征： 1. 分四期分四期：初、假愈、極、恢復(fù)：初、假愈、極、恢復(fù)期期 2. 三癥狀三癥狀：造血障礙、出血、感：造血障礙、出血、感染染放射損傷與燒傷、沖擊傷的復(fù)合效放射損傷與燒傷、沖擊傷

4、的復(fù)合效應(yīng)：應(yīng)： 互相加重互相加重： 1+12 或 1+1+13 ?；ハ嗉又兀夯ハ嗉又兀?造血損傷嚴(yán)重造血損傷嚴(yán)重 休克發(fā)生多休克發(fā)生多 感染加重感染加重 創(chuàng)傷愈合緩慢創(chuàng)傷愈合緩慢 病程發(fā)展快而重病程發(fā)展快而重 死亡率增高死亡率增高 造血損傷嚴(yán)重造血損傷嚴(yán)重與單純放射損傷相比：與單純放射損傷相比：骨髓造血組織損傷明顯加重，造血細(xì)胞減骨髓造血組織損傷明顯加重，造血細(xì)胞減少，骨髓發(fā)生空虛的少，骨髓發(fā)生空虛的 時(shí)間較相應(yīng)劑量的單時(shí)間較相應(yīng)劑量的單純放射病提前。造血微環(huán)境也受到明顯影純放射病提前。造血微環(huán)境也受到明顯影響。響。 白細(xì)數(shù)傷后很快下降，提早達(dá)最低值，最白細(xì)數(shù)傷后很快下降，提早達(dá)最低值，最低

5、值水平低，持續(xù)久。低值水平低，持續(xù)久。紅細(xì)胞先升高紅細(xì)胞先升高(初期初期)，爾后進(jìn)行性降低，恢，爾后進(jìn)行性降低，恢復(fù)慢。復(fù)慢。返回返回 休克發(fā)生多單純放射損傷時(shí)，早期休克是比較單純放射損傷時(shí)，早期休克是比較少少見見的。只有在受到大劑量照射時(shí)，由的。只有在受到大劑量照射時(shí)，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的功能于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的功能嚴(yán)重障礙，才出現(xiàn)休克。嚴(yán)重障礙，才出現(xiàn)休克。而在放射復(fù)合傷時(shí)，休克發(fā)生率而在放射復(fù)合傷時(shí)，休克發(fā)生率增加增加，程度程度加重加重。 休克發(fā)生的原因休克發(fā)生的原因受到致死劑量以上射線作用后受到致死劑量以上射線作用后中樞神經(jīng)系中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，血管反應(yīng)性改變，毛細(xì)

6、血管的統(tǒng)功能失調(diào)，血管反應(yīng)性改變，毛細(xì)血管的滲透性增加等，再?gòu)?fù)合其它損傷滲透性增加等，再?gòu)?fù)合其它損傷二者相互二者相互加重，使休克易于發(fā)生。加重，使休克易于發(fā)生。燒傷、沖擊傷時(shí)的疼痛、失血、失液燒傷、沖擊傷時(shí)的疼痛、失血、失液中樞中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)、血液濃縮、循環(huán)障礙、神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)、血液濃縮、循環(huán)障礙、組織乏氧、電解質(zhì)平衡失調(diào)。組織乏氧、電解質(zhì)平衡失調(diào)。感染加重，敗血癥，細(xì)菌毒素感染加重，敗血癥，細(xì)菌毒素休克休克。 返回返回 感染加重感染加重與單純放射病相比，在復(fù)合傷時(shí)感與單純放射病相比，在復(fù)合傷時(shí)感染發(fā)生染發(fā)生更早、更多、更重更早、更多、更重；復(fù)合傷；復(fù)合傷時(shí)發(fā)熱、感染開始時(shí)間均早于單純

7、時(shí)發(fā)熱、感染開始時(shí)間均早于單純放射病。放射病。 感染的原因：感染的原因：機(jī)體代謝紊亂、休克重機(jī)體代謝紊亂、休克重-全身抵抗力全身抵抗力單核吞噬系統(tǒng)功能單核吞噬系統(tǒng)功能抑制抑制，白細(xì)胞，白細(xì)胞減少減少和和功能降低功能降低特異性、非特異性免疫力特異性、非特異性免疫力減弱減弱燒傷創(chuàng)面、創(chuàng)傷傷口破壞了機(jī)體局部的燒傷創(chuàng)面、創(chuàng)傷傷口破壞了機(jī)體局部的屏障作用屏障作用 返回返回 創(chuàng)傷愈合緩慢創(chuàng)傷愈合緩慢中度以上放射損傷可使中度以上放射損傷可使 燒傷創(chuàng)面愈合遲緩燒傷創(chuàng)面愈合遲緩主要原因：主要原因：白細(xì)胞下降，創(chuàng)面炎癥反應(yīng)減弱；白細(xì)胞下降，創(chuàng)面炎癥反應(yīng)減弱；白細(xì)胞吞噬功能降低；白細(xì)胞吞噬功能降低；嗜中性細(xì)胞釋出蛋

8、白溶解酶減少；嗜中性細(xì)胞釋出蛋白溶解酶減少；創(chuàng)面易并發(fā)感染；創(chuàng)面易并發(fā)感染；劑量大時(shí)可直接抑制成纖維細(xì)胞、血管劑量大時(shí)可直接抑制成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞分裂增值。內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞分裂增值。返回返回 病程發(fā)展快而重與單純型放射損傷相比，放射復(fù)合傷與單純型放射損傷相比，放射復(fù)合傷具有：具有：快、早、長(zhǎng)、重快、早、長(zhǎng)、重的特點(diǎn)：的特點(diǎn)： 病程發(fā)展病程發(fā)展快快；假愈期縮短、極期；假愈期縮短、極期 提提早早、持續(xù)時(shí)間變、持續(xù)時(shí)間變長(zhǎng)長(zhǎng)；出血、感；出血、感 染等臨床癥狀加染等臨床癥狀加重重； 返回返回 死亡率增高死亡率增高 由于復(fù)合傷的傷情明顯加重，特由于復(fù)合傷的傷情明顯加重，特別是感染加重，

9、導(dǎo)致復(fù)合傷死亡別是感染加重，導(dǎo)致復(fù)合傷死亡率明顯增加，而且死亡時(shí)間也提率明顯增加，而且死亡時(shí)間也提前。前。死亡率 輕度單一傷或復(fù)合傷均無死亡 2.0 Gy 31.3%死亡 30% II 度燒傷9.1%死亡 2.0 Gy + 30% II 度燒傷 100%死亡 重度單一傷或復(fù)合傷100%死亡 活存時(shí)間減短二、燒沖復(fù)合傷臨床特點(diǎn)：燒傷在整體傷情中起主導(dǎo)作用燒傷在整體傷情中起主導(dǎo)作用 燒傷復(fù)合傷基本上是燒傷病體征，經(jīng)歷燒傷復(fù)合傷基本上是燒傷病體征，經(jīng)歷休克期休克期、感染期感染期和和恢復(fù)期恢復(fù)期。主要臨床表現(xiàn)：主要臨床表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)癥狀。呼吸系統(tǒng)癥狀。局部創(chuàng)面和全身感染也較重。局部創(chuàng)面和全身感染也較重

10、。重癥常出現(xiàn)肝、腎功能障礙。重癥常出現(xiàn)肝、腎功能障礙。 休克、感染休克、感染 休克發(fā)生率高休克發(fā)生率高 燒傷：體液丟失燒傷：體液丟失+疼痛疼痛 沖擊傷：出血沖擊傷：出血+疼痛疼痛感染發(fā)生早、程度重感染發(fā)生早、程度重 全身感染、持續(xù)發(fā)熱全身感染、持續(xù)發(fā)熱肺水腫肺水腫 肺部感染肺部感染燒傷合并外傷創(chuàng)面燒傷合并外傷創(chuàng)面 血循環(huán)障礙、創(chuàng)面水腫、組織壞死血循環(huán)障礙、創(chuàng)面水腫、組織壞死 傷傷口愈合較單純外傷有所延緩口愈合較單純外傷有所延緩 內(nèi)臟損傷內(nèi)臟損傷心臟功能障礙心臟功能障礙 胸悶、胸痛、咳嗽、泡沫胸悶、胸痛、咳嗽、泡沫痰、呼吸困難，心區(qū)不適、心衰痰、呼吸困難，心區(qū)不適、心衰腎臟損傷腎臟損傷 少尿、無

11、尿、血尿、血非蛋白少尿、無尿、血尿、血非蛋白氮增高、腎衰氮增高、腎衰造血功能變化造血功能變化 放射復(fù)合傷的早期分類診斷受傷史受傷史癥狀和體征癥狀和體征實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查受傷史受傷史核爆炸當(dāng)量、爆炸方式、傷員位置核爆炸當(dāng)量、爆炸方式、傷員位置 防護(hù)措施、所處環(huán)境防護(hù)措施、所處環(huán)境傷員在沾染區(qū)停留情況、劑量率傷員在沾染區(qū)停留情況、劑量率燒傷伴有耳鳴、耳痛、耳聾、胸悶、呼吸窘迫、咳燒傷伴有耳鳴、耳痛、耳聾、胸悶、呼吸窘迫、咳嗽和血性泡沫痰者嗽和血性泡沫痰者體表燒傷輕、全身癥狀重或有神經(jīng)癥狀體表燒傷輕、全身癥狀重或有神經(jīng)癥狀早期出現(xiàn)惡心、多次嘔吐，甚至腹瀉早期出現(xiàn)惡心、多次嘔吐，甚至腹瀉燒沖復(fù)合傷燒

12、沖復(fù)合傷內(nèi)臟沖擊傷內(nèi)臟沖擊傷放射復(fù)合傷放射復(fù)合傷早期癥狀與體征早期癥狀與體征實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞數(shù)的變化。放：下降，劑量越大，下降越快。燒沖和燒放沖：增高；危重者下降， 但中性粒細(xì)胞百分率一般不減少。 三天內(nèi)淋巴細(xì)胞數(shù)和六天內(nèi)白細(xì)胞數(shù) 估計(jì)放燒沖嚴(yán)重程度（教材P119）臨床診斷根據(jù)傷情的發(fā)展和血象、血液生化、心電圖、超聲波、X線、同位素掃描等全面檢查結(jié)果，對(duì)傷類、傷情確診。并判定發(fā)展階段，以指導(dǎo)治療和估計(jì)預(yù)后。血象及生化：血象及生化：重癥放射復(fù)合傷：白細(xì)胞總數(shù)明顯下降，淋巴細(xì)胞可從外周血中消失。燒沖復(fù)合傷：血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（SGOT）的升高程度與傷情基本一致。極重度燒沖復(fù)合傷：可見血中非蛋白氮（N

13、PN）顯著升高。NPN的極度升高表明傷情嚴(yán)重，可能發(fā)生腎小球缺血病變。特殊檢查特殊檢查：心電圖：燒沖復(fù)合傷時(shí)可觀察到P波增高、低電壓、ST段位移、T波低平或倒置等。肺分流量和血?dú)夥治觯?肺部受沖擊傷：肺分流量顯著升高； 嚴(yán)重肺損傷：血氧分壓下降。影像檢查：骨折、胸部沖擊傷（氣胸、肺出血和肺水腫等）、腹部沖擊傷（氣腹）等。復(fù)合傷的急救與治療一、急救一、急救原則與一般戰(zhàn)傷相同原則與一般戰(zhàn)傷相同，包括止血、止痛、，包括止血、止痛、包扎、骨折固定、防治窒息、治療氣胸，包扎、骨折固定、防治窒息、治療氣胸，抗休克?？剐菘恕１M早采取抗休克和抗感染措施盡早采取抗休克和抗感染措施 傷情允許應(yīng)傷情允許應(yīng)先洗消先洗

14、消，再做其它處理；，再做其它處理；如沾染傷員休克、大出血、氣胸、昏迷等如沾染傷員休克、大出血、氣胸、昏迷等情況或傷情較重不便洗消時(shí)，情況或傷情較重不便洗消時(shí)，先急救先急救。二、治療二、治療放射復(fù)合傷的治療放射復(fù)合傷的治療防治休克：防治休克：原則和措施與一般戰(zhàn)傷相同原則和措施與一般戰(zhàn)傷相同早期使用抗放藥早期使用抗放藥 應(yīng)預(yù)服或傷后盡早給應(yīng)預(yù)服或傷后盡早給予。疑有放射性物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)者，應(yīng)盡予。疑有放射性物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)者，應(yīng)盡早服用碘化鉀早服用碘化鉀100mg?；虿捎眉铀倥懦觥；虿捎眉铀倥懦龃胧４胧?。防止感染：防止感染：早期、適量、交替使用抗菌早期、適量、交替使用抗菌藥物，積極防治感染。藥物，積極防

15、治感染。防止出血、促進(jìn)造血和糾正水電解質(zhì)紊防止出血、促進(jìn)造血和糾正水電解質(zhì)紊亂：亂：輻照劑量超過輻照劑量超過6Gy的極重度放射復(fù)的極重度放射復(fù)合傷，有條件者，應(yīng)盡早進(jìn)行骨髓移植。合傷，有條件者，應(yīng)盡早進(jìn)行骨髓移植。輸血時(shí)要注意總量及速度，防止發(fā)生或輸血時(shí)要注意總量及速度，防止發(fā)生或加重肺水腫。加重肺水腫。 手術(shù)處理：手術(shù)處理：爭(zhēng)取創(chuàng)傷在極期前愈合爭(zhēng)取創(chuàng)傷在極期前愈合手術(shù)時(shí)機(jī)：手術(shù)時(shí)機(jī)：在初期和假愈期內(nèi)進(jìn)行，爭(zhēng)取極在初期和假愈期內(nèi)進(jìn)行，爭(zhēng)取極期前創(chuàng)面、傷口愈合。期前創(chuàng)面、傷口愈合。極期除緊急情況外，極期除緊急情況外，禁止手術(shù)，應(yīng)推遲到恢復(fù)期進(jìn)行禁止手術(shù)，應(yīng)推遲到恢復(fù)期進(jìn)行。麻醉：麻醉：針麻、局麻

16、和硬膜外麻醉在各期都可針麻、局麻和硬膜外麻醉在各期都可應(yīng)用。乙醚麻醉和硫噴妥鈉麻醉在初期和假應(yīng)用。乙醚麻醉和硫噴妥鈉麻醉在初期和假愈期都可使用。有嚴(yán)重肺沖擊傷者，不用乙愈期都可使用。有嚴(yán)重肺沖擊傷者，不用乙醚麻醉，防止加重肺部癥狀。醚麻醉，防止加重肺部癥狀。手術(shù)原則：手術(shù)原則：周密安排，充分準(zhǔn)備，盡量縮短周密安排，充分準(zhǔn)備，盡量縮短麻醉與手術(shù)的時(shí)間麻醉與手術(shù)的時(shí)間2. 燒沖復(fù)合傷的治療燒沖復(fù)合傷的治療 燒燒 、沖復(fù)合傷救治的關(guān)鍵是、沖復(fù)合傷救治的關(guān)鍵是防止肺防止肺水腫水腫、抗休克抗休克、抗感染抗感染和和及時(shí)手術(shù)及時(shí)手術(shù)治療治療。 Key Wordscombined injuriescombin

17、ed injuries from nuclear explosionradiation sicknessburn injuriesshock/blast injuriesradiation/non-radiation combined injuries additional /combined effectsradiation dosefour phases 1、prodromal phase 2、latent phase, period of apparent clinical well-beingRadiation Combined Injuries3、critical phase, main phase hematopoietic malfunction severe infection bleeding4、phase of recovery, convalescent period DIAGNOSIShistory , early sympto