循環(huán)查體2006

1、一一. 視診視診 （INSPECTION）視診視診 內(nèi)容內(nèi)容 （一）心前區(qū)隆起及凹陷（一）心前區(qū)隆起及凹陷n 心前區(qū)位于胸骨左緣第三、四、五肋心前區(qū)位于胸骨左緣第三、四、五肋骨、肋間和胸骨骨、肋間和胸骨 1. 1. 正常人正常人 與右側(cè)相應(yīng)部位基本對(duì)稱(chēng)與右側(cè)相應(yīng)部位基本對(duì)稱(chēng) 無(wú)異常隆起及凹陷無(wú)異常隆起及凹陷 2. 2. 異常情況：異常情況： 心前區(qū)隆起凹陷的病因心前區(qū)隆起凹陷的病因（二）心尖搏動(dòng)（二）心尖搏動(dòng) （apical impulse）n正常心尖搏動(dòng)：正常心尖搏動(dòng)： 正常人心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)的位置正常人心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)的位置 第五肋間左鎖骨中線內(nèi)第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.00.5-1.0

2、厘米處厘米處 距正中線距正中線7-97-9厘米厘米 搏動(dòng)范圍的直徑約搏動(dòng)范圍的直徑約 2.0-2.52.0-2.5厘米厘米（二）心尖搏動(dòng)（二）心尖搏動(dòng)n檢查方法：檢查方法： 先用視診觀察到搏動(dòng)點(diǎn)先用視診觀察到搏動(dòng)點(diǎn) 然后再用手指指尖觸及并加以然后再用手指指尖觸及并加以定位定位 視診與觸診結(jié)合進(jìn)行視診與觸診結(jié)合進(jìn)行（二）心尖搏動(dòng)的位置（二）心尖搏動(dòng)的位置 生理性變異：生理性變異：n年齡：年齡：n體型：體型：n體位：體位： n呼吸：呼吸：n妊娠：妊娠：（二）心尖搏動(dòng)（二）心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)移位：心尖搏動(dòng)移位：n 病理性變異：病理性變異： 心臟疾病心臟疾病心臟擴(kuò)大是移位的主要因素心臟擴(kuò)大是移位的主要因

3、素 胸部疾病胸部疾病 腹部疾病腹部疾病（三）心前區(qū)異常搏動(dòng)（三）心前區(qū)異常搏動(dòng)n胸骨左緣第二肋間：胸骨左緣第二肋間：n胸骨右緣第二肋間及其鄰近部位胸骨右緣第二肋間及其鄰近部位n胸骨左緣第三至第四肋間膨隆及搏動(dòng)胸骨左緣第三至第四肋間膨隆及搏動(dòng)n劍突下搏動(dòng)劍突下搏動(dòng)二二 觸診觸診（Palpation）觸診要點(diǎn)：觸診要點(diǎn)： 1. 心尖搏動(dòng)：與視診緊密配合，相互引證心尖搏動(dòng)：與視診緊密配合，相互引證 2. 震顫震顫 3. 心包摩擦感心包摩擦感注意注意:檢查者手的檢查者手的溫度溫度，并需動(dòng)作，并需動(dòng)作輕柔輕柔， 避免過(guò)涼或過(guò)猛導(dǎo)致患者不適避免過(guò)涼或過(guò)猛導(dǎo)致患者不適觸診手法：觸診手法： （一）心尖搏動(dòng)及心

4、前區(qū)搏動(dòng)n心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)度、范圍n抬舉樣搏動(dòng)n劍突下搏動(dòng)的鑒別： 右心室肥大 腹主動(dòng)脈搏動(dòng)（二）震顫（thrill） 1、震顫為檢查者用手放置在病人的胸部能感到有一種細(xì)微的顫動(dòng)感，類(lèi)似于貓呼吸時(shí)在其氣管處觸到的感覺(jué)，故又稱(chēng)為“貓喘”。2 2、觸診震顫內(nèi)容觸診震顫內(nèi)容: : 部位部位 時(shí)相時(shí)相 來(lái)源來(lái)源 強(qiáng)度強(qiáng)度n是器質(zhì)性心臟病的特征性體征之一是器質(zhì)性心臟病的特征性體征之一 臨床上只要能觸到震顫則必定能聽(tīng)到雜音臨床上只要能觸到震顫則必定能聽(tīng)到雜音 但聽(tīng)到雜音者很多不伴有震顫。但聽(tīng)到雜音者很多不伴有震顫。 （三）心包摩擦感（三）心包摩擦感 pericardium friction rub 1、觸

5、診部位、觸診部位:胸骨左緣第四肋間胸骨左緣第四肋間 2、收縮期及舒張期均可被觸到、收縮期及舒張期均可被觸到 3、患者處于、患者處于坐位前傾或呼氣末坐位前傾或呼氣末時(shí)更為明顯。時(shí)更為明顯。 4、當(dāng)心包腔內(nèi)有大量積液存在時(shí)，則心包、當(dāng)心包腔內(nèi)有大量積液存在時(shí)，則心包 摩擦感消失摩擦感消失 5、與胸膜摩擦感的鑒別、與胸膜摩擦感的鑒別n叩診的目的：叩診的目的： 1. 確定心臟的大小確定心臟的大小 2. 形狀形狀 3. 在胸腔內(nèi)的位置在胸腔內(nèi)的位置心腰心腰心下界心下界心上界心上界心底部濁音區(qū)心底部濁音區(qū)叩診方法：叩診方法：n輕力叩診，板指貼緊胸壁輕力叩診，板指貼緊胸壁n如病人取仰臥位時(shí)，叩診扳指與肋間如

6、病人取仰臥位時(shí)，叩診扳指與肋間平行（與心外緣垂直）。平行（與心外緣垂直）。n坐位時(shí)叩診扳指應(yīng)與心外緣取平行位坐位時(shí)叩診扳指應(yīng)與心外緣取平行位（與肋間垂直）（與肋間垂直） 叩診順序：叩診順序：n先左界后右界，由下而上，由外向里。先左界后右界，由下而上，由外向里。n叩左心界時(shí)應(yīng)從叩左心界時(shí)應(yīng)從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2-3厘米處厘米處開(kāi)始開(kāi)始n叩右心界時(shí)應(yīng)首先叩出肝上界，再上一個(gè)肋間叩右心界時(shí)應(yīng)首先叩出肝上界，再上一個(gè)肋間開(kāi)始，由外向里叩診開(kāi)始，由外向里叩診n逐個(gè)肋間向上，直至第二肋間逐個(gè)肋間向上，直至第二肋間n標(biāo)記，測(cè)量標(biāo)記，測(cè)量正常心臟濁音界：正常心臟濁音界：n 正常成人心相對(duì)濁音界n

7、 右（cm） 肋間 左（cm）n 2-3 II 2-3n 2-3 III 3.5-4.5n 3-4 IV 5-6n V 7-9n 左鎖骨中線距前正中線為8-10cm“主動(dòng)脈型主動(dòng)脈型”靴形心靴形心“二尖瓣型二尖瓣型”梨形梨形心心（四）聽(tīng)診1、心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)聽(tīng)診順序： 二尖瓣區(qū)-肺動(dòng)脈瓣區(qū)-主動(dòng)脈瓣區(qū)-主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)-三尖瓣區(qū)2、聽(tīng)診內(nèi)容n心率:heart raten心律:cardiac rhythmn心音:cardiac soundn額外心音:extra cardiac soundn心臟雜音:cardiac murmurn心包摩擦音:pericardial friction sound心率

8、（heart rate）n正常成人：60-100次/分nTachycardia：成人大于100次/分 嬰幼兒大于150次/分nBradycardia：低于60次/分n運(yùn)動(dòng)員心率心律:cardiac rhythmnPremature contractionnBigeminal beatsnTrigeminal beatsnAtrial fibrillation： 1、心律絕對(duì)不齊 2、第一心音強(qiáng)弱不等 3、pulse deficit心音:cardiac sound1、S1 S2，有無(wú) S3 S4，A2與P2的關(guān)系2、心音的變化 心音強(qiáng)度的變化： 心音性質(zhì)的變化： 心音分裂splitting of

9、 heart sound：額外心音:extra cardiac sound舒張期：奔馬律、開(kāi)瓣音、心包扣擊音、腫瘤撲落音收縮期：收縮早期噴射音、收縮中晚期喀喇音醫(yī)源性：起搏音、膈肌音、人工瓣膜音心臟雜音:cardiac murmurn部位：n時(shí)期：systolic murmur diastolic murmur continuous murmurn性質(zhì)：n傳導(dǎo)：n強(qiáng)度：Levine 6級(jí)分級(jí)法n與體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)的關(guān)系：心包摩擦音:pericardial friction soundn聽(tīng)診特點(diǎn)：性質(zhì)粗糙呈搔抓樣，聲音呈三相，即心房收縮-心室收縮-心室舒張均出現(xiàn)n胸骨左緣第3、4肋間最響，坐位前

10、傾時(shí)更明顯n與胸膜摩擦音鑒別血管檢查脈搏脈搏血壓血壓血管雜音及周?chē)苎茈s音及周?chē)軝z查部位檢查部位 顳、頸、肱、股、腘、足背顳、頸、肱、股、腘、足背 雙側(cè)對(duì)稱(chēng)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)脈率脈率 速率，與心率相等、不等、短絀（房顫）速率，與心率相等、不等、短絀（房顫）脈律脈律 齊、不齊（絕對(duì)不齊）齊、不齊（絕對(duì)不齊）血管緊張度與動(dòng)脈壁狀態(tài)血管緊張度與動(dòng)脈壁狀態(tài) 動(dòng)脈硬化動(dòng)脈硬化脈搏強(qiáng)弱脈搏強(qiáng)弱Technique for evaluating the carotid artery pulsation交替脈交替脈（心肌損害，衰竭）（心肌損害，衰竭）奇脈奇脈 （心包疾患）（心包疾患）水沖脈水沖脈（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、貧血）（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、貧血）重搏脈重搏脈（肥厚梗阻性心肌病）（肥厚梗阻性心肌?。┻t脈遲脈（主動(dòng)脈瓣狹窄）（