腫瘤醫(yī)學教案

1、授課教師莊寶雄課程名稱外科學課次編號15授課時間授課年級3授課方式課堂教學授課內容腫瘤學時數2教學目的掌握TNM1腫瘤定義、臨床表現,良惡性腫瘤特點及鑒別、診斷步驟及方法,惡性腫瘤臨床和介期,根治性手術,以手術為主的綜合治療原那么和常見體表腫瘤的診治.主要內容一、定義及流行病學二、病因學三、腫瘤分類四、臨床表現五、診斷步驟與方法六、良、惡性腫瘤治療原那么,以手術為主的綜合治療七、常見體表腫瘤和腫塊的診治復習思考題一、惡性腫瘤的臨床特點及治療原那么是什么二、腫瘤的診斷步驟和方法有哪些什么是腫瘤的TNM分期參考文獻教材參考書：一、?外科學第6版?人民衛(wèi)生出版社二、?黃家駟外科學第6版?人民衛(wèi)生出版

2、社教研室意見教學內容時間分配媒體選擇第十七章腫瘤TUMOR第一節(jié)概論Generalintroduction以付彪及汪明荃患癌導入腫瘤定義：Conception腫瘤是機體正常細胞在不同始動與促進因素長期作用下,所產生的增生80分鐘5分鐘幻燈及圖片人物圖片及腫瘤圖片與異常分化所形成的新生物.新生物一但形成后,不因疾病消除而停止增生,不受生理調節(jié),而是破壞正常組織和器官.惡性腫夕由發(fā)病率：Morbiditymortalityofmalignanttumor世界1010萬/年中國200萬/年死因排位：第一位第二位第三位美國血心管系病惡性腫瘤中國男性血心管系病惡性腫瘤女性心血管系病呼吸系病惡性腫瘤死亡1

3、50萬/年60%為G：腫瘤,2.83人/min惡性腫瘤已成為最常見死因之一中國十大惡性腫瘤死亡率,構成及位次：全國腫瘤防治辦提供1996GastriccancerxHepaticcancerCarcinomaofthelung、esophagualzancerNLeukemia、CervicalcancerxBreastcancerxBladdercancer診治關鍵早發(fā)現早診斷早治療首次治療正確！外科手術在腫瘤防治中占有舉足輕重地位教學內容時間分配媒體選擇一、分類Classification根據形態(tài)學和生物學行為分良性和惡性兩大類良性惡性臨界性一形態(tài)屬良性,生物學行為屬良惡之間(生長快、易復

4、發(fā)、多次復發(fā)可能轉移.良惡性腫瘤特點及鑒別良性惡性命名部位+組織來源+瘤部位+組織來源+癌(肉瘤)如背部脂肪瘤如胃腺癌：小腸平滑肌肉瘤分化程度好、異型性小、差、異型性大、與原有組織形態(tài)相似與原有組織形態(tài)差異大核分裂無或稀少、無病理核分裂多見、可見病理核分裂生長速度緩慢、很少壞死出血較快、常發(fā)生壞死出血生長方式膨脹和外生性生長浸潤性或外生性有完整包膜,分界清楚無包膜和界限,不活動可活動轉移無有復發(fā)少有多復發(fā)機體影響小,以局部壓迫和大,壓迫、阻塞、破壞組織器官、阻塞作用為主出血、感染、惡病質5分鐘幻燈片上皮組織惡性腫瘤稱癌,如右乳腺導管癌葉間、淋巴、網狀組織惡性腫瘤稱肉瘤,如小腸平滑肌肉瘤特殊命名

5、方式：幼稚細胞稱母細胞瘤,如神經母細胞瘤：來源多種成份可直接加惡性二字在組織來源前,如惡性畸胎瘤：造血系統(tǒng)稱白血?。簜€人名字命名,如何杰金氏病二、病因學Etiology發(fā)病因素：致癌因素、促癌因素病因來源：內源性(10%)一遺傳、內分泌、免疫等外源性(90%)化學性(70-80%),物理、生物性(10-20%)(-)環(huán)境因素：教學內容時間分配媒體選擇1、化學因素：舉肯德雞發(fā)現蘇丹紅的例子及英國掃煙囪易患陰囊癌例200年前發(fā)現第1例職業(yè)性癌一煤焦油致陰囊皮膚癌世界衛(wèi)生組織公布19種致癌物硅,雙氯甲醛,氮芥,氯乙烯,石棉,珞,芥子氣,偶聯(lián)雌激素,4-氨基聯(lián)苯,乙烯雌酚,茶胺,金胺制造過程,聯(lián)苯胺,

6、放射性氫氣,煤焦油,異丙醇制造的強酸處理過程,氯蔡Y嗪,左旋苯丙胺酸,礦物油鍥nie的冶煉過程.2、物理因素電離輻射、紫外線、其它如燒傷疤痕、皮膚慢性潰瘍、石棉纖維、滑石粉3、生物因素：紫外線、黃曲霉素和植物蘇鐵素、肝炎病毒泡疹型病毒、日本血吸蟲、姜片蟲.二機體因素1、遺傳因素：如結腸息肉病綜合癥2、內分泌因素：激素水平異常是誘發(fā)因素之一,如內分泌機能紊亂與性生殖系甲狀腺腫瘤,長期用雌激素致子宮內膜癌遺傳因素多數情況下是種易感因素°3、免疫因素二病理及分子事件1、惡性腫瘤發(fā)生開展三階段5分鐘幻燈致癌因素作f癌前期一原位癌一浸潤癌用30-40年10年左右3-5年1T0年2、腫瘤細胞分化

7、根據腫瘤細胞分化和去分化分三類,不同惡性程度不一I級高分化惡性程度低II級中分化in級低分化未分化惡性程度高3、轉移1直接浸潤：對機體有以下影響壓迫鄰近器官如甲狀腺和胰頭腫瘤破壞器官結構和功能如肝癌、肺癌空腔臟器阻塞出血如胃癌、膀胱癌感染如膽管癌、乳腺癌疼痛梗阻、壓迫、N根被浸潤5分鐘幻燈說明腫瘤可早預防及發(fā)現教學內容時間分配媒體選擇2淋巴道轉移癌一淋巴管一淋巴結一胸導管、淋巴干一血循環(huán)3血循環(huán)轉移低分化癌和肉瘤常見方式,如消化系癌一門脈循環(huán)如食管癌、腸癌4種植轉移如胃癌一脫落癌細胞一腹膜、盆腔種植三臨床表現Clinicalmanifestation重點15分幻燈及圖一局部表現Localman

8、ifestationO腫塊O疼痛隱脹痛、陣發(fā)性痛、灼痛、放射痛等O潰瘍O出血O梗阻呼吸、胃腸、泌尿系O浸潤與轉移二全身改變中晚期腫瘤Generalchanges1、無力消瘦：發(fā)熱；貧血；惡病質全身衰竭cachexia：顱內腫瘤頭痛、視力障礙、而癱2系統(tǒng)功能紊亂Systemicdisorder：胰島素瘤低血糖綜合征：嗜絡細胞瘤高血壓；甲狀旁腺瘤鈣代謝紊亂、骨、腎病變.以下情況應作詳細檢查：鐘片病因不明,持續(xù)反復出現夜間疼痛,消瘦無力,貧血低熱.20分幻燈及圖四十診斷步驟Stepsofdiagnosis鐘片一病史historyofdisease中o不同年齡組腫瘤類型不同間休青少年多為肉瘤,開展迅速

9、,惡性程度高；中老年多為癌o病程判定長慢多良性：短快多惡性.O過去史、個人史、家族史、生活習慣吸煙、飲酒、有無接觸化學物理致癌物等對診斷有意義.女性注意問月經、生育、哺乳史.二體格檢查全面系統(tǒng)physicalexamination全身體檢局部檢查:需鑒別炎癥、增生、畸形：大小、形態(tài)、外表光滑度、質地、活動度、數目、與周圍組織關系,區(qū)域淋巴結和轉移灶檢查.根據所在部位,結合局部和全身病癥作出最后診斷.三實驗室檢查laboratoryexamination除常規(guī)化驗檢查：如血尿糞等外：1、血清學檢查：AKP、酸性磷酸酶、乳酸脫氫酶等2、免疫學檢查:腫瘤標記物tumormarkes:腫痛發(fā)生增殖過程

10、中,宿主體內出息教學內容時間分配媒體選擇現濃度異常的化學質,可是腫瘤細胞產物如腫瘤相關抗原,異位激素等：也可是宿主反響產物如抗病毒抗體,急性反響期蛋白.作用：可用于臨床診斷、人群篩選、治療監(jiān)測AFP-a-fetoprotein>500ng/ml,持續(xù)三周或>200ng/ml持續(xù)8周,能排除妊娠,活動期肝病,生殖胚胎腫癥可診斷肝癌.CEA-carcinoembryonicantigenHCG-humanchorionicgonadotropin絨毛膜促性腺激素惡性前萄胎、睪丸瘤3、流式細胞分析術：分析染色體倍體特性,DNA倍體類型,DNA指數,以判斷腫瘤程度及預后4、基因診斷:核酸中

11、磴基排列有特異順序,基因診斷即利用該特征,根據有無特定順序確定是否有腫瘤或癌變的特定基因存在,從而作出診斷,四影像學檢查：1、X線檢查x-rayexamination1透視或平片肺腫瘤、骨腫瘤等2造影檢查胃腸氣粗、腦血管、腹腔動脈和肝血管、腹膜后充氣造影等3特殊X線檢查斷層或熒光攝影f胸部腫瘤硒靜電X線和用靶X線球管攝影7軟組織和乳腺腫瘤2、CT-computedtomography計算機X線斷層掃描：可發(fā)現0.5-1cm腫瘤3、超聲檢查ultrasonography平安簡便無創(chuàng),較好鑒別囊性和實性腫塊,腹腔實性腫瘤常用檢查法.4、放射性核素顯像radiophotoscaning>2cm

12、腫瘤,對某些組織親合的核素進入體內,顯示該正常組織,而腫瘤組織不吸收核素形成損冷區(qū)圖象,反之為熱區(qū)圖象,可確定占位性病變.通過掃描和r照相追蹤其分布,并記錄圖象,作出診斷.常用于甲狀腺、肝、骨腦腫瘤等.常用核素：131碘、198金、32磷、99mW.197汞.PET的應用.5、核磁共振顯像MRImagneticresonanceimaging用于中樞N系、胸腹、盆腔、肢體軟組織腫瘤檢查,可得橫切、矢狀和冠狀面圖象.價格昂貴.教學內容時間分配媒體選擇五內鏡檢查fibroscopicexamination可直接觀察空腔臟器、體腔腫瘤或其它病變活檢組織學檢查小息肉摘除攝影和錄像六病理形態(tài)學檢查pat

13、hologicalexamination確定腫瘤直接而可靠的依據1、細胞學檢查：cytology體液自然脫落細胞胸腹水、尿液痰液等圖4-5黏膜細胞圖3食管拉網、胃黏膜洗脫液、宮頸涂片等穿刺細胞學檢查2、病理組織學檢查：可鉗夾、切取或完整切除腫塊送檢X該檢查可使惡性腫瘤擴散,應在術前短期內或術中施行,如乳癌術中冰凍切片剖腹或剖胸探查laparotomy確立診斷,以采取相應治療舉措五惡性腫瘤分期Bystagesofmalignanttumor1臨床分期：5分鐘幻燈及圖片大小轉移器官受累全身情況早期小,局限于原發(fā)組織無不明顯好中期大、5cm有局轉、無遠轉有、可整塊切除尚可晚期5cm局遠均有病癥重差2

14、、TNM分期國際抗癌聯(lián)盟提出,國際通用,是合理制定方案、正確評定療效、判斷預后的標準.Ttumor原發(fā)腫瘤Nnode淋巴結Mmetastasis遠處轉移.0-4示腫瘤開展程度和大小0示無4最大X示臨床無法判定腫瘤體積.教學內容時間分配媒體選擇六腫瘤病人的預防5分幻燈片三個1/3(癌1/3可預防；1/3可治愈；1/3可改善病癥)預防分三級：一級預防病因預防,消除或減少可能致癌因素,降低發(fā)病率,二級預防f妥善處理癌前病變,癌一旦發(fā)生,如何早發(fā)現、早診斷和早治療提升生存率,降低死亡率.三級預防一診治后的康復,提升生存質量,減輕痛苦,延長生命.鐘近年來在開展化學預防和免疫預防：如大規(guī)模的乙肝疫苗接種.

15、分鐘幻燈及圖七、治療腫瘤治療treatmentoftumor從腫瘤生物學看,惡性腫瘤是種全身性疾病,有轉移和擴散的特征.治療原那么是：局部與整體相結合的綜合治療和個體化治療局部治療f手術、放療、區(qū)域化療、介入拴塞全身治療-抗癌藥、生物、免疫、中醫(yī)中藥治療方法選擇原那么：1、局限性腫瘤：手術切除,如局部良性瘤、原位癌、其它早期惡性腫瘤：2、惡性腫瘤已有轉移,且局限于區(qū)域淋巴結：手術+放療+化療3、惡性腫瘤已有廣泛轉移或其它原因不能切除：姑息手術+加其它綜合療法良性腫瘤治療手術完整切除,標本務必送病檢.已惡變按癌處理惡性腫瘤治療treatmentofmalignanttumor首次治療必須正確并立

16、足于根治(-)手術療法：最有效治療方法根治性手術radicalresection(cancer,sarcoma)癌所在臟器大部或全部,局部周圍正常組織和區(qū)域淋巴結整塊切除,如病變累及周圍器官應作擴大根治或聯(lián)合臟器切除.胃癌.肉瘤,切除范圍需一定深度和廣度稱廣泛切除術.如體表軟組織肉瘤,切至距腫瘤3-5cm,肌肉起止點,神經血管受累應截肢.擴大根治性手術對癥手術或姑息性手術palliativeresection減輕痛苦、改善病癥和生存質量,如空腔臟器梗阻的捷徑手術：乳癌潰瘍出血的單純乳房切除：減瘤手術.復發(fā)或轉移手術operationofrecurrenceandmetastasis手術后單個肝

17、、肺、腦轉移癌灶的切除：綜合治療后使原不能切除的復發(fā)灶變?yōu)榭汕谐?15片教學內容時間分配媒體選擇其它：激光手術、超聲手術、冷凍手術.二抗癌藥物療法chemotherapy1、按抗癌機理化療藥分以下幾類：1影響核酸合成-5-Fu、MTX.阿糖胞昔等2影響蛋白合成-長春新堿、門冬酰胺酶二直接破壞DNAf氮芥、睦替哌、環(huán)臨酰胺、絲列霸素3嵌入DNA中干擾模板作用-阿萄素、柔紅零素、光芒霉素4影響體內激素平衡f性激素、腎上腺皮質激素根據藥物對細胞周期分類：細胞增殖周期四階段：G1期:DMA合成前期：S期:DNA合成期：G2期:DNA合成后期：M期:有絲分裂期：周期非特異性藥增殖周期各階段均有殺作用,如

18、氮芥、嗨替哌、環(huán)磷酰胺阿萄素等.周期特異性藥僅對周期某階段起作用,如MTX作用于S期細胞,長春新堿、秋水新堿作用于M期細胞.意義：了解藥物與增殖周期關系可用打擊不同階段細胞的幾種藥物聯(lián)合：可按細胞周期增殖先后使用周期特異性藥和非特異性藥序貫療法,提升療效°2、給藥途徑：全身用藥口服、I*IV局部用藥腫瘤注射、腔內注射、局部灌注、A灌注、局部涂抹等.近年來開展介入化療3、化療副作用：、造血功能抑制、胃腸副反響、脫發(fā)、免疫力下降、藥物熱、心肝肺腎毒性、N系毒性、反射、感覺異常、肌無力、輕癱.生殖系毒性睪丸和卵巢功能下降.單一用藥適于根治術后、放療輔助治療和不能耐受者.聯(lián)合用藥適于晚期腫瘤

19、、手術不能切除、復發(fā)和轉移者.4、分子靶向治療三放射治療radiotherapy根據腫瘤細胞對射線的敏感度分三類：高敏感度：放療為主的綜合治療.適于淋巴造血系統(tǒng)和某些胚胎組織腫瘤如惡性淋巴瘤、白血病、精原細胞瘤等.中度敏感：放療+手術.教學內容時間分配媒體選擇不敏感：手術為主,如軟組織、件肉瘤、黑色素瘤、胃腸癌.四生物治療：1、免疫療法immunotherapy非特異性免疫治療：如卡介苗、短小棒狀桿菌、干擾素.特異性免疫治療：腫瘤組織或細胞制備疫苗,刺激機體產生抗腫瘤抗體的免疫作用.2、基因治療五中醫(yī)中藥治療抗癌、提升免疫力和體質,如清熱解毒、軟堅化結、活血化淤、扶正培本腫瘤病人隨訪腫瘤病人應

20、終身隨訪,其方法是：1次/3月,治療后最初期3年：1次/6月,4-5年：1次/年5年后.治療效果表示方法：3年、5年、10年生存率表示如乳癌需隨訪問10年才能得出治愈結論：甲狀腺乳頭狀腺癌至少隨訪問10年才能判斷療效.第二節(jié)常見體表腫瘤thecommonsuperficialtumor1、皮膚乳頭狀瘤,是表皮乳頭樣結構的上皮增生所致,同時向表皮下乳頭狀伸延,易惡變?yōu)槠つw癌.2、皮膚癌,常見為基內幕胞癌與鱗狀細胞癌,多見于頭面及下肢,3、痣與黑色素瘤,痣為良性色素斑塊,有皮內痣,交界痣和混合痣；黑色素瘤為高度惡性腫瘤,開展迅速.4、脂肪瘤,為正常脂肪樣組織的瘤狀物,好發(fā)于四肢,軀干.境界清楚,呈分葉狀,質軟可有囊性感,無痛.生長緩慢,但可達巨大體積.深部者可惡變.5、纖維瘤及纖維瘤樣變,位于皮膚及皮下纖維組織腫瘤,瘤體不大,質硬,生長緩慢.6、神經纖維瘤,包括神經鞘瘤與神經纖維瘤.前者由鞘細胞組成,后者為特殊軟纖維.7、血管瘤毛細血管瘤：多見于嬰兒,多為發(fā)性,出生時或出生后早期皮膚有12點或小12斑,逐漸增大,紅色加深并且隆起,如增大速度比嬰兒發(fā)育更快,那么為真性腫瘤,