髕骨軟骨軟化癥的康復(fù)

1、學(xué)習(xí)要求學(xué)習(xí)要求掌握髕骨軟骨軟化癥的定義掌握髕骨軟骨軟化癥的定義掌握髕骨軟骨軟化癥的臨床特點(diǎn)掌握髕骨軟骨軟化癥的臨床特點(diǎn)掌握髕骨軟骨軟化癥的康復(fù)治療掌握髕骨軟骨軟化癥的康復(fù)治療 熟悉髕骨軟骨軟化癥的病因熟悉髕骨軟骨軟化癥的病因熟悉髕骨軟骨軟化癥的康復(fù)評(píng)定熟悉髕骨軟骨軟化癥的康復(fù)評(píng)定了解髕骨生物力學(xué)功能了解髕骨生物力學(xué)功能 了解髕骨軟骨軟化的基本病理了解髕骨軟骨軟化的基本病理第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述一、病因一、病因二、髕骨軟骨軟化的分級(jí)二、髕骨軟骨軟化的分級(jí)三、髕骨形態(tài)和髕骨軟骨組成三、髕骨形態(tài)和髕骨軟骨組成四、髕骨的主要生物力學(xué)四、髕骨的主要生物力學(xué)五、髕股關(guān)節(jié)接觸面與膝屈伸角度的關(guān)系五、髕股

2、關(guān)節(jié)接觸面與膝屈伸角度的關(guān)系六、病理六、病理定定 義義 髕骨軟骨軟化癥：又稱髕骨軟骨病，是多種原因引起髕骨軟骨及相對(duì)應(yīng)的股骨髕骨軟骨軟化癥：又稱髕骨軟骨病，是多種原因引起髕骨軟骨及相對(duì)應(yīng)的股骨滑車軟骨面的軟骨磨損且呈進(jìn)行性病變，導(dǎo)致軟骨軟化、纖維化、潰瘍、剝脫滑車軟骨面的軟骨磨損且呈進(jìn)行性病變，導(dǎo)致軟骨軟化、纖維化、潰瘍、剝脫等而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)痠軟、疼痛、活動(dòng)受限。屬臨床常見病，多發(fā)生在等而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)痠軟、疼痛、活動(dòng)受限。屬臨床常見病，多發(fā)生在4040歲以上中歲以上中老年人、運(yùn)動(dòng)員和體育愛(ài)好者。老年人、運(yùn)動(dòng)員和體育愛(ài)好者。 髕骨軟骨軟化癥這一診斷名詞只是對(duì)手術(shù)中所見髕骨軟骨面病變的髕骨軟骨軟化癥這

3、一診斷名詞只是對(duì)手術(shù)中所見髕骨軟骨面病變的形態(tài)學(xué)描述。形態(tài)學(xué)描述。 髕骨軟骨軟化主要說(shuō)明髕骨關(guān)節(jié)軟骨的退變，應(yīng)視其為軟骨的病理髕骨軟骨軟化主要說(shuō)明髕骨關(guān)節(jié)軟骨的退變，應(yīng)視其為軟骨的病理狀態(tài)，而不是一種臨床綜合征。狀態(tài)，而不是一種臨床綜合征。 一、病一、病 因因 髕骨軟骨軟化癥不是原發(fā)病，而是由于各種原因引起的髕股關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)的力髕骨軟骨軟化癥不是原發(fā)病，而是由于各種原因引起的髕股關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)的力學(xué)關(guān)系紊亂，造成髕骨半脫位或傾斜，致使髕股外側(cè)小關(guān)節(jié)壓力過(guò)度集中引起學(xué)關(guān)系紊亂，造成髕骨半脫位或傾斜，致使髕股外側(cè)小關(guān)節(jié)壓力過(guò)度集中引起軟骨磨損。軟骨磨損。而內(nèi)側(cè)缺乏應(yīng)力刺激，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)的軟骨而內(nèi)側(cè)缺

4、乏應(yīng)力刺激，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)的軟骨水腫、軟化、碎裂、軟骨逐漸脫落。這一系水腫、軟化、碎裂、軟骨逐漸脫落。這一系列變化與髕股關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)紊亂密切相關(guān)。列變化與髕股關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)紊亂密切相關(guān)。 常見的原因常見的原因: :軟骨軟化原因軟骨軟化原因 生物力學(xué)原因生物力學(xué)原因 生物化學(xué)原因生物化學(xué)原因 急性急性 慢性慢性 疾病疾病醫(yī)源性醫(yī)源性 退行性退行性 二、髕骨軟骨軟化的分級(jí)二、髕骨軟骨軟化的分級(jí) OuterbridgeOuterbridge根據(jù)軟骨退變鏡下特征性表根據(jù)軟骨退變鏡下特征性表現(xiàn)將其分為五級(jí)?，F(xiàn)將其分為五級(jí)。 0 0級(jí)級(jí), ,正常正常, ,軟骨呈白色。軟骨呈白色。 級(jí)級(jí), ,軟骨連續(xù)性完好

5、軟骨連續(xù)性完好, ,但軟骨表面出現(xiàn)腫但軟骨表面出現(xiàn)腫脹及軟化。脹及軟化。 級(jí)級(jí), ,軟骨表面出現(xiàn)裂隙及纖維化軟骨表面出現(xiàn)裂隙及纖維化, ,但范圍小于但范圍小于1.3cm1.3cm。 級(jí)級(jí), ,病理表現(xiàn)同病理表現(xiàn)同級(jí)，但病變范圍大于級(jí)，但病變范圍大于1.3cm1.3cm。 級(jí)級(jí), ,軟骨下骨裸露，無(wú)法與骨關(guān)節(jié)相區(qū)分，有些情況下軟骨下骨裸露，無(wú)法與骨關(guān)節(jié)相區(qū)分，有些情況下, ,關(guān)節(jié)軟骨可因分層關(guān)節(jié)軟骨可因分層作用而呈斑片樣剝脫。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重（作用而呈斑片樣剝脫。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重（或或級(jí)）軟骨軟化常發(fā)生在級(jí)）軟骨軟化常發(fā)生在女性和超體重患者。女性和超體重患者。三、髕骨形態(tài)三、髕骨形態(tài) ( (

6、一一) )形態(tài)形態(tài) 髕骨關(guān)節(jié)面是不對(duì)稱卵圓形，橫徑較長(zhǎng)，頂點(diǎn)指向肢體遠(yuǎn)端，它與股骨髕骨關(guān)節(jié)面是不對(duì)稱卵圓形，橫徑較長(zhǎng)，頂點(diǎn)指向肢體遠(yuǎn)端，它與股骨滑車相關(guān)節(jié)。髕骨的關(guān)節(jié)面由中央嵴分為內(nèi)外兩個(gè)面，這兩個(gè)面的相對(duì)面積變滑車相關(guān)節(jié)。髕骨的關(guān)節(jié)面由中央嵴分為內(nèi)外兩個(gè)面，這兩個(gè)面的相對(duì)面積變化較大。根據(jù)面積大小的變化將髕骨分為四型，見圖?；^大。根據(jù)面積大小的變化將髕骨分為四型，見圖。 從從型到型到型髕骨，髕骨的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面逐漸型髕骨，髕骨的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面逐漸變小，外側(cè)關(guān)節(jié)面逐漸變大。變小，外側(cè)關(guān)節(jié)面逐漸變大。其中其中、型為穩(wěn)定型髕骨，型為穩(wěn)定型髕骨，和和型極可型極可能是髕骨半脫位后在不平衡應(yīng)力作用下繼發(fā)能是髕

7、骨半脫位后在不平衡應(yīng)力作用下繼發(fā)的不穩(wěn)定型。的不穩(wěn)定型。 髕骨分型：右圖示。髕骨分型：右圖示。 型：內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)型：內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)面的大小大致相等，面的大小大致相等，都有輕度凹面。都有輕度凹面。 型：內(nèi)側(cè)面略小于型：內(nèi)側(cè)面略小于外側(cè)面，內(nèi)側(cè)面稍扁外側(cè)面，內(nèi)側(cè)面稍扁平或輕度突出。平或輕度突出。 型：與外側(cè)面比較，內(nèi)側(cè)面明顯型：與外側(cè)面比較，內(nèi)側(cè)面明顯減小，內(nèi)側(cè)面突出甚至垂直。減小，內(nèi)側(cè)面突出甚至垂直。 型：沒(méi)有中央嵴或內(nèi)側(cè)面。型：沒(méi)有中央嵴或內(nèi)側(cè)面。( (二二) )髕髕股關(guān)節(jié)接觸面與膝屈股關(guān)節(jié)接觸面與膝屈伸伸 角度的關(guān)系角度的關(guān)系 通常情況下，髕骨并非完全位于股骨滑車內(nèi)，隨膝關(guān)節(jié)屈伸，髕股關(guān)節(jié)間接

8、觸通常情況下，髕骨并非完全位于股骨滑車內(nèi)，隨膝關(guān)節(jié)屈伸，髕股關(guān)節(jié)間接觸面不斷發(fā)生變化。面不斷發(fā)生變化。 膝關(guān)節(jié)屈曲膝關(guān)節(jié)屈曲10102020時(shí)，髕骨下極內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面同時(shí)與股骨滑車相接觸。隨時(shí)，髕骨下極內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面同時(shí)與股骨滑車相接觸。隨關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)增加，髕骨與滑車的接觸面逐漸向近側(cè)、外側(cè)移行。關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)增加，髕骨與滑車的接觸面逐漸向近側(cè)、外側(cè)移行。 膝關(guān)節(jié)屈曲膝關(guān)節(jié)屈曲4545時(shí)，髕股關(guān)節(jié)接觸面積達(dá)最大值。時(shí)，髕股關(guān)節(jié)接觸面積達(dá)最大值。 屈曲屈曲9090后，隨屈曲度數(shù)進(jìn)一步增加，髕骨對(duì)應(yīng)股骨的內(nèi)外側(cè)接觸面逐漸后，隨屈曲度數(shù)進(jìn)一步增加，髕骨對(duì)應(yīng)股骨的內(nèi)外側(cè)接觸面逐漸分離而相互獨(dú)立。分離而相互獨(dú)

9、立。( (三三) )髕股關(guān)節(jié)軟骨構(gòu)髕股關(guān)節(jié)軟骨構(gòu)成成 主要成分是膠原纖維基質(zhì)與分布其中的水化蛋白多糖構(gòu)成的高度分化的結(jié)締主要成分是膠原纖維基質(zhì)與分布其中的水化蛋白多糖構(gòu)成的高度分化的結(jié)締組織。蛋白多糖是以蛋白為核心。透明軟骨的結(jié)構(gòu)并非均一不變，按膠原纖組織。蛋白多糖是以蛋白為核心。透明軟骨的結(jié)構(gòu)并非均一不變，按膠原纖維的排列與軟骨細(xì)胞的分布可分為若干個(gè)不同的區(qū)。維的排列與軟骨細(xì)胞的分布可分為若干個(gè)不同的區(qū)。 越靠近軟骨下骨，軟骨細(xì)胞的密度越大，反之，越鄰近關(guān)節(jié)面，軟骨細(xì)胞的密度越低。越靠近軟骨下骨，軟骨細(xì)胞的密度越大，反之，越鄰近關(guān)節(jié)面，軟骨細(xì)胞的密度越低。 髕骨軟骨營(yíng)養(yǎng)：髕骨軟骨沒(méi)有血運(yùn)，一

10、般認(rèn)為軟骨淺層的軟骨細(xì)胞從關(guān)節(jié)液中攝取營(yíng)髕骨軟骨營(yíng)養(yǎng)：髕骨軟骨沒(méi)有血運(yùn)，一般認(rèn)為軟骨淺層的軟骨細(xì)胞從關(guān)節(jié)液中攝取營(yíng)養(yǎng)，軟骨深層軟骨細(xì)胞從軟骨下骨攝取營(yíng)養(yǎng)。養(yǎng)，軟骨深層軟骨細(xì)胞從軟骨下骨攝取營(yíng)養(yǎng)。四、髕骨的主要生物力學(xué)四、髕骨的主要生物力學(xué) 髕骨的主要生物力學(xué)功能在于增加股四頭肌的力臂。隨著膝關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)增髕骨的主要生物力學(xué)功能在于增加股四頭肌的力臂。隨著膝關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)增加，髕股關(guān)節(jié)間的應(yīng)力也加大，與此同時(shí)髕股關(guān)節(jié)間的接觸面積也增大，增加，髕股關(guān)節(jié)間的應(yīng)力也加大，與此同時(shí)髕股關(guān)節(jié)間的接觸面積也增大，增大的接觸應(yīng)力分布于較大的接觸面積。大的接觸應(yīng)力分布于較大的接觸面積。 如果膝關(guān)節(jié)由屈曲位對(duì)抗應(yīng)力

11、伸直，則與上述情況相反，髕股關(guān)節(jié)間應(yīng)力增大如果膝關(guān)節(jié)由屈曲位對(duì)抗應(yīng)力伸直，則與上述情況相反，髕股關(guān)節(jié)間應(yīng)力增大而接觸面積變少，使關(guān)節(jié)面軟骨單位面積上承受作用力更大。而接觸面積變少，使關(guān)節(jié)面軟骨單位面積上承受作用力更大。五、病五、病 理理 髕骨軟骨軟化的基本病理：病變開始是軟骨深層的基質(zhì)成分和膠原纖維的改髕骨軟骨軟化的基本病理：病變開始是軟骨深層的基質(zhì)成分和膠原纖維的改變，這是一種軟骨深層的病變，累及到淺層只是后來(lái)發(fā)展的結(jié)果。這種病變變，這是一種軟骨深層的病變，累及到淺層只是后來(lái)發(fā)展的結(jié)果。這種病變可以觸知，但看不到，且表面光滑完整?？梢杂|知，但看不到，且表面光滑完整。 軟骨軟化歸因于基質(zhì)中硫酸

12、粘多糖蛋白的減少。軟骨軟化歸因于基質(zhì)中硫酸粘多糖蛋白的減少。 閉合性軟骨軟化是最早的病灶（閉合性軟骨軟化是最早的病灶（級(jí)）。此時(shí)的軟骨軟化只能用探子檢出。級(jí)）。此時(shí)的軟骨軟化只能用探子檢出。軟骨喪失了正常的彈性，在用器械加壓后可觀察到軟骨喪失了正常的彈性，在用器械加壓后可觀察到“壓痕性水腫壓痕性水腫”。有些病。有些病例的髕骨關(guān)節(jié)面可觀察到明顯的水泡。例的髕骨關(guān)節(jié)面可觀察到明顯的水泡。 開放性軟骨軟化即關(guān)節(jié)面軟骨連續(xù)性中斷。開放性軟骨軟化即關(guān)節(jié)面軟骨連續(xù)性中斷。級(jí)病變出現(xiàn)關(guān)節(jié)面的裂縫。裂縫級(jí)病變出現(xiàn)關(guān)節(jié)面的裂縫。裂縫可為淺層或深達(dá)軟骨下骨，裂縫可進(jìn)展成纖維化（可為淺層或深達(dá)軟骨下骨，裂縫可進(jìn)展成

13、纖維化（級(jí)）。軟骨翳可由于裂縫級(jí)）。軟骨翳可由于裂縫向水平或沿切線延伸至軟骨下骨。最后階段為軟骨下骨暴露（向水平或沿切線延伸至軟骨下骨。最后階段為軟骨下骨暴露（級(jí)）。級(jí)）。第二節(jié)第二節(jié) 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)一、典型癥狀和體征一、典型癥狀和體征 前膝痛，在下樓、下蹲時(shí)痛加重，骨前膝痛，在下樓、下蹲時(shí)痛加重，骨 磨擦感，髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性。磨擦感，髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性。二、二、髕骨影像檢查髕骨影像檢查 ( (一一) )平片平片 X X線片：膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片幫助不大，需拍攝膝屈線片：膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片幫助不大，需拍攝膝屈30303535軸位片，才能清楚軸位片，才能清楚顯示髕骨半脫位或傾斜、髕股吻合角的變化等。顯示髕

14、骨半脫位或傾斜、髕股吻合角的變化等。( (二二)CT)CT和和MRIMRI ( (三三) )關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)鏡檢查三、診三、診 斷斷( (一一) )髕骨軟骨軟化癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)髕骨軟骨軟化癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 髕骨后疼痛；髕骨后疼痛； 髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性；髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性； 半蹲試驗(yàn)陽(yáng)性；半蹲試驗(yàn)陽(yáng)性； 股四頭肌牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。股四頭肌牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。 只有具備以上四條才能確診為髕骨軟骨軟化癥。只有具備以上四條才能確診為髕骨軟骨軟化癥。四、鑒別診斷四、鑒別診斷 ( (一一) )膝骨關(guān)節(jié)炎膝骨關(guān)節(jié)炎( (二二) )髕骨半脫位和脫位髕骨半脫位和脫位( (三三) )髕骨外側(cè)擠壓綜合征髕骨外側(cè)擠壓綜合征( (四四) )髕

15、骨周圍滑囊炎髕骨周圍滑囊炎( (五五) )半月板損傷半月板損傷第三節(jié)第三節(jié) 康復(fù)評(píng)定康復(fù)評(píng)定 一、肌力一、肌力二、關(guān)節(jié)活動(dòng)度二、關(guān)節(jié)活動(dòng)度三、疼痛三、疼痛四、下肢肌柔韌性四、下肢肌柔韌性 下肢肌柔韌性：腓腸肌、比目魚肌、下肢肌柔韌性：腓腸肌、比目魚肌、腘繩肌、股四頭肌、髂腰肌、闊筋膜腘繩肌、股四頭肌、髂腰肌、闊筋膜張肌、髂脛束及股內(nèi)收肌。張肌、髂脛束及股內(nèi)收肌。 髂脛束緊張會(huì)增加屈膝過(guò)程中對(duì)髕骨髂脛束緊張會(huì)增加屈膝過(guò)程中對(duì)髕骨的外側(cè)牽拉。的外側(cè)牽拉。 腓腸肌緊張會(huì)限制踝關(guān)節(jié)背屈，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)移到距下關(guān)節(jié)，增加足外翻角度。腓腸肌緊張會(huì)限制踝關(guān)節(jié)背屈，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)移到距下關(guān)節(jié)，增加足外翻角度。足外翻伴

16、隨著脛骨外旋，這樣就會(huì)增加足外翻伴隨著脛骨外旋，這樣就會(huì)增加Q Q角和髕骨外側(cè)軌跡。角和髕骨外側(cè)軌跡。 股內(nèi)收肌是保持髕骨在中心位置最重要的結(jié)構(gòu)。股內(nèi)收肌的大部分纖維起自股內(nèi)收肌是保持髕骨在中心位置最重要的結(jié)構(gòu)。股內(nèi)收肌的大部分纖維起自大收肌肌腱，因此伸膝時(shí)使內(nèi)收肌緊張可以促進(jìn)股內(nèi)收肌的活動(dòng)。大收肌肌腱，因此伸膝時(shí)使內(nèi)收肌緊張可以促進(jìn)股內(nèi)收肌的活動(dòng)。五、五、Q Q角角 脛骨結(jié)節(jié)中點(diǎn)與髕脛骨結(jié)節(jié)中點(diǎn)與髕骨中點(diǎn)連線和髕骨骨中點(diǎn)連線和髕骨中點(diǎn)與髂前上棘連中點(diǎn)與髂前上棘連線的夾角稱為股四線的夾角稱為股四頭肌角頭肌角(Q(Q角角) )。正常。正常值為值為10102020，男性，男性平均為平均為1414，

17、女性，女性為為1717。 若若Q Q角大于角大于2020可以可以確認(rèn)膝異常。確認(rèn)膝異常。 影響影響Q Q角的因素角的因素:Q:Q角受股骨頸傾斜度和脛骨旋轉(zhuǎn)的影響，測(cè)量時(shí)取仰臥位，髖關(guān)角受股骨頸傾斜度和脛骨旋轉(zhuǎn)的影響，測(cè)量時(shí)取仰臥位，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)充分伸直。節(jié)和膝關(guān)節(jié)充分伸直。 如果膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，因脛骨相對(duì)股骨內(nèi)旋如果膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，因脛骨相對(duì)股骨內(nèi)旋,Q,Q角會(huì)減少。角會(huì)減少。 股骨內(nèi)旋時(shí)，股骨內(nèi)旋時(shí)，Q Q角增加。角增加。 一般認(rèn)為由于一般認(rèn)為由于Q Q角的存在，膝關(guān)節(jié)在伸直過(guò)程中，髕骨受到股四頭肌牽拉的同時(shí)角的存在，膝關(guān)節(jié)在伸直過(guò)程中，髕骨受到股四頭肌牽拉的同時(shí)也產(chǎn)生一向外的分力。也產(chǎn)生

18、一向外的分力。Q Q角越大髕骨向外的分力也越大，髕骨越不穩(wěn)定，同時(shí)也角越大髕骨向外的分力也越大，髕骨越不穩(wěn)定，同時(shí)也造成髕股關(guān)節(jié)壓力的異常分布。造成髕股關(guān)節(jié)壓力的異常分布。六、六、X X線線1.1.膝關(guān)節(jié)屈曲膝關(guān)節(jié)屈曲3030側(cè)位片上測(cè)量以下值：側(cè)位片上測(cè)量以下值： (1)Insall(1)InsallSalvatiSalvati指數(shù)：指數(shù)：T/PT/P平均比值為平均比值為1.021.02，標(biāo)準(zhǔn)差為，標(biāo)準(zhǔn)差為0.130.13。InsallInsallSalvatiSalvati指數(shù)大于指數(shù)大于1.21.2提示高位髕骨，小于提示高位髕骨，小于0.80.8提示提示低位髕骨。髕骨位置與髕韌帶的長(zhǎng)度有

19、關(guān)。低位髕骨。髕骨位置與髕韌帶的長(zhǎng)度有關(guān)。 右圖示右圖示InsallInsallSalvatiSalvati法測(cè)量髕骨高度。法測(cè)量髕骨高度。T T，肌腱長(zhǎng)度，在肌腱深部后面測(cè)量；，肌腱長(zhǎng)度，在肌腱深部后面測(cè)量；P P，髕骨最大對(duì)角線長(zhǎng)度。髕骨最大對(duì)角線長(zhǎng)度。(2)Blackburne(2)BlackburnePeelPeel指數(shù)：指數(shù)： 以以A/BA/B比值來(lái)確定髕骨的高度。一般情況比值來(lái)確定髕骨的高度。一般情況下下 A/BA/B比值為比值為0.8(0.8(標(biāo)準(zhǔn)差標(biāo)準(zhǔn)差0.14)0.14)；A/BA/B比比值增高，提示髕股關(guān)節(jié)異常。值增高，提示髕股關(guān)節(jié)異常。 右圖示：右圖示：Blackburn

20、eBlackburnePeelPeel法測(cè)量髕骨法測(cè)量髕骨長(zhǎng)度。高度表達(dá)為長(zhǎng)度。高度表達(dá)為A(A(髕股關(guān)節(jié)后最下部髕股關(guān)節(jié)后最下部分與膝關(guān)節(jié)線水平的垂直長(zhǎng)度分與膝關(guān)節(jié)線水平的垂直長(zhǎng)度) )和和B(B(髕骨髕骨關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度) )之間的比值。之間的比值。2.2.髕骨軸位片上測(cè)量以下值髕骨軸位片上測(cè)量以下值 MerchantMerchant髕骨軸位片拍攝法。髕骨軸位片拍攝法。 (1)Merchant(1)Merchant軸位片上測(cè)量滑車角與吻合角。軸位片上測(cè)量滑車角與吻合角。 右下圖示：右下圖示：MerchantMerchant髕骨軸位片拍攝法?；颊咂脚P，膝關(guān)節(jié)在桌邊屈曲髕骨軸位片拍攝法?；?/p>

21、者平臥，膝關(guān)節(jié)在桌邊屈曲4545置置于一支撐物上。照相盒置于膝下于一支撐物上。照相盒置于膝下3030皮膚上，與皮膚上，與X X線投照方向垂直，線投照方向垂直，X X線在水平線在水平線下與其成線下與其成3030角。角。 右下圖示：右下圖示：MerchantMerchant髕骨軸位片測(cè)量滑車角和吻合角?；嚱求x骨軸位片測(cè)量滑車角和吻合角。滑車角(BAC)(BAC)被參考線分被參考線分為二等分。第二條線為二等分。第二條線(AD)(AD)從滑車溝到髕骨嵴。如果髕骨嵴頂點(diǎn)位于參考線外側(cè)，從滑車溝到髕骨嵴。如果髕骨嵴頂點(diǎn)位于參考線外側(cè)，角度值為正值；如果在內(nèi)側(cè)，角度值為負(fù)值。角度值為正值；如果在內(nèi)側(cè)，角度

22、值為負(fù)值。 吻合角：反應(yīng)髕骨與股骨滑車的相對(duì)關(guān)系。為了反映上述關(guān)系，先畫出滑車角的吻合角：反應(yīng)髕骨與股骨滑車的相對(duì)關(guān)系。為了反映上述關(guān)系，先畫出滑車角的平分線，再在滑車角頂點(diǎn)與髕骨嵴的最低點(diǎn)之間作一連線，該兩連線之間的夾角平分線，再在滑車角頂點(diǎn)與髕骨嵴的最低點(diǎn)之間作一連線，該兩連線之間的夾角即為吻合角。如果髕骨嵴的最低點(diǎn)位于平分線外側(cè)，到吻合角為正值，反之，則即為吻合角。如果髕骨嵴的最低點(diǎn)位于平分線外側(cè)，到吻合角為正值，反之，則為負(fù)值。為負(fù)值。 滑車角：滑車頂點(diǎn)滑車角：滑車頂點(diǎn)( (即底部即底部) )與內(nèi)外股骨髁最高點(diǎn)連線的夾角，即滑車角。與內(nèi)外股骨髁最高點(diǎn)連線的夾角，即滑車角。 高位髕骨：是

23、指髕韌帶過(guò)長(zhǎng)引起髕骨活動(dòng)時(shí)的不穩(wěn)定，是髕骨軟骨軟化癥的高位髕骨：是指髕韌帶過(guò)長(zhǎng)引起髕骨活動(dòng)時(shí)的不穩(wěn)定，是髕骨軟骨軟化癥的潛在因素。常合并有髕骨不穩(wěn)定、脫位與股骨滑車發(fā)育異常。潛在因素。常合并有髕骨不穩(wěn)定、脫位與股骨滑車發(fā)育異常。 低位髕骨：是指髕韌帶過(guò)短引起髕骨位置過(guò)低。也是髕骨軟骨軟化癥的潛在低位髕骨：是指髕韌帶過(guò)短引起髕骨位置過(guò)低。也是髕骨軟骨軟化癥的潛在因素。因素。 (2) Laurin(2) Laurin軸位片上測(cè)量髕股指數(shù)軸位片上測(cè)量髕股指數(shù) 髕股指數(shù)髕股指數(shù)(PFI)(PFI)：是內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙與外側(cè)髕股間隙之比。正常膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)：是內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙與外側(cè)髕股間隙之比。正常膝關(guān)節(jié)內(nèi)

24、側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙等于或稍大于外側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙，即髕股指數(shù)小于或等于髕股關(guān)節(jié)間隙等于或稍大于外側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙，即髕股指數(shù)小于或等于1.61.6。臨床上臨床上97%97%髕骨疼痛病人的髕股指數(shù)大于髕骨疼痛病人的髕股指數(shù)大于1.61.6。 髕股指數(shù)增大，髕骨關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙加寬提示髕骨輕度傾斜。髕股指數(shù)增大，髕骨關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙加寬提示髕骨輕度傾斜。 右下圖示：右下圖示：LaurinLaurin軸位片攝片法?；颊咻S位片攝片法?；颊咦跈z查桌上，足部靠近邊緣。坐于檢查桌上，足部靠近邊緣。X X線平行線平行于脛骨前緣，膝關(guān)節(jié)屈曲于脛骨前緣，膝關(guān)節(jié)屈曲2020，患者手，患者手持照相盒置于大腿上，與持照相盒置

25、于大腿上，與X X線呈線呈9090。 右下圖示：右下圖示：LaurinLaurin軸位片上測(cè)量髕股軸位片上測(cè)量髕股指數(shù)指數(shù)(PFI)(PFI)。在此病例，。在此病例， PFIPFI1.61.6，提示髕股關(guān)節(jié)異常。提示髕股關(guān)節(jié)異常。七、髕骨軟骨軟化癥患者膝關(guān)節(jié)等速測(cè)七、髕骨軟骨軟化癥患者膝關(guān)節(jié)等速測(cè)試試 力矩曲線特征：力矩曲線特征： 股四頭肌力矩減小；在活動(dòng)范圍中部股四頭肌力矩減小；在活動(dòng)范圍中部股股 四頭肌力矩出現(xiàn)平臺(tái)；力矩曲線不規(guī)四頭肌力矩出現(xiàn)平臺(tái)；力矩曲線不規(guī)則則 ( (成波浪形成波浪形) )。 病理機(jī)制：產(chǎn)生異常力矩曲線的主要原因是無(wú)神經(jīng)支配的關(guān)節(jié)軟骨損害后出現(xiàn)病理機(jī)制：產(chǎn)生異常力矩曲線

26、的主要原因是無(wú)神經(jīng)支配的關(guān)節(jié)軟骨損害后出現(xiàn)疼痛抑制，使更多應(yīng)力傳遞到神經(jīng)支配的軟骨下骨。這樣產(chǎn)生疼痛及隨后疼痛疼痛抑制，使更多應(yīng)力傳遞到神經(jīng)支配的軟骨下骨。這樣產(chǎn)生疼痛及隨后疼痛抑制導(dǎo)致不規(guī)則曲線。其次，異常曲線可能與關(guān)節(jié)軟骨損害及不規(guī)則關(guān)節(jié)面有抑制導(dǎo)致不規(guī)則曲線。其次，異常曲線可能與關(guān)節(jié)軟骨損害及不規(guī)則關(guān)節(jié)面有關(guān)。關(guān)。 如果關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重?fù)p害，使病人膝關(guān)節(jié)等速力矩曲線出現(xiàn)嚴(yán)重平臺(tái)形狀，如果關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重?fù)p害，使病人膝關(guān)節(jié)等速力矩曲線出現(xiàn)嚴(yán)重平臺(tái)形狀，提示臨床預(yù)后不良。提示臨床預(yù)后不良。第四節(jié)第四節(jié) 康復(fù)治療康復(fù)治療 康復(fù)重點(diǎn)：恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)活動(dòng)的正常機(jī)制、順應(yīng)性，減輕日常生活活動(dòng)、康復(fù)重點(diǎn)：恢復(fù)髕

27、股關(guān)節(jié)活動(dòng)的正常機(jī)制、順應(yīng)性，減輕日常生活活動(dòng)、體育運(yùn)動(dòng)及康復(fù)過(guò)程中髕股壓力。體育運(yùn)動(dòng)及康復(fù)過(guò)程中髕股壓力。 康復(fù)主要內(nèi)容包括：矯正膝力學(xué)紊亂，應(yīng)用膝輔助器具，增加股四頭肌、腘康復(fù)主要內(nèi)容包括：矯正膝力學(xué)紊亂，應(yīng)用膝輔助器具，增加股四頭肌、腘繩肌、髂脛束、闊筋膜張肌、腓腸肌等柔韌性，電刺激股內(nèi)側(cè)肌繩肌、髂脛束、闊筋膜張肌、腓腸肌等柔韌性，電刺激股內(nèi)側(cè)肌(VMO)(VMO)，及，及康復(fù)過(guò)程中改善康復(fù)過(guò)程中改善ADLADL和運(yùn)動(dòng)方式，減輕髕股壓力。和運(yùn)動(dòng)方式，減輕髕股壓力。 醫(yī)生和患者均應(yīng)認(rèn)識(shí)到，髕骨軟骨軟化癥應(yīng)用止痛藥或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素，醫(yī)生和患者均應(yīng)認(rèn)識(shí)到，髕骨軟骨軟化癥應(yīng)用止痛藥或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注

28、射激素，只能暫時(shí)緩解癥狀，不能控制軟骨繼續(xù)遭受不正常磨損而退變和損壞。只能暫時(shí)緩解癥狀，不能控制軟骨繼續(xù)遭受不正常磨損而退變和損壞。 在早期在早期階段階段(期期) )，髕骨軟骨尚有修復(fù)能力，應(yīng)進(jìn)行有效非手術(shù)治療。，髕骨軟骨尚有修復(fù)能力，應(yīng)進(jìn)行有效非手術(shù)治療。 當(dāng)發(fā)展至晚期當(dāng)發(fā)展至晚期階段階段(期期) )，已形成髕股關(guān)節(jié)炎，病變區(qū)軟骨及軟骨下骨已形成髕股關(guān)節(jié)炎，病變區(qū)軟骨及軟骨下骨已有明顯的破壞，軟骨已無(wú)再生修復(fù)能力。已有明顯的破壞，軟骨已無(wú)再生修復(fù)能力。 一、非手術(shù)治療一、非手術(shù)治療 髕股關(guān)節(jié)發(fā)病原因和機(jī)制是選擇合適非手術(shù)治療的基礎(chǔ)，常見非手術(shù)治療包括：髕股關(guān)節(jié)發(fā)病原因和機(jī)制是選擇合適非手術(shù)治

29、療的基礎(chǔ)，常見非手術(shù)治療包括：休息，消炎鎮(zhèn)痛藥物，股四頭肌鍛煉，膝關(guān)節(jié)支具應(yīng)用等可以控制疼痛、炎癥和關(guān)休息，消炎鎮(zhèn)痛藥物，股四頭肌鍛煉，膝關(guān)節(jié)支具應(yīng)用等可以控制疼痛、炎癥和關(guān)節(jié)軟骨退化。節(jié)軟骨退化。1.1.休息休息2.2.非甾體抗炎藥物非甾體抗炎藥物3.3.膝關(guān)節(jié)支具膝關(guān)節(jié)支具4.4.康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練 (1)(1)膝活動(dòng)范圍多角度等長(zhǎng)練習(xí)。膝活動(dòng)范圍多角度等長(zhǎng)練習(xí)。 (2)(2)膝活動(dòng)范圍短弧練習(xí)。膝活動(dòng)范圍短弧練習(xí)。 等速訓(xùn)練。右圖示：膝關(guān)節(jié)恢等速訓(xùn)練。右圖示：膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常后等速力矩曲線。復(fù)正常后等速力矩曲線。5.5.加強(qiáng)股內(nèi)側(cè)肌加強(qiáng)股內(nèi)側(cè)肌(VMO)(VMO)的方法：的方法： (1)(1

30、)短弧短弧/ /終終末伸展范圍末伸展范圍(30(300 0) )練習(xí)。練習(xí)。 右圖示：在右圖示：在從從909000活動(dòng)活動(dòng)范圍內(nèi)，股四頭范圍內(nèi)，股四頭肌的肌的EMGEMG活動(dòng)情況?；顒?dòng)情況。(2)VMO(2)VMO電刺激電刺激(3)(3)生物反饋促進(jìn)生物反饋促進(jìn) VMOVMO(4)(4)神經(jīng)肌肉促進(jìn)神經(jīng)肌肉促進(jìn) 技術(shù)（技術(shù)（PNFPNF）(5)(5)髖外旋時(shí)直腿髖外旋時(shí)直腿 抬高。抬高。6.6.柔韌性練習(xí)柔韌性練習(xí)7.7.髕骨關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)髕骨關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)8.8.髕骨周圍冷療髕骨周圍冷療9.9.手法治療手法治療10.10.中藥熏洗中藥熏洗11.11.針灸治療針灸治療12.12.電針電針13.13.患者教育患者教育二、手術(shù)治療二、手術(shù)治療 手術(shù)治療分為兩個(gè)階段：治療針對(duì)力線異常以及伸膝裝置和髕股關(guān)節(jié)手術(shù)治療分為兩個(gè)階段：治療針對(duì)力線異常以及伸膝裝置和髕股關(guān)節(jié)的其他畸形；治療軟骨病變。手術(shù)治療的適應(yīng)癥是所有非手術(shù)治療無(wú)效的的其他畸形；治療軟骨病變。手術(shù)治療的適應(yīng)癥是所有非手術(shù)治療無(wú)效的慢性髕股關(guān)節(jié)疼痛。再者，手術(shù)應(yīng)針對(duì)病因，因此，手術(shù)前必須明確診斷慢性髕股