手術(shù)麻醉介入腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作和高風(fēng)險修改后

1、手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作醫(yī)師資格準(zhǔn)入管理制度及審批程序（修訂稿）為規(guī)范高風(fēng)險診療技術(shù)的管理，確保手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的安全和質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)的準(zhǔn)入，減少安全隱患，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險，保障患者醫(yī)療安全，根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)等法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院手術(shù)分級管理制度、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序等相關(guān)規(guī)定，特制定此制度。一、高風(fēng)險診療技術(shù)項目范圍1、各專業(yè)手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)中三、四級手術(shù)。2、麻醉分級標(biāo)準(zhǔn)中三、四級麻醉。3、各級別介入手術(shù)。4、各類腔鏡

2、手術(shù)。以上高風(fēng)險項目需要對操作醫(yī)師進(jìn)行資質(zhì)認(rèn)定、協(xié)助（擔(dān)任一助）完成例數(shù)認(rèn)定、理論考評、操作考評后，醫(yī)院方可授權(quán)開展相應(yīng)級別和范圍的操作，具體見麥蓋提縣人民醫(yī)院高風(fēng)險診療技術(shù)項目目錄（附件1）。二、成立高風(fēng)險技術(shù)操作資格許可授權(quán)考評委員會主任委員：院長副主任委員 ：業(yè)務(wù)副院長委 員：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及急診、內(nèi)、外、婦、兒、眼、耳鼻喉等科主任下設(shè)辦公室：醫(yī)務(wù)科高風(fēng)險技術(shù)操作資格許可授權(quán)考評委員會為醫(yī)院專家委員會，負(fù)責(zé)全院高風(fēng)險診療技術(shù)項目的資質(zhì)準(zhǔn)人審批與管理。三、高風(fēng)險技術(shù)操作考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)1、考評內(nèi)容：分為理論考評、技能考評。2、考評標(biāo)準(zhǔn)：為各專業(yè)的臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、操作流程。3、

3、具體考評由各專業(yè)考評小組負(fù)責(zé)。四、高風(fēng)險技術(shù)操作項目醫(yī)師準(zhǔn)入范圍（一）、手術(shù)高風(fēng)險項目醫(yī)師準(zhǔn)入范圍1、手術(shù)類高風(fēng)險技術(shù)操作項目醫(yī)師準(zhǔn)入，按照手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序規(guī)定執(zhí)行。授權(quán)開展三、四級手術(shù)醫(yī)師的為開展相應(yīng)級別的手術(shù)類高風(fēng)險診療技術(shù)操作醫(yī)師。不需再另行授權(quán)。 2、擔(dān)任手術(shù)一助，協(xié)助完成相應(yīng)級別高風(fēng)險手術(shù)10例以上經(jīng)例。（二）、麻醉高風(fēng)險項目醫(yī)師準(zhǔn)入范圍1、麻醉類高風(fēng)險技術(shù)操作項目醫(yī)師準(zhǔn)入，按照麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序規(guī)定執(zhí)行。2、在上級麻醉醫(yī)師指導(dǎo)下，完成相應(yīng)級別麻醉10例以上經(jīng)例。（三）、介入高風(fēng)險項目醫(yī)師準(zhǔn)入范圍1、衛(wèi)生行政部門規(guī)定的資質(zhì)準(zhǔn)入證或進(jìn)修培訓(xùn)證書。2、擔(dān)任手

4、術(shù)一助，協(xié)助完成相應(yīng)級別高風(fēng)險手術(shù)10例以上經(jīng)例，經(jīng)科室考核合格的主治醫(yī)師及以上職稱者。（四）、腔鏡高風(fēng)險項目醫(yī)師準(zhǔn)入范圍1、衛(wèi)生行政部門規(guī)定的資質(zhì)準(zhǔn)入證或進(jìn)修培訓(xùn)證書。2、擔(dān)任手術(shù)一助，協(xié)助完成相應(yīng)級別高風(fēng)險手術(shù)10例以上經(jīng)例，經(jīng)科室考核合格的主治醫(yī)師及以上職稱者。五、高風(fēng)險技術(shù)操作醫(yī)師資格準(zhǔn)入審批程序1、醫(yī)師提出申請，填寫高風(fēng)險診療技術(shù)準(zhǔn)入與再授權(quán)審批表（附件7）。2、專業(yè)評審意見.科室對個人進(jìn)修、培訓(xùn)、準(zhǔn)入資格證核實認(rèn)證。.工作表現(xiàn)考評：科室主任作出意見。.理論考評：科室出具相關(guān)操作理論試卷，并進(jìn)行考核。技能考評：科室考評小組現(xiàn)場考核，必要時可報醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院考評委員會進(jìn)行考評。以上考核

5、均合格后，由各專業(yè)考評專家簽字確認(rèn)，提交醫(yī)務(wù)科。3、醫(yī)務(wù)科審核意見結(jié)合科室意見，由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行審核科室考評內(nèi)容，必要時組織醫(yī)院考評委員會再次進(jìn)行考核，提出意見，并報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。4、主管院領(lǐng)導(dǎo)審批意見結(jié)合醫(yī)務(wù)科審核結(jié)果，根據(jù)本制度相關(guān)管理規(guī)定，由主管院領(lǐng)導(dǎo)簽字審批，授予各級醫(yī)師相應(yīng)級別權(quán)限。5、高風(fēng)險診療技術(shù)準(zhǔn)入與再授權(quán)審批表一式兩份，一份科室建檔案保存，一份醫(yī)務(wù)科留存。同時報麻醉科復(fù)印件一份。六、高風(fēng)險診療技術(shù)人員資質(zhì)管理1、高風(fēng)險診療手術(shù)，由麻醉科負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，不符合高風(fēng)險診療手術(shù)準(zhǔn)入資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕手術(shù)，產(chǎn)生的后果由相關(guān)科室和當(dāng)事醫(yī)師負(fù)責(zé)。若麻醉科監(jiān)管不力，造成違規(guī)事件

6、發(fā)生，由麻醉科和相應(yīng)責(zé)任人負(fù)責(zé)。2、手術(shù)中出現(xiàn)異常情況，主刀醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術(shù)時，應(yīng)及時要向上級醫(yī)師報告，如不請示上級醫(yī)師所造成的后果由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)。手術(shù)發(fā)生意外，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時處理，并立即向上級醫(yī)師和科主任報告，上級醫(yī)師和科主任要積極參與處理，嚴(yán)重情況應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室會診處理。3、特殊情況的處理：、急診手術(shù)時值班醫(yī)師資質(zhì)不夠，若病人病情緊急，需請示科主任批準(zhǔn)后，可以超越被審定的手術(shù)范圍，及時進(jìn)行手術(shù)，爭分奪秒挽救病人生命。、由外院專家指導(dǎo)開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的手術(shù)，必須由外院專家擔(dān)任術(shù)者，本院醫(yī)師擔(dān)任第一助手，并完成一定手術(shù)量的基礎(chǔ)上方可申請相應(yīng)級別手術(shù)的資質(zhì)準(zhǔn)入。4、

7、醫(yī)務(wù)科每月對各科室高風(fēng)險技術(shù)操作醫(yī)師的資質(zhì)進(jìn)行檢查，對于超范圍手術(shù)、診療的醫(yī)師給予質(zhì)控處罰。七、高風(fēng)險診療技術(shù)復(fù)評、取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定1、手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡檢查等高風(fēng)險技術(shù)項目目錄根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)發(fā)展實際情況，定期更新，每2年更新一次，更新項目按照本制度進(jìn)行授權(quán)和管理。2、高風(fēng)險診療技術(shù)資質(zhì)許可授權(quán)實行動態(tài)管理，每2年復(fù)評一次，進(jìn)行操作技術(shù)能力再評價與再授權(quán)，再授權(quán)主要依照實際能力提升而變，不唯職稱晉升而變動。3、當(dāng)出現(xiàn)下列情況，取消其相應(yīng)資格。（1）再授權(quán)考核不合格者。（2）達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。（3）對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生

8、率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。（4）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程者。（5）2年周期內(nèi)出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥、醫(yī)療差錯等不良事件3例以上者。（6）2年周期內(nèi)發(fā)生“非計劃再次手術(shù)”2例以上者。（7）2年周期內(nèi)發(fā)生醫(yī)療技術(shù)事故者。因以上原因被取消相應(yīng)高風(fēng)險診療技術(shù)操作權(quán)限的醫(yī)師，在取消期滿半年以后，按照本制度從新進(jìn)行申請和審批，由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院考評委員會進(jìn)行考評，經(jīng)考評合格后，授予相應(yīng)的操作權(quán)利或降級授予操作權(quán)利。八、本制度自下發(fā)之日起施行，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋，本制度與以前相關(guān)制度有沖突時，按本制度執(zhí)行。附件1 高風(fēng)險診療技術(shù)目錄1、經(jīng)皮動脈置管術(shù)2、各種途徑的中央靜脈置管術(shù)3、腎臟穿刺術(shù)4、肝臟穿刺術(shù)5

9、、心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫術(shù)6、氣管內(nèi)插管術(shù)7、胸腔閉式引流術(shù)8、纖維支氣管鏡檢查術(shù)9、三腔管氣囊止血術(shù)10、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)11、經(jīng)皮氣管切開置管術(shù)12、診斷性腹腔灌洗術(shù)13、機(jī)械通氣14、持續(xù)動靜脈血濾和透析15、各專業(yè)手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)中三、四級手術(shù)。16、麻醉分級標(biāo)準(zhǔn)中三、四級麻醉。17、各級別介入手術(shù)。18、各類腔鏡手術(shù)。附件2 綜合介入診療手術(shù)分級目錄一級手術(shù)1. 一般動靜脈造影術(shù)和其它部位插管造影術(shù)2. 一般部位的經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)3. 經(jīng)皮肝穿膽道造影術(shù)4. 胸、腹腔置管引流術(shù)5. 透視下金屬異物取出術(shù)6. 經(jīng)皮穿刺或經(jīng)T型管取石術(shù)7. 各個部位膿腫、囊腫穿刺引流術(shù)二級手術(shù)1鼻淚管成形術(shù)2輸卵管再

10、通術(shù)3腎上腺動靜脈造影術(shù)4經(jīng)皮胃造瘺術(shù)附件3： XX縣人民醫(yī)院介入診療技術(shù)申請審批表科室： 填表日期： 年 月 日姓名學(xué)歷職稱取得現(xiàn)任資格時間申請介入診療技術(shù)項目： 例 例 例 例 例 例 例 例 例 例 例 例申請人簽名：日期： 年 月 日相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)或進(jìn)修科室考評小組意見：經(jīng)科室考評小組考核合格，同意申報科主任簽名：日期： 年 月 日醫(yī)務(wù)科審核意見：科主任簽名：日期： 年 月 日醫(yī)院高風(fēng)險技術(shù)操作資格許可授權(quán)考評委員會意見：主持人簽名：日期： 年 月 日分管院長審批意見：分管院長簽名：日期： 年 月 日附件4： 手術(shù)醫(yī)生資格準(zhǔn)入審批表姓名科室學(xué)歷及取得時間專業(yè)職稱及獲取時間專業(yè)職稱：獲取時

11、間： 年 月是否在本院注冊是 否 個人申請簽名： 日期：已獲得手術(shù)級別和擬申請手術(shù)級別具備：1級 2級 3級 4級手術(shù)資格申請：1級 2級 3級 4級手術(shù)資格是否破格越級：是 否破格越級理由：完成申請準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)至少10例以上手術(shù)名稱擔(dān)任手術(shù)一助住院號（級別）擔(dān)任手術(shù)主刀住院號（級別） 科室意見科主任簽名： 日期：醫(yī)務(wù)科審核意見醫(yī)務(wù)科主任簽名： 日期：主管院領(lǐng)導(dǎo)審批意見院領(lǐng)導(dǎo)簽名： 日期 附件5： 麻醉醫(yī)生資格準(zhǔn)入審批表姓名科室學(xué)歷及取得時間專業(yè)職稱及獲取時間專業(yè)職稱：獲取時間： 年 月是否在本院注冊是 否 個人申請簽名： 日期：已獲得麻醉級別和擬申請麻醉級別具備：1級 2級 3級 4級麻醉資

12、格申請：1級 2級 3級 4級麻醉資格是否破格越級：是 否破格越級理由：完成申請準(zhǔn)入規(guī)定麻醉至少10例以上麻醉名稱在上級麻醉師指導(dǎo)下住院號（級別）獨立麻醉住院號（級別） 科室意見科主任簽名： 日期：醫(yī)務(wù)科審核意見醫(yī)務(wù)科主任簽名： 日期：主管院領(lǐng)導(dǎo)審批意見院領(lǐng)導(dǎo)簽名： 日期附件6 腔鏡診療檢查醫(yī)師資格準(zhǔn)入審批表姓名科室學(xué)歷及取得時間專業(yè)職稱及獲取時間專業(yè)職稱：獲取時間： 年 月是否在本院注冊是 否個人申請 簽名： 日期：資質(zhì)情況相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)或進(jìn)修（獲準(zhǔn)的上崗證明）完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)情況完成申請準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)至少10例以上檢查項目名稱手術(shù)級別住院號已獲的手術(shù)級別和你申請手術(shù)級別申請檢查項目： 是否破格越級：是 否 破格越級理由：科室評審意見工作能力及水平:理論考評：技能考評：綜合考核結(jié)果：科主任簽名： 日期：醫(yī)務(wù)科審核意見醫(yī)務(wù)科主任簽名： 日期主管院領(lǐng)導(dǎo)審批意見院領(lǐng)導(dǎo)簽名： 日期附件7： XX縣人民醫(yī)院高風(fēng)險診療技術(shù)申請審批表科室： 填表日期： 年 月 日姓名學(xué)歷職稱取得現(xiàn)任資格時間申請介入診療技術(shù)項目