術(shù)中支架手術(shù)學(xué)習(xí)

1、術(shù)中支架手術(shù)學(xué)習(xí)1術(shù)式正常循環(huán)/體外循環(huán)象鼻手術(shù)/孫氏手術(shù)視頻學(xué)習(xí)2術(shù)式1-Bentall手術(shù)帶瓣人工血管主動(dòng)脈根部替換+雙側(cè)冠狀動(dòng)脈開口移植術(shù)；適用于主動(dòng)脈根部明顯擴(kuò)張瘤變，雙側(cè)冠脈開口明顯移位，主動(dòng)脈瓣無(wú)法成形修復(fù)者；手術(shù)方法：切開瘤變的升主動(dòng)脈，切除病變主動(dòng)脈瓣，用帶瓣人工血管替換主動(dòng)脈瓣，并于相應(yīng)位置分別切開2個(gè)0.81 cm的小孔，將雙側(cè)冠狀動(dòng)脈開口吻合于其上，最后將帶瓣人工血管與升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合；超聲觀察要點(diǎn)：主動(dòng)脈瓣位人工瓣功能，是否存在瓣周漏，雙側(cè)冠狀動(dòng)脈吻合口漏等。3術(shù)式2-Wheat手術(shù)手術(shù)適用于主動(dòng)脈竇無(wú)明顯病變，但無(wú)法保留主動(dòng)脈瓣，且升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張者；手術(shù)方法：切除主

2、動(dòng)脈瓣葉，保留圍繞左、右冠狀動(dòng)脈開口處的主動(dòng)脈竇壁，切除其余竇壁，用人工心臟瓣膜替換主動(dòng)脈瓣，取1段人工血管修剪至合適形狀，替換病變的升主動(dòng)脈；超聲觀察要點(diǎn)：主動(dòng)脈瓣位人工瓣功能，是否存在瓣周漏，人工血管血流是否通暢等。4術(shù)式3-David手術(shù)手術(shù)David型手術(shù)由于David型手術(shù)強(qiáng)行將主動(dòng)脈竇拉升至同一水平位置，術(shù)后易出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等并發(fā)癥。David對(duì)其進(jìn)行改良，設(shè)計(jì)出David型手術(shù)，此法將近心端人工血管修剪成扇貝狀，分別替代相應(yīng)主動(dòng)脈竇壁；超聲觀察要點(diǎn)：主動(dòng)脈瓣啟閉功能，是否存在人工血管吻合口漏，雙側(cè)冠脈吻合口漏等。5心臟6心包7心包是包心臟外面的一層薄膜，心包和心臟壁的中間有

3、漿液，能潤(rùn)滑心肌，使心臟活動(dòng)時(shí)不跟胸腔摩擦而受傷?？煞譃闈{膜心包和纖維心包。即心臟錐體形的尖。它朝向左前下方，略圓鈍，主要由左心室構(gòu)成，在正常成人體表投影位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)12cm，距前正中線7-9cm.。正常心尖搏動(dòng)可在此見到或捫及。心臟位置移位、心臟若增大時(shí)心尖搏動(dòng)隨之移位。心尖心耳8心耳是從軟體動(dòng)物開始，心臟逐漸進(jìn)化的中間產(chǎn)物，心耳就是從每個(gè)心房伸出的耳狀小囊，是心房的一部分。兩大循環(huán)9體外循環(huán)體外循環(huán)（extracorporeal circulation，EEC） 用特殊裝置將人體靜脈血引出體外，進(jìn)行人工氣體交 換、溫度調(diào)節(jié)和過(guò)濾等處理，再泵入人體動(dòng)脈內(nèi)生命 支持技術(shù)。由于特殊

4、人工裝置取代了人體心肺功能， 又稱為心肺轉(zhuǎn)流心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonary bypass) 簡(jiǎn)稱CPB. 目的：是暫時(shí)取代心肺功能，維持全身組織器官 的血液供應(yīng)和氣體交換，為施行心內(nèi)直視 手術(shù)提供無(wú)血或少血的手術(shù)野。10體外循環(huán)系統(tǒng)1、血泵：相當(dāng)于人工心臟，分非搏動(dòng)泵和搏動(dòng)泵。2、氧合器：相當(dāng)于人工肺，分鼓泡式氧合器（血紅蛋白變性、有形成分破壞、微氣栓） 膜式氧合器。3、變溫器：變溫時(shí)變溫器水溫與血溫差小于10，復(fù) 溫水溫不超過(guò)42 4、微栓過(guò)濾器：2040um，動(dòng)脈端管路5、附屬裝置：連接管道（硅膠、硅塑、塑料）、血管 插管、貯血器及監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 11氧合器氧合器體外循環(huán)機(jī)體外循環(huán)機(jī)變

5、溫水箱變溫水箱按照溫度分13四大原則14常規(guī)插管 15下腔靜脈上腔靜脈上，下腔靜脈均與右房連接體體 外外 循循 環(huán)環(huán)血泵血泵主動(dòng)脈主動(dòng)脈氧合器氧合器儲(chǔ)儲(chǔ) 血血 器器體外循環(huán)管路系統(tǒng)股動(dòng)脈插管動(dòng)脈供血管動(dòng)脈供血管(一)升主動(dòng)脈插管升主動(dòng)脈是最常用的插管部位，優(yōu)點(diǎn)是操作容易，插管安全，并發(fā)癥較少等。(二)股動(dòng)脈插管股動(dòng)脈插管左心轉(zhuǎn)流、升主動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤及其他一些緊急情況下，不能安全而迅速地使用主動(dòng)脈插管時(shí)，可采用股動(dòng)脈插管法。靜脈引流插管靜脈引流插管(一)經(jīng)右房單根插管適用于升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣、二尖瓣和冠狀動(dòng)脈手術(shù)。通過(guò)單根插管引流下腔靜脈和右房血液。(二)上、下腔靜脈插管(三)肺動(dòng)脈

6、插管(四)股靜脈插管左心引流左心引流管管CPB期間，從支氣管動(dòng)脈、肌竇狀隙血管系統(tǒng)、冠狀靜脈系統(tǒng)、心房和腔靜脈插管周圍均有血液回流至左房。因此，要行左心引流、減壓，防止左室膨脹。右上肺靜脈插管右上肺靜脈插管 通常在右上肺靜脈與左房連接處置荷包縫線，插入 18F或24F帶側(cè)孔的導(dǎo)管，并經(jīng)二尖瓣瓣口送至左室內(nèi)。1819膜式氧合器20動(dòng)脈插管21靜脈插管股動(dòng)脈插管逆行灌注22232425象鼻手術(shù)對(duì)患有全程主動(dòng)脈（例如包括升主動(dòng)脈，弓部，降主動(dòng)脈）病變的病人均采用正中開胸手術(shù)治療，用人造血管進(jìn)行升主動(dòng)脈和弓部替換并在降主動(dòng)脈段中送入一段人造血管（俗稱象鼻子）26傳統(tǒng)弓置換頭臂動(dòng)脈分支正常：應(yīng)用單根血管

7、，頭臂動(dòng)脈采用島狀吻口。27二次手術(shù)二次手術(shù)要在左肋下開胸，造成病人更大的痛苦，且延長(zhǎng)治療周期，增加風(fēng)險(xiǎn)。為二次手術(shù)或二次介入治療做準(zhǔn)備。一次手術(shù)并不能完成治療全過(guò)程。28孫氏手術(shù)CRONUS 術(shù)中支架系統(tǒng)治療 DeBakey I 型主動(dòng)脈夾層型主動(dòng)脈夾層CRONUS 術(shù)中支架系統(tǒng)治療 DeBakey III型主動(dòng)脈夾層型主動(dòng)脈夾層四分支人造血管+“支架象鼻”2930右鎖骨下橫切口游離右腋動(dòng)脈正中開胸游離主動(dòng)脈弓部三分支切開心包右腋動(dòng)脈插入動(dòng)脈插管右房插入二階梯靜脈引流管，建立體外循環(huán)，全身降溫經(jīng)右上肺靜脈插左心引流管，阻斷升主動(dòng)脈切開主動(dòng)脈經(jīng)左右冠狀動(dòng)脈開口灌注冷血心臟停跳液保護(hù)心臟阻斷弓步三根毛，右腋動(dòng)脈灌注全身停循環(huán)，松開升主動(dòng)脈阻斷鉗切開主動(dòng)脈弓，并將弓部分支從根部切斷植入主動(dòng)脈支架并釋放擴(kuò)張術(shù)中支架使其與降主動(dòng)脈密合四分支與降主和術(shù)中支架對(duì)端吻合通過(guò)四分支的灌注口灌注胸降主吻合分支血管，吻合一支即開放一支縮短上肢和腦缺血四分支主干端與升主根部吻合排氣，開放主動(dòng)脈阻斷鉗，心臟復(fù)蘇經(jīng)右腋動(dòng)脈腦灌注31阻斷三根分支血管 右腋動(dòng)脈-右頸總動(dòng)脈32右房插入二階梯靜脈引流管33適用于升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣、二尖瓣和冠狀動(dòng)脈手術(shù)