內(nèi)科肺部感染性疾病

1、內(nèi)科肺部感染性疾病n肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥n資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我國那么居第5位第一節(jié) 肺炎概述 病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 是否發(fā)生肺炎決定于兩個因素： 病原體 宿主因素分 類一解剖分類1、大葉性肺炎 n即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡肺泡間孔孔肺泡肺段肺葉n以肺泡腔病變?yōu)橹鱪常見致病菌為肺炎鏈球菌nX線顯示節(jié)段性片狀密度增高影大葉性肺炎大葉性肺炎大體病理標本大體病理標本右中葉肺炎正側(cè)位片右中葉肺炎正側(cè)位片右中葉肺炎右中葉肺炎片肺窗片肺窗右中葉肺炎右中葉肺炎片縱隔窗片縱隔窗2、小葉性肺炎 n即支氣管肺炎：炎癥經(jīng)支氣管細支氣管終末細支氣管肺泡n多繼發(fā)于其他

2、疾?。褐夤苎?、支氣管擴張等nX線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點狀陰影支氣管肺炎支氣管肺炎大體病理標本大體病理標本3、間質(zhì)性肺炎 n以肺間質(zhì)為主的炎癥n多由細菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲引起n累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫nX線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)那么條索狀密度增高陰影 間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎病理切片病理切片間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎X片片間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎片肺窗片肺窗二病因分類 n1、細菌性肺炎n2、非典型病原體所致肺炎軍團菌、支原體和衣原體等n3、病毒性肺炎腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等n4、真菌性肺炎白色念珠菌、曲菌等n5、其他病原體所致肺炎立克次體、弓形體

3、等n6、物理、化學(xué)及過敏性肺炎1、細菌性肺炎 最常見，占肺炎的最常見，占肺炎的80%80% 1 1常見致病菌常見致病菌 需氧革蘭染色陽性球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄需氧革蘭染色陽性球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等球菌等 需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷伯桿菌、流感需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等 厭氧桿菌厭氧桿菌2病原菌分布規(guī)律的變化近20年來病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化肺炎球菌的比例下降革蘭陰性桿菌的比例增加：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加：軍團菌等非致病菌成為時機致病菌真菌發(fā)病率增加耐藥菌株不斷增加變化的原

4、因：環(huán)境發(fā)生改變?nèi)疾…h(huán)境分類 按發(fā)生環(huán)境可分為：按發(fā)生環(huán)境可分為： 1 1、社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)獲得性肺炎 ， 2 2、醫(yī)院獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎 ， 1、社區(qū)獲得性肺炎n是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎n肺炎球菌40%n革蘭陰性桿菌20%，其中最常見的是肺炎克雷伯桿菌2、醫(yī)院獲得性肺炎 n是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎n占全部院內(nèi)感染的第3位n革蘭染色陰性桿菌50%：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等n肺炎球菌30%n金黃色葡萄球菌10%n免疫受損宿主n發(fā)熱

5、、咳嗽、咳痰，原呼吸病癥加重，膿血痰，胸痛、呼吸困難、窘迫、發(fā)紺n肺實變及胸水體征n革蘭陰性桿菌病變?nèi)诤?、壞死，形成多發(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉臨床表現(xiàn)一確定肺炎診斷 n首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來n其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來：n 1、肺結(jié)核n 2、肺癌n 3、急性肺膿腫n 4、肺血栓栓塞癥n 5、非感染性肺部浸潤診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷二評估嚴重程度 n1、病史n2、體征n3、實驗室和影像學(xué)異常n4、重癥肺炎的診斷標準三確定病原體 n1、痰n2、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引n3、防污染樣本毛刷n4、支氣管肺泡灌洗n5、經(jīng)皮細針抽吸n6、血和胸腔積液培養(yǎng)治

6、療n抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié)n重癥肺炎首選廣譜強力抗菌藥物n4872小時后應(yīng)對病情進展評價n并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇針對性抗生素預(yù) 防n加強體育鍛煉，增強體質(zhì)n減少危險因素n注射流感或肺炎疫苗肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎 第二節(jié)第二節(jié) 細菌性肺炎細菌性肺炎病因和發(fā)病機制n肺炎球菌屬革蘭陽性球菌n上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者細菌進入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖 n該菌的致病力是莢膜對組織的侵襲作用n病變可引起通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧n易累積胸膜引起滲出性胸膜炎肺炎鏈球菌電鏡圖片肺炎鏈球菌顯微鏡圖片病 理分期充血水腫期紅色肝樣變期灰色肝樣變期溶解消散期病變消散后，肺組織構(gòu)造無破壞，不

7、留纖維斑痕少數(shù)病例由于機體反響性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機化性肺炎大葉性肺炎病理切片灰色肝樣變期正常肺組織病理切片一病癥常有受涼、勞累等誘因大多有上呼吸道感染的前驅(qū)病癥起病多急驟典型病癥：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛五聯(lián)征臨床表現(xiàn)二體征肺部體征 早期患側(cè)胸廓呼吸動度減小，呼吸音減低 中期肺實變體征：語顫增強，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音 后期濕啰音 累及胸膜時有胸膜摩擦音其它體征并發(fā)癥1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔積液、膿胸3、肺膿腫實驗室檢查血常規(guī)：升高，N80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽性及莢膜染色陽性痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體和熒光標記抗體檢測右中葉肺炎正位片

8、X線檢查右中葉肺炎右側(cè)位片診 斷n病癥n體征n血常規(guī)n胸片n病原學(xué)鑒別診斷2.肺炎支原體肺炎 n臨床表現(xiàn)：起病緩慢，全身病癥明顯n胸片：多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展n血清學(xué)檢查：冷凝集實驗、支原體抗體測定、核酸雜交及技術(shù)n病原體培養(yǎng)3.3.侵襲性肺曲霉病侵襲性肺曲霉病( )( )n宿主及高危因素n肺部病癥和體征n胸部：結(jié)節(jié)影、暈輪征、新月征n痰或支氣管肺泡灌洗液找曲霉菌或培養(yǎng)陽性n痰或曲霉半乳甘露聚糖測定圖1d0圖3d10圖 2d3侵襲性肺曲霉病表現(xiàn)的演變肺泡內(nèi)大量的曲霉菌絲n結(jié)核中毒病癥：低熱、乏力等n痰找抗酸桿菌陽性n胸片干酪性肺炎X線正位片右側(cè)包

9、裹性積液5.肺 癌n多無急性感染中毒病癥n血白細胞計數(shù)通常不高n胸片右下肺癌X線正位片治 療弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素 (1881-1955) 1928年，于倫敦圣瑪麗醫(yī)院首選：青霉素G對青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用喹諾酮類、頭孢噻肟三代頭孢、萬古霉素等療程：通常14天，或退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持數(shù)日n臥床休息n補充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等 假設(shè)體溫降而復(fù)升或假設(shè)體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，可天內(nèi)仍不下降者，可能有細菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合能有細菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其它疾病感染、藥物熱或并存其它疾病 疑心膿胸患者，應(yīng)積極排膿引

10、流疑心膿胸患者，應(yīng)積極排膿引流n補充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等n血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓90 ，以保證重要器官的血液供給n控制感染：對病因不明的重癥感染患者，宜選用強而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整n糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：病情危重、全身毒血癥重者n糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂n處理心衰預(yù) 防 防止誘發(fā)因素防止誘發(fā)因素 注射純化的莢膜抗原疫苗，保護期注射純化的莢膜抗原疫苗，保護期15年年【附】傳染性非典型肺炎【附】傳染性非典型肺炎病原體 冠狀病毒冠狀病毒 常用消毒劑和固定劑中即可失去感染性常用消毒劑和固定劑中即可失去感染性 56以上以上90分鐘即可殺死病毒分鐘

11、即可殺死病毒發(fā)病機制和病理n病毒通過短距離飛沫、氣溶膠或接觸污染的物品傳播n發(fā)病機制未明n病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細胞浸潤臨床表現(xiàn)n潛伏期210天n起病急驟，多以發(fā)熱為首發(fā)病癥，體溫常大于38，嚴重時可有氣促、呼吸窘迫n肺部體征不明顯，可聞及少許濕啰音，嚴重時有肺實變體征實驗室和其他檢查1、實驗室檢查n計數(shù)正常或下降n常有淋巴細胞計數(shù)減少n血小板可下降2、胸部影像學(xué)檢查nX線典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌嵶冇皀多發(fā)性，雙側(cè)性n雙下肺多見n胸部表現(xiàn)為磨玻璃影、碎石路樣改變胸部X線表現(xiàn)演變過程胸部表現(xiàn)3、病原學(xué)檢查n病毒別離n聚合酶鏈反響n檢測特異性、抗體診 斷n對于有流行病學(xué)依據(jù)，有病癥，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出臨床診斷n在臨床