原發(fā)性頭痛與門(mén)診

1、頭痛的規(guī)范化診治與頭痛門(mén)診的建設(shè) 南京醫(yī)科大學(xué)一附院神經(jīng)內(nèi)科南京醫(yī)科大學(xué)一附院神經(jīng)內(nèi)科原發(fā)性頭痛原發(fā)性頭痛 偏頭痛 緊張型頭痛 叢集性頭痛 其他三叉神經(jīng)自發(fā)性頭痛和其他頭痛 于生元 等： Headache 2012;52:582-591 于生元 等： Headache 2012;52:582-591 Harold Wolff. 現(xiàn)代“頭痛” 研究之父Arch Neurol Psychiatr 1938;39:73763 無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn) A. A. 至少有至少有5 5次發(fā)作次發(fā)作, ,并滿足下述并滿足下述B B、C C、D D和和E EB. B. 為反復(fù)發(fā)作性的持續(xù)為反

2、復(fù)發(fā)作性的持續(xù)4 4到到7272小時(shí)的頭痛發(fā)作小時(shí)的頭痛發(fā)作C. C. 伴有下列癥狀中的伴有下列癥狀中的2 2項(xiàng)項(xiàng) 單側(cè)疼痛單側(cè)疼痛 搏動(dòng)性搏動(dòng)性 運(yùn)動(dòng)會(huì)加重運(yùn)動(dòng)會(huì)加重 中等或重度的疼痛中等或重度的疼痛D. D. 伴有下列癥狀中的伴有下列癥狀中的1 1項(xiàng)項(xiàng) 惡心或嘔吐惡心或嘔吐 畏光或怕聲畏光或怕聲E. E. 排除其他疾病排除其他疾病 偏頭痛是進(jìn)展性疾病偏頭痛是進(jìn)展性疾病 人群中有4% -5% 為慢性每日頭痛 其中其中75% 75% 的原因是由偏頭痛轉(zhuǎn)化而來(lái)的原因是由偏頭痛轉(zhuǎn)化而來(lái) 30% -50% 30% -50% 的慢性每日頭痛與藥物濫用有關(guān)的慢性每日頭痛與藥物濫用有關(guān) 50% -70%5

3、0% -70%的病因不明的病因不明發(fā)作性偏頭痛慢性偏頭痛2800萬(wàn)1000萬(wàn)Loder E, Biondi D. Headache. 2003;43:135-143.預(yù)防治療 ?特異性治療非特異性止痛藥止吐藥預(yù)防治療 偏頭痛的治療：概述偏頭痛的治療：概述 發(fā)作時(shí)的治療發(fā)作時(shí)的治療止吐劑非甾體類抗炎藥 (NSAIDs)、部分中藥曲坦類藥物緊急治療：曲普坦類 (sc)、乙酰水楊酸 (iv)、類固醇 預(yù)防性治療預(yù)防性治療一線藥物： 受體阻滯劑、氟桂利嗪、丙戊酸、托吡酯 二線藥物：乙酰水楊酸、萘普生、阿米替林 三線藥物：鎂劑、核黃素、蜂斗菜、中藥 非藥物治療非藥物治療放松療法行為療法 (包括生物反饋治

4、療)針灸治療？利扎曲普坦的作用利扎曲普坦的作用 血管作用血管作用 神經(jīng)性作用神經(jīng)性作用 中樞性抗傷害疼痛作用中樞性抗傷害疼痛作用 緊張型頭痛緊張型頭痛 緊張型頭痛是人群中最常見(jiàn)的頭痛類型，很少資料表明其含有神經(jīng)血管因素Sir William Osler,Professor of Medicine at Johns Hopkins University, who in his classic textbook (first edition1892) opined that what we now call tension-type headachewas due to muscular rheu

5、matism of the scalp and neck.Hecalled them indurative headaches.The first to hypothesize theexistence of muscle contraction headaches偶發(fā)性緊張型頭痛偶發(fā)性緊張型頭痛A.平均每月發(fā)作1天至少發(fā)作10次以上（每年12天）并符合診斷標(biāo)準(zhǔn)BDB. 頭痛持續(xù) 30分鐘到 7天C. 頭痛至少有以下特點(diǎn)中的2個(gè):1. 雙側(cè)頭痛2. 性質(zhì)為壓迫性或緊箍樣 (非搏動(dòng)性) 3. 輕到中度頭痛4. 日?；顒?dòng)如行走或爬樓梯不加重頭痛D. 符合以下兩條:1.無(wú)惡心和嘔吐(可以有厭食)2.

6、畏光或畏聲中不超過(guò)一個(gè)E. 不能歸于其它疾病伴有顱周壓痛的偶發(fā)性緊張型頭痛伴有顱周壓痛的偶發(fā)性緊張型頭痛A.發(fā)作符合偶發(fā)性緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)AEB.觸診顱周壓痛加重不伴有顱周壓痛的偶發(fā)性緊張型頭痛A. 發(fā)作符合偶發(fā)性緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)AEB. 觸診無(wú)顱周壓痛 緊張型頭痛的疼痛部位緊張型頭痛的疼痛部位Elizabeth Loder, Paul Rizzoli：BMJ2008;336:88-92成年人緊張型頭痛的預(yù)后成年人緊張型頭痛的預(yù)后 45%在3年中中止發(fā)作 39%轉(zhuǎn)變成頻繁發(fā)作 16%轉(zhuǎn)變成慢性發(fā)作 預(yù)后較差的慢性緊張型頭痛，與合并偏頭痛、單身及抑郁焦慮有關(guān)緊張型頭痛的治療緊張型頭痛的治

7、療叢集性頭痛：叢集性頭痛： JAMA 1941;116:37783叢集性頭痛叢集性頭痛 是另一種原發(fā)性頭痛，它具有破壞性疼痛的臨床特點(diǎn)。 叢集性頭痛的某些特征與其他原發(fā)性頭痛（偏頭痛）相重疊。 疼痛常發(fā)生于眼部周圍，即眶周或顳側(cè)。這提示與三叉神經(jīng)的第一支眼分支相關(guān)。 除此之外，還有副交感神經(jīng)過(guò)度興奮的體征，如，流淚，鼻塞和眼充血。 叢集期治療（發(fā)作時(shí)）叢集期治療（發(fā)作時(shí)） 吸純氧20-30分鐘 靜脈滴注氫化考地松 100-200mg 服用急性止痛藥物 預(yù)防用藥 常在3-5次治療后，終止發(fā)作。 頭 痛 門(mén) 診 人員配備人員配備 專病醫(yī)生和助理 門(mén)診設(shè)置門(mén)診設(shè)置 基本神經(jīng)科門(mén)診設(shè)施 基本神經(jīng)科檢查

8、設(shè)備 門(mén)診病例要求門(mén)診病例要求 普通病歷 頭痛日記 MIDAS量表 頭痛量表篩查頭痛量表篩查 基本的診療方案基本的診療方案 偏頭痛診療方案 緊張型頭痛診療方案 叢集性頭痛診療方案 頭痛的宣教材料頭痛的宣教材料目前的現(xiàn)狀目前的現(xiàn)狀 服務(wù)體制的缺位 沒(méi)有建立三級(jí)頭痛醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu) 偏頭痛診治水平殛待提高 理論(分類、標(biāo)準(zhǔn)） 技能（問(wèn)診和查體、相關(guān)量表） 治療（藥物種類和使用） 醫(yī)學(xué)教育的缺位醫(yī)學(xué)教育的缺位 頭痛理論沒(méi)有建立頭痛理論沒(méi)有建立 教學(xué)體系沒(méi)有建立教學(xué)體系沒(méi)有建立 偏頭痛藥物治療的現(xiàn)狀偏頭痛藥物治療的現(xiàn)狀 分層治療的標(biāo)準(zhǔn)還不太清楚 特殊藥物的用法和療程不明確 療效標(biāo)準(zhǔn)還沒(méi)有形成共識(shí) 還不能廣

9、泛使用頭痛日記疼痛評(píng)價(jià)量表疼痛評(píng)價(jià)量表視覺(jué)模擬量表視覺(jué)模擬量表（Visual analogue scale, VAS）數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表（Numeric rating scale，NRS）024681013579( 0 = 無(wú)痛, 10 =想像中最嚴(yán)重的頭痛 )ID Migraine1、近3月內(nèi)是否有1天以上因頭痛而日常活動(dòng)受限？ 2、頭痛時(shí)是否有惡心或胃部不適？ 3、頭痛時(shí)是否覺(jué)得光線特別刺眼？ Neurology. 2003;61:375-382 ID Migraine有很好的可應(yīng)用性，三個(gè)問(wèn)題兩個(gè)回有很好的可應(yīng)用性，三個(gè)問(wèn)題兩個(gè)回答為答為“是是”可考慮為偏頭痛可能可考慮為偏

10、頭痛可能: 敏感性敏感性: 81% 特異性特異性:75% 預(yù)示值預(yù)示值:93% ID Migraine對(duì)不同患者群均有好的篩選精確性對(duì)不同患者群均有好的篩選精確性 ID Migraine是適合全科醫(yī)生或患者自評(píng)的有效篩是適合全科醫(yī)生或患者自評(píng)的有效篩選工具選工具30ID Migraine 偏頭痛障礙評(píng)估測(cè)量調(diào)查表（偏頭痛障礙評(píng)估測(cè)量調(diào)查表（MIDASMIDAS）* *請(qǐng)回答下列最近3個(gè)月內(nèi)所患頭痛的有關(guān)問(wèn)題。將答案寫(xiě)在每個(gè)問(wèn)題后面的空白內(nèi)。如果3個(gè)月內(nèi)你未曾有過(guò)請(qǐng)?zhí)?。1、3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛你有幾天沒(méi)能工作或去學(xué)校？ 天 2、3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛有幾天你的工作或?qū)W習(xí)能力下降了一半或更多 （不包括第1

11、個(gè)問(wèn)題中你沒(méi)能工作或?qū)W習(xí)的天數(shù)）？ 天 3、3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛你有幾天沒(méi)能做家務(wù)？ 天 4、3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛有幾天你做家務(wù)能力下降了一半或更多 （不包括第3個(gè)問(wèn)題中你沒(méi)能做家務(wù)的天數(shù)）？ 天 5、3個(gè)月內(nèi)因?yàn)轭^痛你有幾天沒(méi)能參加家庭、社交或休閑活動(dòng)？ 天A、3個(gè)月內(nèi)患頭痛有幾天？（如果一次頭痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)了1天，則每天都計(jì)） 天 B、在0-10的疼痛程度評(píng)分中，這些頭痛的平均水平是多少？（0為根本不痛，10為痛到了極點(diǎn)） *問(wèn)題來(lái)自于 Stewart 等詳細(xì)詢問(wèn)病史和體檢分析頭痛的臨床特征結(jié)合輔助檢查判斷有無(wú)引起頭痛的疾病有無(wú)預(yù)警信號(hào)繼發(fā)性頭痛有有有不典型之處無(wú)無(wú) 頭痛診斷流程是否為該頭痛的病因

12、否是偏頭痛其他原發(fā)性頭痛頭痛寧對(duì)電刺激三叉神經(jīng)節(jié)大鼠腦膜血流與CGRP的影響2010年5月10日給藥方案 注：每日給藥（或生理鹽水）前注：每日給藥（或生理鹽水）前2 2小時(shí)各組實(shí)驗(yàn)大鼠采頸靜脈血，小時(shí)各組實(shí)驗(yàn)大鼠采頸靜脈血，最后一次給藥后最后一次給藥后1 1小時(shí)小時(shí), ,行灌注固定，開(kāi)顱，分割硬腦膜，組織切行灌注固定，開(kāi)顱，分割硬腦膜，組織切片。片。正常對(duì)照組正常對(duì)照組模型對(duì)照組模型對(duì)照組頭痛寧預(yù)防組頭痛寧預(yù)防組頭痛寧治療組頭痛寧治療組等體積生理鹽水，連續(xù)等體積生理鹽水，連續(xù)5日，不予其他處理日，不予其他處理頭痛寧頭痛寧3.2g/Kg，每日，每日1次，連續(xù)次，連續(xù)5日日等體積生理鹽水，連續(xù)等體

13、積生理鹽水，連續(xù)5日日造模造模SD大大鼠鼠隨隨機(jī)機(jī)分分4組組頭痛寧頭痛寧3.2g/Kg，每日，每日1次，連續(xù)次，連續(xù)5日日造模造模造模造模(250-300g)技術(shù)路線實(shí)驗(yàn)大鼠分組實(shí)驗(yàn)大鼠分組正常對(duì)照組正常對(duì)照組偏頭痛模型對(duì)照組偏頭痛模型對(duì)照組頭痛寧干預(yù)組頭痛寧干預(yù)組腦膜血流量的監(jiān)測(cè)腦膜血流量的監(jiān)測(cè)激光多普勒檢測(cè)激光多普勒檢測(cè)腦膜腦膜CGRP表達(dá)表達(dá) 免疫組化法免疫組化法激光共聚焦顯微鏡激光共聚焦顯微鏡 頭痛寧治療組頭痛寧治療組頸靜脈血頸靜脈血CGRP含量測(cè)定含量測(cè)定放射免疫法檢測(cè)放射免疫法檢測(cè)激光多普勒腦血流儀測(cè)定大鼠腦激光多普勒腦血流儀測(cè)定大鼠腦膜血流膜血流The laser Doppler

14、 instrument was applied to test rat dura artery blood flow.建立偏頭痛大鼠模型建立偏頭痛大鼠模型To established rat model of migraine 組別group刺激前before stimulation刺激中stimulation刺激后after stimulation舒馬曲坦組group S131.4072.74167.0675.15*120.6061.34頭痛寧組group T142.0352.20189.5142.09*126.4343.93生理鹽水組group N135.8949.59240.5378.3

15、9127.6341.94假手術(shù)組group Sham198.8680.28191.0179.21各組實(shí)驗(yàn)?zāi)X膜動(dòng)脈血流量的改變（均值標(biāo)準(zhǔn)差） （PU）* 與生理鹽水組比較P 0.05* compared with group N is P 0.05，見(jiàn)圖1、2、3、4外周血管三叉神經(jīng)節(jié)尾核丘腦大腦皮層 痛覺(jué) 三叉神經(jīng)末梢感受器抑制抑制GABAGABA降解酶活性，維持血液中降解酶活性，維持血液中GABAGABA含量，減少神經(jīng)元興奮含量，減少神經(jīng)元興奮抑制抑制TXA2TXA2，增加增加PGI2PGI2，緩解血緩解血管平滑管平滑肌痙攣；肌痙攣；改善微改善微循環(huán)；循環(huán)；同時(shí)抑同時(shí)抑制制5-HT5-HT升高，升高，防止血防止血管過(guò)度管過(guò)度收縮收縮中縫核中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)（PAG）內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)中樞痛閾調(diào)節(jié)中樞痛閾調(diào)節(jié)蝎毒多肽通過(guò)血蝎毒多肽通過(guò)血腦屏障，強(qiáng)力抑腦屏障，強(qiáng)力抑制制PAGPAG興奮，對(duì)興奮，對(duì)PAGPAG的鎮(zhèn)痛效果的鎮(zhèn)痛效果是嗎啡是嗎啡1