化膿性腹膜炎教案

1、教案首頁章節(jié)第三十七章急性化膿性腹膜炎第一、二節(jié)講授內(nèi)容1.急性彌漫性腹膜炎；2.腹腔膿月中。學(xué)時(shí)分配2學(xué)時(shí)教學(xué)目的一、簡述急性化膿性腹膜炎的病因病理。二、詳述急性化膿性腹膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。三、簡述盆腔膿月中、膈下膿月中、腸間膿月中的臨床表現(xiàn)和治療原則。教學(xué)重點(diǎn)一、急性化膿性腹膜炎的病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則教學(xué)難點(diǎn)急性化膿性腹膜炎的診斷教學(xué)方法通過教師對幻燈片的精細(xì)講解，讓學(xué)生掌握急性化膿性腹膜炎的病因 病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。腹膜炎并發(fā)癥部份只精講，主要 讓學(xué)生自學(xué)。介紹病案以加深學(xué)生對腹膜炎的理解。教具準(zhǔn)備powerpoint 課件、教材教學(xué)參考 資料診斷學(xué)

2、陳文彬 潘祥林 人民衛(wèi)生出版社內(nèi)科學(xué)葉任高 陸在英 人民衛(wèi)生出版社外科學(xué)吳在德 吳肇漢 人民衛(wèi)生出版社教學(xué)后記教學(xué)過程教師活動(dòng)教學(xué)內(nèi)容學(xué)生活動(dòng)備注【講授新課】急性腹膜炎積極配復(fù)習(xí)鞏固【講述】合老師并導(dǎo)入新【幻燈顯示】啟發(fā)式課【舉例】Acute Peritonitis提問，（約5分【舉例】鐘）【幻燈顯示】一.概述 急性腹膜炎是一種常見的外科調(diào)整思【講述】疾病，由細(xì)菌感染或化學(xué)性刺激所引起。路講解過程【幻燈顯示】中配合提【設(shè)問】作好課問，增加【講述】不是單獨(dú)的一種疾病，而是繼發(fā)于腹腔內(nèi)堂筆記。學(xué)生學(xué)習(xí)【講述】【幻燈顯示】臟器的炎癥、穿孔或外傷性破裂的征侯教與學(xué)的積極 性，促進(jìn)【講述】群。的互動(dòng)師生

3、互動(dòng)【講述】能活躍【幻燈顯示】發(fā)病率比較局，病，厝一都比較危急。課堂氣講課重點(diǎn)【講述】分1【講述】積極思講課重點(diǎn)【舉例】二.解剖與生理考、理解【舉例】記憶講課重點(diǎn)【講述】 【舉例】（一）解剖積極配講課重點(diǎn)【講述】 【舉例】腹膜是一層很薄的漿膜，腹膜腔是人體最合老師 啟發(fā)式講課重點(diǎn)【幻燈顯示】大的漿膜腔。提問，調(diào) 整思路，講課重點(diǎn)【幻燈顯示】【舉例】 【講述】腹膜分壁層和臟層，兩層腹膜之間所形成作好課 堂筆記。講課重點(diǎn)【幻燈顯示】【舉例】的腔隙叫腹腹腔。積極思 考、理解講課重點(diǎn)【講述】腹腹腔有大小兩部份，大小腹腔借網(wǎng)膜孔記憶【講述】 【舉例】互相溝通。男性腹腔是完全封閉的；女性積極思考、理解【講

4、述】腹腔則經(jīng)過輸卵管漏斗，子宮陰道與外界記憶A YJ XL J【幻燈顯示】相通。平臥位時(shí)小腹腔后上部及膈下位積極配【舉例】置低于大腹腔，因此腹膜炎或手術(shù)后病人合老師【幻燈顯示】【講述】取半臥位，可避免形成膿月中。啟發(fā)式 提問，調(diào)【幻燈顯示】整思路，【講述】腹膜的動(dòng)脈：肋間動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的分作好課【幻燈顯示】堂筆記?！局v述】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【舉例】【幻燈顯示】【舉例】【幻燈顯示】【講述】【幻燈顯示】【講述】 【舉例】積極配 合老師 啟發(fā)式 提問，調(diào) 整思路， 作好課 堂筆記。積極思 考、理解 記憶 積極思 考、理解 記憶 積極思 考、理解 記憶積極配 合老師 啟發(fā)式 提問，調(diào) 整

5、思路， 作好課 堂筆記。積極思 考、理解 記憶 積極思 考、理解 記憶 積極思 考、理解 記憶 積極思 考、理解 記憶 積極思 考、理解 記憶 積極思 考、理解 記憶支。靜脈血回流：門靜脈及下腔靜脈。神經(jīng)支配：壁層腹膜：屬于周圍神經(jīng)，對 痛覺靈敏，定位較準(zhǔn)確，受炎癥刺激后可 使腹肌反射性收縮，引起腹肌緊張。臟層腹膜：屬內(nèi)臟神經(jīng)，對牽引、壓迫、膨 脹等刺激敏感，但對疼痛定位差。(二)腹膜的生理功能滑潤作用腹膜經(jīng) 常滲出少量淡黃色澄清液體，滑潤腹腔。防御作用 腹膜是人體漿膜中抗感染最強(qiáng)的一部分(1)吞噬作用：細(xì)菌或異物侵入腹膜腔， 腹膜便可滲出大量吞噬細(xì)胞，吞噬及包圍 進(jìn)入腹腔的異物顆粒及細(xì)菌。(

6、2)大網(wǎng)膜的防御作用尤為顯著，能夠 移動(dòng)到所及的病灶處將其包圍阻擋，防止 感染擴(kuò)散。吸收作用腹膜可吸收大量滲液、血液、 空氣、微顆粒和細(xì)菌。如膈肌腹膜和腹腔 上部腹膜比盆腔腹膜吸收力強(qiáng)。滲出與修復(fù)作用腹膜可滲出大量液體， 故在腹膜炎時(shí)腹膜滲出大量液體、電解質(zhì) 和蛋白質(zhì)，可引起水、電解質(zhì)平衡失調(diào)和 低蛋白血癥。滲出液性質(zhì)隨刺激種類及細(xì) 菌毒力而異，在炎性滲出液體中還含有纖 維蛋自，可形成膜狀、點(diǎn)狀或帶狀粘連。積極思 考、理解 記憶積極配 合老師 啟發(fā)式 提問，調(diào) 整思路， 作好課 堂筆記。積極配 合老師 啟發(fā)式 提問，調(diào) 整思路， 作好課 堂筆記。積極配 合老師 啟發(fā)式 提問，調(diào) 整思路， 作好

7、課 堂筆記。積極配 合老師 啟發(fā)式 提問，調(diào) 整思路， 作好課 堂筆記。一方面它使感染局限，防止感染擴(kuò)散，并 為腹膜修復(fù)打下基礎(chǔ)；另一方面是導(dǎo)致粘 連性腸梗阻的重要原因。三.分類與病因（一）分類根據(jù)發(fā)病機(jī)理：原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹 膜炎。按照病因：細(xì)菌性和化學(xué)性。按累及范圍：局限性腹膜炎和彌漫性腹膜 炎。（二）病因原發(fā)性腹膜炎 指腹內(nèi)無原發(fā)性病灶，病 原菌經(jīng)由血行、淋巴途徑或經(jīng)女性生殖器 官進(jìn)入腹腔，引起腹腔感染，稱為原發(fā)性 腹膜炎。多為彌漫性腹膜炎，常見于兒童、 老人及有肝硬化腹水者。繼發(fā)性腹膜炎 由腹腔內(nèi)臟器炎癥、穿孔、 損傷破裂或手術(shù)合并癥導(dǎo)致內(nèi)容物流入 腹腔，含有細(xì)菌和毒素的滲出液滲人

8、腹 腔。常見原因：急性感染：急性闌尾炎、急性 膽囊炎發(fā)生壞疽、穿孔，女性生殖器官化 膿性炎癥，急性胰腺炎，肝膿月中破裂空腔 臟器穿孔：胃十二指腸潰瘍穿孔，腸管損傷破裂，腸梗阻所致腸壞死穿孔實(shí)質(zhì)性臟 器破裂出血：肝脾破裂腹部外傷或手術(shù)： 腹部穿透傷，手術(shù)中污染或消化道吻合口 瘦。四.病理生理（一）病理細(xì)菌或消化道內(nèi)容物進(jìn)入腹膜腔后， 腹膜 受刺激產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，充血、水月中。分泌 大量滲出液，以稀釋和中和毒素及消化 液，減輕其對腹膜的刺激。滲出液中啟大量吞噬細(xì)胞，吞噬及包圍進(jìn) 入腹腔的細(xì)菌及異物和破碎組織。纖維蛋白沉淀在病變周圍產(chǎn)生粘連， 以防 止感染擴(kuò)散和修復(fù)受損的組織。由于大量中性粒細(xì)胞的死亡

9、、組織壞死，細(xì)菌和 纖維蛋白凝固，滲出液逐漸由清變濁成為 膿性。（二）腹膜炎的轉(zhuǎn)歸：影響因素：致病菌毒力、病人抵抗力及治 療是否及時(shí)恰當(dāng)。轉(zhuǎn)歸：炎癥吸收、局限形成殘余膿月中、炎 癥擴(kuò)散，可致水、電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白 減低、貧血，甚至可發(fā)生嚴(yán)重全身中毒并 產(chǎn)生休克，形成麻痹性腸梗阻，可導(dǎo)致死亡。五.臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation ) 歸結(jié)為 兩人癥狀：腹痛，惡心嘔吐。四大體征：體位，全身征象，腹 部體征,直腸指診。四小體征：視、聽、觸、叩。腹痛：最早出現(xiàn)，為持續(xù)性，呼吸和咳嗽 時(shí)加重。但以病灶部位最為顯著。惡心和 嘔吐：全身癥狀：體溫升高，脈搏增快。脈搏增 快而體溫下降

10、則是病情兇險(xiǎn)的征象。 嚴(yán)重 或晚期時(shí)可出現(xiàn)中毒性休克、多器官功能 衰竭。腹膜刺激征：腹部壓痛、腹肌緊張 和反跳痛，其程度和范圍與腹膜炎的嚴(yán)重 性和波及的范圍相一致。壓痛普遍存在， 腹肌緊張可如木板樣，但在老年、嬰兒、 經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和體質(zhì)極為衰弱的病員，腹 肌緊張常屬輕微。壓痛、腹肌緊張和反跳 痛，都是在原發(fā)病灶處最為明顯。止匕外， 在胃腸道穿孔時(shí)，肝濁音區(qū)可縮小或消 失。在早期腹脹不明顯，晚期由于腸內(nèi)積 存有大量的氣體和液體，乃發(fā)生腹脹和腸 麻痹，腸蠕動(dòng)減弱或消失，腸鳴音輕微或 完全聽/、到。直腸或陰道指診是很重要的，借以判斷盆 腔處腹膜后無炎癥或膿腫形成。化驗(yàn)檢查：白細(xì)胞增高。如腹膜炎非常明

11、顯，白 細(xì)胞沒有增加或反而降低者，表示病情嚴(yán) 重，預(yù)后不良。特殊檢查：腹部X線、腹腔穿刺。六.診 斷和鑒別診斷診 斷根據(jù)急性腹痛 和腹膜刺激征等表現(xiàn)，診斷并不困難。腹 肌緊張程度一般可反映腹內(nèi)病變的程度， 但也有例外，兒童腹肌發(fā)育未健全，老年 人腹肌已萎縮，腹肌緊張就不如青壯年明 顯。腹膜炎診斷后應(yīng)盡量找出原發(fā)病灶， 應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查資料， 并綜合原發(fā)疾病的臨床特點(diǎn)加以判斷。必要時(shí)行腹腔診斷性穿刺或灌洗診斷要點(diǎn)：是不是腹膜炎繼發(fā)性還是原 發(fā)性局限性還是彌漫性化學(xué)性還是細(xì)菌 性原發(fā)病因病情轉(zhuǎn)歸如何鑒別診斷 需鑒別原發(fā)莊或繼發(fā)性腹膜 炎，并匕某些內(nèi)科疾病如急性胃腸炎、腸 傷寒、中毒性

12、菌痢，腹膜后炎癥等相鑒別。腹膜炎評分根據(jù)體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、液體 正平衡量及腹膜炎分期進(jìn)行。腹膜炎分期 標(biāo)準(zhǔn)：I期：局限性炎癥，腹膜無鏡面光 澤；R期：局限性炎癥，纖維素苔易剝離； 田期：彌漫性炎癥，腹膜充血無鏡面光澤； IV期：彌漫性炎癥，纖維素苔易剝離；V 期：彌漫性炎癥，纖維素苔/、易剝離。病例討論：男，35歲，司機(jī).主訴： 腹痛4小時(shí)。病史：4小時(shí)前，患者上腹 部突然發(fā)生刀割樣劇痛，并迅速波及全腹 部，伴惡心，嘔吐胃容物2次，無咖啡色 液或鮮血，在當(dāng)?shù)卦\所就診，給顛加合劑口服，腹痛/、緩解，故速來本院就診， 近年來反復(fù)發(fā)生劍突卜饑餓性疼痛，伴返 酸曖氣。檢查：T38c ,P90次/分，發(fā)

13、育正常，營 養(yǎng)中等，神清，檢查尚合作，表情苦， 平臥不愿翻動(dòng)體位。頭頸尢異常，雙肺呼 吸首清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱， 滿腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右下腹為 甚，肝濁音界縮小，腸鳴音消失。1 .為進(jìn)一步明確診斷應(yīng)做哪些最后意義 的輔助檢查2 .寫出本病的診斷及診斷依據(jù)。3 .若需做手術(shù)，請寫出術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn). 七.治療與護(hù)理(Treatment and nursing Care)(一)非手術(shù)治療適應(yīng)證：原發(fā)性腹膜炎和盆腔器官感染所 致腹膜炎；病因明確的腹膜炎，腹腔積膿 不多，腹脹不重，全身情況良好者；彌漫 性腹膜炎已有局限化趨勢者；方 法：體位，禁食，胃腸減壓，抗生素， 水電，營養(yǎng)等。（二

14、）手術(shù)治療適應(yīng)證：原發(fā)病艾嚴(yán)重；腹膜炎較重或有 擴(kuò)散趨勢，非手術(shù)治療難以緩解；晚期彌 漫性腹膜炎，全身情況差，應(yīng)積極支持治 療，盡早手術(shù)；手術(shù)原則：去除原發(fā)病灶、清除腹腔內(nèi)漏 出滲出液，予以充分引流，同時(shí)對已有的 感染加以控制。術(shù)前準(zhǔn)備禁食：急性腹膜炎病人均需禁食。靜脈輸液：腹膜炎病人腹腔內(nèi)有大量滲出 的液體，腸道內(nèi)人量積液,又不能進(jìn)食， 必須著力糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，補(bǔ)充 血容量和糾正低蛋白血癥。胃腸減壓：可減輕胃腸道脹氣，減少消化 液的繼續(xù)外溢、促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)?？股貞?yīng)用：一般開始用廣譜抗生素，以 后再據(jù)敏感試驗(yàn)，改用有效抗生素。鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用：在診斷未明確前不宜用鎮(zhèn)痛 齊1，以免妨礙病

15、情觀察。對診斷已經(jīng)明確， 治療方針已經(jīng)決定的病人，可適當(dāng)采用鎮(zhèn)痛劑。監(jiān)測：血常規(guī)和生化，血?dú)夥治觯^察各 項(xiàng)生命體征和尿量，必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈 壓測定。對已確診的原發(fā)性腹膜炎采用非 手術(shù)療法時(shí)，也應(yīng)注意禁食、胃腸減壓、 輸血及抗生素應(yīng)用等；同時(shí)在無休克情況 卜采取半臥位，以利腹內(nèi)滲出液聚于盆腔。術(shù)后處理體位：半臥位，以利滲液積聚在盆腔，便 于引流；同時(shí)，可減少對橫膈的壓迫，改 善通氣。禁食和胃腸減壓：只肩在腸蠕動(dòng)恢復(fù)出現(xiàn) 排氣后（一般術(shù)后72小時(shí)）可停止胃腸 減壓和開始進(jìn)食。對于嚴(yán)重的腸麻痹及腹 脹，還可進(jìn)行肛管排氣和中醫(yī)針灸等。維持水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)：嚴(yán)密監(jiān)測病 人的血壓、脈搏和脫水中毒表

16、現(xiàn)，詳細(xì)記 錄出入水量。補(bǔ)充營養(yǎng)?？股貞?yīng)用：應(yīng)用廣譜抗生素。鎮(zhèn)靜、止痛：術(shù)后適當(dāng)鎮(zhèn)痛。術(shù)后引流的護(hù)理：注意引流是否通暢，估 計(jì)引流液的量，了解引流液的顏色和氣 味，并注意引流液量和質(zhì)的變化，以了解腹膜炎病情發(fā)展的趨勢。.護(hù)理 (Complication andnursing care )急性化膿性腹膜炎可并發(fā)水、電解質(zhì)平衡 紊亂、休克、感染中毒、腸麻痹、腹腔內(nèi) 膿月中等并發(fā)癥。膈下及盆腔膿月中較為多 見。膈下膿月中：出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、上腹疼痛， 為持續(xù)性鈍痛，并向肩部放射，深呼吸或 咳嗽時(shí)加重，常伴發(fā)呃逆。X線、腹部超 聲波和CT檢查可助診斷。膈卜膿月中較小 時(shí)采用非手術(shù)療法，應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)

17、支 持療法，并嚴(yán)密觀察病情，注意全身中毒 癥狀和局部體征的變化。對癥狀較重較大 膿月中應(yīng)及早手術(shù)引流。盆腔膿月中：臨床表現(xiàn)除全身中毒癥狀持續(xù) 不退或再度加重外，由于膿液刺激直腸和 膀胱，病人常出現(xiàn)卜腹墜脹不適、大便次 數(shù)增多、里急后重和尿頻、排尿困難等癥 狀。直腸指檢直腸前壁有觸痛,有波動(dòng)感。 早期膿月中可經(jīng)抗生素、坐浴或溫水灌腸(一般4043C),而使膿月中吸收或表淺 化以利引流。盆腔膿月中多經(jīng)直腸引流，然 后置管引流。術(shù)后觀察引出物，注意后無 繼發(fā)性出血。引流管一般于術(shù)后 34天 拔除。腸間膿月中：膿液積聚于腸管、腸系膜、腹壁及網(wǎng)膜之間。治療原則同樣也是小則保守，大則引流。思考題男,40歲，主訴：右下腹突然劇痛持續(xù)18 小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者在入院前一天晚上飲 酒飽餐后34小時(shí)，因右下腹突然劇痛而 醒。疼痛呈持續(xù)性，刀割樣。伴惡心，嘔吐 數(shù)次，吐出物為食物和酸水，但無咖啡色 物和鮮血，腹痛很快擴(kuò)展到全腹后略有緩 解，但仍以右下腹為主。發(fā)病后患者自覺 畏寒發(fā)熱，始終無肛門排氣排便，小便無 異常。18小時(shí)后轉(zhuǎn)來我院。既往史：無右 下腹疼痛病史，但有反復(fù)發(fā)作的中上腿疼 痛及嘔酸、曖氣史6年，服“胃痛藥”或 少量食物能緩解，無黑便及嘔血史。檢查：C,P88次/分，。營養(yǎng)發(fā)育中