醫(yī)院環(huán)境微生物監(jiān)測點(diǎn)與感染預(yù)防的新策略_圖文

1、 按醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn),100cfu/ml以內(nèi),無致病菌就算合格消毒物品濕化瓶培養(yǎng)結(jié)果;10cfu/cm2,是按物表標(biāo)準(zhǔn)還是按消毒物品標(biāo)準(zhǔn)?2010-9-6Dr.HU Bijie3 2010-9-6Dr.HU Bijie 5CDC. Guidelines for environmental infection control in health-care facilities: ecommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC. MMWR 2003; 52

2、 (No. RR-10: 148.2010-9-6Dr.HU Bijie 6醫(yī)院環(huán)境不良導(dǎo)致感染的案例1.衛(wèi)生保健設(shè)施不恰當(dāng)?shù)目諝馓幚硐到y(tǒng)導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌6,水痘帶狀皰疹病毒(VZV ,麻疹(即麻疹的傳播;2.由于在衛(wèi)生保健設(shè)施相關(guān)建設(shè)期間缺乏環(huán)境控制,導(dǎo)致曲霉菌17-19、毛霉菌20和青霉菌引起的疫情爆發(fā);3.在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)機(jī)體與環(huán)境直接接觸引起的萬古霉素耐藥腸球菌VRE、艱難梭狀芽胞桿菌在病人或醫(yī)務(wù)人員的感染或定植22-25;4.在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)與水和水溶液相關(guān)的軍團(tuán)菌26,27,銅綠假單胞菌28-30和非結(jié)核分枝桿菌(NTM 31,32的爆發(fā)或者假流行。CDC. Guidelines fo

3、r environmental infection control in health-care facilities: ecommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC. MMWR 2003; 52 (No. RR-10: 148.環(huán)境微生物在引發(fā)醫(yī)院感染的作用外源性感染散發(fā)暴發(fā)內(nèi)源性感染先定植2010-9-6Dr.HU Bijie7醫(yī)院感染微生物來源:醫(yī)療機(jī)構(gòu)的環(huán)境在水中或潮濕的地方、偶而出現(xiàn)在無菌物品或消毒劑中(假單胞菌屬,不動桿菌屬,分枝桿菌屬物

4、品如被服、護(hù)理過程中使用的器械和物品。合理的保潔能限制細(xì)菌存活的危險性,因為大多數(shù)微生物需要潮濕、熱及有營養(yǎng)的條件才能生存在食物中細(xì)小的塵埃和咳嗽或說話產(chǎn)生的飛沫(細(xì)菌小于直徑10um能在空氣中保存數(shù)小時,它能象細(xì)小的塵埃一樣被吸入-WHO醫(yī)院獲得性感染預(yù)防控制實用指南(2002年第二版 2010-9-6Dr.HU Bijie8作為感染來源的醫(yī)院環(huán)境有哪些?空氣水物體表面醫(yī)療物品:醫(yī)療器械,藥品接觸生活用品食物2010-9-6Dr.HU Bijie9評估對環(huán)境與感染的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度8項準(zhǔn)則1. 有機(jī)體在媒介上能夠生存。2. 有機(jī)體可以從使用中的媒介培養(yǎng)。3. 有機(jī)體科在媒介中或媒介上繁殖。4. 一些

5、獲得性感染不能用其他公認(rèn)的傳播方式解釋。5. 回顧性病例對照研究顯示暴露于媒介和感染有關(guān)聯(lián)。6. 當(dāng)不止一個相似的媒介在使用時,可開展前瞻性病例對照研究。7. 前瞻性研究分配接觸媒介的那一部分患者顯示暴露和感染之間有關(guān)聯(lián)。8. 凈化媒介,感染的傳染得以消除。2010-9-6Dr.HU Bijie102010-9-6 普通病區(qū)常規(guī)空氣培養(yǎng)監(jiān)測結(jié)果是典型的垃圾數(shù)據(jù)!普通病區(qū)空氣中的絕大多數(shù)細(xì)菌與醫(yī)院感染無明顯關(guān)系病區(qū)空氣細(xì)菌的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)無科學(xué)依據(jù)(塵埃粒子濃度意義更大采樣時普通沉降法,臨床操作經(jīng)常不規(guī)范使用的培養(yǎng)平皿質(zhì)量不佳,培養(yǎng)時間不一致培養(yǎng)結(jié)果超標(biāo)的處置方法,不科學(xué)、不規(guī)范這些數(shù)據(jù)通常沒有價值2

6、010-9-6Dr.HU Bijie13Dr.HU Bijie空氣微生物監(jiān)測采樣方法:(1布點(diǎn)方法:室內(nèi)面積30m2,設(shè)內(nèi)、中、外對角線3點(diǎn),內(nèi)、外點(diǎn)布點(diǎn)部位距墻壁1m處;室內(nèi)面積>30m2,設(shè)4角及中央5點(diǎn),4角的布點(diǎn)部位距墻壁1處。(2平板暴露法:將普通營養(yǎng)瓊脂平板(直徑為9cm放在室內(nèi)各采樣點(diǎn)處,采樣高度為距離地面1.5m,采樣時將平板蓋打開,扣放于平板旁,暴露5min,蓋好立即送檢。2010-9-6Dr.HU Bijie14Dr.HU Bijie平板沉降法(奧氏公式5分鐘在100cm2面積上降落的細(xì)菌數(shù)相當(dāng)于10L空氣中所含的細(xì)菌數(shù)菌落數(shù)/m3=N×(100/A

7、5;(5/T×(1000/10=50000N/AT將送檢的平板置37溫箱培養(yǎng)48,計算菌落數(shù),并分離致病菌A為平板面積(cm3;T為平均暴露時間(min;N為平均菌落數(shù)(cfu 2010-9-6Dr.HU Bijie15Dr.HU Bijie空氣微生物還要監(jiān)測嗎?經(jīng)空氣傳播的微生物常規(guī)空氣培養(yǎng)能監(jiān)測的微生物空氣培養(yǎng)的方法與準(zhǔn)確性與醫(yī)院感染的關(guān)聯(lián)性超標(biāo)后的處理方法2010-9-6Dr.HU Bijie16 2010-9-6Dr.HU Bijie 18曲霉屬不合適的通風(fēng)系統(tǒng)空氣過濾裝置空氣過濾網(wǎng)窗式空調(diào)機(jī)污染空氣回流排氣口污染不合適的天花板纖維隔板和有孔金屬天花板瓷磚天花板,石膏灰泥板防

8、火材料潮濕的木質(zhì)建筑材料朝向建筑工地打開的門建筑敞開的窗戶處置管道門醫(yī)院吸塵器電梯扶手墻壁病區(qū)配餐室食物裝飾性植物毛霉菌/根霉菌空氣過濾裝置不合適的天花板直升機(jī)場賽多孢菌建筑青霉屬腐爛的木質(zhì)柜子、滲漏的管子通風(fēng)管道的玻璃纖維隔離板空氣過濾器局部麻醉枝頂屬空氣過濾器枝孢屬空氣過濾器申克孢子絲菌建筑環(huán)境中的真菌病原體:進(jìn)入并污染醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中供暖、通風(fēng)和空調(diào)(HVAC系統(tǒng)為醫(yī)護(hù)人員、病人和探訪者提供舒適的室內(nèi)溫度和濕度;抑制氣味;排出污染空氣;滿足空氣調(diào)節(jié)要求,使易感醫(yī)護(hù)人員和病人免于接觸空氣中與健康有關(guān)的病原體;把空氣中的病原體傳播給感染病人的危險性降至最低。一個空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)包括一個室外的進(jìn)

9、氣口;過濾器;濕度調(diào)節(jié)裝置(即夏季除濕,冬季加濕;供暖和制冷設(shè)備;風(fēng)扇;管道系統(tǒng);排氣裝置;和合理分配空氣的寄存器、擴(kuò)散器和格柵。醫(yī)療機(jī)構(gòu)空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的性能降低,無效過濾,安裝不當(dāng),疏于維修,均會導(dǎo)致與健康相關(guān)的空氣傳染病的傳播。2010-9-6Dr.HU Bijie19 通風(fēng)系統(tǒng)的圖解2010-9-6Dr.HU Bijie202010-9-6Dr.HU Bijie 212007年對中央空調(diào)出風(fēng)口采樣 21有關(guān)微生物空氣取樣中懸而未決的問題缺少真菌孢子水平和感染率相關(guān)性標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)(如沒有安全暴露水平缺乏標(biāo)準(zhǔn)實驗方案(如取樣間隔,樣品數(shù)量,取樣位置等需要許多實驗室支持培養(yǎng)問題(如假陰性,不敏感,取

10、樣和記錄結(jié)果之間的時間滯后效應(yīng)新的,復(fù)雜的聚合酶鏈反應(yīng)(PCR分析法曲霉菌感染的培養(yǎng)周期未知取樣器讀數(shù)的差異用到的取樣器敏感度(如采樣空氣樣本體積在有關(guān)取樣環(huán)境的文獻(xiàn)中缺乏細(xì)節(jié)信息(如空房間還是使用中的房間,期望的真菌濃度,和室外空氣的流入速率缺乏環(huán)境和臨床真菌種群相關(guān)性研究高危病人活動的不確定性(如來訪者和不佩戴呼吸保護(hù)措施呆在保護(hù)性環(huán)境之外的時間需要確定真菌培養(yǎng)的理想溫度(35 C最普遍使用的溫度2010-9-6Dr.HU Bijie22需要隔斷結(jié)構(gòu)的建筑/維修項目墻壁,墻板,塑料,瓷磚,天花板瓷磚的拆除地板和地毯、窗、門和casework的移除會導(dǎo)致水成霧狀散開的高危區(qū)域水槽和鉛管作業(yè)會

11、導(dǎo)致裸露天花板空間的一些設(shè)施的拆除、安裝、改道(如重新布線,電線安裝,HVAC管道系統(tǒng),鋪設(shè)管道爬進(jìn)天花板空間,引起灰塵飛揚(yáng)拆除,修理和建設(shè)電梯修理水害2010-9-6Dr.HU Bijie23外部拆除和裝修時曲霉菌大增外部拆除、根據(jù)計劃進(jìn)行建筑物內(nèi)爆和泥土挖掘都能產(chǎn)生大量的含有空氣傳播微生物的灰塵和碎片;在一個研究中,挖掘期間室外空氣和HVAC吸入空氣中所含全部真菌為20,000 CFU/m3,煙曲霉500 CFU/m3,而平時分別僅為19CFU/m3和4 CFU/m32010-9-6Dr.HU Bijie24曲霉菌的感染控制措施中央空調(diào)系統(tǒng)的清潔與消毒抑制空氣中的粉塵正壓病房與層流?201

12、0-9-6Dr.HU Bijie25病毒的主要傳播方式是通過飛沫病毒的主要傳播方式是通過飛沫接觸,極少由空氣傳播途徑引起感染。這些病毒在何種感染狀態(tài)下會通過空氣傳播還不清楚,但病人在病毒感染的早期大量的病毒粒子排入空氣,可能會通過空氣傳播疾病。由流感病毒引起的感染爆發(fā)主要發(fā)生在護(hù)理院,很少出現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房、慢性病病房、骨髓移植病房及兒科病房2010-9-6Dr.HU Bijie26空氣傳播:主要感染控制方法負(fù)壓病房通風(fēng)N95口罩2010-9-6Dr.HU Bijie27飛沫傳播:主要感染控制方法呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀外科口罩社交距離2010-9-6Dr.HU Bijie28Cov

13、er your mouth andnose with a tissuewhen you sneeze打噴嚏時,用餐巾紙遮住你的口和鼻OR Cough or sneezeinto your upper sleeve,NOT your hands或:用上衣袖擋住咳嗽或打噴嚏,而不是“手”Put your usedtissue in thewaste basket把用后的紙丟入廢物箱8292010-9-6Dr.HU Bijie292010-9-6Dr.HU Bijie 30 舊金山市政大廳設(shè)置酒精擦手液2010-9-62010-9-6Dr.HU Bijie 32水源性醫(yī)院感染的部分微生物革蘭陰性菌銅

14、綠假單胞菌嗜水氣單胞菌洋蔥伯克霍爾德氏菌嗜麥窄食單胞菌粘質(zhì)沙雷菌腦膜膿毒敗血黃桿菌不動桿菌嗜肺性軍團(tuán)菌分枝桿菌蟾分枝桿菌龜分枝桿菌鳥分枝桿菌,胞內(nèi)分枝桿菌-WHO醫(yī)院獲得性感染預(yù)防控制實用指南(2002年第二版水源性感染主要傳播形式直接接觸:如水療飲用受污染的水間接接觸:如不恰當(dāng)操縱醫(yī)療設(shè)備吸入從水源中濺出的氣溶膠吸入污染的水前三個傳播方式為革蘭陰性菌和非結(jié)核分支桿菌引起感染的常見模式,受軍團(tuán)菌污染的氣溶膠常常致軍團(tuán)菌感染呼吸道2010-9-6Dr.HU Bijie33時刻牢記:“水”容易滋生各種細(xì)菌,共用液體是危險的!無菌持物鑷干罐保存小包裝的消毒棉簽、棉球取消手衛(wèi)生浸泡盆2010-9-6D

15、r.HU Bijie34非結(jié)核桿菌(NTM是一種常常存在于飲用水中的抗酸性桿菌(AFB,NTM 包括腐生型和機(jī)會性微生物兩種,許多NTM 致病力低,并且需要一定程度的宿主損傷才能促進(jìn)臨床疾病的發(fā)生。NTM 相關(guān)性人類疾病最常見的四種:a成人肺部疾病;b 兒童頸部淋巴結(jié)疾病;c皮膚、軟組織和骨骼感染;d免疫系統(tǒng)抑制病人的彌散性疾病。2010-9-6Dr.HU Bijie35與感染或定植相關(guān)的媒介膿腫分枝桿菌未適當(dāng)滅菌的醫(yī)療器械結(jié)核分枝桿菌復(fù)合體自來水龜分枝桿菌透析,重復(fù)處理的透析機(jī)未適當(dāng)滅菌的醫(yī)療器械,射流泵被污染的溶液水療池偶然分枝桿菌來自淋浴或其他水的氣溶膠冰未適當(dāng)滅菌的醫(yī)療器械水療池海分枝

16、桿菌水療池潰瘍分枝桿菌自來水與假爆發(fā)有關(guān)的媒介龜分枝桿菌在支氣管鏡檢查過程中和器械重復(fù)使用的飲用水偶然分支桿菌冰戈登分支桿菌去離子水冰實驗室溶液(本質(zhì)上被污染的痰樣本收集前攝入飲用水堪薩斯分枝桿菌飲用水土分支桿菌飲用水蟾蜍分支桿菌自來水2010-9-6Dr.HU Bijie36 透析2010-9-6Dr.HU Bijie372010-9-6 Dr.HU Bijie 38分枝桿菌感染暴發(fā)深圳婦兒醫(yī)院169例手術(shù)切口分枝桿菌感染暴發(fā)南平59例肌注部位偶發(fā)分支桿菌感染暴發(fā)2010-9-6Dr.HU Bijie 39Outbreak of SSI by NTMCesarean section18 in

17、 2009Obstetrics & Gynecology166 in 1998Intramuscular 59 in 19982010-9-6Dr.HU Bijie 40 How to do in resource limited hospitals Dr.HU Bijie 2010-9-6Dr.HU Bijie 41How to do in resource limited hospitals微生物殺滅試驗所有消毒劑均應(yīng)進(jìn)行本項檢測試驗前, 必須先按不同種類的試驗微生物分別進(jìn)行相應(yīng)的化學(xué)中和劑或其它殘留消毒劑去除法的鑒定試驗,選出適宜的中和劑用于各類微生物的殺滅試驗。測試微生物代表株

18、細(xì)菌繁殖體:金葡菌ATCC 6538、大腸桿菌8099、綠膿桿菌ATCC 15442、白色葡萄球菌8032;結(jié)核桿菌:龜分枝桿菌膿腫亞種ATCC 93326 ;細(xì)菌芽孢:枯草桿菌黑色變種芽孢ATCC 9372;真菌:白色念珠菌ATCC 10231和黑曲霉菌ATCC 16404;病毒:脊髓灰質(zhì)炎病毒-型疫苗株對于專用于滅菌,不作他用的消毒劑,只需做枯草桿菌黑色變種芽孢殺滅試驗;對既用于滅菌, 又用于消毒的消毒劑則按上述要求選擇相應(yīng)微生物進(jìn)行試驗2010-9-6Dr.HU Bijie42Dr.HU Bijie 空調(diào)系統(tǒng)冷凝水導(dǎo)致軍團(tuán)菌病暴發(fā)流行我國某市1997年1999年對四、五星級44酒店空調(diào)冷

19、卻塔水進(jìn)行監(jiān)測,軍團(tuán)菌污染率高達(dá)85.7%2000年7月某寫字樓多名員工出現(xiàn)發(fā)燒、咽喉痛、肌肉痛,在312名員工中共發(fā)病193人,發(fā)病率61.9%。查證是一次由空調(diào)系統(tǒng)冷凝水導(dǎo)致的上呼吸道感染型軍團(tuán)菌病暴發(fā)2010-9-6Dr.HU Bijie44醫(yī)院內(nèi)軍團(tuán)菌感染可能別低估了社區(qū)肺炎中,1-5%由軍團(tuán)菌感染引起;估計美國大概每年新發(fā)8,00018,000 軍團(tuán)菌感染病人衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)相關(guān)肺炎的發(fā)病率為0-14%,然而這個數(shù)據(jù)可能被低估了,因為無法獲取實驗室證據(jù)2010-9-6Dr.HU Bijie45軍團(tuán)菌-重要的水源性感染軍團(tuán)菌通常存在于各種自然環(huán)境和人為制造的水生環(huán)境中,并且能夠以低含量或無

20、法察覺的含量進(jìn)入衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)水系統(tǒng)。冷凝塔,蒸發(fā)式冷凝器,熱飲用水分配系統(tǒng)和自產(chǎn)的蒸餾水,能夠為軍團(tuán)菌的繁殖提供環(huán)境。在一些醫(yī)院爆發(fā)中,病人因暴露于被污染的冷凝塔、淋浴器、水龍頭、呼吸治療器械和室內(nèi)加濕器的氣溶膠而引起感染。在人為制造的水環(huán)境中有利于軍團(tuán)菌定植和增殖的因素包括:a25420C;b不流動淤塞;c規(guī)模及沉淀物;d能使在軍團(tuán)菌細(xì)胞內(nèi)生長的阿米巴的存在。細(xì)菌能在存在于環(huán)境中的單核細(xì)胞及人類巨噬細(xì)胞中繁殖。2010-9-6Dr.HU Bijie462010-9-6Dr.HU Bijie 47中山醫(yī)院水龍頭軍團(tuán)菌采樣(部分病區(qū)污染嚴(yán)重,高達(dá)100000/L 47 2010-9-6Dr.HU

21、 Bijie49預(yù)防水源性感染的措施1. Restrict patients from taking showers if water is contaminated with Legionella spp2. Use water which is not contaminated with Legionella spp. for patient sponge baths.3. Provide sterile water for drinking, tooth brushing, or for flushing nasogastric tubes4. Perform supplemental treatment of the water for the unit5.