熟練掌握人工膝關(guān)節(jié)、股骨頭、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人護(hù)理

1、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種人工關(guān)節(jié)置換外科手術(shù)，是指切除機(jī)體已無法自行修復(fù)的關(guān)節(jié)面，用人工關(guān)節(jié)部件替代損壞的關(guān)節(jié)，矯正肢體力線，消除膝關(guān)節(jié)疼痛，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的一種治療方法。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（老年性骨關(guān)節(jié)病）和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是膝關(guān)節(jié)最常見的關(guān)節(jié)炎，在關(guān)節(jié)炎晚期，出現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形和活動(dòng)障礙，此時(shí)就需要進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療。全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)不僅能明顯減輕癥狀，還能矯正畸形和改善關(guān)節(jié)功能，在歐美發(fā)達(dá)國家，人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)已是最常見的手術(shù)之一。手術(shù)適應(yīng)癥: 再膝關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療中人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)占有很重要的地位，主要用于嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形，日常生

2、活活動(dòng)嚴(yán)重障礙，經(jīng)過保守治療無效或效果不顯著的病例。包括：（1）膝關(guān)節(jié)各種炎癥性關(guān)節(jié)炎，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎、Charcot關(guān)節(jié)炎等；（2）少數(shù)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；（3） 脛骨高位截骨術(shù)失敗后的骨性關(guān)節(jié)炎；（4）少數(shù)老年人的髕骨關(guān)節(jié)炎；（5）靜息的感染性關(guān)節(jié)炎（包括結(jié)核）；（6）少數(shù)原發(fā)性或繼發(fā)性骨軟骨壞死性疾病。必須強(qiáng)調(diào)的是，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并不是一種十全十美的手術(shù)方式，雖然大多數(shù)病人療效滿意，但仍應(yīng)注意適應(yīng)癥癥的選擇，否則肯定會(huì)影響療效，有其它手術(shù)指征的病例應(yīng)盡可能避免行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)禁忌癥:在下列情況時(shí)，禁忌行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：（1）膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓；

3、（2）膝關(guān)節(jié)已長時(shí)間融合于功能位，沒有疼痛和畸形等癥狀。根據(jù)我們的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)重屈膝攣縮畸形（大于60度）、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、嚴(yán)重肌力減退、纖維性或骨性融合并不是手術(shù)絕對禁忌癥。術(shù)后護(hù)理:1  患肢護(hù)理  術(shù)后6小時(shí)去枕平臥，抬高患肢20°30°，以利消除腫脹，維持關(guān)節(jié)功能。即保持患膝中立位。膝屈曲15°30°，患肢用彈性長襪，盡早做踝部運(yùn)動(dòng)，拔除引流管后，下肢持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，必要時(shí)給予抗凝劑，如服用小劑量華法林，阿斯匹林，或低分子纖素。       2

4、0; 嚴(yán)密觀察患肢末梢血運(yùn)，皮膚溫度  感覺和運(yùn)動(dòng)情況，以了解有無神經(jīng)血管受壓。確認(rèn)切口彈力繃帶包扎松緊適宜。注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)，膝關(guān)節(jié)局部的皮膚溫度，切口，小腿及足部腫脹情況，如有麻木，疼痛及末梢循環(huán)不佳，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師做好處理。       3  嚴(yán)密監(jiān)測生命體征  給予心電監(jiān)護(hù)，每1530分鐘觀察并記錄體溫，脈搏、呼吸、血壓。血氧飽和度一次。生命體征穩(wěn)定后改為12小時(shí)監(jiān)測1次。     4  引流管及切口的護(hù)理。觀察負(fù)壓引流帶時(shí)

5、禁止將其抬高于切口水平，防止引流液倒流，引起感染。根據(jù)引流量及性質(zhì)，必要時(shí)擠壓引流管，每一小時(shí)一次。應(yīng)加強(qiáng)觀察處理。一般持續(xù)23日，引流液50毫升可考慮拔管。       5  疼痛的護(hù)理  疼痛是術(shù)后最常見的癥狀。除造成患者痛苦不安外，同時(shí)直接影響到手術(shù)關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，必須給予重視。積極采取有效鎮(zhèn)痛措施。術(shù)后早期疼痛，多因手術(shù)創(chuàng)傷引起，可用派替啶50100毫克肌注或曲馬多100毫克肌注均可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果。條件允許時(shí)可使用連續(xù)性鎮(zhèn)痛泵，定時(shí)定量靜脈均勻地注入鎮(zhèn)痛劑。   

6、    6  做好尿管護(hù)理  預(yù)防泌尿系感染。      7  預(yù)防褥瘡。保持床鋪干燥、平整、清潔、無碎屑，防止皮膚擦傷，鼓動(dòng)和協(xié)助患者翻身，經(jīng)常翻身是預(yù)防褥瘡的最有效方法之一。       8  心理護(hù)理  醫(yī)護(hù)人員與病人交心，互動(dòng)，耐心解釋其病情。多給病人鼓勵(lì)，幫助其樹立康復(fù)信心。   9  生活護(hù)理  給予患者關(guān)懷，做好基

7、礎(chǔ)護(hù)理。協(xié)助患者家屬做好飲食護(hù)理。排尿排便護(hù)理，盡量滿足患者基本需要。保持病室環(huán)境和床單位整潔，空氣清新，溫濕度適宜。      10  血栓形成和栓塞  下肢深靜脈栓塞和肺栓塞是術(shù)后常見的并發(fā)癥，同時(shí)也是術(shù)后早期的主要致死原因，靜脈壁損傷，血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是一生成深靜脈血栓形成的三大因素1。主要采取預(yù)防，其方法有：患肢穿彈性長襪，足底靜脈泵。術(shù)后早期活動(dòng)及預(yù)防性用藥，如服用小劑量華法林，阿司匹林或低分子肝素等。加強(qiáng)巡視，觀察患肢有無腫脹?？捎帽笥诰植?，觀察皮膚顏色改變，皮溫是否升高，表淺靜脈是否充盈，足背

8、動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好。早期診斷可借助多普勒超聲檢查，靜脈血流圖及靜脈造影。        11  感染  后保持敷料干燥，及時(shí)更換提高機(jī)體抵抗力，防止血源性感染。加強(qiáng)巡視。觀察傷口敷料滲血情況。       12  假體松動(dòng)  預(yù)防假體松動(dòng)的措施除改進(jìn)假體設(shè)計(jì)，手術(shù)醫(yī)生處提高手術(shù)精確性外，還要加強(qiáng)健康教育，告知患者術(shù)后2個(gè)月避免坐矮椅，體胖者勸其減肥，避免跑跳，背重物等活動(dòng)。防止膝關(guān)節(jié)假體承受過度壓力。

9、0;      13.康復(fù)功能訓(xùn)練  康復(fù)的主要內(nèi)容是關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉及股四頭肌繩肌增強(qiáng)鍛煉。              (1 )術(shù)后13天患者疼痛較重，一般不主張活動(dòng)關(guān)節(jié)，患者可提高患肢，盡可能主動(dòng)伸屈踝關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)，進(jìn)行股四頭肌，腘繩肌的等長收縮活動(dòng)。每小時(shí)進(jìn)行35分鐘，以促進(jìn)血液回流。防止血栓形成。     &#

10、160;  (2  )術(shù)后414天患者疼痛以明顯減輕負(fù)壓引流管已拔除。此時(shí)應(yīng)繼續(xù)練習(xí)早期功能訓(xùn)練，同時(shí)要加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)。        (3)  術(shù)后26周繼續(xù)進(jìn)行上述功能鍛煉，并逐漸增加練習(xí)的時(shí)間和頻率。要加強(qiáng)股四頭肌和腘繩肌的力量訓(xùn)練，患者坐在床邊，主動(dòng)伸直小腿，反復(fù)多次循序漸進(jìn)。       (4 ) 康復(fù)原則:1  個(gè)體差異原則  根據(jù)自身情況進(jìn)行訓(xùn);2 

11、; 全部訓(xùn)練原則  兼顧身體其他部位;3  循序漸進(jìn)原則  不畏難，不冒進(jìn)。        (5)康復(fù)禁忌  a高熱。體溫大于38°以上時(shí) b 當(dāng)安靜時(shí)心率大于100次/分 c 當(dāng)血壓明顯增高或降低時(shí)，d合并心肺肝腎腦等重要器官功能障礙時(shí)，或從內(nèi)科治療角度要求安靜休息時(shí)。e 膝關(guān)節(jié)部位禁止做任何理療按摩等。防止加重局部損傷。f 身體任何部位發(fā)生感染(如上呼吸道感染，泌尿感染，牙齦腫痛，痔瘡，腳氣等)要及時(shí)進(jìn)行治療防止中晚期繼發(fā)關(guān)節(jié)感染的發(fā)生。   

12、;    (6)  出院后繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練  當(dāng)股四頭肌抬腿有力，膝關(guān)節(jié)無積液，不腫脹時(shí)，可正常行走。一般術(shù)后1個(gè)月可恢復(fù)正常工作和生活，另外平時(shí)要注意膝關(guān)節(jié)保暖。夜間抬高患肢。人工股骨頭置換術(shù)后護(hù)理人工股骨頭種類很多，設(shè)計(jì)在不斷改進(jìn)，材料也再不斷改進(jìn), 具有關(guān)節(jié)活動(dòng)好，下床早的優(yōu)點(diǎn)。但并發(fā)癥不少，主要有4種：感染、脫位、松動(dòng)和假體柄折斷，處理上較困難。所以，雖然這僅為人工半關(guān)節(jié)置換，仍應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。適應(yīng)癥: 1.60歲以上的老年人，股頭頸頭下型骨折，移位明顯，愈合有困難。 2.股骨頸頭下型粉碎性骨折。 3.股骨頸陳舊性骨折不愈合

13、或股骨頸已被吸收。 4.不能配合治療的股骨頸骨折病人，如偏癱，帕金森氏病或精神病人。 5.成人特發(fā)性或創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死范圍大，而髖臼損傷不重，用其它手術(shù)又不能修復(fù)。 6.不應(yīng)行刮除植骨術(shù)的股骨頸良性腫瘤。 7.股骨頸原發(fā)性或轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤或致病理性骨折，為減輕病人痛苦，可以手術(shù)置換。禁忌癥: 1.年老體弱，有嚴(yán)重心、肺疾患，不能耐受手術(shù)者。 2.嚴(yán)重糖尿病病人。 3.髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎。 4.髖關(guān)節(jié)結(jié)核。 5.髖臼破壞嚴(yán)重或髖臼術(shù)后護(hù)理:1. a)嚴(yán)密觀察病情變化。本組病人均在連續(xù)硬膜外麻醉下施行手術(shù)，術(shù)畢回病房給予平臥位，每日測量血壓、脈搏、呼吸、體溫4次，并做好詳細(xì)記錄，如有

14、異常及時(shí)通知醫(yī)生。 b)遵醫(yī)囑使用止血藥物，補(bǔ)充血容量。c)注意全身及局部傷口出血情況，傷口加壓包扎，如滲出液多，應(yīng)告知醫(yī)生。 2. a)翻身時(shí)要在患肢制動(dòng)的前提下，將髖關(guān)節(jié)及患肢整個(gè) 托起，使臀部離開床面，解除骶尾部壓迫，對骶尾部及受壓處進(jìn)行按摩，每2h按摩1次。術(shù)后搬動(dòng)要小心,保持外展,內(nèi)旋,伸直位.患肢外展中立位牽引12周,防止內(nèi)收,外旋以免脫位.以后改用矯正鞋于同樣體位23周.    b)保持床鋪平坦、干燥、清潔，隨時(shí)更換敷料及潮濕床單。  c)進(jìn)食高蛋白、高熱量飲食，進(jìn)食少者，輸注氨基酸、白蛋白、脂肪乳劑。   d

15、)若皮膚發(fā)紅破潰時(shí)，用2%碘酊每2h涂擦1次，至皮膚表皮老化脫落為止。 3. a)嚴(yán)密觀察肌張力恢復(fù)情況，防止肌松藥殘余作用導(dǎo)致的繼發(fā)性呼吸困難。   b)取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止術(shù)后嘔吐造成誤吸。     c)指導(dǎo)病人做有效的咳痰，鼓勵(lì)其定時(shí)做深呼吸，或輕拍背部以助分泌物咳出，痰液粘稠時(shí)給予霧化吸入。4. a)術(shù)前訓(xùn)練病人床上排便。    b)術(shù)后第3天開始鼓勵(lì)病人進(jìn)食少量富含纖維素的食物。   c)病情允許時(shí)鼓勵(lì)病人床上活動(dòng)。    d)必要時(shí)可用肥

16、皂水灌腸。   5. a)臥床兩周左右可開始下地行走，扶拐負(fù)重。     b)囑病人不要將兩腿在膝部交叉放置，不要坐小矮凳，不要蹲，不要爬陡坡，以免髖關(guān)節(jié)過度內(nèi)收或前屈。術(shù)后健康指導(dǎo)：1. 術(shù)后搬動(dòng)要小心,保持外展,內(nèi)旋,伸直位.患肢外展中立位牽引12周,防止內(nèi)收,外旋以免脫位.以后改用矯正鞋于同樣體位23周.2. 術(shù)后應(yīng)即活動(dòng)未固定的關(guān)節(jié),作肌肉收縮鍛煉,下肢按摩,以防深靜脈栓塞.23日后可起坐,逐漸增大主動(dòng)和被動(dòng)范圍;術(shù)后10日拆線;術(shù)后34周可持拐下地.半年內(nèi)應(yīng)在持拐保護(hù)下行走,鍛煉過程可輔以理療.棄拐后仍應(yīng)注意避免過度活動(dòng)和損

17、傷.如有疼痛,局部炎癥等出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)隨診治療.用生物學(xué)固定的病人,在術(shù)后6周內(nèi)宜在床上鍛煉,以便骨組織長入表面微孔.然后再持拐由不負(fù)重而逐漸加大負(fù)重行走.總之,節(jié)制負(fù)重要時(shí)刻注意. 避免將關(guān)節(jié)放置在易脫位的體位:避免在髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位時(shí)自坐位站起的動(dòng)作;避免在雙膝并攏雙足分開情況下,身體向術(shù)側(cè)傾斜去取東西,接電話等.注意勿翹2郎腿"或女性的穿鞋動(dòng)作以防髖關(guān)節(jié)過渡屈曲,內(nèi)收,內(nèi)旋,廁所馬桶不宜過低,防止出現(xiàn)身體前傾,雙足分開,雙膝并攏的不良姿勢.向健側(cè)翻身時(shí)注意勿使髖關(guān)節(jié)處于伸直,內(nèi)收外旋位.3. 嚴(yán)格定期隨診每23個(gè)月1次,以便指導(dǎo)鍛煉.定期攝X線片檢查,以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,如有疼痛,

18、炎癥,應(yīng)查找原因,及時(shí)處理.X線片檢查應(yīng)注意觀察有無骨與骨水泥,與柄間透亮帶,柄折斷,骨水泥折斷,柄端與髓腔內(nèi)側(cè)的關(guān)系,假體下沉,股骨距吸收,股骨上端內(nèi)側(cè)骨水泥裂開,骨質(zhì)吸收等4. 術(shù)后68周內(nèi)避免性生活.性生活時(shí)要防止術(shù)側(cè)下肢極度外展,并避免受壓5. 不在不平整,光滑路面行走，保持下肢常處于外展中立位,68周內(nèi)屈髖不要90.6. 術(shù)后戒煙灑,不能長時(shí)間駕駛車輛和長途旅游,避免任何會(huì)增加髖關(guān)節(jié)負(fù)荷的活動(dòng),如跑步,爬山,跳躍和舉重等.用淋浴洗澡,避免用浴缸.如身體上有任何感染病灶,即來醫(yī)院積極咨詢。7. 可以選擇一些乳制品中的鈣磷比值比較適中,可使鈣磷等物質(zhì)充分吸收的食物.治療處理. 主食：應(yīng)以

19、米,面,雜糧為主,做到品種多樣,粗細(xì)搭配.副食：應(yīng)多吃含鈣多的食物,如牛奶,奶制品,羊肝,豬肝,蝦皮,豆類,海藻類,雞蛋類.人工全髖關(guān)節(jié)書后護(hù)理人工全髖關(guān)節(jié)由人工髖臼和人工股骨頭組成。適應(yīng)癥1年滿50歲以上具有下列適應(yīng)癥者，可行人工全髖置換，對50歲以下者應(yīng)慎重。髖臼破壞重或有明顯退變，疼痛重，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，嚴(yán)重影響生活及工作。 2.類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)強(qiáng)直，病變穩(wěn)定，但膝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好者。 3.股骨頭無菌性壞死和陳舊性股骨頸骨折并發(fā)股骨頭壞死，并嚴(yán)重變形，塌陷和繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。 4.人工股骨頭置換術(shù)、人工全髖置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)融合術(shù)失敗者。 禁忌癥： 1.年老體弱，有嚴(yán)重心、肺疾患，不

20、能耐受手術(shù)者。 2.嚴(yán)重糖尿病病人。 3.髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎。 4.髖關(guān)節(jié)結(jié)核。 術(shù)后護(hù)理：1術(shù)后給予平臥位，患肢保持外展15°30°中立位，穿“丁”字鞋，防止髖關(guān)節(jié)脫位。髖關(guān)節(jié)不能外旋或內(nèi)收，抬高患肢，主動(dòng)伸屈踝關(guān)節(jié)，促進(jìn)下肢血液回流，減少深靜脈栓塞發(fā)生。2注意密切觀察病情變化，給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。觀察傷口滲血及負(fù)壓引流是否通暢，引流液的量，性質(zhì)經(jīng)常擠壓引流管，確保引流的通暢。準(zhǔn)確記錄引流量，一般在48h以后拔除引流管。3疼痛護(hù)理 手術(shù)后的傷口，疼痛可影響患者生命體征的平穩(wěn)、飲食睡眠和休息，從而影響傷口愈合，同時(shí)也可影響

21、患者功能康復(fù)鍛煉。故應(yīng)重視術(shù)后的疼痛控制，積極采取陣痛措施。聽取患者主訴，分散患者注意力，適當(dāng)應(yīng)用陣痛劑或術(shù)后使用陣痛泵。4生活護(hù)理 盡量滿足患者的各種基本要求，做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助患者家屬做好飲食護(hù)理，大小便護(hù)理等。5合并癥的護(hù)理預(yù)防及措施：1) 下肢深靜脈血栓形成全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)引起的下肢靜脈血栓的預(yù)防，由于老年人血液粘稠度高。臥床致血流減慢，加上手術(shù)致肌體凝血因子釋放增加，極易造成血管栓塞。其發(fā)生率在30% 50% 1,  靜脈壁損傷， 血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成深靜脈血栓形成的三大因素2，下肢深靜脈血栓形成是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。預(yù)防措施（1）藥物預(yù)防，如給予口服華法林

22、等。（2）早期下床活動(dòng)促進(jìn)血液循環(huán)，加速靜脈血液回流，防止血流瘀滯，術(shù)后應(yīng)抬高患肢，鼓勵(lì)病人做踝膝關(guān)節(jié)的早期主、被動(dòng)曲伸活動(dòng)及股四頭肌等張收縮活動(dòng)。2) 感染 人工關(guān)節(jié)術(shù)后感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，?？蓪?dǎo)致手術(shù)失敗，甚至喪失肢體及生命3。因此術(shù)后徹底止血，引流通暢，保持切口敷料清潔干燥，術(shù)后繼續(xù)使用抗生素，并加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高蛋白質(zhì)，高維生素，高鈣易消化食物，增加機(jī)體抵抗力。3) 假體脫位 脫位是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的一個(gè)主要合并癥。造成脫位的危險(xiǎn)因素可來自于手術(shù)入路，假體類型選擇不當(dāng)，昏迷，未修復(fù)關(guān)節(jié)囊和軟組織及術(shù)后護(hù)理不當(dāng)?shù)?，脫位后常須采用手術(shù)復(fù)位。預(yù)防措施（1）術(shù)后下肢應(yīng)保持外展30°中立位；（2）避免髖關(guān)節(jié)半屈曲，內(nèi)收，內(nèi)旋位，如在雙膝并攏，雙手分開的情況下身體向術(shù)側(cè)傾斜去取東西，或在髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，內(nèi)旋位時(shí)自坐位站起等。（3）避免髖關(guān)節(jié)過度屈曲，內(nèi)收，內(nèi)旋位（4）健側(cè)翻身時(shí)，雙腿間應(yīng)夾一軟枕。避免髖關(guān)節(jié)屈曲，內(nèi)收，外旋位。4) 預(yù)防出血  術(shù)后嚴(yán)密觀察脈搏、血壓變化及傷口滲