李妙平---腦出血護(hù)理(1)

1、腦出血病人護(hù)理腦出血病人護(hù)理目目 錄錄1 病因病因2 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3 輔助檢查輔助檢查4 治療治療5 護(hù)理護(hù)理6 出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)一、病因一、病因 大約半數(shù)是因高血壓所致，以高血壓合并小大約半數(shù)是因高血壓所致，以高血壓合并小動(dòng)脈硬化最常見(jiàn)。其他病因包括腦動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈硬化最常見(jiàn)。其他病因包括腦動(dòng)脈粥樣硬化、血液病、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦淀粉樣血管、血液病、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變、腦動(dòng)脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出病變、腦動(dòng)脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。血、抗凝或溶栓治療等。 一、病因一、病因 腦出血患者多數(shù)伴有高血壓性微動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈粥腦出血患者多數(shù)

2、伴有高血壓性微動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈粥樣化，因此在血壓突然升高的情況下，可導(dǎo)致血樣化，因此在血壓突然升高的情況下，可導(dǎo)致血管破裂，造成腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血?；坠?jié)出血較為常管破裂，造成腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血?；坠?jié)出血較為常見(jiàn)，出血的血管多為見(jiàn)，出血的血管多為豆紋動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈。 豆紋動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈二、二、發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制高血壓高血壓腦內(nèi)腦內(nèi)A A硬化硬化微血管瘤微血管瘤( (血壓升高血壓升高)破裂破裂 出血出血高血壓高血壓 血管痙攣（缺血缺氧）血管痙攣（缺血缺氧） 壞死、破裂壞死、破裂 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)多見(jiàn)于多見(jiàn)于5050歲以上有高血壓病史者；歲以上有高血壓病史者；體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病多無(wú)前驅(qū)癥狀；體

3、力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病多無(wú)前驅(qū)癥狀；起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語(yǔ)、肢血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語(yǔ)、肢體癱瘓和意識(shí)障礙等局灶定位和全腦癥狀體癱瘓和意識(shí)障礙等局灶定位和全腦癥狀臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血（輕型）基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血（輕型）殼核出血量殼核出血量 30ml 30ml或丘腦數(shù)毫升出血或丘腦數(shù)毫升出血 對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向偏盲對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向偏盲 輕型輕型雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視失語(yǔ)失語(yǔ) 系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支

4、破裂所致臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血 ( (重型重型) )殼核出血達(dá)殼核出血達(dá)30-160ml30-160ml或丘腦較大量出血或丘腦較大量出血 對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲 重型重型高熱、昏迷、瞳孔改變高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腦橋出血腦橋出血腦干出血最常見(jiàn)部位。腦干出血最常見(jiàn)部位。立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性咖啡色樣胃內(nèi)容物、中

5、樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于多于4848小時(shí)內(nèi)死亡小時(shí)內(nèi)死亡。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 小腦出血小腦出血輕者輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無(wú)肢體癱瘓（常見(jiàn)臨床特點(diǎn)）。衡障礙但無(wú)肢體癱瘓（常見(jiàn)臨床特點(diǎn)）。重者重者發(fā)病時(shí)或發(fā)病后發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12122424小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。死亡（血腫壓迫腦干之故）。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腦室出血腦室出血輕者輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無(wú)意識(shí)障礙及局灶癥狀。征，多無(wú)意識(shí)障礙

6、及局灶癥狀。重者重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。癱瘓而迅速死亡。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腦葉出血腦葉出血頂葉出血最常見(jiàn)。頂葉出血最常見(jiàn)。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、偏盲等局灶癥偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。三、輔助檢查三、輔助檢查CT檢查是臨床確診腦出血的首選檢查。發(fā)病后即可顯示

7、新鮮血腫，為圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，可顯示血腫部位、大小、形態(tài)，是否破人腦室、血腫周?chē)袩o(wú)低密度水腫帶及占位效應(yīng)、腦組織移位和梗阻性腦積水等，有助于確診及指導(dǎo)治療。MRI檢查急性期對(duì)幕上及小腦出血的價(jià)值不如CT，對(duì)腦干出血優(yōu)于CT，病程45 w后不能辨認(rèn)腦出血時(shí)，MRI仍可明確分辨，故可區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死；可顯示血管畸形的流空現(xiàn)象。MRI較CT 更易發(fā)現(xiàn)血管畸形，血管瘤及腫瘤等出血原因。數(shù)字減影腦血管造影 （DSA）懷疑腦血管畸形，動(dòng)脈瘤、血管炎等可行DSA檢查，尤其是血壓正常的年輕患者應(yīng)考慮以查明病因，預(yù)防復(fù)發(fā)。治療治療 治療原則治療原則控制血壓控制血壓;防止再出血；控制腦

8、水腫；降低顱防止再出血；控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓；內(nèi)壓； 維持機(jī)體功能；防止并發(fā)癥。維持機(jī)體功能；防止并發(fā)癥。四、治療四、治療1.控制高血壓，根據(jù)患控制高血壓，根據(jù)患者年齡、病前有無(wú)高者年齡、病前有無(wú)高血壓、病后血壓情況血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水等確定最適度血壓水平。平。四、治療四、治療 2.2.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。腦出血后腦水腫約控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。腦出血后腦水腫約在在48 h48 h達(dá)高峰，維持達(dá)高峰，維持3 35 d5 d后逐漸消退，可持續(xù)后逐漸消退，可持續(xù)2 23 w3 w或更長(zhǎng)。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝或更長(zhǎng)。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡

9、率及功能恢復(fù)的主要因素形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素，可采取下列措施：，可采取下列措施：頭部降溫：使用冰帽、冰墊、冰水袋等脫水劑：20甘露醇250 ml，Q8h，用10甘油果糖250 ml靜滴、速尿2040 mg交替使用，激素與上述藥物合用可增加降壓效果，減少反跳現(xiàn)象發(fā)生，亦可輔助選用膠體性脫水劑20人血白蛋白。四、治療四、治療 3.保持病室安靜，臥床休息，減少探視保持病室安靜，臥床休息，減少探視。嚴(yán)密觀(guān)察體溫、脈搏、血壓、呼吸等。嚴(yán)密觀(guān)察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注意瞳孔和意識(shí)變化。保持生命體征，注意瞳孔和意識(shí)變化。保持呼吸道通暢，改善腦缺氧，及時(shí)清理呼呼吸道通暢，改善

10、腦缺氧，及時(shí)清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高吸道分泌物，吸痰，頭部抬高3030度并偏度并偏向一側(cè)，間斷給氧，痰多不易吸出時(shí)立向一側(cè)，間斷給氧，痰多不易吸出時(shí)立即氣管切開(kāi)。即氣管切開(kāi)。四、治療四、治療 4.保持水、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)。病后每日保持水、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)。病后每日入液量可按尿量入液量可按尿量500 ml500 ml計(jì)算，如有高熱計(jì)算，如有高熱、多汗、嘔吐、腹瀉，適當(dāng)增加入液量，、多汗、嘔吐、腹瀉，適當(dāng)增加入液量，維持中心靜脈壓維持中心靜脈壓5 512 cmH2012 cmH20，防止低鈉，防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。血癥，以免加重腦水腫。四、治療四、治療5.5.手術(shù)治療手術(shù)治療開(kāi)顱血

11、腫清除術(shù)；腦室引流術(shù)開(kāi)顱血腫清除術(shù)；腦室引流術(shù) 等等。 1.意識(shí)監(jiān)測(cè)意識(shí)監(jiān)測(cè)2.瞳孔監(jiān)測(cè)瞳孔監(jiān)測(cè)3.生命體征監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)4.神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)5.病情監(jiān)測(cè)病情監(jiān)測(cè)6.心理狀態(tài)監(jiān)測(cè)心理狀態(tài)監(jiān)測(cè) 什么是意識(shí)？什么是意識(shí)？ 意識(shí)是指人們對(duì)自身和周?chē)h(huán)境的感知狀態(tài)，可意識(shí)是指人們對(duì)自身和周?chē)h(huán)境的感知狀態(tài)，可通過(guò)言語(yǔ)及行動(dòng)來(lái)表達(dá)。通過(guò)言語(yǔ)及行動(dòng)來(lái)表達(dá)。意識(shí)障礙的分類(lèi)意識(shí)障礙的分類(lèi) 1 1）嗜睡嗜睡 是程度最淺的一種意識(shí)障礙是程度最淺的一種意識(shí)障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近

12、正常，但對(duì)周?chē)h(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲，但對(duì)周?chē)h(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。鈍，刺激停止又復(fù)入睡。 意識(shí)障礙的分類(lèi)意識(shí)障礙的分類(lèi)2 2）昏睡昏睡 較嗜睡更深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)較嗜睡更深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對(duì)反反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對(duì)反復(fù)問(wèn)話(huà)僅能作簡(jiǎn)單回答，回答時(shí)含混不清，常答復(fù)問(wèn)話(huà)僅能作簡(jiǎn)單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問(wèn)，各種反射活動(dòng)存在。非所問(wèn)，各種反射活動(dòng)存在。意識(shí)障礙的分類(lèi)意識(shí)障礙的分類(lèi)3 3）昏迷昏迷 意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外

13、界各種刺激或自身意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o(wú)意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激內(nèi)部的需要不能感知。可有無(wú)意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分三度均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分三度： 意識(shí)障礙的分類(lèi)意識(shí)障礙的分類(lèi) 淺昏迷：淺昏迷：患者意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)患者意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)，角膜反射、瞳孔對(duì)光情或肢體退縮等防御反應(yīng)，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽等腦干反射可存在，肢體反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽等腦干反射可存在，肢體

14、可呈伸直性去腦強(qiáng)直，出現(xiàn)病理反射，呼吸、脈可呈伸直性去腦強(qiáng)直，出現(xiàn)病理反射，呼吸、脈搏、血壓等尚無(wú)顯著改變。搏、血壓等尚無(wú)顯著改變。意識(shí)障礙的分類(lèi)意識(shí)障礙的分類(lèi) 中度昏迷：對(duì)重度疼痛刺激可有反應(yīng)，防御反射中度昏迷：對(duì)重度疼痛刺激可有反應(yīng)，防御反射、角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)、角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)，呼吸、脈搏、血壓等生命體征出現(xiàn)輕度變化動(dòng)，呼吸、脈搏、血壓等生命體征出現(xiàn)輕度變化。意識(shí)障礙的分類(lèi)意識(shí)障礙的分類(lèi) 深昏迷：患者意識(shí)全部喪失，強(qiáng)刺激也不深昏迷：患者意識(shí)全部喪失，強(qiáng)刺激也不能喚醒。肢體常呈弛緩狀態(tài)，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)能喚醒。肢體常呈弛緩狀態(tài)，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，深、淺反

15、射均消失，偶有深反射亢進(jìn)與，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)與病理反射出現(xiàn)，常有大小便失禁、脈速、病理反射出現(xiàn)，常有大小便失禁、脈速、血壓下降，呼吸頻率與節(jié)律異常。血壓下降，呼吸頻率與節(jié)律異常。 Glasgow Glasgow昏迷量表評(píng)估昏迷量表評(píng)估法法 本法主要依據(jù)對(duì)睜眼、言語(yǔ)刺激的回答及本法主要依據(jù)對(duì)睜眼、言語(yǔ)刺激的回答及命令動(dòng)作的情況對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)命令動(dòng)作的情況對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)詁的方法?？偡衷b的方法?？偡?515分，最低分，最低3 3分。按得分多分。按得分多少，評(píng)定其意識(shí)障礙程度。少，評(píng)定其意識(shí)障礙程度。13131414分為輕度分為輕度障礙（嗜睡），障礙（嗜睡），9 912

16、12分為中度障礙（朦朧分為中度障礙（朦朧），），3 38 8分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）。分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）。 睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng) 語(yǔ)言反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼自動(dòng)睜眼 4 4 回答正確回答正確 5 5 遵囑動(dòng)作遵囑動(dòng)作 6 6呼喚睜眼呼喚睜眼 3 3 回答錯(cuò)誤回答錯(cuò)誤 4 4 刺痛定位刺痛定位 5 5刺痛睜眼刺痛睜眼 2 2 只能說(shuō)話(huà)只能說(shuō)話(huà) 3 3 刺痛躲避刺痛躲避 4 4不睜眼不睜眼 1 1 只能發(fā)音只能發(fā)音 2 2 刺痛屈曲刺痛屈曲 3 3 無(wú)語(yǔ)言無(wú)語(yǔ)言 1 1 刺痛強(qiáng)直刺痛強(qiáng)直 2 2 無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng) 1 1 神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)肌力肌力 指肢體做隨意

17、運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮的力量指肢體做隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮的力量 采用采用0 05 5級(jí)的六級(jí)分級(jí)法評(píng)估肌力。級(jí)的六級(jí)分級(jí)法評(píng)估肌力。 0-0-級(jí)為完全性癱級(jí)為完全性癱 -級(jí)為不完全性癱級(jí)為不完全性癱 級(jí)為輕癱級(jí)為輕癱神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)0 0級(jí)級(jí) 完全癱瘓完全癱瘓1 1級(jí)級(jí) 肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。2 2級(jí)級(jí) 肢體能在床上平移，不能對(duì)抗地心引力肢體能在床上平移，不能對(duì)抗地心引力。3 3級(jí)級(jí) 肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力。肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力。4 4級(jí)級(jí) 肢體能對(duì)抗阻力但力量較弱。肢體能對(duì)抗阻力但力量較弱。5 5級(jí)級(jí) 正常肌力。正常肌力。瞳孔

18、監(jiān)測(cè)瞳孔監(jiān)測(cè) 正常瞳孔正常瞳孔 正常人瞳孔正常人瞳孔 呈圓形呈圓形 邊緣整齊邊緣整齊 兩側(cè)對(duì)稱(chēng)、相等，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)、相等， 對(duì)光反應(yīng)靈敏對(duì)光反應(yīng)靈敏 在自然光線(xiàn)下直徑約為在自然光線(xiàn)下直徑約為2.5mm 4mm2.5mm 4mm。 瞳孔監(jiān)測(cè)瞳孔監(jiān)測(cè) 通常隨著昏迷加深，瞳孔相應(yīng)擴(kuò)大，對(duì)光通常隨著昏迷加深，瞳孔相應(yīng)擴(kuò)大，對(duì)光反射逐漸減弱至消失。反射逐漸減弱至消失。 瞳孔改變的差異，常顯示腦部病變部位的瞳孔改變的差異，常顯示腦部病變部位的不同。不同。 丘腦、下丘腦受損丘腦、下丘腦受損- -瞳孔中度縮小，對(duì)光射瞳孔中度縮小，對(duì)光射存在。存在。 中腦損害引起瞳孔散大，對(duì)光反射消失。中腦損害引起瞳孔散大，對(duì)光反

19、射消失。 腦橋病變導(dǎo)致瞳孔小如針尖腦橋病變導(dǎo)致瞳孔小如針尖瞳孔監(jiān)測(cè)瞳孔監(jiān)測(cè) 當(dāng)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔大小不一致時(shí)，須確定何當(dāng)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔大小不一致時(shí)，須確定何側(cè)為異常。側(cè)為異常。 小腦幕切跡壓迫動(dòng)眼神經(jīng)時(shí)，最早出現(xiàn)該小腦幕切跡壓迫動(dòng)眼神經(jīng)時(shí)，最早出現(xiàn)該側(cè)瞳孔改變，先是短時(shí)縮小后才擴(kuò)大；側(cè)瞳孔改變，先是短時(shí)縮小后才擴(kuò)大； 頸交感神經(jīng)麻痹綜合征（頸交感神經(jīng)麻痹綜合征（Horner syndromeHorner syndrome）時(shí)，該側(cè)瞳孔縮小，但對(duì)光反應(yīng)正常。）時(shí)，該側(cè)瞳孔縮小，但對(duì)光反應(yīng)正常。 血壓監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè) 血壓升高的原因血壓升高的原因 1 1 緊張、煩躁緊張、煩躁 2 Cushing 2 Cush

20、ing 反應(yīng)反應(yīng)（呼吸深慢、脈搏緩慢有（呼吸深慢、脈搏緩慢有力、血壓升高，為腦疝典型期表現(xiàn)）力、血壓升高，為腦疝典型期表現(xiàn)） 3 3 原有高血壓原有高血壓血壓監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè) 急性腦出血時(shí)血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下保持急性腦出血時(shí)血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下保持正常腦血流量的腦血管自動(dòng)調(diào)控機(jī)制。正常腦血流量的腦血管自動(dòng)調(diào)控機(jī)制。 降壓藥的使用仍有爭(zhēng)議，過(guò)快降壓可致低灌注或降壓藥的使用仍有爭(zhēng)議，過(guò)快降壓可致低灌注或腦梗死，持續(xù)高壓可致腦水腫惡化。腦梗死，持續(xù)高壓可致腦水腫惡化。 舒張壓建議維持在舒張壓建議維持在100mmHg100mmHg水平，但須小心，防止水平，但須小心，防止個(gè)體對(duì)降壓藥特別敏感。急

21、性期后可常規(guī)用藥控個(gè)體對(duì)降壓藥特別敏感。急性期后可常規(guī)用藥控制血壓。制血壓。病情監(jiān)測(cè)病情監(jiān)測(cè)1.1.頭痛頭痛 是腦出血常見(jiàn)癥狀之一，應(yīng)監(jiān)測(cè)頭痛的原是腦出血常見(jiàn)癥狀之一，應(yīng)監(jiān)測(cè)頭痛的原因、部位、性質(zhì)，持續(xù)陣發(fā)性加劇并伴有噴射性因、部位、性質(zhì)，持續(xù)陣發(fā)性加劇并伴有噴射性嘔吐是高顱壓的表現(xiàn)，尤其伴有意識(shí)障礙應(yīng)警惕嘔吐是高顱壓的表現(xiàn)，尤其伴有意識(shí)障礙應(yīng)警惕腦疝發(fā)生。腦疝發(fā)生。2.2.嘔吐嘔吐 高顱壓所致嘔吐為噴射性，嘔吐物為咖啡高顱壓所致嘔吐為噴射性，嘔吐物為咖啡色提示可能有應(yīng)急性潰瘍。色提示可能有應(yīng)急性潰瘍。病情監(jiān)測(cè)病情監(jiān)測(cè)3.3.出入水量與尿量出入水量與尿量 腦水腫、顱內(nèi)壓增高時(shí)腦水腫、顱內(nèi)壓增高

22、時(shí)常用大劑量脫水劑，可導(dǎo)致腎功能受損和常用大劑量脫水劑，可導(dǎo)致腎功能受損和水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。4.4.腹部情況腹部情況 觀(guān)察病人是否有腹脹，二便是觀(guān)察病人是否有腹脹，二便是否正常。否正常。病例介紹病例介紹 患者，何滿(mǎn)球，男，患者，何滿(mǎn)球，男，70歲，因歲，因“四肢震顫四肢震顫1年余年余”于于2015年年2月月29入住神經(jīng)內(nèi)一區(qū)。查體神志清入住神經(jīng)內(nèi)一區(qū)。查體神志清，無(wú)特殊。，無(wú)特殊。3月月4日，患者出現(xiàn)神志轉(zhuǎn)差，呈嗜睡日，患者出現(xiàn)神志轉(zhuǎn)差，呈嗜睡狀，左側(cè)肢體肌力狀，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌力級(jí)，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，肌張級(jí)，肌張力高。查力高。查CT結(jié)果提示結(jié)果提

23、示:1.右側(cè)額葉腦出血，右側(cè)額葉腦出血，2.蛛網(wǎng)蛛網(wǎng)膜下腔出血。膜下腔出血。病例介紹病例介紹 患者由神經(jīng)內(nèi)一區(qū)車(chē)床轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)入后患者即行右患者由神經(jīng)內(nèi)一區(qū)車(chē)床轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)入后患者即行右側(cè)額葉血腫鉆孔引流術(shù)。術(shù)后每天主管醫(yī)生予尿側(cè)額葉血腫鉆孔引流術(shù)。術(shù)后每天主管醫(yī)生予尿激酶激酶U，血腫腔引流管注入。，血腫腔引流管注入。3月月10日，復(fù)查日，復(fù)查CT血腫基本吸收，血腫基本吸收，3月月11日，拔除血腫腔引流管。日，拔除血腫腔引流管?；颊咦髠?cè)肢體肌力患者左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌力較前好轉(zhuǎn)級(jí)，右側(cè)肢體肌力較前好轉(zhuǎn)，級(jí)。級(jí)。常用護(hù)理診斷常用護(hù)理診斷1.意識(shí)障礙意識(shí)障礙與腦出血有關(guān)。與腦出血有關(guān)。2.潛在并發(fā)

24、癥潛在并發(fā)癥腦疝。腦疝。3.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥消化道出血。消化道出血。常用護(hù)理診斷常用護(hù)理診斷4.生活自理缺陷生活自理缺陷與肢體癱瘓有關(guān)。與肢體癱瘓有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙和肢體癱瘓致長(zhǎng)期臥床有關(guān)。與意識(shí)障礙和肢體癱瘓致長(zhǎng)期臥床有關(guān)。6.有廢用綜合征的危險(xiǎn)有廢用綜合征的危險(xiǎn)與意識(shí)和運(yùn)動(dòng)障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。與意識(shí)和運(yùn)動(dòng)障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃1.防止護(hù)理并發(fā)癥。防止護(hù)理并發(fā)癥。2.嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，迅嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，迅 速配合搶救。速配合搶救。3.保證病人安全，防止墜床、燙傷、誤吸、脫管。保證病人

25、安全，防止墜床、燙傷、誤吸、脫管。4.保證病人營(yíng)養(yǎng)的需要。保證病人營(yíng)養(yǎng)的需要。5.做好生活護(hù)理。保持二便通暢。做好生活護(hù)理。保持二便通暢。6.保持肢體功能位，協(xié)助病人進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練保持肢體功能位，協(xié)助病人進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練7.心理護(hù)理。心理護(hù)理。8.病情穩(wěn)定可對(duì)其進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的保健指導(dǎo)病情穩(wěn)定可對(duì)其進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的保健指導(dǎo)。術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理 術(shù)前開(kāi)顱手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備，腦疝病人給予術(shù)前開(kāi)顱手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備，腦疝病人給予20%甘露甘露醇等脫水劑快速靜脈滴入，但如果病人的血壓低醇等脫水劑快速靜脈滴入，但如果病人的血壓低、出現(xiàn)休克癥狀則不能應(yīng)用甘露醇，要擴(kuò)容升壓、出現(xiàn)休克癥狀則不能應(yīng)用甘露醇，要擴(kuò)容升壓

26、搶救休克待血壓回升再用甘露醇搶救休克待血壓回升再用甘露醇 。 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理1.1.絕對(duì)臥床休息絕對(duì)臥床休息46周，床頭抬高，床頭抬高15153030。, , 促進(jìn)腦部靜脈回流，減輕腦水腫；保持促進(jìn)腦部靜脈回流，減輕腦水腫；保持 病房安靜，嚴(yán)格限制探視。病房安靜，嚴(yán)格限制探視。2.2. 減少不必要的搬動(dòng)，翻身時(shí)注意保護(hù)頭部，減少不必要的搬動(dòng)，翻身時(shí)注意保護(hù)頭部， 動(dòng)作宜輕柔緩慢；避免咳嗽和用力排便。動(dòng)作宜輕柔緩慢；避免咳嗽和用力排便。3.3.給予持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢。給予持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理4.加床檔防止墜床；避免使用熱水袋保暖，加床檔防

27、止墜床；避免使用熱水袋保暖，5.以防止?fàn)C傷。以防止?fàn)C傷。6.密切觀(guān)察病情，尤其是生命體征、神志、密切觀(guān)察病情，尤其是生命體征、神志、 瞳孔的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀，瞳孔的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀， 一旦出現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生并搶救。一旦出現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生并搶救。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理7.做好生活護(hù)理，保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡，眼瞼做好生活護(hù)理，保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡，眼瞼閉合不全者，涂抗生素眼膏，并以濕紗布蓋眼，閉合不全者，涂抗生素眼膏，并以濕紗布蓋眼，保護(hù)角膜?；杳院捅秋暡∪俗龊每谇蛔o(hù)理，二便保護(hù)角膜?；杳院捅秋暡∪俗龊每谇蛔o(hù)理，二便失禁者做好會(huì)陰及肛周護(hù)理。失禁者做好會(huì)陰及肛周護(hù)理。術(shù)后護(hù)理

28、術(shù)后護(hù)理（二）預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥（二）預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥1.1.留置尿管的病人，做好會(huì)陰護(hù)理，留置尿管的病人，做好會(huì)陰護(hù)理，2.2.定期更換引流袋（使用抗反流引流袋），定期更換引流袋（使用抗反流引流袋），3.3.導(dǎo)尿管每導(dǎo)尿管每2 2周更換一次，據(jù)醫(yī)囑留取尿標(biāo)本周更換一次，據(jù)醫(yī)囑留取尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，定時(shí)開(kāi)放引流管，鍛煉膀胱做細(xì)菌培養(yǎng)，定時(shí)開(kāi)放引流管，鍛煉膀胱功能，防止泌尿系統(tǒng)感染。功能，防止泌尿系統(tǒng)感染。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 4.4.翻身時(shí)扣背，自下而上，從邊緣到中央翻身時(shí)扣背，自下而上，從邊緣到中央做扣擊，以震動(dòng)痰液，利于咳出，避免墜做扣擊，以震動(dòng)痰液，利于咳出，避免墜積性肺炎。積性肺炎。 5.5.保

29、持床鋪平整干燥無(wú)碎屑，病人皮膚清保持床鋪平整干燥無(wú)碎屑，病人皮膚清潔，按時(shí)翻身，受壓處加以保護(hù)，必要時(shí)潔，按時(shí)翻身，受壓處加以保護(hù)，必要時(shí)使用氣墊床，防止壓瘡。使用氣墊床，防止壓瘡。（三）飲食護(hù)理三）飲食護(hù)理1.1.急性期給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，并急性期給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，并限制鈉鹽攝入（限制鈉鹽攝入（33克克/d/d），因?yàn)殁c儲(chǔ)留會(huì)加重腦），因?yàn)殁c儲(chǔ)留會(huì)加重腦水腫。水腫。 保持大便通暢。便秘者使用緩泄劑，必要保持大便通暢。便秘者使用緩泄劑，必要時(shí)用開(kāi)塞露通便，切忌大便時(shí)用力過(guò)度和憋氣，時(shí)用開(kāi)塞露通便，切忌大便時(shí)用力過(guò)度和憋氣，導(dǎo)致再次發(fā)生腦出血導(dǎo)致再次發(fā)生腦出血（三）

30、飲食護(hù)理（三）飲食護(hù)理2.2.有意識(shí)障礙、消化道出血的病人宜禁食有意識(shí)障礙、消化道出血的病人宜禁食2448h2448h，然后酌情給予鼻飼流食，如牛奶、蒸蛋、安素、然后酌情給予鼻飼流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆?jié){、藕粉或混合勻漿膳等，豆?jié){、藕粉或混合勻漿膳等，5656次次/d,200300ml/d,200300ml/次；鼻飼前床頭抬高次；鼻飼前床頭抬高3030。，回抽胃，回抽胃液是否正常，鼻飼速度不可過(guò)快，溫度以滴在手液是否正常，鼻飼速度不可過(guò)快，溫度以滴在手上不燙為宜。上不燙為宜。（三）飲食護(hù)理（三）飲食護(hù)理 因流食所含水分太多，熱量偏低，不利于病人營(yíng)因流食所含水分太多，熱量偏低，不利于病人營(yíng)養(yǎng)，故不宜長(zhǎng)期使用，現(xiàn)多用能全力等多元素腸養(yǎng)，故不宜長(zhǎng)期使用，現(xiàn)多用能全力等多元素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑持續(xù)從胃管內(nèi)滴注，每日內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑持續(xù)從胃管內(nèi)滴注，每日10002000ml10002000ml可可提供一日所需熱量提供一日所需熱量。（四）心理護(hù)理（四）心理護(hù)理 主動(dòng)關(guān)心病人與家屬主動(dòng)關(guān)心病人與家屬，