人工氣道的管理(2016年3月10日)

1、中國人民解放軍第一六九醫(yī)院 謝菊香 呼吸道解剖濕濕 化化 與與 氣氣 道道 功功 能能吸吸 氣氣 階階 段段- 空 氣 被 加 溫 加 濕呼呼 氣氣 階階 段段- 熱 量 和 水 分 回 收防防 護護 機機 制制- 粘 液 纖 毛 轉 運 系 統(tǒng) 從氣 道 里 清 除 污 染 物 和 分 泌 物呼氣濕，熱回收33C30mg/L, 85% RH25% 的熱量和水分在呼氣時回收大部分是在鼻咽和口咽回收人工氣道人工氣道是為了保持氣道通暢而在生理 氣道與其他氣源之間建立的連接糾正缺氧狀態(tài)，改善通氣功能和氣道管理氣囊上滯留物的清除氣囊上滯留物的清除主要內(nèi)容氣囊是否充放氣氣囊充氣與壓力監(jiān)測氣囊上滯留物的清

2、除人工氣道氣囊管理氣道凈化定義氣管插管氣管切開吸痰前生理鹽水滴入吸痰管、負壓選擇封閉式吸痰吸痰后評估人工氣道種類上人工氣道下人工氣道人工氣道口咽氣道鼻咽氣道氣管插管氣管切開氣管插管機械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管經(jīng)口影響會厭的功能，患者耐受性差 管徑相對較大，便于分泌物清除減少了醫(yī)院獲得性鼻竇炎的發(fā)生經(jīng)鼻管徑小，不利于氣道及鼻竇分泌物引流易固定，舒適度好，易耐受易發(fā)生醫(yī)院獲得性鼻竇炎氣管切開l 管腔較大、導管較短，因而氣道阻力及 通氣死腔較小l 有利于氣道分泌物的清除，降低VAP的 發(fā)生率氣管切開l 早期選擇氣管切開，可以減少機械通氣天數(shù)和 ICU住院天數(shù)，降低VAP的發(fā)生率，改善預

3、后l 短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應盡早選擇 或更換為氣管切開人工氣道損傷和破壞機體正常生理解剖功能 吞咽受限，口腔分泌物和胃食道反流物受氣囊阻隔滯留于上方，形成氣囊滯留物氣管插管氣管切開 缺點缺點人工氣道管理濕化氣囊凈化目標維持人工氣道的功能保持呼吸道的持續(xù)通暢預防可能引起的并發(fā)癥氣囊管理-氣囊種類注氣后呈球形，與氣管黏膜接觸面積少，需達到較高壓力才能使氣道密閉充氣后成橢圓形，與氣管壁的接觸面積較大，可以有效降低氣管壁壓力 囊內(nèi)壓力等于大氣壓,當氣囊口打開后，它能隨外界大氣壓力而 自動充盈 正常解剖低容高壓高容低壓氣囊種類氣囊為圓錐狀，能保證氣囊至少有一部分與氣道黏膜貼合緊密，減少氣囊滯留物

4、沿氣囊縫隙下流的風險高容低壓氣囊氣囊作用保持聲門以下的氣道封閉，防止漏氣和誤吸保證正壓通氣的有效完成氣囊是否需要充氣？氣管插管 氣管切開或撤機 氣管導管的存在，影響咳嗽和吞咽，氣囊需要持續(xù)充氣以預防誤吸 將氣囊完全放氣或更換為無氣囊氣管套管部分通過上氣道呼吸，氣道阻力降低神志清、自主進食、無嗆咳中華醫(yī)學會呼吸病學分會專家共識20142014 如果自主氣道保護能力良好，可將氣囊完全放氣或更換為無氣囊套管 氣管切開無需充氣氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測指觸法充氣ABCD最小閉合容量最小漏氣自動充氣泵氣囊測壓表測壓注射器氣囊充氣方法- -指觸法用手捏與氣囊相通的外露小儲氣囊以估測導管氣囊內(nèi)的壓力，此法易導致

5、過度充氣的發(fā)生，即使有豐富經(jīng)驗的醫(yī)師也不例外推薦意見：不能采用根據(jù)經(jīng)驗判定充氣 的指觸法給予氣囊充氣氣囊充氣方法- -最小漏氣 聽診器置于氣管處然后抽出氣體從0.1ml開始，直到吸氣時聽到少量漏氣為止最小漏氣技術方法氣囊內(nèi)充氣，直到聽不到漏氣聲氣囊充氣方法- -最小閉合容量 聽診器置于氣管處氣囊內(nèi)充氣，直到聽不到漏氣聲抽出0.5ml氣體，少量漏氣聲充氣直到吸氣時聽不到漏氣聲為止最小閉合容量技術方法氣囊充氣方法最小漏氣技術最小閉合容量技術 氣囊充氣后吸氣時有少量氣體漏出減少潛在的氣道損傷易發(fā)生誤吸、導管移位 、氣囊上氣管粘膜干燥；對潮氣量有影響不易發(fā)生誤吸、不影響潮氣量、有助于氣道內(nèi)導管的固定易

6、發(fā)生氣道損傷 氣囊充氣后吸氣時無氣體漏出氣囊充氣方法- -最小閉合容量研究顯示雖然使用最小閉合技術，但大部分患者氣囊壓力仍低于20cmH2O氣管插管前8d內(nèi)，氣囊壓力低于20cmH2O，導致誤吸率明顯上升，成為發(fā)生VAP的獨立危險因素中華醫(yī)學會呼吸病學分會不易常規(guī)采用最小閉合技術給予氣囊充氣，在無法測量氣囊壓的情況下，可臨時采用最小閉合技術進行充氣推薦意見氣囊壓力監(jiān)測當氣囊壓超過30cmH2O時，黏膜毛細血管血流開始減少， 當氣囊壓超過50cmH2O時，血流完全被阻斷 維持套囊壓力25-30cmH2O既可有效封閉氣道，又不高于 氣管黏膜毛細血管灌注壓，可預防氣道黏膜缺血性損傷及氣管食管瘺等并發(fā)

7、癥，減少呼吸機相關性肺炎的發(fā)生氣囊壓力監(jiān)測研究顯示注氣后4h氣囊壓力已開始下降，注氣后6h氣囊壓力已明顯下降，大多數(shù)需要補氣至正常上限值中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會機械通氣指南(2006年)建議，每天檢測套囊壓力3次，將人工氣道套囊內(nèi)壓力保持在25-30cmH2O 氣囊充氣與壓力監(jiān)測- -測壓表法用手連接氣囊指示球閥門時會出現(xiàn)漏氣，研究顯示每次測壓后氣囊壓力下降約2cmH20，手動測壓時充氣壓力宜高于理想值2cmH2O氣囊測壓管內(nèi)有積水時，氣囊內(nèi)實際壓力較監(jiān)測壓力小，應注意觀察并及時清理測壓管內(nèi)積水氣囊充氣與壓力監(jiān)測- -自動充氣泵可維持氣囊壓力于理想范圍內(nèi)，氣囊壓力20cmH2O的發(fā)生率明顯低于手

8、動測壓表充氣組氣囊自動充氣泵中華醫(yī)學會呼吸病學分會應使氣囊充氣后壓力維持在25-30cmH2O ，可采用自動充氣泵維持氣囊壓，無該裝置時每隔6-8h重新手動測量氣囊壓，每次測量時充氣壓力宜高于理想值2cmH2O，應及時清理測壓管內(nèi)積水推薦意見氣囊是否需要放氣？高容低壓套囊壓力在2530cmH2O時既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細血管灌注壓，可預防氣道黏膜缺血性損傷和氣管食管瘺以及拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥高容低壓套囊不需要間斷放氣氣囊是否需要放氣？l 氣囊放氣后,1h內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的黏膜毛細血管血流 也難以恢復,放氣5-10min不可能恢復局部血流l 常規(guī)的定時放氣、充氣往往使醫(yī)務人員忽視充氣

9、 容積或壓力的調(diào)整,易出現(xiàn)充氣過多或過高的情況l 機械通氣條件較差的危重患者,氣囊放氣易導致肺泡 通氣不足,引起循環(huán)波動，往往不能耐受氣囊放氣氣囊是否需要放氣？非常規(guī)性的放氣或調(diào)整氣囊壓力十分重要四版護理常規(guī)要求：4-6小時放氣一次 遵醫(yī)囑：1/日或1/12h氣囊什么時候需要放氣？氣囊放氣清除氣囊下方分泌物評價氣管擴張情況允許病人發(fā)聲評價氣囊漏氣情況氣囊上滯留物的清除l 目前多項研究證實氣囊上滯留物與早發(fā)VAP的相關性，使用帶氣囊上滯留物引流(SSD)的導管，無論是持續(xù)還是間斷吸引，與不引流氣囊上滯留物對比，均可降低VAP的發(fā)生率VPA氣囊上滯留物的清除l目前多項VAP預防指南已推薦機械通氣時

10、間72小時患者使用SSD導管預防VAPl中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會機械通氣臨床應用指南（2006年）建議，有條件的情況下，建立人工氣道的患者應進行持續(xù)聲門下吸引VPA指南：氣囊上滯留物的清除l為預防VAP的發(fā)生應定時清除氣囊上滯留物，尤其是放氣囊前需清除氣囊上滯留物l 可采用帶聲門下吸引的人工氣道，宜進行間斷吸引推推薦薦意意見見氣囊上滯留物的清除l使用不當可造成氣道粘膜損傷，特別是 持續(xù)SSD,因此目前傾向于使用間斷SSD l引流導管較細，容易發(fā)生阻塞，使引流 效果不佳 SDSl導管較普通導管價格昂貴SSD缺點：氣囊上滯留物的清除SDSl用生理鹽水等沖洗導管（氣囊充盈對 氣道有良好的密閉是可沖洗的

11、前提）l建議推注空氣排除阻塞 l 沖洗易導致氣囊上滯留物沖洗至下呼吸道護理：氣囊上滯留物的清除l取頭低腳高位或平臥位l 充分吸引氣管內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物 l 簡易呼吸器與氣管插管相接，吸氣末呼 氣初用力擠壓呼吸器，同時助手放氣囊 l 充氣囊,再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物 流流沖沖擊擊氣氣SSD方法：氣流沖擊法氣囊上滯留物的清除l自動氣道管理系統(tǒng)：可同時使用吸引通道和沖洗通道，能夠同時吸引聲門下分泌物和沖洗氣囊上方，可防止堵塞和氣道組織的潛在損害，預防感染SSD方法：自動氣道管理系統(tǒng)法氣道凈化-吸痰l 易引起氣道黏膜機械性損傷和肺容量降低、腦血流量改變及顱內(nèi)壓增加、高血壓、低血壓、心律失常l 易導致

12、肺不張、缺氧或低氧血癥、支氣管收縮或支氣管痙攣等并發(fā)癥吸痰指南2010美國呼吸病協(xié)會吸痰臨床實踐指南 不易定時吸痰應實施按需吸痰吸痰僅在患者有痰時而不是常規(guī)性的2014年中華醫(yī)學會呼吸病分會專家共識 按需吸痰氧飽和度下降人工氣道出現(xiàn)可見的痰液容量控制模式下氣道峰壓升高出現(xiàn)鋸齒狀流速或壓力波形壓力控制模式下潮氣量降低雙肺聽診大量濕羅音吸痰指征吸痰前生理鹽水注入l 易引起過度咳嗽、支氣管痙攣、疼痛、焦慮、呼吸困難、心動過速、顱內(nèi)壓增高l 易使定植于氣管插管的細菌生物膜移位到下呼吸道吸痰前生理鹽水注入l 部分研究結果表明吸痰前注入生理鹽水并未增加痰液量，反而使氧合降低；一項系統(tǒng)綜述結果表明目前研究尚

13、不能確定吸痰前注入生理鹽水是否有益l 對物理治療師的調(diào)查顯示，僅在氣道分泌物黏稠而常規(guī)治療措施效果有限時，才應注入生理鹽水以促進痰液的排除吸痰指南2010美國呼吸病協(xié)會吸痰臨床實踐指南 2014年中華醫(yī)學會呼吸病分會專家共識 不易常規(guī)使用，患者痰液粘稠且常規(guī)治療手段效果有限時，可在吸痰時注入生理鹽水以促進痰液排除 建議不要在氣管內(nèi)吸痰前常規(guī)的使用生理鹽水滴注吸痰管的選擇l 有側孔的吸痰管吸痰時不容易被分泌物阻塞，效果優(yōu)于無側孔的吸痰管，且側孔越大效果越好 123l 管徑超過人工氣道內(nèi)徑50，將顯著降低氣道內(nèi)壓力和呼氣末容積l 管徑越大吸痰效果越好，但吸痰過程中造成的肺塌陷也越嚴重 吸痰管的選擇

14、10FR7.0mm7.5mm12FR8.0mm14FR8.5mm14FR14FR9.0mm吸痰負壓的選擇l 負壓越大吸痰效果越好，但所造成的肺塌陷、氣道損傷也越嚴重 l 一項薈萃分析結果表明：大多數(shù)文獻報道的吸痰時所用的負壓為-80 -120mmHg，痰液粘稠者可適當增加負壓，以達到清除痰液的目的負壓吸痰指南2010美國呼吸病協(xié)會吸痰臨床實踐指南 2014年中華醫(yī)學會呼吸病分會專家共識 吸痰時負壓控制在-80 -100mmHg，痰液粘稠者可適當增加負壓建議新生兒使用-80 -100mmHg的負壓，成人使用小于-150mmHg吸痰指南2010美國呼吸病協(xié)會吸痰臨床實踐指南 2014年中華醫(yī)學會呼

15、吸病分會專家共識 吸痰前后應常規(guī)給予純氧吸入30-60s建議在吸痰前的30-60秒向兒童和成人提供100%的氧; 向嬰兒提供基礎氧濃度的10%吸痰前后給氧吸痰操作前吸入高濃度氧，可使吸痰過程中低氧風險降低32 吸痰前后均給氧，可使低氧風險降低49 聯(lián)合肺復張可使低氧風險降低55 最常用的高濃度氧是100的純氧，維持30-60s 封閉式吸痰優(yōu)勢l 能降低肺塌陷的發(fā)生率，肺塌陷高危患者（如ARDS）中更明顯 123l 在氧需求和呼氣末正壓需求高患者中應用，能降低氧合下降程度l 能縮短機械通氣時間，降低吸痰所致心律失常的發(fā)生率 封閉式吸痰應用指征呼氣末正壓10cmH2O 平均氣道壓20cmH2O 吸

16、氣時間1.5s 吸氧濃度60% 封閉式吸痰應用指征567患者吸痰6次/天 斷開呼吸機將引起血流動力學不穩(wěn)定 氣道傳染性疾病患者封閉式吸痰劣勢影響呼吸機的觸發(fā) 不能降低VAP發(fā)生率封閉式吸痰管更換周期封閉式吸痰管更換時間研究2014年中華醫(yī)學會呼吸病分會專家共識 封閉式吸痰管無需每日更換，當出現(xiàn)可見污染時應及時更換，最長可7天更換每日與每2日、每日與每7日更換，VAP發(fā)生率、病死率、機械通氣時間以及住ICU時間均無顯著差異吸痰時間吸痰時間越長，吸痰導致的肺塌陷和低氧越嚴重 吸痰時，吸引時間易限制在15s以內(nèi)吸痰的實施吸痰觀察生命體征給純氧評價吸痰效果吸痰效果評價4呼吸音的改善1235峰值吸氣壓降

17、低呼吸道阻力降低潮氣量增加氧飽和度和呼吸情況改善血壓、心率情況改善46吸痰吸引不當后果4氣道粘膜損傷1235加重缺氧肺不張哮喘患者誘發(fā)支氣管痙攣方法不當，造成人工氣道阻塞氣道凈化-吸痰合并癥預防吸痰吸痰吸痰吸痰使用合適型號的吸痰管吸痰手法輕柔，時間小于15秒將吸痰管送入氣管插管深部時再給負壓正確判斷吸痰時機，吸痰前后予提高吸氧濃度采用密閉式吸痰方法使用簡易呼吸器給予高通氣量（肺大皰、氣胸禁忌）合并癥預防痰液粘稠度判別 痰液粘稠度痰量評估標準40級=沒有或只在吸痰管外側有少量痰跡12351級級=只在吸痰管頂端內(nèi)側有痰液2級級=吸痰管內(nèi)充滿痰液3級級=吸痰時間少于12”4級級=大量痰液，吸引時間超過12”思考題4氣管切開無需機械通氣患者氣囊是否需要充氣 ？1235高容低壓氣囊是否需要間斷放氣？人工氣道氣囊壓力如何監(jiān)測？按需吸痰指征？封閉式吸痰應用指征？123自主氣道保護能力良好，可將氣囊完全