支氣管擴張癥臨床路徑知識培訓(xùn).

1、支氣管擴張癥臨床路徑知識培訓(xùn)臨床路徑定義臨床路徑臨床路徑(clinical pathway, CP)(clinical pathway, CP)：是一組人員：是一組人員共同共同針對某一病種針對某一病種的的治療、護理、康復(fù)、檢測治療、護理、康復(fù)、檢測等等所制定的所制定的一個最適當?shù)?，能夠被大部分患者所接一個最適當?shù)模軌虮淮蟛糠只颊咚邮艿恼兆o計劃。受的照護計劃。目前已經(jīng)成為一種有效的醫(yī)院質(zhì)目前已經(jīng)成為一種有效的醫(yī)院質(zhì)量管理工具和疾病診療及評估標準。量管理工具和疾病診療及評估標準。 與臨床診療指南相比，臨床路徑更加細化醫(yī)療過與臨床診療指南相比，臨床路徑更加細化醫(yī)療過程，關(guān)注過程中的重點環(huán)節(jié)。注重

2、程，關(guān)注過程中的重點環(huán)節(jié)。注重對過程中無效對過程中無效行為的控制行為的控制，具有高度的，具有高度的時效性時效性。尋找尋找符合成本符合成本-效益的效益的最佳治最佳治療護理模式，療護理模式，診療、護理標準診療、護理標準化；化；縮短縮短患者患者住院天數(shù)住院天數(shù)；提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度；協(xié)調(diào)各部門通過臨床路徑保協(xié)調(diào)各部門通過臨床路徑保持一致性提高效率；持一致性提高效率；降低醫(yī)療成本和住院費用降低醫(yī)療成本和住院費用。 實施臨床路徑的目的試點工作的目的嚴格按照衛(wèi)生部下發(fā)的嚴格按照衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑標準執(zhí)行，并不臨床路徑標準執(zhí)行，并不是一味追求縮短住院天數(shù)是一味追求縮短住院天數(shù)、

3、降低住院費用；、降低住院費用；通過試點工作向衛(wèi)生部通過試點工作向衛(wèi)生部提供本地區(qū)提供本地區(qū)CAP的住院天的住院天數(shù)、醫(yī)療費用的基本情況數(shù)、醫(yī)療費用的基本情況；分析產(chǎn)生變異的原因，分析產(chǎn)生變異的原因，提出整改措施，提高醫(yī)療提出整改措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。質(zhì)量。臨床路徑的實施過程（四步）計計劃劃實實施施路路徑徑制制定定路路徑徑實實施施路路徑徑評評價價宣傳教育宣傳教育健全組織健全組織選擇病種選擇病種衛(wèi)生部衛(wèi)生部、科室、科室臨床醫(yī)生臨床醫(yī)生試點工作試點工作實施小組實施小組健全組織 落實責任 信息收集學(xué)科學(xué)科臨床臨床路徑路徑實施實施小組小組護護 理理 組組醫(yī)醫(yī) 療療 組組組長組長: :科主任科主任組員、組員

4、、個案管理員個案管理員Action統(tǒng)一管理統(tǒng)一管理 統(tǒng)一規(guī)劃統(tǒng)一規(guī)劃 統(tǒng)一協(xié)調(diào)統(tǒng)一協(xié)調(diào)定期匯總定期匯總 成效分析成效分析 評價調(diào)整評價調(diào)整患者患者臨床路徑準入標準護理人員下發(fā)醫(yī)療記錄單護理人員執(zhí)行醫(yī)囑，并協(xié)助做好變異監(jiān)測變異分析與記錄部分退出臨床路徑依據(jù)出院標準出院分析變異原因，提出改進建議臨床路徑退出標準醫(yī)療計劃進入臨床路徑的患者臨臨床床路路徑徑實實施施流流程程圖圖支氣管擴張癥臨床路徑標準住院流程標準住院日ICD-10：J47疾病編碼；伴疾病診斷，但不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施 標準住院日為7-14天 診斷依據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊、病史及影像學(xué)檢查適用對象 第一診斷為支

5、氣管擴張癥（ICD-10：J47）進入路徑標準必需檢查項目；支持、對癥經(jīng)驗性抗菌治療及咯血的治療 變異及退出路徑病情評估治療方案 出院標準癥狀好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定；沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。初始治療2-3天后進行臨床評估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌藥物 伴有大量咯血者，伴有影響本病治療效果的合并癥和并發(fā)癥，有手術(shù)治療指征需外科治療者，治療無效或加重，需調(diào)整抗菌藥物。 治療方案入院當天長期醫(yī)囑入院當天長期醫(yī)囑 按呼吸內(nèi)科常規(guī)護理按呼吸內(nèi)科常規(guī)護理 特級護理特級護理/一級護理一級護理/二級護理二級護理 病危病危/病重病重 普食普食/低鹽飲食低鹽飲食/低鹽低脂飲食低鹽低脂飲食/糖尿病飲食糖尿病飲

6、食/低鹽低脂糖尿低鹽低脂糖尿病飲食病飲食/流食流食/半流食半流食/軟食軟食/無渣飲食無渣飲食 陪護陪護1人人 間斷吸氧間斷吸氧/持續(xù)吸氧持續(xù)吸氧/面罩吸氧面罩吸氧 抗感染治療（可選藥物待定）及祛痰抗感染治療（可選藥物待定）及祛痰 支氣管舒張劑（必要時）支氣管舒張劑（必要時） 止血藥（必要時）止血藥（必要時）說明：紅色字體表示可選，并不強制要求。說明：紅色字體表示可選，并不強制要求。入院當天臨時醫(yī)囑入院當天臨時醫(yī)囑 抽血查血常規(guī)、肝腎功、血糖、電解質(zhì)、血沉、抽血查血常規(guī)、肝腎功、血糖、電解質(zhì)、血沉、術(shù)前三項、術(shù)前三項、CRP、感染性疾病篩查、感染性疾病篩查 留大、小便常規(guī)留大、小便常規(guī) 病原學(xué)檢

7、查及藥敏（痰培養(yǎng)（可作病原學(xué)檢查及藥敏（痰培養(yǎng)（可作1-3次）、痰找次）、痰找抗酸桿菌（抗酸桿菌（1-3次）及真菌、痰細菌涂片及染色）次）及真菌、痰細菌涂片及染色） 胸片、心電圖胸片、心電圖 血氣分析、肺功能、胸部血氣分析、肺功能、胸部CT、超聲心動圖（必要、超聲心動圖（必要時）時）治療方案可選做也可全做可選做也可全做時間時間住院第住院第1-31-3天天住院期間住院期間重重點點醫(yī)醫(yī)囑囑長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護理常規(guī) 一級護理常規(guī)（根據(jù)病情） 抗菌藥物 祛痰劑 支氣管舒張劑（必要時） 止血藥（必要時） 中藥日1付早晚分服臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C

8、RP、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查 痰培養(yǎng)、痰涂片、痰找真菌菌絲、痰找抗酸桿菌 胸正側(cè)位片、心電圖 血氣分析、肺功能、胸部CT、超聲心動圖（必要時）長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護理常規(guī) 一/二級護理常規(guī)（根據(jù)病情） 根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物 祛痰藥 支氣管舒張劑（必要時） 止血藥（必要時） 中藥日1付早晚分服臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、ESR、CPR 復(fù)查胸片（必要時） 肺CT（必要時） 異常指標復(fù)查 痰培養(yǎng)、痰涂片、痰找真菌菌絲、痰找抗酸桿菌（必要時） 有創(chuàng)性檢查（必要時） 時間出院前1-3天住院第7-14天（出院日）重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護理常規(guī) 二級護理 中藥日1付

9、早晚分服 根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物 祛痰藥 支氣管舒張劑（必要時） 止血藥（必要時） 根據(jù)病情調(diào)整用藥臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、胸片檢查（必要時） 根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑：出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診路徑評估進入臨床路徑的進入臨床路徑的CAP患者，應(yīng)患者，應(yīng)及時評估是否及時評估是否正常正常，若存在變異，則寫明是什么變異及原因，若存在變異，則寫明是什么變異及原因，是繼續(xù)路徑還是退出路徑。，是繼續(xù)路徑還是退出路徑。（一般在每天早上對前一天的路徑進行評估）（一般在每天早上對前一天的路徑進行評估）在在入院入院48-72小時進行療效評估小時進行療效評估，以決定是，以決定是否更改治療方案。否更改

10、治療方案。變異（變異（Variance）是指任何病人的結(jié)果或醫(yī)務(wù)人）是指任何病人的結(jié)果或醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護理行為不符合路徑預(yù)期要求的情況。員的醫(yī)療護理行為不符合路徑預(yù)期要求的情況。當出現(xiàn)變異，應(yīng)分析其原因并說明，然后決定是當出現(xiàn)變異，應(yīng)分析其原因并說明，然后決定是繼續(xù)路徑還是退出路徑。繼續(xù)路徑還是退出路徑。例如：例如：支擴住院過程中出現(xiàn)大咯血支擴住院過程中出現(xiàn)大咯血退出路徑。退出路徑。路徑評估變異的處理應(yīng)當遵循以下步驟 記錄記錄：管床醫(yī)師應(yīng)當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，：管床醫(yī)師應(yīng)當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，記錄應(yīng)當真實、準確、簡明；記錄應(yīng)當真實、準確、簡明； 分析分析：經(jīng)治醫(yī)

11、師應(yīng)當與管床主任或小組成員交換意見，共同分：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當與管床主任或小組成員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施；析變異原因并制訂處理措施； 報告報告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法；并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法； 討論：組織科內(nèi)討論，找出變異原因，提出處理意見；也可以討論：組織科內(nèi)討論，找出變異原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的

12、復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當組織相關(guān)的對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當組織相關(guān)的專家進行重點討論。專家進行重點討論。路徑評估A、必選醫(yī)囑未選必選醫(yī)囑未選，強制選擇，或強制填寫變異，強制選擇，或強制填寫變異原因。原因。例如：胸片未做，變異原因例如：胸片未做，變異原因“患者門診已查胸患者門診已查胸片片”，etc。B、新增醫(yī)囑新增醫(yī)囑。例如例如：（：（1）增做頸部淋巴結(jié)增做頸部淋巴結(jié)B超，變異原因超，變異原因“明確有無頸部淋巴結(jié)腫大明確有無頸部淋巴結(jié)腫大”；（；（2）大咯血，變）大咯血，變異原因異原因“大咯血大咯血”；etc。變異的幾種情況C、醫(yī)囑推遲、時間順延醫(yī)囑推遲、時間順延。例如：未做本該

13、在入院當天進行的胸片檢查，例如：未做本該在入院當天進行的胸片檢查，變異原因變異原因“儀器故障儀器故障”；D、住院時間延長住院時間延長。例如：伴有影響本病治療效果的合并癥，需要例如：伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長。進行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長。 E、退出路徑退出路徑。例如：患者合并大咯血；最后確診是肺結(jié)核、例如：患者合并大咯血；最后確診是肺結(jié)核、肺癌，肺癌，etc。變異的幾種情況退出臨床路徑患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)退出臨床路徑：患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)退出臨床路徑：在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重

14、的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；發(fā)癥，需要改變原治療方案的；在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；或改變治療方式而需退出臨床路徑的；發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。標準住院日標準住院日7-147-14天。天。出院標準：出院標準： 1. 癥狀好轉(zhuǎn)。癥狀好轉(zhuǎn)。 2. 病情穩(wěn)定。病情穩(wěn)定。 3.沒有需要住院治療的合并癥和沒有需要住院治療的合并癥和/或并或并發(fā)癥。發(fā)癥。指標指標10月11月進入路徑（例）進入路徑（例）產(chǎn)生

15、變異（例）產(chǎn)生變異（例）完成路徑（例）完成路徑（例）退出路徑（例）退出路徑（例）變異率（變異率（%）平均住院費用平均住院費用平均藥費平均藥費平均住院日平均住院日患者滿意度患者滿意度統(tǒng)計指標變異原因用餅狀圖分析。大致分為：變異原因用餅狀圖分析。大致分為：1. 病人因素；病人因素；（低鉀、過敏、特殊不適、不配合、要求其（低鉀、過敏、特殊不適、不配合、要求其他治療）他治療）2. 醫(yī)生因素；醫(yī)生因素；（未開醫(yī)囑、未執(zhí)行醫(yī)療處置）（未開醫(yī)囑、未執(zhí)行醫(yī)療處置）3. 護士因素；護士因素；（未告知醫(yī)師病情、未執(zhí)行醫(yī)囑）（未告知醫(yī)師病情、未執(zhí)行醫(yī)囑）4. 系統(tǒng)因素；系統(tǒng)因素；（儀器故障、節(jié)日休息、缺藥）（儀器故

16、障、節(jié)日休息、缺藥）5. 其他因素；其他因素；（行政未配合、護工未執(zhí)行、家屬不配合）（行政未配合、護工未執(zhí)行、家屬不配合）統(tǒng)計指標1. 支擴病例的把握，進入路徑；支擴病例的把握，進入路徑；2. 實施路徑的具體用藥；實施路徑的具體用藥；3. 電子信息化滯后；電子信息化滯后；4. 對路徑實施認識完善；對路徑實施認識完善；5. 執(zhí)行力進一步加強；執(zhí)行力進一步加強；6. 數(shù)據(jù)的回顧統(tǒng)計、分析；數(shù)據(jù)的回顧統(tǒng)計、分析；7. 監(jiān)管到位。監(jiān)管到位。存在的問題入徑標準：入徑標準： 1.第一診斷必須符合第一診斷必須符合ICD-10：J47支氣管擴張癥疾病編支氣管擴張癥疾病編碼。碼。 2.當患者同時具有其他疾病診斷，