病歷書寫基本規(guī)范詳解月

1、120142014病歷書寫基本病歷書寫基本規(guī)范詳解規(guī)范詳解 2 病歷是醫(yī)療活動(dòng)全過程的真實(shí)記錄，不僅反映患者就醫(yī)、診斷、檢查、治療質(zhì)量的優(yōu)劣；反映醫(yī)、技、護(hù)各環(huán)節(jié)管理和診治水平的高低；反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的正誤； 還是臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作不可或缺的重要行為根據(jù)和寶貴文獻(xiàn)資料，更是醫(yī)患糾紛時(shí)醫(yī)療事故爭議協(xié)商談判、鑒定評議、調(diào)解仲裁、庭審判決等的重要書證和主要證據(jù)來源。3 病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，與醫(yī)療安全密切相關(guān)，是醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控的主要對象和目標(biāo)，也是終末醫(yī)療質(zhì)量檢查評價(jià)的依據(jù)和承載體。 因此，不斷提高病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、落實(shí)執(zhí)行醫(yī)療核心制度、保障醫(yī)療安全的重要

2、措施和手段之一，這才是貫徹和實(shí)施病歷書寫基本規(guī)范的目的和意義所在。4病歷的功能病歷的功能 1. 1. 診治疾病的原始記錄診治疾病的原始記錄 2. 2. 醫(yī)學(xué)科研與教學(xué)的基礎(chǔ)資料醫(yī)學(xué)科研與教學(xué)的基礎(chǔ)資料 3. 3. 支付憑證支付憑證 4. 4. 真實(shí)反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量真實(shí)反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量 5. 5. 法律的可靠證據(jù)法律的可靠證據(jù)5醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定規(guī)定的復(fù)印范圍規(guī)定的復(fù)印范圍 門（急）診病歷和住院病歷中的門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、

3、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。錄。 6病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 第一章第一章 基本要求基本要求7病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范基本要求基本要求 第一條第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷和住院病歷。料的總和。包括門（急）診病歷和住院病歷。 第二條第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查

4、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 第三條第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、時(shí)、完整、規(guī)范規(guī)范。8病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范基本要求基本要求 第四條第四條 住院病歷可用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫住院病歷可用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫 需復(fù)寫的病歷資料需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫 計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存

5、的要求9病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范基本要求基本要求 第五條第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的稱等可以使用外文。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫中文名稱書寫（舊：藥名一律用中文、英文或（舊：藥名一律用中文、英文或拉丁文書寫，不能用代替性符號或縮寫，一種拉丁文書寫，不能用代替性符號或縮寫，一種藥名不能中英文混寫）藥名不能中英文混寫），沒有中文名稱的可以，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；度量衡單位一用中使用規(guī)范的英文名稱書寫；

6、度量衡單位一用中華人民共和國法定計(jì)量單位，如華人民共和國法定計(jì)量單位，如m m（米）、（米）、cmcm（厘米）、（厘米）、mmmm（毫米）、（毫米）、l l（升）、（升）、mlml（毫升）、（毫升）、 kgkg（千克）、（千克）、g g（克）、（克）、mgmg（毫克）、（毫克）、ugug（微（微克）?？耍?第六條第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。確。10病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范基本要求基本要求 第七條第七條 書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)

7、當(dāng)用雙線雙線劃在錯(cuò)字上劃在錯(cuò)字上（不得劃）不得劃），保留原保留原記錄清晰可辯，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。記錄清晰可辯，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用不得采用刮、粘、涂刮、粘、涂等方法掩等方法掩蓋或去除原來的字跡。蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。11病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范基本要求基本要求 第八條第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過

8、本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 出現(xiàn)在病歷上的各級醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式出現(xiàn)在病歷上的各級醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)，上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)聘任為準(zhǔn)，上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。人員書寫病歷的責(zé)任。12病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范基本要求基本要求 修改時(shí)一律用紅筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持修改時(shí)一律用紅筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚

9、、可辯。原記錄清楚、可辯。（將每段修改完后于段末簽名一個(gè)）具體具體要求如下：要求如下： 實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷，經(jīng)其上級醫(yī)師在全面了解病情的基實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷，經(jīng)其上級醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上作認(rèn)真修改簽字礎(chǔ)上作認(rèn)真修改簽字（舊：每頁修改（舊：每頁修改3 3處以上的要實(shí)習(xí)醫(yī)生重抄后再簽處以上的要實(shí)習(xí)醫(yī)生重抄后再簽名）名）（如僅供教學(xué)資料使用，可以不歸檔保存）。（如僅供教學(xué)資料使用，可以不歸檔保存）。 主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱進(jìn)修醫(yī)師及住院醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱進(jìn)修醫(yī)師及住院醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄（舊：（舊：每頁修改每頁修改5 5處以上或字跡潦草不可認(rèn)的應(yīng)令其重抄后才簽名）。處以上或

10、字跡潦草不可認(rèn)的應(yīng)令其重抄后才簽名）。 正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，并對與自己的有關(guān)正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，并對與自己的有關(guān)記錄親自修改并簽名。記錄親自修改并簽名。13病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范基本要求基本要求 入院記錄、首次病程記錄、申請會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記入院記錄、首次病程記錄、申請會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院（死亡）小結(jié)、死亡病倒討論記錄等重要錄、死亡記錄、出院（死亡）小結(jié)、死亡病倒討論記錄等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。 第九條第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用病歷書寫一律使用

11、阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用2424小時(shí)制記錄，各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按小時(shí)制記錄，各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日、時(shí)、年、月、日、時(shí)、分分”方式書寫。方式書寫。（舊：因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明）14病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范基本要求基本要求 第十條第十條 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟换顒?dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字

12、時(shí)，應(yīng)當(dāng)由簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人其授權(quán)的人員員( (應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的由其關(guān)應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的由其關(guān)系人簽字系人簽字) )簽字；為搶救患者，在法定代理人或簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。（。（患方簽字應(yīng)指模確認(rèn)患方簽字應(yīng)指模確認(rèn)） 15病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范基本要求基本要求 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近

13、親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書?；颊呓H屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。16不具備完全民事行為能力人不具備完全民事行為能力人不滿十八歲的未成年人不滿十八歲的未成年人不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人 我國我國民法通則民法通則規(guī)定的監(jiān)護(hù)人有以下三種情況：規(guī)定的監(jiān)護(hù)人有以下三種情況：（1 1）被監(jiān)護(hù)人的近親屬，包括父母、成年子女、配偶、）被監(jiān)護(hù)人的近親屬，包括

14、父母、成年子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。女。（2 2）關(guān)系密切的其他親屬和朋友。這些人雖然與近親）關(guān)系密切的其他親屬和朋友。這些人雖然與近親屬不同，沒有必須擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的法律上的義務(wù)，屬不同，沒有必須擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的法律上的義務(wù)，但是，有些是自愿承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的，經(jīng)所在單位但是，有些是自愿承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的，經(jīng)所在單位或者居委會、村委會同意，可以擔(dān)任監(jiān)護(hù)人?；蛘呔游瘯?、村委會同意，可以擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。（3 3）如果沒有上述監(jiān)護(hù)人，則由社會和國家負(fù)責(zé)，由）如果沒有上述監(jiān)護(hù)人，則由社會和國家負(fù)責(zé)，由所在單位或者居委會、村委會或者民政部門擔(dān)任所在

15、單位或者居委會、村委會或者民政部門擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。監(jiān)護(hù)人。17病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范基本要求基本要求 第十一條第十一條 診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排列，主要疾病列診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列最后。診斷于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列最后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對病史清楚、體征明確或已做過檢查、診斷依據(jù)充分，診斷。對病史清楚、體征明確或已做過檢查、診斷依據(jù)充分，可直接寫可直接寫“診斷診斷”，不能明確的可寫，不能明確的可

16、寫“初步診斷初步診斷”，記錄在入，記錄在入院記錄的右下方，如經(jīng)過多方檢查，診斷有誤可用院記錄的右下方，如經(jīng)過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷修正診斷”或或“最后診斷最后診斷”等，它們是出院時(shí)的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出等，它們是出院時(shí)的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁相同。院小結(jié)和住院病歷首頁相同。對待查的病例應(yīng)列出可能性較大對待查的病例應(yīng)列出可能性較大的診斷的診斷18病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范基本要基本要求求 第十二條第十二條各種記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)簽記錄者職稱及全名并字跡清楚易認(rèn)。 第十三條第十三條 凡藥物過敏者應(yīng)在病歷的既往史中注明藥物的名稱。（過敏藥物名稱不用紅色筆標(biāo)注） 第十四條

17、第十四條 入院不足24小時(shí)出院的病人（包括死亡者）不能隨意取消住院號，但可不書寫入院記錄，而應(yīng)詳細(xì)書寫24小時(shí)入出院（死亡）記錄。病人未辦入院手續(xù)在送病房中或病房、手術(shù)室死亡，接診或參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人按門診急診死亡統(tǒng)計(jì)。19病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范基本要求基本要求 第十五條第十五條病重（病危）患者護(hù)理記錄和手術(shù)記錄按有關(guān)要求書寫。高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況使用整體護(hù)理的相關(guān)記錄。 第十六條各種專項(xiàng)記錄（如手術(shù)、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)、有創(chuàng)操作、麻醉及各種影像檢查等）均應(yīng)按各專業(yè)要求書寫。 第十七條 輔助檢查報(bào)告以檢查類別、檢查日

18、期順序排列整齊。20病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范基本要求基本要求 第十八條 各種表格內(nèi)容應(yīng)該認(rèn)真填寫，每張記錄紙均應(yīng)完整填寫楣欄如病人姓名、住院號、科別、床號、頁碼。 第十九條 各醫(yī)院病歷應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)格，使用表格式的專科病歷可以參照 “表格式病歷”進(jìn)行設(shè)計(jì)。病歷紙規(guī)格大小，以國家檔案管理規(guī)定和要求為準(zhǔn)。（舊）實(shí)習(xí)生及臨床工作未滿三年的醫(yī)生不能使用表格病歷。21病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范基本要求基本要求 第二十條 打印病歷是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。（每處電子簽名均要有手工簽

19、名） 第二十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 第二十二條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 （舊）不能用電腦打印住院志、手術(shù)記錄、病程記錄（含搶救記錄）等。22 第二章第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求23病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 一一 、 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記

20、錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。料等。 二、二、門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、監(jiān)護(hù)人、住址、藥物況、職業(yè)、工作單位、監(jiān)護(hù)人、住址、藥物過敏史過敏史等項(xiàng)目。等項(xiàng)目。 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、聯(lián)系方式、藥物過年齡、工作單位或住址、聯(lián)系方式、藥物過敏史等項(xiàng)目。敏史等項(xiàng)目。24病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病

21、歷書寫內(nèi)容及要求 三、三、門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。記錄要求門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。記錄要求簡明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告簡明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報(bào)告，藥物過敏史必制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報(bào)告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。須填寫在病歷封面。25病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 四、四、 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的

22、記錄，重點(diǎn)記錄急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向并注明患者去向。搶救危重。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。26門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 五、五、門診病人收住院時(shí)需由經(jīng)治醫(yī)師填寫住院通知書（入院卡）。 六、六、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 初診病歷記錄

23、書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、 科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。27（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求 1、封面：一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、出生年月或年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址和藥物過敏史）。 2、內(nèi)容： （1）就診日期：年、月、日。 （2）就診科別。 （3）主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)的時(shí)間。28（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求（4）病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡要發(fā)病經(jīng)過和就診前診治情況及與本次疾病有關(guān)的既往史。（5）體檢： 一般情況：一般患者根據(jù)病情需要重點(diǎn)選擇T、P、R、BP的測量。 陽性體征及有助于本

24、病鑒別診斷的陰性體征。 輔助檢查結(jié)果。29（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求（6）診斷：診斷或初步診斷。（衛(wèi)：分行列出，按主要的、急性的、本科的、本科的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在后，不可以癥狀代替診斷，盡量避免使用“？待診”，如暫不能明確的可在病名后加“？”）（7）處理意見： 應(yīng)記錄使用的藥品名稱及使用方法。 記錄實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目。30（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求 會診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院時(shí)間。 記錄假單給假時(shí)間，傳染病、疫情報(bào)告時(shí)間（8）簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽全名。（9）門診手術(shù)記錄按照病程記錄中手術(shù)記錄要求書寫。31（二）復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求： 復(fù)診病歷記

25、錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、 科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 1、日期：年、月、日，急診注明時(shí)分。 2、上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。（避免寫“病情同前”） 3、體檢：重點(diǎn)記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽性體征。 4、補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查。32（二）復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求： 5、診斷：對上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診或?qū)懶拚\斷。 6、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。33（三）（三）急診病歷書寫要求急診病歷書寫要求 1、書寫細(xì)則按一般門診病歷要求，常規(guī)測量T、P、R、BP。 2、重點(diǎn)突出病情及生命體征變化和

26、處理時(shí)間、?？萍膊￡栃泽w征和陰性體征。 3、病歷書寫要注明就診的日期及時(shí)間，具體到分鐘（年、月、日、時(shí)、分）。34第三章第三章 住院病歷住院病歷第一節(jié)第一節(jié) 住院病歷書寫內(nèi)容及要住院病歷書寫內(nèi)容及要求求35病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范第三章第三章 第一節(jié)住院病歷書寫內(nèi)容及要求第一節(jié)住院病歷書寫內(nèi)容及要求 一、一、 住院病歷內(nèi)容包括住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查或麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查或/ /和特殊治療同意書、和特殊治療同意書、病危病危（重）通知書（重）通知

27、書醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等料等。 以下帶以下帶號的必須有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名！或科主任簽名！號的必須有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名！或科主任簽名！36病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 二、二、住院病案首頁書寫要求及內(nèi)容。（見第四住院病案首頁書寫要求及內(nèi)容。（見第四章）章） 三、三、入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、體格檢查、輔助檢查獲得有關(guān)資料，過問診、體格檢查、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析的記錄。入院

28、記錄還包并對這些資料歸納分析的記錄。入院記錄還包括括再次或多次入院記錄、再次或多次入院記錄、2424小時(shí)內(nèi)入出院記錄、小時(shí)內(nèi)入出院記錄、2424小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后者入院后2424小時(shí)內(nèi)完成；小時(shí)內(nèi)完成；2424小時(shí)內(nèi)入出院記錄小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后應(yīng)當(dāng)于患者出院后2424小時(shí)內(nèi)完成，小時(shí)內(nèi)完成，2424小時(shí)內(nèi)入小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后2424小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。37 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求入院記錄入院記錄 四、四、入院記錄

29、的要求及內(nèi)容入院記錄的要求及內(nèi)容 （1010大項(xiàng)大項(xiàng)） （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地出生地、職業(yè)、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。( (住址或單位、聯(lián)系人住址或單位、聯(lián)系人) )38 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求入院記錄入院記錄 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（衛(wèi)：主訴應(yīng)圍繞（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（衛(wèi)：主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，文字力求簡明扼要，具有高主要疾病描述，文字力求簡明扼要，具有高度

30、概括性，一般不超過度概括性，一般不超過2020個(gè)字；主訴一般用個(gè)字；主訴一般用癥狀學(xué)名詞，不能用診斷或檢查、檢驗(yàn)結(jié)果癥狀學(xué)名詞，不能用診斷或檢查、檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，有代替癥狀。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，有的患者在健康檢查中檢出了異常，而此時(shí)患的患者在健康檢查中檢出了異常，而此時(shí)患者確無臨床癥狀時(shí)，也可將異常結(jié)果作為主者確無臨床癥狀時(shí)，也可將異常結(jié)果作為主訴。如：訴。如：“？天前查體發(fā)現(xiàn)血壓高？天前查體發(fā)現(xiàn)血壓高”、“肺肺癌術(shù)后一個(gè)月，為行第三次化療入院癌術(shù)后一個(gè)月，為行第三次化療入院”等。等。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分

31、別列出，但一般不超過別列出，但一般不超過3 3個(gè)。例如個(gè)。例如“發(fā)熱發(fā)熱4 4天，天，皮疹皮疹1 1天天”；在描述時(shí)間時(shí)，要盡量明確，避；在描述時(shí)間時(shí)，要盡量明確，避免用免用“數(shù)天數(shù)天”這種含糊不清的概念，急性病、這種含糊不清的概念，急性病、短時(shí)間內(nèi)入院時(shí)，主訴時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘短時(shí)間內(nèi)入院時(shí)，主訴時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。）計(jì)算。）39 住院病歷書寫內(nèi)容及要住院病歷書寫內(nèi)容及要入院記錄入院記錄 （三）現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細(xì)情況，（三）現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序?qū)懀渲饕獌?nèi)容包括：起病誘因、發(fā)病情況、應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順

32、序?qū)?，其主要?nèi)容包括：起病誘因、發(fā)病情況、 主要癥狀特點(diǎn)主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果；睡眠和飲食等及其發(fā)展發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 1.1.發(fā)病情況發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。4041 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求入院記錄入院記錄42 主訴：心前區(qū)疼痛1小時(shí)促使患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間 現(xiàn)病史：患

33、者于1小時(shí)前無明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，面積約手掌大小，呈持續(xù)性絞痛，可放射至背部及左上臂，伴大汗淋漓、頭暈及氣促，無視物模糊，無咯血、無喘息，無嘔吐，無全身抽搐，到南岸中醫(yī)院就醫(yī)，擬“心肌梗死”予治療（具體診療過程不詳）后，癥狀無明顯緩解，遂轉(zhuǎn)我院就診。急診行心電圖提示急性下壁、右室、正后壁心肌梗死，收入我科進(jìn)一步治療?；颊咦云鸩∫詠?，精神欠佳，無不省人事，無大小便失禁。 【點(diǎn)評】發(fā)病的時(shí)間、起病緩急、誘因； 主要癥狀特點(diǎn)及發(fā)展變化情況：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解方式或加劇因素；(與體位變化、深呼吸、咳嗽等關(guān)系未提及) 伴隨癥狀； 診治經(jīng)過及結(jié)果； 發(fā)病以來的一般情況：精神狀況、睡眠、

34、食欲、大小便、體重等。 示例43 姓名：XXX，年齡：79歲 主訴：聲嘶2年，進(jìn)食困難2月，呼吸困難10天 現(xiàn)病史：患者于2年前無明顯誘因下出現(xiàn)聲嘶，無呼吸 困難，10個(gè)月前曾在我院我科住院治療，診斷：喉 癌，建議手術(shù)，因患者年齡大家屬拒絕手術(shù)治療。 2月前開始出現(xiàn)進(jìn)食困難，未作特殊處理，近來聲嘶 加重。10天前出現(xiàn)呼吸困難，癥狀逐漸加重，無畏 寒、發(fā)熱，無頭痛、頭暈，無耳聾、耳鳴，無腹脹、 腹痛。今到我院就診，擬“喉癌伴進(jìn)食、呼吸困難” 收住院?；颊咦员敬伟l(fā)病以來，精神、睡眠欠佳， 胃納欠佳，大小便正常。示例44 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求入院記錄入院記錄 （四）既往史是指

35、患者過去的健康和疾病情（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血輸血史史、食物或藥物過敏史等。、食物或藥物過敏史等。 （五）其他病史：（五）其他病史： 1 1、個(gè)人史：記錄出生地有長期居留地，生活、個(gè)人史：記錄出生地有長期居留地，生活習(xí)慣，如有煙酒嗜好者應(yīng)注明程度，特殊嗜習(xí)慣，如有煙酒嗜好者應(yīng)注明程度，特殊嗜好如藥物或食魚生史，有無冶游史等；勞動(dòng)好如藥物或食魚生史，有無冶游史等；勞動(dòng)職業(yè)必要時(shí)說明工作環(huán)境與條件（有無工業(yè)職業(yè)必要時(shí)說明工作環(huán)境與條件（有

36、無工業(yè)毒物、粉塵或放射性物質(zhì)接觸史等）。毒物、粉塵或放射性物質(zhì)接觸史等）。嬰幼嬰幼患兒記錄喂養(yǎng)史（衛(wèi)及舊均無）?；純河涗浳桂B(yǎng)史（衛(wèi)及舊均無）。45 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求入院記錄入院記錄46 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求入院記錄入院記錄 （六）體格檢查（略）。（六）體格檢查（略）。 （七）?？魄闆r：（七）?？魄闆r：應(yīng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r（詳見第二節(jié)）應(yīng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r（詳見第二節(jié)）（八）輔助檢查：是指入院前所作的與本次疾?。ò耍┹o助檢查：是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果（重要的化驗(yàn)、相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果（重要的化驗(yàn)、X

37、 X線、線、心電圖及其它有關(guān)檢查），應(yīng)分類按檢查時(shí)間心電圖及其它有關(guān)檢查），應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。（九）診斷（或初步診斷）：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)（九）診斷（或初步診斷）：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷或診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。初步診斷或診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。主主要診斷在前，其他診斷在后，對待查病例應(yīng)列要診斷在前，其他診斷在后，對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。出可能性較大的診

38、斷。（十）簽名：入院記錄書寫者的簽名：主治（或以上）（十）簽名：入院記錄書寫者的簽名：主治（或以上）醫(yī)師醫(yī)師/ /住院醫(yī)師住院醫(yī)師47 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求再次或多次入院記錄書寫內(nèi)容及要求再次或多次入院記錄書寫內(nèi)容及要求 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。求及內(nèi)容基本同入院記錄。 書寫特點(diǎn)：書寫特點(diǎn)： 1 1、主訴：本次入院的主要癥狀（體征）及持、主訴：本次入院的主要癥狀（體征）及持續(xù)時(shí)間。續(xù)時(shí)間。 2 2、現(xiàn)病史：首先對

39、本次住院前歷次有關(guān)住院、現(xiàn)病史：首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。病史。 3 3、其它記錄要求同入院記錄。、其它記錄要求同入院記錄。 其他病史：可參見原病案。其他病史：可參見原病案。48住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)出院（死亡）入院記錄書寫內(nèi)容及要求出院（死亡）入院記錄書寫內(nèi)容及要求 對入院不足對入院不足2424小時(shí)出院（或死亡）的患者，其記錄內(nèi)容及要求小時(shí)出院（或死亡）的患者，其記錄內(nèi)容及要求如下：如下： 書寫內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出書寫內(nèi)容包括：患者姓

40、名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院（死亡）時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶院（死亡）時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名，死亡救經(jīng)過）、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名，死亡患者加寫死亡原因、死亡診斷?；颊呒訉懰劳鲈?、死亡診斷。49住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)出院（死亡）入院記錄書寫內(nèi)容及要求出院（死亡）入院記錄書寫內(nèi)容及要求 1 1、由經(jīng)治的住院醫(yī)師在患者出院（死亡）后、由經(jīng)治的住院醫(yī)師在患者出院（死亡）后2424小時(shí)內(nèi)完成；小時(shí)內(nèi)完成； 2 2、主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）應(yīng)在患

41、者出院（死亡）后、主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）應(yīng)在患者出院（死亡）后4848小小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審查簽名；時(shí)內(nèi)進(jìn)行審查簽名； 3 3、2424小時(shí)內(nèi)出院（死亡）患者可免寫首次病情記錄和出院（死小時(shí)內(nèi)出院（死亡）患者可免寫首次病情記錄和出院（死亡）小結(jié)；亡）小結(jié)； 4 4、可用表格式病歷記錄。、可用表格式病歷記錄。50第三章第三章 住院病歷住院病歷 第二節(jié) 各專科入院記錄書寫的要點(diǎn)（略）51第三章第三章 住院病歷住院病歷 第三節(jié) 病程記錄及其它記錄52病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄病程記錄 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。

42、內(nèi)容包情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括括患者的病情變化及情況、重要的輔助檢查患者的病情變化及情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。親屬告知的重要事項(xiàng)等。53病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄病程記錄 病程記錄包括：首次病程記錄、日常病程記病程記錄包括：首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記

43、錄、交（接）班記錄交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、術(shù)、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)麻醉術(shù)后訪視記錄后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄；病重（病危）患者護(hù)理記錄；其它記錄包括手術(shù)同意書、其它記錄包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸麻醉同

44、意書、輸血治療知情同意書、血治療知情同意書、特殊檢查（治療）同意特殊檢查（治療）同意書、書、病危（重）通知書病危（重）通知書等。等。54病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄病程記錄首次病程記錄首次病程記錄 一、一、首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（急癥入院的）書寫的第一次病程記錄，值班醫(yī)師（急癥入院的）書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院應(yīng)當(dāng)在患者入院8 8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論容包括病例特點(diǎn)、擬診討論( (診斷依據(jù)及鑒別診診斷依據(jù)及鑒別診斷斷) )、診療計(jì)劃等（要注明記錄的具體

45、時(shí)刻）。、診療計(jì)劃等（要注明記錄的具體時(shí)刻）。 1.1.病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征, ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。體征等。 2.2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）: : 根據(jù)病例根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。進(jìn)

46、行分析。 3.3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。55病程記錄病程記錄首次病程記錄首次病程記錄 住院醫(yī)師書寫的首次病程記錄需主治醫(yī)師審核簽名。（第一章已有要求） 要求：應(yīng)當(dāng)高度概括，突出重點(diǎn)，不能簡單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。抓住要點(diǎn)，有分析、有見解，充分反映住院醫(yī)師臨床思維活動(dòng)情況，不要寫不屬于診療計(jì)劃的內(nèi)容（如“完成病歷書寫”、“請示上級醫(yī)師”等）。有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫“無需鑒別”字眼；為證實(shí)診斷還應(yīng)進(jìn)行的檢查項(xiàng)目及理由；患者入院后初步處理情況（如護(hù)理級別、飲食、藥物）；準(zhǔn)備進(jìn)一步采取的治療措施。56病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本

47、規(guī)范 病程記錄病程記錄日常病程記錄日常病程記錄 二、二、日常病程記錄日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊卟∥；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)隨時(shí)書寫病程記錄，書寫病程記錄，每天至少每天至少1 1次次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。，記錄時(shí)

48、間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對對病重病重患者，患者，至少至少2 2天天記錄一次病程記錄。記錄一次病程記錄。5758病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范病程記錄病程記錄上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄 三、三、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步的診療意見等的記錄。分析及下一步的診療意見等的記錄。 主治主治（或以上）（或以上）醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院者入院4848小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病

49、史和體征、姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 主治主治（或以上）（或以上）醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，視病情和診療情況確定，（舊：至少每（舊：至少每5 5天一天一次）次）內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。務(wù)、對病情的分析和診療意見等。5960病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范病程記錄病程記錄疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄 四、四、疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格是

50、指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人主持人小結(jié)意見小結(jié)意見等。等。 61病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范病程記錄病程記錄交（接）班記錄交（接）班記錄 五、五、交（接）班記錄交（接）班記錄 是指患者是指患者經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)治醫(yī)師發(fā)發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況

51、進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。62病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范

52、病程記錄病程記錄轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄六、六、轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外緊急情況除外）；）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后2424小時(shí)小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入

53、日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 63病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范病程記錄病程記錄階段小結(jié)階段小結(jié)七、七、 階段小結(jié)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名

54、、性別、年齡、主訴、入院情況、入院姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 交交( (接接) )班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。64病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄病程記錄搶救記錄搶救記錄 八、八、 搶救記錄搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)

55、補(bǔ)記，并加小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 65病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范病程記錄病程記錄有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄 九、有創(chuàng)診療操作記錄九、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作作( (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等如胸腔穿刺、腹腔穿刺等) )的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括的記錄。應(yīng)當(dāng)在操

56、作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 66病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范病程記錄病程記錄會診記錄會診記錄 十、十、會診記錄（含會診意見）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。 常規(guī)會診

57、意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后發(fā)出后4848小時(shí)內(nèi)完成，急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)小時(shí)內(nèi)完成，急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后在會診申請發(fā)出后1010分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。束后即刻完成會診記錄。 會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等。醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。錄會診意見執(zhí)行情況。67病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范病程記

58、錄病程記錄術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論記錄術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論記錄 十一十一、術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況者相關(guān)情況等。等。 十二十二、術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄是指因是指因患者病情較重或手術(shù)患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中

59、可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。的討論。討論內(nèi)容包括討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。68病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范病程記錄病程記錄麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄 十三、十三、麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)

60、險(xiǎn)評估的由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（舊版無）寫日期。（舊版無）衛(wèi)生部：簽署麻醉同意衛(wèi)生部：簽署麻醉同意書。書。69病歷書寫基