醫(yī)院運(yùn)行或終末病歷質(zhì)量控制評(píng)價(jià)及反饋系統(tǒng)要點(diǎn)

1、醫(yī)院運(yùn)行或終末病歷質(zhì)量控制評(píng)價(jià)及反饋系統(tǒng)要點(diǎn)XX醫(yī)院醫(yī)院病歷質(zhì)量控制、評(píng)價(jià)、反饋相關(guān)制度病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容， 是醫(yī)院質(zhì)量管理評(píng)價(jià)、 保障醫(yī)療安全、鞏固醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療服務(wù)的有效性和安全性。保證醫(yī) 療活動(dòng)運(yùn)行的安全、穩(wěn)定、有效。從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 為了提高 醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量， 進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院病案質(zhì)量管理， 健全病案質(zhì)量管 理體系，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平， 結(jié)合我院現(xiàn)狀 ,就病案管理 特 制定病案質(zhì)量管理的四級(jí)監(jiān)控體系和評(píng)價(jià)反饋制度如下：一、病案質(zhì)量管理實(shí)施全程監(jiān)控（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)： 由病案室、 醫(yī)療質(zhì)量控制小組、 科室質(zhì)控小組組成。在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科

2、、護(hù)理部負(fù)責(zé)組織對(duì)門(mén) 診、住院病歷進(jìn)行檢查。院長(zhǎng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 院感科 病案室 衛(wèi)生科 醫(yī)療質(zhì)量控制小組（二）、病案質(zhì)量評(píng)價(jià)小組、質(zhì)控小組1、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組，名單如下：組 長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成 員：2、各科室質(zhì)控小組人員應(yīng)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及高年資護(hù)士、醫(yī)師 各一名組成 （ 名單見(jiàn)附件 3）。（三）、實(shí)行“病案質(zhì)量四級(jí)監(jiān)控管理制度”1、一級(jí)監(jiān)控：各臨床科室成立由科主任、高年資醫(yī)師（主治 醫(yī)師及以上） 、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士組成的科室質(zhì)控小組職責(zé)： 認(rèn)真檢查每份出院病歷， 對(duì)書(shū)寫(xiě)格式、 內(nèi)容進(jìn)行全面檢查、 評(píng)估。對(duì)疑難、危重、死亡病例、重大手術(shù)病例 （ 甲類(lèi)

3、手術(shù) ） 應(yīng)重點(diǎn)檢 查，檢查后科主任或高級(jí)職稱醫(yī)師審簽。經(jīng)科主任或高級(jí)職稱醫(yī)師審 簽的病歷都應(yīng)達(dá)甲級(jí)病歷。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查與護(hù)理有關(guān)的記錄。各臨床 ?？瀑|(zhì)控小組負(fù)責(zé)本科室病歷的質(zhì)量監(jiān)控，應(yīng)認(rèn)真記錄檢查內(nèi)容。2、二級(jí)監(jiān)控：由醫(yī)務(wù)科、病案室、院感科、衛(wèi)生科、護(hù)理部、 陽(yáng)光用藥監(jiān)管小組等職能科室組成考核小組，名單如下：組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員： 職責(zé)：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)效性、規(guī)范性、內(nèi)涵 質(zhì)量及核心制度和 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 落實(shí)情況的檢查， 定期組 織病案質(zhì)量檢查，對(duì)現(xiàn)病歷 （ 包括門(mén)診病歷 ） 、出院病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，及 時(shí)歸納、總結(jié)病歷質(zhì)量中存在的問(wèn)題和不足 ；院感科負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染、 衛(wèi)生科

4、負(fù)責(zé)傳染性疾病的監(jiān)控和上報(bào)檢查；護(hù)理部負(fù)責(zé)所有護(hù)理 文書(shū)的時(shí)效性、規(guī)范性和內(nèi)涵質(zhì)量的檢查。 將不足之處反饋給臨床 醫(yī)師及科主任 , 提出改進(jìn)措施，在規(guī)定的時(shí)間及范圍內(nèi)予以完善，并 監(jiān)督實(shí)施。3、三級(jí)監(jiān)控：由病案室管理人員和醫(yī)療質(zhì)量控制小組人員組 成。職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)終末病歷的專項(xiàng)檢查（如主要診斷的選擇及診 斷名稱和手術(shù)名稱符合 ICD-10 、ICD-9-CM3 要求，各項(xiàng)診斷符合 的判斷是否正確，主要醫(yī)療信息有無(wú)漏填、錯(cuò)填等情況） 、出院病 歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范性、完整性、合法性、邏輯性、排序等進(jìn)行審查，對(duì) 單項(xiàng)否決（乙級(jí)及丙級(jí)）的項(xiàng)目檢查。4、四級(jí)監(jiān)控：由醫(yī)療質(zhì)量控制委員會(huì)委員組成。 職責(zé)：每季度或每年

5、對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病歷隨機(jī)檢查二、質(zhì)控方法（一）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：將質(zhì)控的重點(diǎn)放在對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控中， 狠抓病案形成的各個(gè)環(huán)節(jié)。1、臨床各科：建立在即時(shí)控制的基礎(chǔ)上，主要通過(guò)以下幾個(gè) 環(huán)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)。1）經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷后進(jìn)行認(rèn)真的自檢，上級(jí)醫(yī)師隨時(shí)檢查 下級(jí)醫(yī)師記錄的合理性、及時(shí)性、合法性、完整性，檢查無(wú)問(wèn)題 后方可簽名。2）各科主任或質(zhì)控醫(yī)師經(jīng)常抽查本科運(yùn)行病歷記錄情況，對(duì) 出院病案進(jìn)行全面檢查，嚴(yán)格把關(guān)，評(píng)定病案質(zhì)量等級(jí)，質(zhì)控率 為 100%，嚴(yán)禁不合格病歷出科。3）科室質(zhì)控小組每月進(jìn)行一次病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)存在 的問(wèn)題進(jìn)行分析和討論，提出整改措施和處罰意見(jiàn)?？浦魅伟巡?案質(zhì)量管理作為科室管理工

6、作的一項(xiàng)重要內(nèi)容去抓，隨時(shí)檢查科 室質(zhì)控記錄，抽查在架病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題。2、醫(yī)務(wù)科、病案室每月抽查運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)情況；重點(diǎn)抽查新 入院病人、危重病人、手術(shù)病人的病歷記錄是否及時(shí)，病歷書(shū)寫(xiě) 制度和醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況。3、護(hù)理文書(shū)質(zhì)控1）臨床各科建立護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查登記本，由質(zhì)控護(hù)士對(duì)每份出院病歷進(jìn)行質(zhì)控。2）護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行一次抽查。4、門(mén)診部：門(mén)急診各診室門(mén)診病歷及住院病人門(mén)診病歷隨機(jī) 抽查考核。（二）終末質(zhì)量控制1、終末質(zhì)控人員：負(fù)責(zé)對(duì)出院病案的質(zhì)量檢查，質(zhì)控率為 100%。對(duì)查出的問(wèn)題隨時(shí)反饋、及時(shí)修改并做好缺陷記錄。對(duì)回 病案室之前已被復(fù)印的病歷即使查出缺陷也不再返修，避免

7、不必 要的糾紛發(fā)生。2、護(hù)理部每月抽查終末質(zhì)控后的病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷病歷應(yīng)全院 通報(bào)。3、醫(yī)院專家組（病案委員會(huì)委員） ：每年根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)基 本規(guī)范為基礎(chǔ)， 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)細(xì)則（二級(jí)綜合醫(yī)院） 所列內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)審，求出科室及個(gè)人得分，評(píng)選出優(yōu)秀病歷個(gè)人 獎(jiǎng)及集體獎(jiǎng)。4、院感科、衛(wèi)生科：每月派專人到病案室檢查出院病案，檢 查醫(yī)師是否有漏報(bào)傳染病和院內(nèi)感染的情況。三、反饋：對(duì)病案質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋1、病案室終末質(zhì)控人員檢查出的問(wèn)題隨時(shí)反饋并修改，不便 修改的必須告誡本人，使其引以為戒，避免類(lèi)似問(wèn)題再次出現(xiàn)。2、每月各質(zhì)量檢查小組將檢查結(jié)果上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量控制小組， 質(zhì)控小組匯總后反饋給各相關(guān)科室，

8、 并在科主任例會(huì)上進(jìn)行講評(píng)。3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期召開(kāi)病案質(zhì)量分析會(huì)議，聽(tīng)取各 部門(mén)的病案質(zhì)控情況匯報(bào)，提出整改意見(jiàn)，對(duì)不明確的問(wèn)題經(jīng)討 論后達(dá)成共識(shí)統(tǒng)一執(zhí)行。4、醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月督查科室一級(jí)質(zhì)控記錄本，目的是 為了讓科室更好的落實(shí)醫(yī)院的管理制度， 不斷提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量， 對(duì)科室做得好的進(jìn)行通報(bào)表?yè)P(yáng)，不好的進(jìn)行處罰。五、病歷質(zhì)量評(píng)審及獎(jiǎng)懲細(xì)則（一） 病案質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)1、以衛(wèi)生部 2010 年 3 月 1 日要求執(zhí)行的病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī) 范為基礎(chǔ)。2、病歷質(zhì)量必須符合廣東省衛(wèi)生廳 2010年印發(fā)的廣東省病歷 書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)細(xì)則 （二級(jí)綜合醫(yī)院）、 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)

9、生和計(jì)劃生育委員會(huì)2013 年 12 月 17 日印發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 （2013 年版）、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范 中有關(guān)的質(zhì)量要求。（二）、門(mén)診病歷檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定1、門(mén)診病歷由醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審小組負(fù)責(zé)抽查。2、門(mén)診病歷獎(jiǎng)懲規(guī)定：（ 1）在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)門(mén)診病歷未書(shū)寫(xiě)完整， 每份病歷扣責(zé)任醫(yī) 師 10 元；（ 2）在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)門(mén)診病歷未書(shū)寫(xiě)者， 每份病歷扣責(zé)任醫(yī)師20 元；（ 3）病史、體征、診斷、輔助檢查與治療不符者，每份扣責(zé)任醫(yī)師 50 元，停處方權(quán) 15 天；（4）為門(mén)診用藥而出現(xiàn)造假現(xiàn)象的，每份扣責(zé)任醫(yī)師300 元，停處方權(quán) 1 個(gè)月。（5）門(mén)診病歷卡，掛號(hào)處一經(jīng)發(fā)出，禁止回收，發(fā)現(xiàn)回

10、收者，扣 罰 20 元 / 張。（6）門(mén)診病歷卡必須一人一卡，嚴(yán)禁一卡多用，反復(fù)循環(huán)使用， 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，扣罰責(zé)任人 20 元/次。（ 7）每月抽查門(mén)診醫(yī)師病歷各 10 份，均書(shū)寫(xiě)規(guī)范、及時(shí)、字跡 清晰、內(nèi)容完整、無(wú)漏項(xiàng)現(xiàn)象，獎(jiǎng)勵(lì)門(mén)診醫(yī)師 10元/ 份；（8）每月檢查全部達(dá)標(biāo)，每年度獎(jiǎng)勵(lì)門(mén)診醫(yī)師 500 元。（ 9）急診科全年無(wú)違反本條例的，科室給予年度獎(jiǎng)勵(lì)1000 元。（10）以上第（ 2）（3）（4）（ 5）（6）項(xiàng)出現(xiàn)其中一項(xiàng)，則為單項(xiàng) 否決，只要出現(xiàn)其中一項(xiàng)，不能參與獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)定。（三）、醫(yī)技科室報(bào)告單檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定 對(duì)各醫(yī)技科室的檢驗(yàn)及檢查報(bào)告進(jìn)行規(guī)范管理，報(bào)告單必須及時(shí) 報(bào)告，嚴(yán)禁拖延，如

11、有特殊原因不能按時(shí)出報(bào)告，必須與臨床科室相 關(guān)醫(yī)生聯(lián)系。每月臨床科室對(duì)有疑問(wèn)醫(yī)技報(bào)告上報(bào)到醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織人 員進(jìn)行檢查核實(shí)，如果情況屬實(shí)，按以下獎(jiǎng)懲制度進(jìn)行管理：1、輔助檢查報(bào)告單、能打印的一律打?。ㄊ褂?A4 紙），不能打印 的、填寫(xiě)項(xiàng)目要齊全無(wú)誤，不按規(guī)定填寫(xiě)或打印，每份報(bào)告扣責(zé)任人 10 元。2、報(bào)告單項(xiàng)目漏填或錯(cuò)填、每項(xiàng)扣報(bào)告者2 元；3、報(bào)告單必須由相關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自簽名、不能代簽，違者扣相關(guān) 者 10 元。4、開(kāi)具申請(qǐng)單及填寫(xiě)報(bào)告單一律使用碳素黑墨水筆， 違者扣責(zé)任 人每張 5 元。5、出現(xiàn)錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)，經(jīng)查實(shí)扣相關(guān)責(zé)任人每份 100 元，審核人每 份 50 元。6、獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)定：每

12、月對(duì)臨床科室上報(bào)的醫(yī)技報(bào)告單情況進(jìn)行匯總， 如沒(méi)出現(xiàn)相關(guān)懲罰處理的，獎(jiǎng)勵(lì)科室 500 元。（四）、病歷檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定 住院期間有轉(zhuǎn)科的病歷終末質(zhì)量由出院科室負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)出 時(shí)必須按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求完成病歷。醫(yī)務(wù)科及醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審小組每月到各科室抽查運(yùn)行病歷及終末病 歷各 1020 份（其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類(lèi)手術(shù) 病歷、醫(yī)患糾紛病歷等必查） 。每月抽查各科室甲級(jí)病案率必須達(dá)90%以上，且禁止出現(xiàn)丙級(jí)病歷（一票否決）。醫(yī)務(wù)科及醫(yī)療質(zhì)量控制小組將評(píng)審結(jié)果反饋給科主任 或各科室質(zhì)控小組，對(duì)評(píng)審結(jié)果前三名及倒數(shù)三名的科室及個(gè)人進(jìn)行 全院通報(bào)。1、獎(jiǎng)勵(lì)制度（ 1）科室病歷質(zhì)量控制人

13、員（科主任及護(hù)長(zhǎng)除外）每人每月除本 崗位待遇外，另外給予本科室人均績(jī)效工資的20%待遇（不足 100 元，予補(bǔ)足 100 元發(fā)放）。（ 2）全年度病歷質(zhì)量檢查均為甲級(jí)病歷，每年度獎(jiǎng)勵(lì)科室3000元、科主任 2000 元、質(zhì)控員（除外科主任）每人 1000 元、病歷書(shū)寫(xiě) 醫(yī)生 800 元。（3）對(duì)每月未出現(xiàn)丙級(jí)病歷，而且病歷質(zhì)量達(dá)標(biāo)（甲級(jí)病案率必 須達(dá) 90%以上）的科室，每月獎(jiǎng)勵(lì)科室 500 元。（4）對(duì)每月未出現(xiàn)丙級(jí)病歷，而且病歷質(zhì)量達(dá)標(biāo)（甲級(jí)病案率必 須達(dá) 90%以上）的個(gè)人，每月獎(jiǎng)勵(lì)個(gè)人 100 元。2、懲罰制度（1）16 項(xiàng)核心制度不落實(shí)的病歷，每項(xiàng)扣科室50 元。（2）對(duì)每月未出現(xiàn)丙

14、級(jí)病歷，但病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)（甲級(jí)病案率 90%）的科室，扣罰科室 500 元。（3）對(duì)出現(xiàn)的丙級(jí)病歷， 每份扣 300 元，其中責(zé)任醫(yī)師承擔(dān) 50%， 科室承擔(dān) 10%，科病歷質(zhì)控員各承擔(dān) 10%。（4）對(duì)每月出現(xiàn)丙級(jí)病歷 3 份以上（包括 3 份）及年度累計(jì) 3 個(gè) 月以上病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，科室、科主任、科質(zhì)控員及個(gè)人按照第 3 點(diǎn) 所述內(nèi)容處理。（5）對(duì)缺項(xiàng)、 漏填、錯(cuò)填、不規(guī)范使用除碳素黑或藍(lán)黑墨水外者， 每處扣責(zé)任醫(yī)師 5 元（病案首頁(yè)應(yīng)填項(xiàng)目缺項(xiàng)， 區(qū)分收治及主管醫(yī)生： 收治醫(yī)生應(yīng)填而未填，主管醫(yī)生未完善者，各承擔(dān)50%）；（6）病歷中任何位置出現(xiàn)代簽、冒簽現(xiàn)象的，給予每次扣罰責(zé)任 人

15、20 元。（7）因病歷書(shū)寫(xiě)不按規(guī)范，不真實(shí)、準(zhǔn)確、全面、客觀、及時(shí)、 完整、規(guī)范地反映病人病情而引起的醫(yī)療糾紛，具體扣罰標(biāo)準(zhǔn)參考當(dāng) 年的醫(yī)院綜合目標(biāo)管理方案 。（ 8）病歷檢查中出現(xiàn)非?？茖Ｖ吻闆r，除按本方案扣罰外，另外 按我院 2014 年 4 月 2 日下發(fā)的關(guān)于加強(qiáng)?？茖Ｖ魏筒》N歸口管理的 通知中條款累加處罰。（9）經(jīng)檢查有不合理用藥情況的，按我院下發(fā)的合理用藥制度 及處罰標(biāo)準(zhǔn)中的條款進(jìn)行累加處罰。（五）、科室、科主任、科質(zhì)控員及個(gè)人考評(píng)1、科室考評(píng)：（1）每年度累計(jì) 3 個(gè)月出現(xiàn)丙級(jí)病歷或病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)， 或單月 丙級(jí)病歷 3 份，或累計(jì) 3 個(gè)月同一原因處罰，取消科室當(dāng)年度先進(jìn)評(píng) 選

16、資格。（2）每年度累計(jì) 5 個(gè)月以上出現(xiàn)丙級(jí)病歷、或病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)、 或同一原因處罰，或單月丙級(jí)病歷 5 份以上（包括 5 份），取消科室連 續(xù) 3 年參加先進(jìn)科室的評(píng)選資格，扣罰科室 5000 元。2、科主任考評(píng)： 每年度累計(jì) 3 個(gè)月（包括 3 個(gè)月）出現(xiàn)丙級(jí)病歷，或科室受同 一原因處罰，或病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，扣罰職務(wù)津貼3 個(gè)月。 每年度累計(jì) 4個(gè)月到 5個(gè)月（包括 5 個(gè)月）累計(jì)出現(xiàn)丙級(jí)病歷， 或科室受同一原因處罰，或病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，給予行政職務(wù)降級(jí)，給 予扣罰職務(wù)津貼 6 個(gè)月。 每年度累計(jì) 5 個(gè)月以上（不包括 5 個(gè)月）出現(xiàn)丙級(jí)病歷，或病 歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，或科室受同一原因處罰，并給予無(wú)

17、職務(wù)待遇，暫行科 主任領(lǐng)導(dǎo)職務(wù) 1 年。 連續(xù) 3 年以上出現(xiàn)第項(xiàng)，給予解聘科主任行政職務(wù)。3、質(zhì)控員考評(píng)：（1）每年度累計(jì) 3 個(gè)月（包括 3 個(gè)月）出現(xiàn)丙級(jí)病歷，或病歷質(zhì) 量不達(dá)標(biāo)，扣罰質(zhì)控員待遇 3 個(gè)月。（ 2）每年度累計(jì) 5 個(gè)月以上（包括 5 個(gè)月）出現(xiàn)丙級(jí)病歷，或病 歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，給予解除科室質(zhì)控員資格，停發(fā)質(zhì)控員待遇。4、個(gè)人考評(píng)：（1）單月出現(xiàn) 3 份丙級(jí)病歷或受處罰 3次，年度累計(jì) 3個(gè)月出現(xiàn) 丙級(jí)病歷或病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)：個(gè)人年度醫(yī)德考評(píng)、崗位年度考核評(píng)為 不合格，取消當(dāng)年度個(gè)人先進(jìn)評(píng)選資格。（2）單月出現(xiàn) 5 份以上丙級(jí)病歷及處罰 5次以上，年度累計(jì) 5個(gè) 月出現(xiàn)丙級(jí)病歷或

18、病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)：個(gè)人年度醫(yī)德考評(píng)、崗位年度考 核評(píng)為不合格； 3年內(nèi)不能參加個(gè)人先進(jìn)評(píng)選； 3 年內(nèi)不能申報(bào)評(píng)審晉 升技術(shù)職務(wù)及參加職稱考試資格，或獲得晉升技術(shù)職務(wù)資格未聘的緩 聘；給予轉(zhuǎn)崗、高職低聘，情節(jié)嚴(yán)重者直接解聘。（ 3）連續(xù) 3 年出現(xiàn)第（ 2）項(xiàng)所述條件，給予直接解聘并解除勞 動(dòng)合同，保留向衛(wèi)生行政管理部門(mén)提請(qǐng)吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)證的權(quán)利。六、優(yōu)秀病案評(píng)展規(guī)定 每年進(jìn)行一次全院優(yōu)秀病案展評(píng)。1、評(píng)選程序：每月病案質(zhì)量評(píng)審小組評(píng)出前 5 名優(yōu)秀病案（必須 為甲級(jí)病歷），一年共累計(jì) 60 份，再經(jīng)院病案管理委員會(huì)最終選出 10 份，進(jìn)行全院展覽、獎(jiǎng)勵(lì)。2、優(yōu)秀病案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附件 1）。3、獎(jiǎng)勵(lì)

19、：展評(píng)優(yōu)秀病歷 10 份，按評(píng)審得分分為一、二、三等獎(jiǎng)， 分別給予獎(jiǎng)勵(lì)，一等獎(jiǎng) 1份，給予獎(jiǎng)勵(lì) 300 元/份；二等獎(jiǎng)三份，給予 獎(jiǎng)勵(lì) 200元/ 份；三等獎(jiǎng) 6份，給予獎(jiǎng)勵(lì) 100元/ 份。七、出院病歷回收、保管管理規(guī)定 1、按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求住院病案原則上永久保存。2、根據(jù)本院實(shí)際情況出院病歷必須在 5天內(nèi)（死亡病歷 7 天內(nèi)） 整理完成并交病案室歸檔。 每份病歷超過(guò)期限 1日扣科室 50 元，依此 累計(jì)到科室人員將病歷送至病案室為止。3、終末病歷質(zhì)控人員檢查后，對(duì)不合格、不完善病歷退回相關(guān)科 室?？剖覒?yīng)及時(shí)修改并于 3 日內(nèi)送回病案室，逾期不送者按延期病歷 處理。4、病案管理人員與各科

20、室護(hù)士長(zhǎng)交接出院病歷，對(duì)不合格病歷， 病案管理人員有權(quán)拒絕簽收。5、對(duì)已入庫(kù)病歷，發(fā)現(xiàn)缺頁(yè)及未質(zhì)量評(píng)審的病歷，每份扣病案管 理人員 2 元。6、各科室出院病歷送病案室前必須根據(jù)出院病歷排列順序作正確 的排序（見(jiàn)附件 4），否則每份扣科室 20 元，質(zhì)檢護(hù)士、質(zhì)控醫(yī)生及 責(zé)任醫(yī)生各 10 元。5、丟失病歷每份扣相關(guān)責(zé)任人 500 元，扣科室 1000 元，并追究 責(zé)任人的相關(guān)法律責(zé)任。病案室每一季度統(tǒng)計(jì)上報(bào)一次入院病人數(shù)及出院病歷返回?cái)?shù)， （原 有住院人數(shù) +入院病人數(shù)） - 現(xiàn)住院人數(shù) =出院人數(shù)， 若出院人數(shù)與出院 病歷返回?cái)?shù)不符，所缺病歷按丟失病歷處理。八、病歷書(shū)寫(xiě)要求 病歷書(shū)寫(xiě)要客觀、真

21、實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn) 確、語(yǔ)言通順、重點(diǎn)突出、主次分明。嚴(yán)禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、 銷(xiāo)毀。具體參考附件： XX院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 （2014 年版）九、關(guān)于病歷首頁(yè)填寫(xiě)的相關(guān)規(guī)定1、首頁(yè)科主任簽字欄：必須由科主任或科副主任審簽，其他人員 不能代簽。發(fā)現(xiàn)代簽按有關(guān)規(guī)定處罰。2、首頁(yè)不能有空項(xiàng)，身份證號(hào)要如實(shí)填寫(xiě)，患者實(shí)在不能提供的 要寫(xiě)明原因，郵編不能提供的；寫(xiě)未提供，電話號(hào)碼、進(jìn)修醫(yī)師等沒(méi) 有的、要畫(huà)“ - ”來(lái)表示。注：從即日起病案質(zhì)量管理按此規(guī)定執(zhí)行。附件 1 優(yōu)秀病案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)1、病歷書(shū)寫(xiě) 符合廣東省衛(wèi)生廳 2010 年印發(fā)的廣東省病歷書(shū)寫(xiě) 與管理規(guī)范和醫(yī)院等級(jí)

22、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)細(xì)則（二級(jí)綜合醫(yī)院） 、 我院下發(fā)的病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則 、中華人民共和國(guó)國(guó)家 衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 2013 年 12 月 17 日印發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷 管理規(guī)定（2013 年版）、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范中有關(guān)的質(zhì)量要求。2、病歷書(shū)寫(xiě)字跡工整，簽名規(guī)范。3、病歷首頁(yè)填寫(xiě)完整、正確。4、入院記錄（1） 主訴簡(jiǎn)明完整可導(dǎo)致第一診斷。（2） 現(xiàn)病史與主訴緊密結(jié)合， 能反映主要疾病的發(fā)展變化過(guò)程， 有 鑒別診斷資料，記錄重點(diǎn)突出、層次清楚。（3）過(guò)去史、個(gè)人史、家族史記錄詳細(xì)、齊全。（4）體格檢查全面系統(tǒng)， 陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征記錄詳 細(xì)，?？茩z查記錄完整。（5）實(shí)驗(yàn)室檢查、器

23、械檢查齊全。（6）入院 3 日內(nèi)明確診斷，主要診斷無(wú)遺漏。5、首次病程記錄有診斷依據(jù)和鑒別診斷分析， 有詳細(xì)的診療計(jì)劃。6、三級(jí)醫(yī)師查房制度完善，查房?jī)?nèi)容能反映各級(jí)醫(yī)師水平，副主 任醫(yī)師查房必須提出對(duì)疾病的進(jìn)一步治療方案。7、教學(xué)查房記錄規(guī)范、內(nèi)容新穎，具有國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展。8、醫(yī)患溝通記錄完善。9、疑難危重病歷討論、手術(shù)前討論、死亡討論等記錄規(guī)范。10、輸血病歷要有血細(xì)胞分析、血型、輸血前檢查，輸血治療同 意書(shū)簽定，病程中要有輸血（血型、成分、輸血量）記錄及輸血后效 果記錄。11、各類(lèi)化驗(yàn)檢查報(bào)告單齊全，粘貼整齊。12、按抗生素使用原則使用抗生素及合理使用藥物。13、各項(xiàng)記錄要齊全，無(wú)缺頁(yè)、缺項(xiàng)。運(yùn)行及歸檔病歷排列順序附件 2 各臨床科室質(zhì)控小組成員名單二、出院病歷排列順序1. 住院病案首頁(yè)2. 出院記錄（死亡記錄）3. 入院記錄（入院志）4. 表格式住院記錄5. 住院記錄（大病歷）6. 病程記錄（轉(zhuǎn)出、入記錄）7. 術(shù)前討論記錄8. 術(shù)前小結(jié)記錄（產(chǎn)前記錄）9. 麻醉前（后）查房記錄單10. 麻醉同意協(xié)議書(shū)11. 麻