糖尿病患者他汀管理

1、會(huì)計(jì)學(xué)1糖尿病患者他汀管理糖尿病患者他汀管理6262 % %糖尿病是中國(guó)糖尿病是中國(guó)最最重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一之一6.16.1億億中國(guó)中國(guó)糖尿病的患病人數(shù)居全球首位，其次是糖尿病的患病人數(shù)居全球首位，其次是印度、美國(guó)、巴西、俄羅斯印度、美國(guó)、巴西、俄羅斯糖尿病患者約 65%死于心血管疾病卒中風(fēng)險(xiǎn) 2-4倍冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn) 2-4倍 Bell DSH. Diabetes Care. 2003;26:2433-41. Centers for Disease Control (CDC). 多支血管病變比例更多多支血管病變比例更多 遠(yuǎn)端病變更多遠(yuǎn)端病變更多難于血

2、管重建難于血管重建程度更重程度更重 無(wú)癥狀缺血和心梗更多無(wú)癥狀缺血和心梗更多事件更多事件更多 發(fā)病年齡更趨年輕發(fā)病年齡更趨年輕更年輕更年輕 支架術(shù)后更容易發(fā)生再狹窄支架術(shù)后更容易發(fā)生再狹窄 ACBGACBG圍術(shù)期與遠(yuǎn)期預(yù)后更差圍術(shù)期與遠(yuǎn)期預(yù)后更差血管重建術(shù)后血管重建術(shù)后預(yù)后更差預(yù)后更差因此，糖尿病大血管疾病，因此，糖尿病大血管疾病，預(yù)防更重要！預(yù)防更重要！高血糖高血糖高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)Low HDLLow HDLsd-LDLsd-LDL高高TGTG血癥血癥高胰島素血癥高胰島素血癥高血壓高血壓肥胖肥胖糖尿病糖尿病 糖尿病是一組以血糖水平增高為特征的代謝性糖尿病是一組以血糖水平增高為特征的代謝性疾病

3、群疾病群糖尿?。憾喾N代謝異常的聚集體糖尿?。憾喾N代謝異常的聚集體糖尿病患者：合并多種心血管危險(xiǎn)因素的糖尿病患者：合并多種心血管危險(xiǎn)因素的CVDCVD很高危人群很高危人群微血管疾病微血管疾病與與高高血血糖糖關(guān)關(guān)系系密密切切與與血血脂脂異異常常關(guān)關(guān)系系密密切切大血管疾病大血管疾病卒中卒中冠心病冠心病糖尿病足糖尿病足糖尿病眼病糖尿病眼病( (視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 & & 白內(nèi)障白內(nèi)障) )腎病腎病周?chē)窠?jīng)病變周?chē)窠?jīng)病變外周血管病外周血管病勃起功能障礙勃起功能障礙神經(jīng)疾病神經(jīng)疾病Pan CY,et al. Curr Med Res Opin 2009;25(1)。潘長(zhǎng)玉，。潘長(zhǎng)玉，PACE 2009

4、中國(guó)糖尿病脂質(zhì)異常管理現(xiàn)狀中國(guó)糖尿病脂質(zhì)異常管理現(xiàn)狀A(yù)CC/AHAACC/AHA降膽固醇治療指南被美國(guó)降膽固醇治療指南被美國(guó)時(shí)代周刊時(shí)代周刊(Time)(Time)網(wǎng)站評(píng)選為網(wǎng)站評(píng)選為20132013醫(yī)療領(lǐng)域的十大突破之一醫(yī)療領(lǐng)域的十大突破之一新指南強(qiáng)調(diào)對(duì)于患者進(jìn)行整體評(píng)估，以減少新指南強(qiáng)調(diào)對(duì)于患者進(jìn)行整體評(píng)估，以減少ASCVDASCVD事件為目的，明確了事件為目的，明確了4 4類(lèi)他類(lèi)他汀獲益人群，更多關(guān)注這些人群的臨床獲益：汀獲益人群，更多關(guān)注這些人群的臨床獲益：存在臨床證據(jù)的存在臨床證據(jù)的ASCVDASCVD患者患者原發(fā)性原發(fā)性LDL-C190mg/dlLDL-C190mg/dl的患者的患

5、者無(wú)無(wú)ASCVDASCVD臨床證據(jù)，年齡為臨床證據(jù)，年齡為40-7540-75歲，且歲，且LDL-CLDL-C為為70-189mg/dl70-189mg/dl的糖尿病患者的糖尿病患者無(wú)無(wú)ASCVDASCVD臨床證據(jù)或糖尿病，年齡為臨床證據(jù)或糖尿病，年齡為40-7540-75歲，歲，LDL-CLDL-C為為70-189mg/dl70-189mg/dl，且，且1010年年ASCVDASCVD風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 7.5%7.5%的患者的患者對(duì)于其中需采用高強(qiáng)度他汀治療的人群，在可耐受范圍內(nèi)接受最高強(qiáng)度他汀治對(duì)于其中需采用高強(qiáng)度他汀治療的人群，在可耐受范圍內(nèi)接受最高強(qiáng)度他汀治療所能達(dá)到的水平就是治療的療所能達(dá)到

6、的水平就是治療的最適目標(biāo)值最適目標(biāo)值。對(duì)于對(duì)于4 4類(lèi)他汀獲益人群，推薦大部分患者使用高強(qiáng)度他汀治療，強(qiáng)調(diào)他汀類(lèi)他汀獲益人群，推薦大部分患者使用高強(qiáng)度他汀治療，強(qiáng)調(diào)他汀治療目治療目標(biāo)標(biāo)是降低是降低ASCVDASCVD事件，而不是減少動(dòng)脈粥樣硬化。事件，而不是減少動(dòng)脈粥樣硬化。立足臨床實(shí)踐，明確立足臨床實(shí)踐，明確4 4類(lèi)他汀獲益人群，簡(jiǎn)化治療方案類(lèi)他汀獲益人群，簡(jiǎn)化治療方案新指南中摒棄了傳統(tǒng)的血脂異常治療模式，在新指南中不設(shè)定具體的目標(biāo)值。新指南中摒棄了傳統(tǒng)的血脂異常治療模式，在新指南中不設(shè)定具體的目標(biāo)值。匯總隊(duì)列公式，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在大部分國(guó)家難于實(shí)施。10指南推薦 對(duì)于年齡40-75歲的糖尿病

7、患者，應(yīng)啟動(dòng)或繼續(xù)中等強(qiáng)度他汀治療。對(duì)于年齡40-75歲，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)7.5% 的糖尿病患者，如果無(wú)禁忌癥，啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀治療是合理的。”ACC/AHAACC/AHA降膽固醇治療指南被美國(guó)降膽固醇治療指南被美國(guó)時(shí)代周刊時(shí)代周刊(Time)(Time)網(wǎng)站評(píng)選為網(wǎng)站評(píng)選為20132013十大醫(yī)療領(lǐng)域的突破之一十大醫(yī)療領(lǐng)域的突破之一DIABETES CARE, 2012;35(S1):S11-S63無(wú)論基線無(wú)論基線LDL-CLDL-C水平，水平，立即啟動(dòng)他汀立即啟動(dòng)他汀RF：心血管危險(xiǎn)因素，包括高血壓，吸煙，蛋白尿，：心血管危險(xiǎn)因素，包括高血壓，吸煙，蛋白尿，CVD家族史家族史DM+CVD

8、DM無(wú)無(wú)CVD 40歲歲1個(gè)個(gè)RFDIABETES CARE, 2012;35(S1):S11-S63無(wú)論基線無(wú)論基線LDL-CLDL-C水平水平，立即啟動(dòng)他汀，立即啟動(dòng)他汀指南：在循證的驅(qū)動(dòng)下不斷實(shí)現(xiàn)對(duì)自身的超越，獲得存在的價(jià)值指南：在循證的驅(qū)動(dòng)下不斷實(shí)現(xiàn)對(duì)自身的超越，獲得存在的價(jià)值指南：用證據(jù)說(shuō)話循證證據(jù)的不斷積累及補(bǔ)充是推動(dòng)臨床實(shí)踐逐漸走向理性與客觀的基石和橋梁n2型糖尿病無(wú)型糖尿病無(wú)MI和和CHD n40 -75歲歲n至少至少1個(gè)其它冠心病危個(gè)其它冠心病危險(xiǎn)因素，險(xiǎn)因素，LDL-C 4.14 mmol/L (160 mg/dL), TG 6.78mmol/L(600 mg/dL) 立普

9、妥立普妥10 mg/ 天天安慰劑安慰劑304個(gè)主要終點(diǎn)事件個(gè)主要終點(diǎn)事件隨機(jī)隨機(jī)主要終點(diǎn)：首次發(fā)生主要終點(diǎn)事件的時(shí)間，包括急性冠心病死亡、非致死性心主要終點(diǎn)：首次發(fā)生主要終點(diǎn)事件的時(shí)間，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括梗（包括 無(wú)癥狀型心梗、不穩(wěn)定性心絞痛）、無(wú)癥狀型心梗、不穩(wěn)定性心絞痛）、CABG 或其它冠脈血管成形術(shù)、或其它冠脈血管成形術(shù)、心臟驟停復(fù)蘇、腦卒中心臟驟停復(fù)蘇、腦卒中Colhoun HM, Thomason MJ, Mackness MI, et al. Diabet Med. 2002;19:201-211.入選患者入選患者 (n=2,838)隨訪時(shí)間（年）隨訪時(shí)間（年

10、）安慰劑安慰劑（n=1410）立普妥立普妥 10mg/日日（n=1428）累積危險(xiǎn)累積危險(xiǎn) (%)051015012344.75Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685-696.37P=0.0014個(gè)月即顯現(xiàn)差異，18個(gè)月達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 病變彌漫，多支血管病變比例更多病變彌漫，多支血管病變比例更多 遠(yuǎn)端病變更多遠(yuǎn)端病變更多難于血管重建難于血管重建程度更重程度更重 支架術(shù)后更容易發(fā)生再狹窄支架術(shù)后更容易發(fā)生再狹窄 ACBG圍術(shù)期與遠(yuǎn)期預(yù)后更差圍術(shù)期與遠(yuǎn)期預(yù)后更差血管重建術(shù)后預(yù)后更差預(yù)后更差 更嚴(yán)重的病變，需要更積極的干預(yù)！DM+CVDDM+CVDDMDM無(wú)無(wú)C

11、VDCVD4040歲歲402.5mmol/L LDL-C2.5mmol/L 或或TC4.5mmol/LTC4.5mmol/L時(shí)啟動(dòng)時(shí)啟動(dòng)存在其他存在其他RFRF時(shí)時(shí)啟動(dòng)啟動(dòng)ADA ADA 20122012無(wú)論基線無(wú)論基線LDL-CLDL-C立即啟動(dòng)立即啟動(dòng) 1 1個(gè)個(gè)RFRF時(shí)，時(shí)，立即啟動(dòng)立即啟動(dòng)LDL-C100mg/dlLDL-C100mg/dl或多個(gè)或多個(gè)RFRF使考慮使考慮中國(guó)中國(guó)2 2型糖尿型糖尿病防治指南病防治指南20132013無(wú)論基線無(wú)論基線LDL-CLDL-C立即啟動(dòng)立即啟動(dòng) 1 1個(gè)個(gè)RFRF時(shí)，時(shí)，立即啟動(dòng)立即啟動(dòng)LDL-C100mg/dlLDL-C100mg/dl或多個(gè)

12、或多個(gè)RFRF使考慮使考慮ACC/AHAACC/AHA20132013評(píng)估評(píng)估1010年年ASCVDASCVD風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 7.5%7.5%高強(qiáng)度他汀高強(qiáng)度他汀中等強(qiáng)度他汀中等強(qiáng)度他汀1。DIABETES CARE, 2012;35:(Suppl 1):S11-S63. 2. Endocr Pract. 2011;17(Suppl 2):1-53.3. European Heart Journal. 2011;32:17691818. 4. 中國(guó)2型糖尿病防治指南，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社2010版2013版4類(lèi)他汀獲益人群立普妥瑞舒伐他汀臨床確診的ASCVD患者ACS：MIRACL 1、PROVE-I

13、T 2冠心?。篢NT3、GREACE4、ALLIANCE5 、IDEAL6卒中：SPARCL7原發(fā)性LDLC升高 190 mg/dL的患者在此類(lèi)人群中尚未進(jìn)行臨床終點(diǎn)研究，但是有臨床數(shù)據(jù)和適應(yīng)癥支持阿托伐他汀用于此類(lèi)人群降低其LDL-C水平 8 同阿托伐他汀11無(wú)臨床ASCVD，年齡40-75 歲，且 LDLC 70 - 189 mg/dL 的糖尿病患者CARDS9無(wú)臨床ASCVD 或糖尿病，年齡40-75 歲，LDLC 70 - 189 mg/dL，10年ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)7.5%的患者ASCOT 10JUPITER121. Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285

14、:1711-17182. Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:14955043. LaRosa JC, et al. N Engl J Med 2005;352:1425-14354. Athyros VG, et al. CURR MED RES OPIN. 2002;18(4):220-2285. Koren MJ, et al. JACC. 2004;44:17727796. Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437-24457.Amarenco P, et al. N Engl J Med 2006;3

15、55:549-5598. 立普妥產(chǎn)品說(shuō)明書(shū). 2013年4月12日版9. Colhoun HM, et al. Lancet 2004; 364: 6859610.Sever PS, et al. Lancet 2003; 361: 11495811.可定產(chǎn)品說(shuō)明書(shū). 2011年1月5日版12.Ridker PM, et al. N Engl J Med. 2008;359:2195-207單純單純糖尿病糖尿病糖尿病合并其他疾病糖尿病合并其他疾病高血壓高血壓冠心病冠心病ACS卒中卒中CARDSN=2838ASCOTN= 2,532GREACEN= 313TNTN= 1501PROVE ITN=

16、 978SPARCLN= 794立普妥立普妥10mg vs 安慰安慰劑劑立普妥立普妥10mg vs 安慰安慰劑劑立普妥立普妥24mg vs 常常規(guī)規(guī)治治療療立普妥立普妥80mg vs 10mg 立普妥立普妥80mg vs 普伐普伐40mg 立普妥立普妥80mg vs安慰安慰劑劑事件23P=0.036事件58P0.0001事件25P=0.026事件25P=0.03事件51P3倍正常上限亞裔人群與全部研究人群相似肌肉安全性肌病亞裔人群僅1例橫紋肌溶解亞裔人群無(wú)CK10倍正常上限亞裔人群8例Chan J et al. Poster GW23-e2689, presented at the 23rd

17、Great Wall International Congress of Cardiology (GW-ICC) & the Asia Pacific Heart Congress (APHC), October 1114, 2012; Beijing, China.National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(suppl 2):S1-S180.GFR 20 mg/d的劑量應(yīng)謹(jǐn)慎使用不需調(diào)整洛伐他汀中輕度腎病者劑量不需調(diào)整; 嚴(yán)重腎病者應(yīng)謹(jǐn)慎使用;在這些患者，超過(guò)40mg的劑量未有研究不需調(diào)整氟伐他汀不需調(diào)整不需調(diào)整不需調(diào)整普伐他汀嚴(yán)

18、重腎病患者初始劑量嚴(yán)重腎病患者初始劑量5mg/d不需調(diào)整辛伐他汀辛伐他汀GFR 30的患者初始劑量的患者初始劑量5 mg/d，但使用劑量不能超，但使用劑量不能超過(guò)過(guò)10mg/d不需調(diào)整瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀不需調(diào)整不需調(diào)整3090不需調(diào)整不需調(diào)整根據(jù)GFR降低值調(diào)整 (mL/min/1.73 m2)不需調(diào)整不需調(diào)整阿托伐他汀阿托伐他汀154040歲歲402.5mmol/L LDL-C2.5mmol/L 或或TC4.5mmol/LTC4.5mmol/L時(shí)啟動(dòng)時(shí)啟動(dòng)存在其他存在其他RFRF時(shí)時(shí)啟動(dòng)啟動(dòng)ADA ADA 20122012無(wú)論基線無(wú)論基線LDL-CLDL-C立即啟動(dòng)立即啟動(dòng) 1 1個(gè)個(gè)RFRF時(shí)，時(shí)，立即啟動(dòng)立即啟動(dòng)LDL-C100mg/dlLDL-C100mg/dl或多個(gè)或多個(gè)RFRF使考慮使考慮中國(guó)中國(guó)2 2型糖尿型糖尿病防治指南病防治指南20132013無(wú)論基線無(wú)論基線LDL-CLDL-C立即啟動(dòng)立即啟動(dòng) 1 1個(gè)個(gè)RFRF時(shí)，時(shí)