急性胸痛診治

1、急性胸痛的處理原則 首先快速排除最危險、最緊急的疾病 對危及生命的胸痛一旦確診，即應(yīng)納入快速通道 剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用處理流程 首先立即評估病情嚴(yán)重程度，識別致命疾病突發(fā)暈厥或呼吸困難血壓90/60 mmHg心率100次/min or 60次/min 雙肺啰音 立即建立靜脈通路、心電血壓監(jiān)測、吸氧， 穩(wěn)定生命體征.胸痛評估病史年齡與性別疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史胸痛評估體征生命體征：雙上肢血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率皮膚：濕冷、皮疹、局部紅腫頸部：頸靜脈怒張、異常搏動、氣管位置胸廓：單側(cè)隆起、皮膚改變、觸痛壓痛肺部：呼吸音改變、胸

2、膜摩擦音心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音腹部：壓痛(劍突下 膽囊區(qū))下肢：單側(cè)腫脹胸痛的評估 血常規(guī) 心肌酶學(xué) 肌鈣蛋白 D-dimer 動脈血?dú)?大便潛血ECGX-ray腹部B超心臟超聲主動脈螺旋CTCAG輔助檢查胸壁病變1皮膚及皮下組織疾?。?）皮炎、皮下蜂窩織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛；（2）帶狀皰疹：病毒性疾病、沿皮神經(jīng)分布、分界明顯，多位于胸壁一側(cè)；易誤診，有出泡，病程24周2神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?）肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部壓痛；（2）神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽拉所致；（3）胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓

3、或神經(jīng)根 胸部肋間神經(jīng)痛；胸壁病變3肌肉病變（1）外傷；（2）肌炎、皮肌炎；（3）流行性胸痛：由B組C病毒感染所致，呈流行性發(fā)病，以秋季為多，伴有高熱、寒戰(zhàn)。表現(xiàn)為胸、腹肌肉突發(fā)疼痛，程度劇烈，穿刀割樣，肌痛呈遷徙性，最終可累及膈肌，導(dǎo)致呼吸困難；4骨關(guān)節(jié)病變強(qiáng)直性脊椎炎、頸椎病、結(jié)核性胸椎炎、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病、外傷。胸腔臟器疾病心血管系統(tǒng)疾病 （1）冠心病 心絞痛：主要由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心絞痛。 心肌梗死：多為冠狀動脈斑塊破裂，血栓形成并阻塞血管導(dǎo)致心肌缺血壞死所致。 （2）心臟瓣膜病 二尖瓣狹窄+脫垂，主動脈狹窄、關(guān)閉不全引起類似心肌缺血

4、性胸痛胸腔臟器疾病心血管系統(tǒng)疾病 （3）急性心包炎： 劇烈胸痛或悶痛，位于心前區(qū)，可隨呼吸，咳嗽，體位變化而改變，可伴有放射痛、發(fā)熱；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等； （4）先天性心血管疾?。?肺動脈瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓等 （5）主動脈夾層動脈瘤： 主動脈中層變性壞死，血液進(jìn)人中外層之間形成血腫，撕裂樣疼痛、心前區(qū)、背部、腰部、有高血 壓，可出現(xiàn)休克；及一側(cè)橈動脈波動減弱或消失，CT、MRI可確診。胸腔臟器疾病6）肺動脈疾病 肺栓塞和肺梗死：外周靜脈或心內(nèi)血栓脫落后阻塞肺動脈導(dǎo)致肺缺血缺氧而引起胸痛，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、紫紺、咳嗽、咯血等； 肺動脈高壓：Po2下降，冠脈灌注

5、下降，心絞痛發(fā)作。（7）神經(jīng)官能癥： 如恐懼、嚴(yán)重的抑郁、焦慮等所致的胸痛，但需除外器質(zhì)性病變。胸痛短暫、針刺樣、位置不固定，活動后可以緩解，硝酸甘油無效，暗示治療有效。胸腔臟器疾病呼吸系統(tǒng)疾?。?）胸膜疾病 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂樣疼痛；部分聽診有胸膜摩擦音 胸膜腫瘤：間皮瘤 自發(fā)性氣胸、血胸、血?dú)庑兀?）氣管、支氣管疾病 支氣管炎，支氣管腫瘤 （3）肺部疾?。貉装Y、結(jié)核、腫瘤胸腔臟器疾病3食管疾病 返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室 4縱隔腫瘤： 壓迫神經(jīng)、胸椎、肋骨，產(chǎn)生持續(xù)性疼痛；伴呼吸困難、咳嗽、聲撕、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征等。腹腔臟器疾病膈下膿腫肝膿腫，肝癌膽絞痛胰腺炎消

6、化性潰瘍穿孔脾梗死疼痛部位 胸骨后： AP 主動脈夾層 食管疼痛 心前區(qū)： AP 心包炎 肋軟骨炎 帶狀皰疹 胸部側(cè)面： 胸膜炎 肺栓塞 肋間肌炎 肝痛 心尖區(qū)（左乳頭下）： 功能性胸痛 脾曲綜合征性質(zhì) 壓迫性、壓榨性、悶漲感： 支持心肌缺血性疼痛 刀割樣銳痛： 支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞 撕裂樣劇痛： 主動脈夾層 針扎樣、電擊樣： 功能性疼痛 肋間神經(jīng)炎 帶狀皰疹持續(xù)時間 瞬間或15秒之內(nèi)： 肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛 2至10分鐘： 心絞痛 10至30分鐘： 不穩(wěn)定心絞痛 30分鐘或持續(xù)數(shù)小時： AMI 心包炎 主動脈夾層 帶狀皰疹 肌骨骼痛誘發(fā)和緩解因素的提示 心肌缺血性胸

7、痛 常由勞力或情緒激動誘發(fā)，休息或硝酸甘油緩解 非心肌缺血性胸痛 食管痙攣：進(jìn)冷液體誘發(fā)或自發(fā)，硝酸甘油緩解 胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部運(yùn)動時加重 肌肉骨骼神經(jīng)性胸痛：觸摸或運(yùn)動加重 過度通氣性胸痛：呼吸過快誘發(fā)伴隨癥狀 胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克見于AMI、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或肺栓塞。 胸痛伴咳血見于肺栓塞、支氣管肺癌 胸痛伴發(fā)熱見于肺炎、胸膜炎、心包炎 胸痛伴呼吸困難提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫 胸痛伴吞咽困難見于食道疾病 胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁功能性胸痛高危急性胸痛的快速分類 急性冠脈綜合癥（ACS）:模糊不清的壓榨樣胸痛放射至

8、頸、臂、下頜，惡心、出汗、呼吸困難。ECG，心肌標(biāo)志物檢查。 肺栓塞（PE）:發(fā)作突然，胸膜性胸痛，呼吸困難，重者可暈厥、休克,呼吸加快，心率加快；深靜脈血栓（DVT）、血?dú)夥治觯ǖ脱酰?、胸片、肺動脈造影檢查 動脈夾層（AD）： 撕裂樣胸痛放射至背部，腹部，神經(jīng)癥狀（卒中，赫納綜合癥）。新出現(xiàn)心臟雜音，雙上肢血壓不等；胸片（縱隔寬）、血管造影、經(jīng)食管B超檢查。 張力性氣胸（TP）病人極度呼吸困難，端坐呼吸。缺氧嚴(yán)重者，發(fā)紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。拍胸片可確診。急性冠狀動脈綜合征心肌梗死預(yù)測因素 年齡60歲、男性、有心梗病史。 胸痛時心電圖正?；虺史翘禺愋愿淖儯橛行墓?心絞痛病史，出汗，

9、壓榨樣痛并放射至上肢、肩部、頸部或下頜部。 有心血管危險因素如男性、老年、糖尿病、高脂血癥、既往有心絞痛心衰病史的患者急性冠狀動脈綜合征 其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生 疼痛程度重、范圍廣 持續(xù)時間長，超過30分鐘 病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感 少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆 急性心肌梗死的診斷 典型的臨床表現(xiàn)。 心電圖異常。 心肌酶升高三項(xiàng)中任何二項(xiàng)存在即可確診AMI肺 栓 塞 癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。 危險因素：老年、長期臥床或不活動、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓

10、栓塞病史。 心電圖：急性肺動脈高壓和右心負(fù)荷過重。 胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。 血檢驗(yàn)：檢測D-dimer在低?；颊咧杏幸饬x。 螺旋CT：肺動脈造影可見肺動脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞。 肺動脈造影：臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)Wells評分表變量分?jǐn)?shù)易患因素既往深靜脈血栓形成或肺栓塞病史1.5近期手術(shù)或制動1.5癌癥1癥狀咯血1臨床體征心率100次/分1.5深靜脈血栓臨床體征3臨床判斷PE外的其他診斷選擇3臨床概率（3級）低0-1中2-6高7張力性氣胸 癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割樣胸痛/隨深呼吸加劇/部位較局限/嚴(yán)重呼吸困難、恐懼 病史：常有用力或屏氣的病史 體征

11、：血壓大幅度波動/氣促/一側(cè)胸廓飽滿/氣管偏移/叩呈鼓音/呼吸音減弱或消失 輔助檢查：PaO2降低 胸部X線可確診 處理：緊急胸穿抽氣 胸腔閉式引流主動脈夾層 癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛/放射到背部/常規(guī)劑量嗎啡難以奏效/疼痛一發(fā)作就痛到極點(diǎn)/可有暈厥 病史：多見于40歲以上男性/90以上有高血壓或Marfan 綜合癥 體征：有煩躁不安/面色蒼白/皮膚濕冷等休克征象/血壓輕度下降或反而增高/頸部異常搏動/新發(fā)雜音 輔助檢查：胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則 處理： 降壓：ACEI CCB 抑制心肌收縮：受體阻滯劑 恬爾心 維拉帕米 止痛鎮(zhèn)靜急性心包炎(心臟壓塞) 癥狀：發(fā)熱/心前區(qū)疼痛(隨呼

12、吸運(yùn)動加劇)/呼吸困難 病史：感染 體征：心動過速/血壓下降 休克/頸靜脈怒張/奇脈/呼吸困難發(fā)紺/心濁音界雙側(cè)增大/心音低而遙遠(yuǎn)/期心包摩擦音 輔助檢查：胸片/心電圖/超聲心動圖/CT MRI 處理：心包穿刺 引流千里之行，始于足下 謝謝疼痛部位 胸骨后： AP 主動脈夾層 食管疼痛 心前區(qū)： AP 心包炎 肋軟骨炎 帶狀皰疹 胸部側(cè)面： 胸膜炎 肺栓塞 肋間肌炎 肝痛 心尖區(qū)（左乳頭下）： 功能性胸痛 脾曲綜合征性質(zhì) 壓迫性、壓榨性、悶漲感： 支持心肌缺血性疼痛 刀割樣銳痛： 支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞 撕裂樣劇痛： 主動脈夾層 針扎樣、電擊樣： 功能性疼痛 肋間神經(jīng)炎 帶狀皰疹高危急性胸

13、痛的快速分類 急性冠脈綜合癥（ACS）:模糊不清的壓榨樣胸痛放射至頸、臂、下頜，惡心、出汗、呼吸困難。ECG，心肌標(biāo)志物檢查。 肺栓塞（PE）:發(fā)作突然，胸膜性胸痛，呼吸困難，重者可暈厥、休克,呼吸加快，心率加快；深靜脈血栓（DVT）、血?dú)夥治觯ǖ脱酰?、胸片、肺動脈造影檢查 動脈夾層（AD）： 撕裂樣胸痛放射至背部，腹部，神經(jīng)癥狀（卒中，赫納綜合癥）。新出現(xiàn)心臟雜音，雙上肢血壓不等；胸片（縱隔寬）、血管造影、經(jīng)食管B超檢查。 張力性氣胸（TP）病人極度呼吸困難，端坐呼吸。缺氧嚴(yán)重者，發(fā)紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。拍胸片可確診。主動脈夾層 癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛/放射到背部/常規(guī)劑量嗎啡難以奏效/疼痛一發(fā)作就痛到極點(diǎn)/可有暈厥 病史：多見于40歲以上男性/90以上有高血壓或Marfan 綜合癥 體征：有煩躁不安/面色蒼白/皮膚濕冷等休克征象/血壓輕度下降或反而增高/頸部異常搏動/新發(fā)雜音