院內(nèi)急救-icu與急診培訓(xùn)講課教案

1、院內(nèi)急救-ICU與急診培訓(xùn)急救思維急救思維 u面對(duì)突然出現(xiàn)的病人、復(fù)雜多變的病情、刻不面對(duì)突然出現(xiàn)的病人、復(fù)雜多變的病情、刻不容緩的搶救，迫使我們采用符合急診特點(diǎn)的思容緩的搶救，迫使我們采用符合急診特點(diǎn)的思維方法，該思維方法要以實(shí)用為手段、快而不維方法，該思維方法要以實(shí)用為手段、快而不亂，最關(guān)鍵的就是分清；輕、重、緩、急、先亂，最關(guān)鍵的就是分清；輕、重、緩、急、先、后、快、慢的關(guān)系。、后、快、慢的關(guān)系。 時(shí)間就是生命時(shí)間就是生命u 心跳驟停時(shí)間心跳驟停時(shí)間 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 4 4秒鐘秒鐘 黑蒙黑蒙 5-105-10秒秒 昏厥昏厥 15-2015-20秒秒 抽搐、昏迷抽搐、昏迷 20-3020

2、-30秒秒 腦電活動(dòng)消失腦電活動(dòng)消失 45-6045-60秒秒 瞳孔散大并眼球固定瞳孔散大并眼球固定 4-64-6分鐘分鐘 不可逆腦死亡不可逆腦死亡u 除顫開(kāi)始時(shí)間除顫開(kāi)始時(shí)間 存活率存活率 1 1分鐘分鐘 90%90% 4-6 4-6分鐘分鐘 60%60% 10 10分鐘分鐘 5%5%Company Logo心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇20102010美國(guó)心肺復(fù)蘇指南美國(guó)心肺復(fù)蘇指南 u心臟驟停心臟驟停 指各種原因?qū)е碌男呐K射血功能的突然停止，指各種原因?qū)е碌男呐K射血功能的突然停止， 是臨床最緊急的危險(xiǎn)情況，若不及時(shí)處理，會(huì)是臨床最緊急的危險(xiǎn)情況，若不及時(shí)處理，會(huì) 造成全身組織器官、尤其是腦的不可逆損害

3、而造成全身組織器官、尤其是腦的不可逆損害而 導(dǎo)致死亡。導(dǎo)致死亡。u心臟性猝死心臟性猝死 急性癥狀發(fā)作后急性癥狀發(fā)作后1 1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)喪失為特小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)喪失為特 征的、由心臟原因引起的自然死亡。征的、由心臟原因引起的自然死亡。五環(huán)生存鏈五環(huán)生存鏈u立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)u盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓u快速除顫快速除顫u有效的高級(jí)生命支持有效的高級(jí)生命支持u綜合的心臟驟停后治療綜合的心臟驟停后治療如何操作（實(shí)例簡(jiǎn)析）如何操作（實(shí)例簡(jiǎn)析）u 男性，男性，6969歲，冠心病、房顫、心功能歲，冠心病、房顫、心功能I

4、VIV級(jí)，住院第二天輸液時(shí)突發(fā)意識(shí)喪級(jí)，住院第二天輸液時(shí)突發(fā)意識(shí)喪 失。某醫(yī)生組搶救失。某醫(yī)生組搶救 緊急檢查：緊急檢查： 1. 1.昏迷程度：大聲呼喚、壓眶反射、瞳孔對(duì)光反射、痛覺(jué)反射昏迷程度：大聲呼喚、壓眶反射、瞳孔對(duì)光反射、痛覺(jué)反射中度昏迷中度昏迷 2. 2.聽(tīng)診：無(wú)呼吸、心跳聽(tīng)診：無(wú)呼吸、心跳 3.3.測(cè)血壓：測(cè)血壓：0/0mmHg0/0mmHg。 緊急處理：緊急處理： 1. 1.人工呼吸人工呼吸2 2次，胸外按壓次，胸外按壓3030次（報(bào)數(shù)次（報(bào)數(shù)1-301-30），按壓頻率：），按壓頻率：9898次次/ /分分 2. 2.心電監(jiān)護(hù)：直線；腎上腺素心電監(jiān)護(hù)：直線；腎上腺素1mg IV

5、1mg IV、阿托品、阿托品1mg IV1mg IV、洛貝林、洛貝林3mg IV3mg IV 3. 3.電除顫一次，靜滴多巴胺、阿拉明，急診請(qǐng)麻醉科氣管插管電除顫一次，靜滴多巴胺、阿拉明，急診請(qǐng)麻醉科氣管插管u 你的搶救意見(jiàn)你的搶救意見(jiàn)Company Logo核核 心心人工呼吸人工呼吸胸外按壓胸外按壓早期電擊除顫早期電擊除顫基礎(chǔ)生命支持（基礎(chǔ)生命支持（BLS）心肺復(fù)蘇（心肺復(fù)蘇（CPR）的重要性）的重要性u(píng)心臟驟停病人需要立即心臟驟停病人需要立即CPRCPR，而，而CPRCPR只能提供心臟及大腦少量只能提供心臟及大腦少量但極為重要的血流。但極為重要的血流。uCPRCPR延長(zhǎng)延長(zhǎng)VFVF存在的時(shí)

6、間，增加除顫成功的可能性，終止存在的時(shí)間，增加除顫成功的可能性，終止室顫室顫（VFVF）并恢復(fù)有效心律機(jī)會(huì)增加，乃至有效的全身灌注。并恢復(fù)有效心律機(jī)會(huì)增加，乃至有效的全身灌注。u除顫本身除顫本身不不使心跳重新開(kāi)始，而是打斷顫動(dòng)，暫時(shí)使使心跳重新開(kāi)始，而是打斷顫動(dòng)，暫時(shí)使VFVF和其和其他心電停止，如果心臟仍存活的話，其正常起搏點(diǎn)會(huì)重新占他心電停止，如果心臟仍存活的話，其正常起搏點(diǎn)會(huì)重新占領(lǐng)心臟，產(chǎn)生有效的足以恢復(fù)充足血流的心電節(jié)律領(lǐng)心臟，產(chǎn)生有效的足以恢復(fù)充足血流的心電節(jié)律Company LogoCompany Logo征征Company Logo主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn) 突然意識(shí)喪失、昏迷，

7、面色由開(kāi)始蒼白，迅速呈現(xiàn)發(fā)紺突然意識(shí)喪失、昏迷，面色由開(kāi)始蒼白，迅速呈現(xiàn)發(fā)紺 頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，觸摸不到搏動(dòng)頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，觸摸不到搏動(dòng) 心音消失心音消失 血壓測(cè)不出血壓測(cè)不出 呼吸驟?；蜷_(kāi)始抽泣樣呼吸，逐漸緩慢繼而停止呼吸驟停或開(kāi)始抽泣樣呼吸，逐漸緩慢繼而停止 雙側(cè)瞳孔散大雙側(cè)瞳孔散大 四肢抽搐四肢抽搐 心搏驟停心搏驟停ECGECG表現(xiàn)表現(xiàn) 室顫室顫 無(wú)脈性室速無(wú)脈性室速 無(wú)脈性心電活動(dòng)無(wú)脈性心電活動(dòng) 心室靜止心室靜止步驟步驟檢查患者反應(yīng)與呼吸檢查患者反應(yīng)與呼吸啟動(dòng)急救系統(tǒng)、啟動(dòng)急救系統(tǒng)、AEDAED檢查脈搏？檢查脈搏？胸外按壓胸外按壓開(kāi)放氣道開(kāi)放氣道人工呼人工呼吸吸電擊除顫電擊除顫12345

8、67溺水或其他窒息者：在溺水或其他窒息者：在EMS到達(dá)前優(yōu)先按到達(dá)前優(yōu)先按ABC順序?qū)嵤╉樞驅(qū)嵤?組，約組，約2分鐘的分鐘的CPR 新生兒心臟驟停更可能是呼吸道病因，通常新生兒心臟驟停更可能是呼吸道病因，通常 復(fù)蘇按復(fù)蘇按ABC順序，除非已知是心臟病順序，除非已知是心臟病Company LogoStep1. 檢查患者的反應(yīng)與呼吸檢查患者的反應(yīng)與呼吸輕拍肩膀詢問(wèn)輕拍肩膀詢問(wèn)u輕應(yīng)同拍患者肩膀u在頭部?jī)蓚?cè)呼喚患者u檢查反時(shí)應(yīng)快速檢查有無(wú)呼吸u耳貼近患者口鼻，目視胸部及上腹部5su無(wú)呼吸或嘆息樣呼吸Company LogoStep2. 啟動(dòng)急診醫(yī)療服務(wù)體系啟動(dòng)急診醫(yī)療服務(wù)體系u單人單人撥打急救電話啟

9、動(dòng)急診醫(yī)療服務(wù)體系撥打急救電話啟動(dòng)急診醫(yī)療服務(wù)體系如可能取得自動(dòng)體外除顫器（如可能取得自動(dòng)體外除顫器（AEDAED）然后立刻回到患者身邊進(jìn)行然后立刻回到患者身邊進(jìn)行CPRCPRu多人多人 一個(gè)急救人員應(yīng)立刻進(jìn)行一個(gè)急救人員應(yīng)立刻進(jìn)行CPRCPR另外一個(gè)急救人員啟動(dòng)急診醫(yī)療服務(wù)體系并取得另外一個(gè)急救人員啟動(dòng)急診醫(yī)療服務(wù)體系并取得AEDAEDCompany LogoStep3. 檢查脈搏檢查脈搏u由于檢查脈搏的特異性和靈敏由于檢查脈搏的特異性和靈敏性低性低，假如在假如在10s10s內(nèi)急救人員不內(nèi)急救人員不能明確觸摸到脈搏，能明確觸摸到脈搏，應(yīng)應(yīng)立即開(kāi)始立即開(kāi)始胸外按壓胸外按壓u非醫(yī)務(wù)人員不做此項(xiàng)非

10、醫(yī)務(wù)人員不做此項(xiàng)檢查檢查2 23cm3cm意識(shí)、呼吸、循環(huán)各10秒鐘Company LogoStep4.胸外按壓胸外按壓u按壓深度：按壓深度：5cm5cmu胸外按壓和人工呼吸比例：胸外按壓和人工呼吸比例： 人工氣道建立前：使用按壓人工氣道建立前：使用按壓/ /通氣為通氣為 30:230:2； 雙人雙人CPRCPR時(shí)，一旦人工氣道時(shí)，一旦人工氣道（如氣管內(nèi)導(dǎo)管、喉罩氣道）（如氣管內(nèi)導(dǎo)管、喉罩氣道）建立，建立，則胸外按壓不應(yīng)被人工呼吸所中斷，應(yīng)該做的是：一名則胸外按壓不應(yīng)被人工呼吸所中斷，應(yīng)該做的是：一名急救人員進(jìn)行連續(xù)的、頻率為急救人員進(jìn)行連續(xù)的、頻率為100100次次/ /分以上的胸外按壓，分

11、以上的胸外按壓，另一名急救人員給予另一名急救人員給予8 8 1010次次/ /分分的人工通氣。每隔的人工通氣。每隔2min2min，負(fù)責(zé)胸外按壓和負(fù)責(zé)人工通氣的急救人員應(yīng)當(dāng)交替輪換負(fù)責(zé)胸外按壓和負(fù)責(zé)人工通氣的急救人員應(yīng)當(dāng)交替輪換位置，以避免胸外按壓者疲勞以及按壓的質(zhì)量和頻率下位置，以避免胸外按壓者疲勞以及按壓的質(zhì)量和頻率下降（降（5 5秒秒）Company LogoStep4.胸外按壓胸外按壓u高質(zhì)量的胸外按壓應(yīng)該高質(zhì)量的胸外按壓應(yīng)該“用力按壓、快速按用力按壓、快速按壓壓”，并保證按壓間期胸廓，并保證按壓間期胸廓充分回彈充分回彈u盡量減少因分析心律、檢查脈搏和進(jìn)行其他治盡量減少因分析心律、檢查

12、脈搏和進(jìn)行其他治療措施引起的胸外按壓中斷療措施引起的胸外按壓中斷u在給予干預(yù)措施諸如氣管插管、除顫的時(shí)候，在給予干預(yù)措施諸如氣管插管、除顫的時(shí)候，中斷按壓的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)中斷按壓的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)10s10sStep5. 開(kāi)放氣道開(kāi)放氣道u患者體位：放置患者患者體位：放置患者 仰臥位平躺于堅(jiān)實(shí)平仰臥位平躺于堅(jiān)實(shí)平 面上面上u開(kāi)放氣道：開(kāi)放氣道： 假如患者沒(méi)有明顯的假如患者沒(méi)有明顯的 頭部或頸部受傷的話頭部或頸部受傷的話 ，使用仰頭抬頦法；，使用仰頭抬頦法； 當(dāng)懷疑患者有頸椎受當(dāng)懷疑患者有頸椎受 傷時(shí)，使用拖頜法，傷時(shí)，使用拖頜法， 避免牽拉頭部避免牽拉頭部一手的小魚(yú)際部位置于傷病員的前額，另一手指、

13、中指置于下頦將下頜骨上提，使下頜角與耳垂的連線和地面垂直。 將手放置在傷病員頭部?jī)蓚?cè)。握緊傷病員下頜角,用力向上托頜，連線和地面垂直。 Company LogoStep6. 人工呼吸人工呼吸u每次人工通氣時(shí)應(yīng)持續(xù)每次人工通氣時(shí)應(yīng)持續(xù)1s1s，并應(yīng)產(chǎn)生明顯的胸廓起伏。，并應(yīng)產(chǎn)生明顯的胸廓起伏。u在人工氣道建立前的人工呼吸，胸外按壓和人工通氣的在人工氣道建立前的人工呼吸，胸外按壓和人工通氣的比例為比例為30:230:2；在建立人工氣道后呼吸頻率為；在建立人工氣道后呼吸頻率為8 8 1010次次/ /分，胸外按壓保持在分，胸外按壓保持在100100次次/ /分以上水平，這時(shí)候不要求分以上水平，這時(shí)候

14、不要求胸外按壓和人工呼吸同步進(jìn)行胸外按壓和人工呼吸同步進(jìn)行u對(duì)于還有自主循環(huán)（可觸摸到脈搏）的患者，人工呼吸對(duì)于還有自主循環(huán)（可觸摸到脈搏）的患者，人工呼吸保持在保持在10 10 1212次次/ /分，即分，即5 5 6s6s給予一次人工呼吸給予一次人工呼吸Company LogoStep7. 電擊除顫電擊除顫u當(dāng)院外心搏驟停事件被目擊或發(fā)生院內(nèi)心搏驟停事件，當(dāng)院外心搏驟停事件被目擊或發(fā)生院內(nèi)心搏驟停事件，如除顫器在現(xiàn)場(chǎng)可以立刻獲得的話，急救人員應(yīng)當(dāng)立刻如除顫器在現(xiàn)場(chǎng)可以立刻獲得的話，急救人員應(yīng)當(dāng)立刻進(jìn)行進(jìn)行CPR和盡早使用除顫器和盡早使用除顫器(無(wú)無(wú)監(jiān)測(cè)心律功能時(shí)可盲目除顫?，F(xiàn)代除顫器裝有經(jīng)

15、電極板的監(jiān)測(cè)心律功能）u當(dāng)室顫或無(wú)脈性室速發(fā)生時(shí)，急救人員應(yīng)電除顫或電復(fù)當(dāng)室顫或無(wú)脈性室速發(fā)生時(shí)，急救人員應(yīng)電除顫或電復(fù)律律1次，然后立刻進(jìn)行次，然后立刻進(jìn)行5輪的輪的CPR （大約（大約2min），之后再進(jìn)行檢），之后再進(jìn)行檢 查心律和脈搏，需的話再進(jìn)行查心律和脈搏，需的話再進(jìn)行 另外一次的電除顫另外一次的電除顫 Company LogoStep7.電擊除顫電擊除顫u已經(jīng)證明雙向波除顫器的除顫效能和安全性比單向波除顫已經(jīng)證明雙向波除顫器的除顫效能和安全性比單向波除顫器好。器好。u雙向方波首次除顫能量波雙向方波首次除顫能量波150 150 200J200J（9292、98%98%），強(qiáng)調(diào)早），

16、強(qiáng)調(diào)早期（優(yōu)先）、單次非同步電除顫（期（優(yōu)先）、單次非同步電除顫（200J200J）。）。u盡管目前不再生產(chǎn)單向波除顫器，由于仍有不少的單向波盡管目前不再生產(chǎn)單向波除顫器，由于仍有不少的單向波除顫器在使用中，目前推薦采用除顫器在使用中，目前推薦采用360J360J的除顫策略的除顫策略 早期除顫：院外早期除顫：院外5 min5 min完成，院內(nèi)完成，院內(nèi)3 31min1min完成完成 心電監(jiān)護(hù)下發(fā)生室顫，原則上心電監(jiān)護(hù)下發(fā)生室顫，原則上3 3分鐘內(nèi)施行！分鐘內(nèi)施行！ 心肺復(fù)蘇有效指證心肺復(fù)蘇有效指證u腦復(fù)蘇跡象：腦復(fù)蘇跡象： 眼球活動(dòng)眼球活動(dòng) 手腳抽動(dòng)開(kāi)始呻吟手腳抽動(dòng)開(kāi)始呻吟u自主呼吸逐漸恢復(fù)自

17、主呼吸逐漸恢復(fù)u觸摸到規(guī)律的頸動(dòng)脈搏動(dòng)觸摸到規(guī)律的頸動(dòng)脈搏動(dòng)u面色轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)面色轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)u雙側(cè)瞳孔縮小雙側(cè)瞳孔縮小Company LogoCompany Logo基礎(chǔ)生命支持流程圖基礎(chǔ)生命支持流程圖患者無(wú)反應(yīng)及呼吸患者無(wú)反應(yīng)及呼吸打電話，取得打電話，取得AEDAED或人工除顫器或人工除顫器檢查脈搏檢查脈搏立即連續(xù)胸外按壓立即連續(xù)胸外按壓開(kāi)放氣道、人工呼吸開(kāi)放氣道、人工呼吸每每5 56s6s給予給予1 1次人工呼吸次人工呼吸每每2min2min再次檢查脈搏再次檢查脈搏立即連續(xù)立即連續(xù)CPRCPR（30:230:2），直到獲得除顫器，或患者出現(xiàn)反應(yīng)），直到獲得除顫器，或患者出現(xiàn)反應(yīng)獲得獲得AEDAE

18、D或人工體外除顫器或人工體外除顫器分析患者心律，分析是否有電擊指征分析患者心律，分析是否有電擊指征Company Logo 高級(jí)生命支持高級(jí)生命支持 在在BLSBLS的基礎(chǔ)上，應(yīng)用輔助設(shè)備和特殊技術(shù)（的基礎(chǔ)上，應(yīng)用輔助設(shè)備和特殊技術(shù)（如心電監(jiān)護(hù)、除顫器、人工呼吸器和藥物等）如心電監(jiān)護(hù)、除顫器、人工呼吸器和藥物等）建立與維持更有效的通氣和血液循環(huán)；建立與維持更有效的通氣和血液循環(huán)； ALSALS包括：包括：uBLSBLS；u建立和維持有效的通氣和循環(huán)；建立和維持有效的通氣和循環(huán)；u心電監(jiān)測(cè)；心電監(jiān)測(cè)；u建立和維持靜脈通路；建立和維持靜脈通路；u盡快明確心臟或呼吸停止患者的致病原因并盡快明確心臟或

19、呼吸停止患者的致病原因并 行對(duì)癥治療。行對(duì)癥治療。 Company Logo腎上腺素腎上腺素阿托品阿托品血管加壓素血管加壓素多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因碳酸氫鈉碳酸氫鈉 主要復(fù)蘇藥物主要復(fù)蘇藥物廢除所謂廢除所謂“新心三聯(lián)針新心三聯(lián)針”Company Logo 腎上腺素腎上腺素uCPRCPR中的首選藥物：用于室顫、無(wú)脈性室速、無(wú)脈性電中的首選藥物：用于室顫、無(wú)脈性室速、無(wú)脈性電活動(dòng)、心臟停博活動(dòng)、心臟停博u機(jī)制：機(jī)制：n增加外周血管阻力增加外周血管阻力- -增加心肌和腦灌流量增加心肌和腦灌流量n增強(qiáng)心肌收縮力和自律性增強(qiáng)心肌收縮力和自律性n使心室纖顫由細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫

20、使心室纖顫由細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫- -提高電除顫的成功提高電除顫的成功u劑量：劑量：n1mg1mg靜推，必要時(shí)每靜推，必要時(shí)每3 35min5min重復(fù)一次重復(fù)一次n氣管內(nèi)注入劑量為氣管內(nèi)注入劑量為2 2 2.5mg2.5mg u 腎上腺素遞增療法不能提高患者存活率腎上腺素遞增療法不能提高患者存活率Company Logo 阿托品阿托品u既往適應(yīng)證：既往適應(yīng)證：n心臟停搏心臟停搏n無(wú)脈性電活動(dòng)無(wú)脈性電活動(dòng)n癥狀性心動(dòng)過(guò)緩癥狀性心動(dòng)過(guò)緩u現(xiàn)在適應(yīng)證：現(xiàn)在適應(yīng)證：n癥狀性心動(dòng)過(guò)緩癥狀性心動(dòng)過(guò)緩u劑量：劑量：1mg1mg，靜脈注射，必要時(shí)每，靜脈注射，必要時(shí)每3 35min5min重復(fù)一次，重復(fù)一次，總量總

21、量3mg3mgCompany Logo 血管加壓素血管加壓素u用于替代第用于替代第1 1次或第次或第2 2次腎上腺素次腎上腺素，僅用于無(wú)脈僅用于無(wú)脈性心臟停搏期間性心臟停搏期間u劑量為劑量為40U,I.V40U,I.V；僅給一次；如果無(wú)效，可重；僅給一次；如果無(wú)效，可重復(fù)給予常規(guī)劑量腎上腺素復(fù)給予常規(guī)劑量腎上腺素 u為什么：為什么：腎上腺素副作用腎上腺素副作用：心臟復(fù)跳后即刻發(fā)心臟復(fù)跳后即刻發(fā)生心動(dòng)過(guò)速，也可發(fā)生心肌缺血或再次室顫生心動(dòng)過(guò)速，也可發(fā)生心肌缺血或再次室顫Company Logo 多巴胺多巴胺u適應(yīng)證：心搏驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)后的低血壓適應(yīng)證：心搏驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)后的低血壓u應(yīng)

22、避免單獨(dú)應(yīng)用以免加重內(nèi)臟灌注不良，可與多應(yīng)避免單獨(dú)應(yīng)用以免加重內(nèi)臟灌注不良，可與多巴酚丁胺合用巴酚丁胺合用u劑量：劑量：2 20g/(kgmin)Company Logo 多巴酚丁胺多巴酚丁胺u可與多巴胺合用改善心搏驟停患者自主循環(huán)恢可與多巴胺合用改善心搏驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)后的血流動(dòng)力學(xué)障礙，尤其是合并心功能不復(fù)后的血流動(dòng)力學(xué)障礙，尤其是合并心功能不全時(shí)全時(shí)u用法：用法：202040mg40mg多巴酚丁胺多巴酚丁胺+5% Glu+5% Glu或或NS NS 250ml250ml，靜滴，靜滴，2 21010g/(kgmin)g/(kgmin)，或泵入，或泵入，依臨床反應(yīng)調(diào)整劑量依臨床反應(yīng)調(diào)整劑

23、量Company Logo胺碘酮胺碘酮u首選的抗心律失常藥，可明顯提高入院搶救成功率首選的抗心律失常藥，可明顯提高入院搶救成功率u適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 1. 1.對(duì)電除顫無(wú)效的頑固性室顫、室速對(duì)電除顫無(wú)效的頑固性室顫、室速 2. 2.成功轉(zhuǎn)復(fù)后發(fā)生的復(fù)發(fā)性室顫成功轉(zhuǎn)復(fù)后發(fā)生的復(fù)發(fā)性室顫u用法：心臟停搏期間，初始劑量用法：心臟停搏期間，初始劑量 300mg,I.V, 300mg,I.V, 無(wú)效或無(wú)效或復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)，10101515分鐘可重復(fù)輸注分鐘可重復(fù)輸注150mg, 150mg, 再維持，日總劑再維持，日總劑量可達(dá)量可達(dá)2g2gCompany Logo利多卡因利多卡因u適用于室顫或室速引起的心搏驟

24、停。適用于室顫或室速引起的心搏驟停。u用法：用法：n首劑首劑1.01.01.5mg/kg1.5mg/kg，靜注，靜注n如有需要如有需要3 35min5min重復(fù)，總劑量重復(fù)，總劑量3mg/kg3mg/kg仍無(wú)仍無(wú)效，換藥效，換藥Company Logo碳酸氫鈉碳酸氫鈉u適應(yīng)證：適應(yīng)證：n在有效通氣和胸外按壓在有效通氣和胸外按壓10min10min后后pHpH值仍低于值仍低于7.27.2n心臟驟停心臟驟停或復(fù)蘇時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或復(fù)蘇時(shí)間過(guò)長(zhǎng)n早已存在代謝性酸中毒早已存在代謝性酸中毒n伴有嚴(yán)重高鉀血癥伴有嚴(yán)重高鉀血癥u劑量：劑量：n初始劑量初始劑量：1mmol/kg1mmol/kg，復(fù)蘇中每復(fù)蘇中每151

25、5分鐘可重復(fù)給分鐘可重復(fù)給1/21/2，最好最好根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整調(diào)整n補(bǔ)堿過(guò)程應(yīng)注意要適度，不宜過(guò)量補(bǔ)堿過(guò)程應(yīng)注意要適度，不宜過(guò)量 高級(jí)心肺復(fù)蘇高級(jí)心肺復(fù)蘇u體液治療：心臟呼吸停止后，因無(wú)氧代謝增加體液治療：心臟呼吸停止后，因無(wú)氧代謝增加、毛細(xì)血管通透性增加，易出現(xiàn)低血容量、毛細(xì)血管通透性增加，易出現(xiàn)低血容量 處理方法：處理方法： 根據(jù)根據(jù)CVPCVP的監(jiān)測(cè)結(jié)果補(bǔ)液的監(jiān)測(cè)結(jié)果補(bǔ)液 膠體液與晶體液聯(lián)合給予最佳膠體液與晶體液聯(lián)合給予最佳u心臟起搏：嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯心臟起搏：嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯u血糖：有高血糖者，使用胰島素嚴(yán)格控制，加血糖：有高血糖者，使用胰島素嚴(yán)格控制

26、，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，以防出現(xiàn)低血糖強(qiáng)監(jiān)測(cè)，以防出現(xiàn)低血糖Company Logo注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)u急救人員應(yīng)充分考慮急救人員應(yīng)充分考慮CPR過(guò)程建立高級(jí)人工通道的收過(guò)程建立高級(jí)人工通道的收益和風(fēng)險(xiǎn)。置入高級(jí)氣道的過(guò)程勢(shì)必會(huì)影響胸外按壓，益和風(fēng)險(xiǎn)。置入高級(jí)氣道的過(guò)程勢(shì)必會(huì)影響胸外按壓，因此急救人員應(yīng)權(quán)衡兩者哪個(gè)更為重要。為避免長(zhǎng)時(shí)因此急救人員應(yīng)權(quán)衡兩者哪個(gè)更為重要。為避免長(zhǎng)時(shí)間中斷胸外按壓，嘗試氣管插管的次數(shù)應(yīng)盡可能少，間中斷胸外按壓，嘗試氣管插管的次數(shù)應(yīng)盡可能少，插管時(shí)間應(yīng)控制在插管時(shí)間應(yīng)控制在10s以內(nèi)。如果一次插管失敗，應(yīng)先以內(nèi)。如果一次插管失敗，應(yīng)先予以通氣和按壓再進(jìn)行下一次嘗試予以通氣和按壓再

27、進(jìn)行下一次嘗試 復(fù)蘇后治療復(fù)蘇后治療(PRT)(PRT)u維持良好的呼吸功能維持良好的呼吸功能u確保循環(huán)功能穩(wěn)定確保循環(huán)功能穩(wěn)定u防治腎衰竭防治腎衰竭u腦復(fù)蘇腦復(fù)蘇 1.1.脫水脫水: :腦水腫在心臟呼吸停止后腦水腫在心臟呼吸停止后3-43-4天達(dá)高峰天達(dá)高峰, ,脫水脫水 治療應(yīng)持續(xù)治療應(yīng)持續(xù)5-75-7天。藥物：甘露醇、利尿藥、白蛋白天。藥物：甘露醇、利尿藥、白蛋白 2. 2.亞低溫治療亞低溫治療 3.3.醒腦及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥：納洛酮、神經(jīng)節(jié)苷脂醒腦及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥：納洛酮、神經(jīng)節(jié)苷脂 4.4.高壓氧治療高壓氧治療 休克急救休克急救u休克按病因和病理生理分為休克按病因和病理生理分為5 5類：類：

28、1.1.低血容量性休克低血容量性休克 2.2.感染性休克感染性休克 3. 3.心源性休克心源性休克 4.4.過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克 5. 5.神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克u新的休克分類：新的休克分類： 1. 1.低血容量性休克低血容量性休克: :創(chuàng)傷、燒傷、出血、失液創(chuàng)傷、燒傷、出血、失液 2.2.分布性休克：感染性、神經(jīng)源性、過(guò)敏性分布性休克：感染性、神經(jīng)源性、過(guò)敏性 3.3.心源性休克：心肌梗死、嚴(yán)重心衰及心律失常心源性休克：心肌梗死、嚴(yán)重心衰及心律失常 4.4.梗阻性休克：腔靜脈梗阻、心包填塞、肺動(dòng)脈梗阻性休克：腔靜脈梗阻、心包填塞、肺動(dòng)脈 栓塞、張力性氣胸栓塞、張力性氣胸 休克血流動(dòng)力學(xué)改變

29、休克血流動(dòng)力學(xué)改變u動(dòng)脈壓：收縮壓下降到動(dòng)脈壓：收縮壓下降到80mmHg80mmHg以下者（原有高血壓患以下者（原有高血壓患 者較基礎(chǔ)值低者較基礎(chǔ)值低30mmHg30mmHg），并有組織灌注量減少的表現(xiàn)），并有組織灌注量減少的表現(xiàn) 即可診斷。即可診斷。u中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVPCVP）：為主要反映右心室舒張期充盈壓）：為主要反映右心室舒張期充盈壓 的指標(biāo)，可反映血容量和右心功能。有助于鑒別心功的指標(biāo)，可反映血容量和右心功能。有助于鑒別心功 能不全或血容量不足引起的休克。正常值能不全或血容量不足引起的休克。正常值6 6 12cmH2O12cmH2O。u肺毛細(xì)血管嵌入壓（肺毛細(xì)血管嵌入壓（P

30、CWPPCWP）: :反映左心房平均壓，與左反映左心房平均壓，與左 心室舒張末期壓密切相關(guān)。有助于了解左心功能，能估心室舒張末期壓密切相關(guān)。有助于了解左心功能，能估 計(jì)血容量和監(jiān)護(hù)輸液速度，防止肺水腫的發(fā)生。計(jì)血容量和監(jiān)護(hù)輸液速度，防止肺水腫的發(fā)生。 早期急救目標(biāo)早期急救目標(biāo)u爭(zhēng)取盡早達(dá)到早期目標(biāo)指導(dǎo)治療：在爭(zhēng)取盡早達(dá)到早期目標(biāo)指導(dǎo)治療：在6h6h內(nèi)，使內(nèi)，使中心靜脈壓保持在中心靜脈壓保持在8 812cmH2O12cmH2O；平均動(dòng)脈壓；平均動(dòng)脈壓65mmHg65mmHg；尿量；尿量0.5 ml/0.5 ml/（kghkgh）。）。 一般緊急處理一般緊急處理u體位：患者應(yīng)取平臥位。體位：患者應(yīng)

31、取平臥位。 心源性休克伴氣急不能平臥時(shí)，可采取半臥位。心源性休克伴氣急不能平臥時(shí)，可采取半臥位。 創(chuàng)傷性休克患者，穿抗休克褲，能迅速止血并壓迫四肢或腹創(chuàng)傷性休克患者，穿抗休克褲，能迅速止血并壓迫四肢或腹 部靜脈血液回流，常用于創(chuàng)傷性休克患者的運(yùn)輸途中。部靜脈血液回流，常用于創(chuàng)傷性休克患者的運(yùn)輸途中。u維持呼吸道通暢：維持呼吸道通暢：u吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時(shí)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時(shí)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸u盡早建立靜脈通路：一般需要開(kāi)放兩路以上靜脈，如周圍靜盡早建立靜脈通路：一般需要開(kāi)放兩路以上靜脈，如周圍靜 脈萎陷置管有困難時(shí)，可考慮作鎖骨下或頸內(nèi)靜脈穿刺插管脈萎陷置

32、管有困難時(shí)，可考慮作鎖骨下或頸內(nèi)靜脈穿刺插管 ，或靜脈切開(kāi)。，或靜脈切開(kāi)。u如血壓迅速下降而靜脈通路尚未建立時(shí)，可考慮用間羥胺（如血壓迅速下降而靜脈通路尚未建立時(shí)，可考慮用間羥胺（ 阿拉明）阿拉明）5 510mg10mg或麻黃素或麻黃素30mg30mg肌注，暫時(shí)維持血壓，爭(zhēng)取肌注，暫時(shí)維持血壓，爭(zhēng)取 時(shí)間進(jìn)一步處理。時(shí)間進(jìn)一步處理。（過(guò)敏性休克，腎上腺素或去甲）（過(guò)敏性休克，腎上腺素或去甲） 擴(kuò)容治療擴(kuò)容治療u液體的選擇液體的選擇 晶體液一般作為首選，根據(jù)病情可選擇：晶體液一般作為首選，根據(jù)病情可選擇： 膠體液：白蛋白、右旋糖苷、血漿、羥乙基淀粉液，膠體液：白蛋白、右旋糖苷、血漿、羥乙基淀粉液

33、， 用于燒傷、重癥感染、重度失血急救。用于燒傷、重癥感染、重度失血急救。 攜氧液：全血、濃縮紅細(xì)胞、氟碳液（人造血液）等攜氧液：全血、濃縮紅細(xì)胞、氟碳液（人造血液）等u補(bǔ)液量及速度補(bǔ)液量及速度 當(dāng)失液當(dāng)失液/ /血量超過(guò)全血量的血量超過(guò)全血量的15%15%時(shí)，常需輸液。在急救時(shí)時(shí)，常需輸液。在急救時(shí) 輸入液體的容量比成分更重要，一般開(kāi)始時(shí)用右旋糖苷輸入液體的容量比成分更重要，一般開(kāi)始時(shí)用右旋糖苷 和晶體液，最初和晶體液，最初1 12h2h內(nèi)輸液內(nèi)輸液7507501000ml1000ml。如無(wú)好轉(zhuǎn)或。如無(wú)好轉(zhuǎn)或 紅細(xì)胞數(shù)過(guò)低，再輸血至血細(xì)胞比容達(dá)紅細(xì)胞數(shù)過(guò)低，再輸血至血細(xì)胞比容達(dá)35%35%。一

34、般。一般12h12h輸輸 液液2000ml2000ml左右，成人全日總量約左右，成人全日總量約3000ml3000ml。輸液速度應(yīng)先快后慢，用量宜先多后少，力爭(zhēng)在輸液速度應(yīng)先快后慢，用量宜先多后少，力爭(zhēng)在6 6小時(shí)內(nèi)改小時(shí)內(nèi)改善微循環(huán)。善微循環(huán)。 輸液試驗(yàn)輸液試驗(yàn)u當(dāng)懷疑存在血容量不足時(shí)，可給患者在短時(shí)間當(dāng)懷疑存在血容量不足時(shí)，可給患者在短時(shí)間 （5min5min）內(nèi)輸入）內(nèi)輸入5%5%血容量的血液或生理鹽水血容量的血液或生理鹽水 250ml 250ml，如，如CVPCVP升高升高3 35cmH2O5cmH2O而血壓不升，表而血壓不升，表 示有心功能損害；如示有心功能損害；如CVPCVP不升而

35、血壓上升，表不升而血壓上升，表 示有低血容量存在，還需繼續(xù)補(bǔ)液（示有低血容量存在，還需繼續(xù)補(bǔ)液（CVP2-5CVP2-5或或 PAWP3-7 PAWP3-7法則）。法則）。 u在輸液過(guò)程中應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察臨床表現(xiàn)和血液動(dòng)力在輸液過(guò)程中應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察臨床表現(xiàn)和血液動(dòng)力 學(xué)指標(biāo)。學(xué)指標(biāo)。 糾正酸中毒糾正酸中毒 u最根本的方法是補(bǔ)足血容量，改善微循環(huán)的灌最根本的方法是補(bǔ)足血容量，改善微循環(huán)的灌 注，否則在組織持續(xù)低灌流的狀態(tài)下，緩沖堿注，否則在組織持續(xù)低灌流的狀態(tài)下，緩沖堿 的效能難以發(fā)揮。不建議在動(dòng)脈血的效能難以發(fā)揮。不建議在動(dòng)脈血pH 7.15pH 7.15時(shí)時(shí) 對(duì)低灌流引起的乳酸酸中毒使用碳酸氫鈉。對(duì)低

36、灌流引起的乳酸酸中毒使用碳酸氫鈉。( (二二 氯醋酸：丙酮酸脫羧酶激動(dòng)藥，增加代謝、抑氯醋酸：丙酮酸脫羧酶激動(dòng)藥，增加代謝、抑 制生成制生成) )u感染性休克時(shí)，血乳酸感染性休克時(shí)，血乳酸4mmoL/L4mmoL/L，死亡率達(dá)，死亡率達(dá)80%80% 血管活性藥血管活性藥u合理使用血管收縮劑，必要時(shí)加用血管擴(kuò)張劑。合理使用血管收縮劑，必要時(shí)加用血管擴(kuò)張劑。 u常用藥物：去甲腎上腺素、多巴胺、腎上腺素、多巴酚常用藥物：去甲腎上腺素、多巴胺、腎上腺素、多巴酚 丁胺。丁胺。u用法及注意事項(xiàng)：用法及注意事項(xiàng)： 1.1.去甲腎上腺素：常用劑量去甲腎上腺素：常用劑量0.01-1.5ug/kg.min0.01

37、-1.5ug/kg.min。劑量超。劑量超 過(guò)過(guò)1.0ug/kg.min1.0ug/kg.min，可興奮，可興奮受體而增加心肌做功與氧受體而增加心肌做功與氧 耗。耗。 2. 2.多巴胺：不同劑量表現(xiàn)出不同的受體效應(yīng)。小劑量具多巴胺：不同劑量表現(xiàn)出不同的受體效應(yīng)。小劑量具 有輕度擴(kuò)血管作用，可能有利尿作用，但未顯示出腎有輕度擴(kuò)血管作用，可能有利尿作用，但未顯示出腎 臟保護(hù)作用；中等劑量可增加心肌收縮力及心率；大臟保護(hù)作用；中等劑量可增加心肌收縮力及心率；大 劑量劑量5-10ug/kg.min5-10ug/kg.min，顯著收縮血管。，顯著收縮血管。 3.3.多巴酚丁胺：用于合并心功能不全患者，低

38、血壓時(shí)聯(lián)多巴酚丁胺：用于合并心功能不全患者，低血壓時(shí)聯(lián) 合升壓藥。合升壓藥。 其他其他u強(qiáng)心藥：強(qiáng)心甙類對(duì)急性心肌梗死引起的心源性休克強(qiáng)心藥：強(qiáng)心甙類對(duì)急性心肌梗死引起的心源性休克 合并心力衰竭患者，會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，增加心肌耗氧合并心力衰竭患者，會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，增加心肌耗氧 并加重心肌缺血、缺氧，可引起嚴(yán)重室性心律失常，并加重心肌缺血、缺氧，可引起嚴(yán)重室性心律失常， 故不宜常規(guī)使用。重癥感染性休克常并發(fā)心功能不全故不宜常規(guī)使用。重癥感染性休克常并發(fā)心功能不全 ，可早期心衰即應(yīng)用。非洋地黃類強(qiáng)心藥、胰高血糖，可早期心衰即應(yīng)用。非洋地黃類強(qiáng)心藥、胰高血糖 素可選用。素可選用。 u腎上腺皮質(zhì)激素：腎

39、上腺皮質(zhì)激素： 1. 1. 過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克 2. 2. 感染性休克：僅對(duì)經(jīng)充分的液體復(fù)蘇和血管加壓感染性休克：僅對(duì)經(jīng)充分的液體復(fù)蘇和血管加壓 藥治療仍呈低血壓狀態(tài)的感染性休克病人靜脈給予小藥治療仍呈低血壓狀態(tài)的感染性休克病人靜脈給予小 劑量糖皮質(zhì)激素治療（劑量糖皮質(zhì)激素治療（IIcIIc），不推薦糖皮質(zhì)激素作為），不推薦糖皮質(zhì)激素作為 感染性休克病人一般輔助治療感染性休克病人一般輔助治療 。 維護(hù)重要器官功能維護(hù)重要器官功能u維護(hù)呼吸功能，預(yù)防維護(hù)呼吸功能，預(yù)防ARDSARDS：保證呼吸道通暢，供氧，：保證呼吸道通暢，供氧， 必要時(shí)及早氣管插管或氣管切開(kāi)，機(jī)械輔助呼吸，積必要時(shí)及早氣管插

40、管或氣管切開(kāi)，機(jī)械輔助呼吸，積 極防治感染。極防治感染。u腎功能的維護(hù)：在有效心搏血量與血壓重建后，患者腎功能的維護(hù)：在有效心搏血量與血壓重建后，患者 仍持續(xù)少尿或無(wú)尿，可進(jìn)行液體負(fù)荷及利尿試驗(yàn)。仍持續(xù)少尿或無(wú)尿，可進(jìn)行液體負(fù)荷及利尿試驗(yàn)。u預(yù)防腦水腫：當(dāng)患者出現(xiàn)神志改變、一過(guò)性抽搐和顱預(yù)防腦水腫：當(dāng)患者出現(xiàn)神志改變、一過(guò)性抽搐和顱 內(nèi)壓增高等征象時(shí)，應(yīng)及早解除腦血管痙攣，應(yīng)用滲內(nèi)壓增高等征象時(shí)，應(yīng)及早解除腦血管痙攣，應(yīng)用滲 透性脫水劑、適當(dāng)應(yīng)用激素和能量物質(zhì)以改善腦細(xì)胞透性脫水劑、適當(dāng)應(yīng)用激素和能量物質(zhì)以改善腦細(xì)胞 功能。功能。uDICDIC的治療：在抗休克、改善微循環(huán)以及有效控制感染的治療

41、：在抗休克、改善微循環(huán)以及有效控制感染 的基礎(chǔ)上，及早給予肝素治療。的基礎(chǔ)上，及早給予肝素治療。 積極查找病因，針對(duì)病因治療！積極查找病因，針對(duì)病因治療！ 急性心肌梗死急救急性心肌梗死急救u急性心肌梗死定義急性心肌梗死定義 既往的定義：既往的定義： 癥狀癥狀ECGECG標(biāo)志物標(biāo)志物 新定義：新定義： 心肌壞死標(biāo)記物（心肌壞死標(biāo)記物（cTnIcTnI最佳）升高最佳）升高 或降低，并至少有一次超過(guò)最高上限的或降低，并至少有一次超過(guò)最高上限的9999 百分位數(shù)，同時(shí)伴有下列情況之一：百分位數(shù)，同時(shí)伴有下列情況之一： 1.1.缺血癥狀缺血癥狀 2.2.新發(fā)新發(fā)STST改變或新發(fā)改變或新發(fā)LBBBLBB

42、B 3.3.出現(xiàn)病理性出現(xiàn)病理性Q Q波波 4.4.影像血檢查提示新的心肌損失和新的局影像血檢查提示新的心肌損失和新的局 部室壁活動(dòng)異常部室壁活動(dòng)異常 早期處理早期處理u吸氧吸氧 ：氧流量：氧流量4l/min4l/min或面罩吸氧。或面罩吸氧。u記錄全導(dǎo)聯(lián)心電圖。記錄全導(dǎo)聯(lián)心電圖。u重癥監(jiān)護(hù)：心電圖、血壓、呼吸、心率、心律、重癥監(jiān)護(hù)：心電圖、血壓、呼吸、心率、心律、 血氧飽和度。血氧飽和度。u緩解疼痛：含服硝酸酯類藥物，嗎啡緩解疼痛：含服硝酸酯類藥物，嗎啡5-10mg5-10mg皮下皮下 注射或杜冷丁注射或杜冷丁50-100mg50-100mg肌注。肌注。u急性期絕對(duì)臥床休息。急性期絕對(duì)臥床休

43、息。 u阿司匹林阿司匹林300mg300mg嚼服，氯吡格雷嚼服，氯吡格雷300mg300mg口服或口服或75mg75mg u服緩泄藥，保證大便通暢。服緩泄藥，保證大便通暢。u建立靜脈通道建立靜脈通道 建立二條以上靜脈通道，硝酸異建立二條以上靜脈通道，硝酸異 山梨酯山梨酯20-30mg20-30mg或單硝酸異山梨酯或單硝酸異山梨酯20mg-40mg20mg-40mg靜滴靜滴 限制和縮小梗塞范圍限制和縮小梗塞范圍u再灌注治療再灌注治療 1. 1.靜脈溶栓：靜脈溶栓：3030分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓，尿激酶分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓，尿激酶150150萬(wàn)萬(wàn)- - 200 200萬(wàn)單位萬(wàn)單位3030分鐘內(nèi)靜脈滴入。分鐘內(nèi)靜

44、脈滴入。 2.PCI 2.PCI：9090分鐘內(nèi)開(kāi)展分鐘內(nèi)開(kāi)展PCIPCI（就診到球囊時(shí)間）。（就診到球囊時(shí)間）。u其他治療其他治療 1.1.抗凝藥：低分子肝素鈣抗凝藥：低分子肝素鈣5000U5000U皮下注射皮下注射q12hq12h。 2.- 2.-受體阻滯劑：掌握適應(yīng)證及嚴(yán)密觀察，倍受體阻滯劑：掌握適應(yīng)證及嚴(yán)密觀察，倍 他樂(lè)克他樂(lè)克6.25mg-12.5mg 6.25mg-12.5mg 口服口服bidbid。 3.ACEI 3.ACEI：依那普利：依那普利 2.5-5mg bid2.5-5mg bid。 4.4.調(diào)脂治療：辛伐他丁調(diào)脂治療：辛伐他丁40mg qn40mg qn 緊急處理嚴(yán)重

45、并發(fā)癥緊急處理嚴(yán)重并發(fā)癥-抗心律失?？剐穆墒С?u室性早搏：無(wú)癥狀性室性早搏，無(wú)需治療。室性早搏：無(wú)癥狀性室性早搏，無(wú)需治療。u非持續(xù)性室速和加速性室性自主心律：通常無(wú)非持續(xù)性室速和加速性室性自主心律：通常無(wú) 需治療。需治療。u持續(xù)性或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速：藥物復(fù)律持續(xù)性或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速：藥物復(fù)律 ，必要時(shí)電復(fù)律或除顫。靜注利多卡因，必要時(shí)電復(fù)律或除顫。靜注利多卡因50-50- 100mg 100mg，或胺碘酮，或胺碘酮 150mg150mg，繼靜滴維持（注意，繼靜滴維持（注意 靜脈補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂）。靜脈補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂）。 抗心律失?？剐穆墒С快速房顫會(huì)加重心力衰竭，需要即刻處理?？焖俜款?/p>

46、會(huì)加重心力衰竭，需要即刻處理。IcIc 類抗心律失常藥物應(yīng)禁止使用類抗心律失常藥物應(yīng)禁止使用 。 心室率控制：無(wú)心衰時(shí)，心室率控制：無(wú)心衰時(shí)，B B受體阻滯劑受體阻滯劑 、非、非 二氫吡啶二氫吡啶CCBCCB；有心衰時(shí)，胺碘酮、洋地黃。；有心衰時(shí)，胺碘酮、洋地黃。 復(fù)律：胺碘酮、電復(fù)律復(fù)律：胺碘酮、電復(fù)律u室上性心動(dòng)過(guò)速：少見(jiàn)，且通常自行終止。如室上性心動(dòng)過(guò)速：少見(jiàn)，且通常自行終止。如 無(wú)禁忌證，則可使用無(wú)禁忌證，則可使用B B受體阻滯劑。血液動(dòng)力學(xué)受體阻滯劑。血液動(dòng)力學(xué) 穩(wěn)定者可試用腺苷。穩(wěn)定者可試用腺苷。u高度以上高度以上AVBAVB：阿托品，如無(wú)效，轉(zhuǎn)院安置心臟：阿托品，如無(wú)效，轉(zhuǎn)院安置

47、心臟 臨時(shí)或永久型起搏器。臨時(shí)或永久型起搏器。 心源性休克急救心源性休克急救u使用正性肌力或升壓藥：多巴胺、多巴酚丁胺使用正性肌力或升壓藥：多巴胺、多巴酚丁胺 、去甲腎上腺素（血壓較低時(shí)，去甲腎優(yōu)先）、去甲腎上腺素（血壓較低時(shí)，去甲腎優(yōu)先）u緊急血運(yùn)重建緊急血運(yùn)重建u主動(dòng)脈球囊反搏主動(dòng)脈球囊反搏u難治性休克考慮左室輔助裝置難治性休克考慮左室輔助裝置u下壁心肌梗死合并右心室梗死時(shí)，常出現(xiàn)低血下壁心肌梗死合并右心室梗死時(shí)，常出現(xiàn)低血 壓，擴(kuò)容治療是關(guān)鍵。若補(bǔ)液壓，擴(kuò)容治療是關(guān)鍵。若補(bǔ)液10002000 ml10002000 ml 后心排血量仍不增加，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥后心排血量仍不增加，應(yīng)靜脈滴

48、注正性肌力藥 心力衰竭急救心力衰竭急救 輕度心力衰竭輕度心力衰竭(Killip II(Killip II級(jí)級(jí)) ) u減輕前后負(fù)荷：限鈉、杜冷丁、速尿，減輕前后負(fù)荷：限鈉、杜冷丁、速尿，ACEIACEI或或ARBARBu血管擴(kuò)張劑：硝酸酯類。血管擴(kuò)張劑：硝酸酯類。嚴(yán)重心力衰竭嚴(yán)重心力衰竭(Killip(Killip級(jí)級(jí)) )或急性肺水腫或急性肺水腫 u視情使用機(jī)械輔助通氣治療視情使用機(jī)械輔助通氣治療 u肺水腫合并高血壓：靜脈滴注硝普鈉肺水腫合并高血壓：靜脈滴注硝普鈉u正性肌力：多巴胺和正性肌力：多巴胺和( (或或) )多巴酚丁胺多巴酚丁胺 AMI 24 AMI 24小時(shí)內(nèi)不主張使用洋地黃類藥物

49、小時(shí)內(nèi)不主張使用洋地黃類藥物 72 72小時(shí)內(nèi)慎用小時(shí)內(nèi)慎用 危重哮喘急救危重哮喘急救u危重哮喘：指嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)的以呼吸困難危重哮喘：指嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)的以呼吸困難、紫紺、大汗、四肢冷、脈細(xì)數(shù)、兩肺滿布哮鳴音，、紫紺、大汗、四肢冷、脈細(xì)數(shù)、兩肺滿布哮鳴音，有時(shí)由于支氣管嚴(yán)重狹窄或大量痰栓阻塞氣道，肺部有時(shí)由于支氣管嚴(yán)重狹窄或大量痰栓阻塞氣道，肺部哮鳴音反而減弱或消失為臨床表現(xiàn)一類危急病癥?；枷Q音反而減弱或消失為臨床表現(xiàn)一類危急病癥?；颊叱２荒苤v話，嗜睡或意識(shí)模糊，呼吸淺快，胸腹矛者常不能講話，嗜睡或意識(shí)模糊，呼吸淺快，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，三凹征，呼吸音減弱或消失（沉默肺），心盾運(yùn)動(dòng)

50、，三凹征，呼吸音減弱或消失（沉默肺），心動(dòng)緩慢，動(dòng)脈血?dú)獗憩F(xiàn)為嚴(yán)重低氧血癥和呼吸性酸中動(dòng)緩慢，動(dòng)脈血?dú)獗憩F(xiàn)為嚴(yán)重低氧血癥和呼吸性酸中毒，提示危險(xiǎn)征兆，患者呼吸可能很快停止，于數(shù)分毒，提示危險(xiǎn)征兆，患者呼吸可能很快停止，于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。原因可能為廣泛痰栓阻塞氣道，呼吸肌疲鐘內(nèi)死亡。原因可能為廣泛痰栓阻塞氣道，呼吸肌疲勞衰竭，或并發(fā)張力性氣胸、縱隔氣腫。勞衰竭，或并發(fā)張力性氣胸、縱隔氣腫。 病因病因u遺傳因素遺傳因素u哮喘觸發(fā)因素持續(xù)存在哮喘觸發(fā)因素持續(xù)存在u激素使用不當(dāng)：不適當(dāng)?shù)臏p量或停用激素使用不當(dāng)：不適當(dāng)?shù)臏p量或停用u處理不當(dāng)：鎮(zhèn)靜劑使用過(guò)量，處理不當(dāng)：鎮(zhèn)靜劑使用過(guò)量，22受體激動(dòng)劑使用過(guò)量

51、受體激動(dòng)劑使用過(guò)量u呼吸道感染呼吸道感染u精神因素：國(guó)內(nèi)外很多研究均證實(shí)精神心理因素可促精神因素：國(guó)內(nèi)外很多研究均證實(shí)精神心理因素可促成哮喘，如精神過(guò)度緊張、不安、焦慮和恐懼等因素成哮喘，如精神過(guò)度緊張、不安、焦慮和恐懼等因素均可導(dǎo)致哮喘的發(fā)作和惡化。均可導(dǎo)致哮喘的發(fā)作和惡化。u酸中毒、脫水酸中毒、脫水u其他其他: :發(fā)生氣胸、縱膈氣腫、肺不張等都可造成哮喘病發(fā)生氣胸、縱膈氣腫、肺不張等都可造成哮喘病情加重，經(jīng)一般處理不能緩解。情加重，經(jīng)一般處理不能緩解。危重哮喘急救危重哮喘急救u危重哮喘急性呼衰患者，如不及時(shí)改善患者的缺危重哮喘急性呼衰患者，如不及時(shí)改善患者的缺O(jiān)2O2、 CO2 CO2潴留

52、和嚴(yán)重酸中毒，支氣管癥攣和肺動(dòng)脈高壓會(huì)進(jìn)潴留和嚴(yán)重酸中毒，支氣管癥攣和肺動(dòng)脈高壓會(huì)進(jìn) 一步加重，并引起心肌功能嚴(yán)重?fù)p害，血壓降低，心一步加重，并引起心肌功能嚴(yán)重?fù)p害，血壓降低，心 律紊亂，乃至心臟驟停腦組織嚴(yán)重缺律紊亂，乃至心臟驟停腦組織嚴(yán)重缺O(jiān)2O2，大腦皮質(zhì)，大腦皮質(zhì) 可發(fā)生廣泛損害，產(chǎn)生不可逆的病理改變，雖心肺復(fù)可發(fā)生廣泛損害，產(chǎn)生不可逆的病理改變，雖心肺復(fù) 蘇成功，患者仍有可能成為植物人特別要防止哮喘蘇成功，患者仍有可能成為植物人特別要防止哮喘 突然急性嚴(yán)重發(fā)作，患者發(fā)生猝死所以危重哮喘的突然急性嚴(yán)重發(fā)作，患者發(fā)生猝死所以危重哮喘的 治療，應(yīng)考慮其發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短，以用藥情況，以及有治療，

53、應(yīng)考慮其發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短，以用藥情況，以及有 無(wú)并發(fā)癥等具體病情變化，因人而異的積極搶救。無(wú)并發(fā)癥等具體病情變化，因人而異的積極搶救。 急救措施急救措施u氧療或氦氧混合氣的應(yīng)用氧療或氦氧混合氣的應(yīng)用 立即吸入較高濃度的氧氣（立即吸入較高濃度的氧氣（4-6L/min4-6L/min），使），使PaO2PaO2 60mmHg 60mmHg，SaO290%SaO290%，常用鼻導(dǎo)管供氧。但病情危重，常用鼻導(dǎo)管供氧。但病情危重 、已有、已有CO2CO2潴留者，則給予持續(xù)低流量吸氧。如有條潴留者，則給予持續(xù)低流量吸氧。如有條 件可應(yīng)用面罩吸入氦氧混合氣，流量為件可應(yīng)用面罩吸入氦氧混合氣，流量為12 L12

54、Lminmin；低；低 密度氦氣可減少氣道渦流，使密度氦氣可減少氣道渦流，使CO2CO2彌散加快彌散加快4545倍，又倍，又 使吸入氣在肺內(nèi)氣體分布均勻使吸入氣在肺內(nèi)氣體分布均勻, ,改善通氣與血流比例失改善通氣與血流比例失 調(diào)。吸入調(diào)。吸入He-O2He-O2混合氣后，患者在混合氣后，患者在1h1h內(nèi)呼吸困難可明顯內(nèi)呼吸困難可明顯 改善。改善。 急救措施急救措施u支氣管舒張劑與激素的聯(lián)合應(yīng)用支氣管舒張劑與激素的聯(lián)合應(yīng)用 危重哮喘患者的平喘藥應(yīng)聯(lián)合使用。由于呼吸肌疲危重哮喘患者的平喘藥應(yīng)聯(lián)合使用。由于呼吸肌疲 勞，無(wú)力使用定量吸入器，故采用勞，無(wú)力使用定量吸入器，故采用22激動(dòng)劑激動(dòng)劑(2.5

55、-(2.5- 5.0mg 5.0mg沙丁胺醇、或叔丁喘寧沙丁胺醇、或叔丁喘寧2.5mglOmg)2.5mglOmg)和膽堿能阻和膽堿能阻 斷藥斷藥( (異丙托溴銨異丙托溴銨lmg)lmg)溶液霧化吸入，常以壓縮氧氣作溶液霧化吸入，常以壓縮氧氣作 動(dòng)力。還可將霧化器或吸入儲(chǔ)霧罐串連入呼吸機(jī)進(jìn)氣動(dòng)力。還可將霧化器或吸入儲(chǔ)霧罐串連入呼吸機(jī)進(jìn)氣 管道中，把支氣管舒張藥和糖皮質(zhì)激素管道中，把支氣管舒張藥和糖皮質(zhì)激素( (二丙酸倍氯米二丙酸倍氯米 松、布地奈德溶液松、布地奈德溶液) )霧粒送入患者呼吸道。必要時(shí)可靜霧粒送入患者呼吸道。必要時(shí)可靜 脈注射舒喘靈或博利康尼。緩慢推注負(fù)荷劑量氨茶堿脈注射舒喘靈或

56、博利康尼。緩慢推注負(fù)荷劑量氨茶堿 (5mg (5mgkg)kg)，然后可維持用藥。一般認(rèn)為皮質(zhì)類固醇在，然后可維持用藥。一般認(rèn)為皮質(zhì)類固醇在 給藥給藥6h6h后才能起作用，靜脈推注或靜滴甲強(qiáng)龍，每日后才能起作用，靜脈推注或靜滴甲強(qiáng)龍，每日 160mg 160mg，3-53-5天后停藥（對(duì)激素依賴者延長(zhǎng)給藥，逐漸天后停藥（對(duì)激素依賴者延長(zhǎng)給藥，逐漸 減量）。在應(yīng)用減量）。在應(yīng)用22激動(dòng)劑和激素要注意低血鉀癥。激動(dòng)劑和激素要注意低血鉀癥。 急救措施急救措施u機(jī)械通氣機(jī)械通氣 重度哮喘患者經(jīng)支氣舒張劑、氧療、激素等重度哮喘患者經(jīng)支氣舒張劑、氧療、激素等 積極治療，病情未能控制，有低氧血癥、或有積極治

57、療，病情未能控制，有低氧血癥、或有 CO2 CO2潴留傾向，即應(yīng)給予無(wú)創(chuàng)性面罩機(jī)械輔助潴留傾向，即應(yīng)給予無(wú)創(chuàng)性面罩機(jī)械輔助 通氣，適當(dāng)選用通氣，適當(dāng)選用PEEP(3cmH20PEEP(3cmH205cmH2O)5cmH2O)加壓力加壓力 支持通氣的支持通氣的PSVPSV通氣或通氣或BIPAPBIPAP模式。危及生命時(shí)模式。危及生命時(shí) ，可采用氣管插管機(jī)械通氣，可采用氣管插管機(jī)械通氣 。 一般首選無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣一般首選無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣 癲癇持續(xù)狀態(tài)急救癲癇持續(xù)狀態(tài)急救u一般措施一般措施: : 保持呼吸道通暢；給氧；監(jiān)護(hù)生命保持呼吸道通暢；給氧；監(jiān)護(hù)生命體征；建立輸液通路；完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查體征；建立輸液通路；完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查u1010分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療：分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療： 1. 1.安定（地西泮）：為首選藥物。成人首次靜安定（地西泮）：為首選藥物。成人首次靜 脈注射脈注射1020mg1020mg，于，于1515分鐘后重復(fù)給藥，或用分鐘后重復(fù)給藥，或用 100-200mg 100-200mg安定溶于安定溶于5%5%葡萄糖溶液中，于葡萄糖溶液中，于1212小小 時(shí)內(nèi)緩慢靜脈滴注時(shí)內(nèi)緩慢靜脈滴注 2. 2.苯妥英鈉：