神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護

1、神經(jīng)外科疾病特點及監(jiān)護要點神經(jīng)外科疾病特點及監(jiān)護要點 南昌市第二醫(yī)院 羅歡神經(jīng)外科疾病概況神經(jīng)外科疾病概況腦血管疾病腦血管疾病顱腦外傷顱腦外傷功能神經(jīng)外科功能神經(jīng)外科神經(jīng)外科監(jiān)護要點神經(jīng)外科監(jiān)護要點意識判斷意識判斷 意識是神經(jīng)系統(tǒng)中最重要的觀察指標之意識是神經(jīng)系統(tǒng)中最重要的觀察指標之 一，是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)。一，是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)。 意識障礙的程度在一定意義上反映了病意識障礙的程度在一定意義上反映了病 情的輕重。情的輕重。神經(jīng)外科監(jiān)護要點神經(jīng)外科監(jiān)護要點意識意識我國目前常用的意識分類：我國目前常用的意識分類：1234神經(jīng)外科監(jiān)護要點神經(jīng)外科監(jiān)護要點意識意識多采用多采用格拉斯哥分級評

2、分法格拉斯哥分級評分法， （ glasgow coma scale,GCScoma scale,GCS ）主要由主要由睜眼反射、語言反射、運動反射睜眼反射、語言反射、運動反射組成。組成。正常正常15分，最差分，最差3分。分。目的是評估清醒程度并觀察清醒情目的是評估清醒程度并觀察清醒情況的變化。況的變化。神經(jīng)系統(tǒng)的健康評估GCS 眼睛的閉合 語言的反應 活動的反應神經(jīng)外科監(jiān)護要點神經(jīng)外科監(jiān)護要點意識意識睜眼運動（eye opening,E）四分法 反應（response） 分數(shù) 自動張開 4 呼喚睜眼 3 刺痛睜眼 2 沒有反應 1神經(jīng)外科監(jiān)護要點神經(jīng)外科監(jiān)護要點意識意識語言的反應（verbal

3、 response,V） 五分法 反應（response） 分數(shù) 正常對話 5 對話錯誤 4 對話錯亂 3 答話不清 2 沒有回答 1神經(jīng)外科監(jiān)護要點神經(jīng)外科監(jiān)護要點意識意識活動的反應（motor response,M）六分法 反應（response） 分數(shù) 遵照指令 6 刺痛定位 5 刺痛躲避 4 屈曲反應 3 背伸反應 2 沒有反應 1神經(jīng)外科監(jiān)護要點神經(jīng)外科監(jiān)護要點意識意識12151215分分 嗜睡嗜睡清醒清醒912912分分 朦朧朦朧嗜睡嗜睡7979分分 淺昏迷淺昏迷朦朧朦朧3737分分 深昏迷深昏迷淺昏迷淺昏迷3 3分分 腦死亡腦死亡評分越低，說明病情越重，預后越差。評分越低，說明病

4、情越重，預后越差。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護瞳孔大小大小形狀形狀反應反應神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護瞳孔瞳孔大小有助于診斷昏迷原因瞳孔大小有助于診斷昏迷原因瞳孔散大瞳孔散大:一側散大一側散大幕上一側半球出血、腫瘤等顱壓增高幕上一側半球出血、腫瘤等顱壓增高致腦疝壓迫動眼神經(jīng)。致腦疝壓迫動眼神經(jīng)。 兩側散大兩側散大腦干損傷、顛茄類藥物中毒、癲癇大腦干損傷、顛茄類藥物中毒、癲癇大發(fā)作后及深昏迷。發(fā)作后及深昏迷。瞳孔縮?。和卓s?。阂粋瓤s小一側縮小伴眼球內陷、面部少汗，為伴眼球內陷、面部少汗，為HornerHorner綜綜合癥合癥（頸交感神經(jīng)麻痹綜合癥）（頸交感神經(jīng)麻痹綜合癥）。兩側縮小兩側縮小腦橋病變，鎮(zhèn)靜安眠藥、嗎啡類藥物、腦

5、橋病變，鎮(zhèn)靜安眠藥、嗎啡類藥物、有機磷中毒。有機磷中毒。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護生命八征通過對生命通過對生命“八征八征”的重點體格檢查，的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于來快速識別病人是否屬于急危重癥急危重癥T、P、R、BP， C、A、U、S。 血血 壓壓 BPblood pressure生命八征（1）123423 體體 溫溫 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脈脈 搏搏 P pulse 皮膚粘膜皮膚粘膜skin & membrane生命八征（2）523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of o

6、nes eye 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護顱內壓顱內壓增高者表現(xiàn)為顱內壓增高者表現(xiàn)為二慢一高：脈搏慢而有力、呼吸慢、血二慢一高：脈搏慢而有力、呼吸慢、血壓高壓高顱內壓正常值：顱內壓正常值： 成人成人 80180 mmH2O 兒童兒童 50100 mmH2O 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護肌力肌力判定 （分為六級）0級：肌肉完全不收縮1級：肌肉收縮但無肢體運動2級：肢體可在床面做自主移動，但不能克服地 心引力3級：能做克服地心引力的隨意動作4級：能做抵抗外力的動作，但比正常肌力弱5級：正常肌力。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護傷口 除常規(guī)觀察傷口的滲血、滲液情況外，最重要除常規(guī)觀察傷口的滲血、滲液情況外，最重要是觀察是觀察“減壓窗減壓窗”的壓力的

7、壓力。減壓窗減壓窗去骨瓣減壓術后，無骨瓣保護的部位。去骨瓣減壓術后，無骨瓣保護的部位。壓力觀察：正常壓力觀察：正?！皽p壓窗減壓窗”有一定彈性，如有一定彈性，如“減減壓窗壓窗”硬度增加，皮膚緊繃，無彈性，表明顱內硬度增加，皮膚緊繃，無彈性，表明顱內壓增高，及時增加脫水藥次數(shù)，防止腦疝。壓增高，及時增加脫水藥次數(shù)，防止腦疝。體位：體位：“減壓窗減壓窗”為絕對受壓部位，應避免受壓。為絕對受壓部位，應避免受壓。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護尿量脫水藥的大量使用即可以降低顱內壓、減輕脫水藥的大量使用即可以降低顱內壓、減輕腦水腫，同時可出現(xiàn)體液量的大量流失，應腦水腫，同時可出現(xiàn)體液量的大量流失，應嚴密觀察尿量，保持出入量平

8、衡。嚴密觀察尿量，保持出入量平衡。并發(fā)癥觀察并發(fā)癥觀察尿崩癥尿崩癥 每小時尿量每小時尿量300ml300ml，連續(xù)兩小時，或，連續(xù)兩小時，或2424小小時尿量時尿量4000ml4000ml時，提示有尿崩癥出現(xiàn)，時，提示有尿崩癥出現(xiàn)，應及時治療。應及時治療。 使用垂體后葉素或彌凝片使用垂體后葉素或彌凝片神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護要點電解質 電解質紊亂電解質紊亂低鈉低鈉低鉀低鉀低氯低氯低鈣低鈣神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護電解質低鈉血癥低鈉血癥表現(xiàn)表現(xiàn)： 煩躁、意識障礙、腹脹、惡心、嘔吐、煩躁、意識障礙、腹脹、惡心、嘔吐、抽搐，血鈉抽搐，血鈉130mmol/L,80mmol/L80mmol/L。 低鈉血癥低鈉血癥分型分型： 抗利

9、尿激素分泌異常綜合癥（抗利尿激素分泌異常綜合癥（SIADHSIADH） 腦性鹽耗綜合癥（腦性鹽耗綜合癥（CSWS)CSWS) 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護低鈉血癥 抗利尿激素分泌異常綜合癥抗利尿激素分泌異常綜合癥 （SIADH）產(chǎn)生原因：產(chǎn)生原因：水潴留水潴留高血容量高血容量低鈉低鈉 處理：處理： 利尿利尿+補鈉補鈉產(chǎn)生原因：產(chǎn)生原因： 脫水脫水低血容量低血容量低鈉低鈉處理：處理： 補液補液+補鈉補鈉 腦性鹽耗綜合癥腦性鹽耗綜合癥 （CSWS）營養(yǎng)和營養(yǎng)和補液補液病情觀察病情觀察護理護理止痛和止痛和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜呼吸道呼吸道管理管理體位體位術后術后并發(fā)癥并發(fā)癥術后護理術后護理要點要點術后護理措施全麻未清醒的病人，取

10、側臥位，防止誤吸，以利于呼吸道護理。抬高床頭15-30度，以利顱內靜脈回流。搬動病人或為病人翻身時，應扶助頭部使頭頸部成一直線，防止頭頸部過度扭曲或震動，必要時要軸位翻身。體位體位術后護理措施及時清除呼吸道分泌物并保持通暢。注意病人是否有呼吸困難，煩躁不安等呼吸道梗阻的情況，定時協(xié)助病人霧化吸入、翻身、叩背。嘔吐時頭轉向一側以免誤吸，防止肺部感染。呼吸道呼吸道管理管理術后護理措施切口疼痛多發(fā)生于術后24h內，給予一般止痛劑可奏效。顱內壓增高所引起的頭痛，多發(fā)生在術后2-4日腦水腫高峰期，常為搏動性頭痛，嚴重時伴有嘔吐，需依賴脫水、激素治療降低顱內壓，頭痛始能緩解。應注意腦手術后不論何種原因引起的頭痛均不可輕易使用嗎啡和哌替啶，此類藥物有抑制呼吸的作用，不僅影響氣體交換，還有使瞳孔縮小的作用，影響臨床觀察。止痛和止痛和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜術后護理措施觀察生命體征、意識、瞳孔、肢體活動等。顱前窩手術后常伴有額眶部水腫，可給予冷敷以減輕不適。注意觀察切口敷料和引流情況，觀察有無腦脊液漏。注意觀察有無顱內壓增高癥狀，應保持大小便通暢，避免引起顱內壓增高的活動。定期觀察皮膚狀況，防止壓瘡。病情病情觀察觀察術后護理措施飲食護理：流食半流食普食后組顱神經(jīng)損傷患者，術后應嚴格禁食禁飲，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，待吞咽功能恢復后逐漸練習進食腦手術后均有腦水腫反應，應適當控制補液量定期檢測電解質、血氣分析