爆發(fā)性傳染病(二)

1、厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急應(yīng)急影像學(xué) 爆發(fā)性傳染?。ǘV 東 省 第 二 人 民 醫(yī) 院醫(yī) 學(xué) 影 像 教 研 室 林 楚 嵐Tel德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急 主要累及肺部 嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS） 甲型H1N1流感 人禽流感 主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng) 流行性乙型腦炎 克-雅病 多系統(tǒng)受累 鉤端螺旋體病 血吸蟲病 流行性出血熱 手足口病 炭疽 鼠疫厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急 顱腦的正常解剖及CT、MRI對(duì)照CT、MR的讀片方法 顱腦常見病變的CT、MRI表現(xiàn)厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急顱腦的大體解剖 分為端腦、間腦、中腦、腦橋、延髓和小

2、腦六部分 通常把中腦、腦橋和延髓合稱為腦干厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急端腦的外形和分葉 5葉：額葉、頂葉、顳葉、枕葉、島葉 3溝：外側(cè)溝、中央溝、頂枕溝厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急CT檢查方法 橫斷掃描 體位 仰臥 基線 聽眥線 層厚、層間距 3mm，3mm厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急顱腦CT正常表現(xiàn)橫斷面，選用橫斷面，選用8個(gè)標(biāo)準(zhǔn)層面圖像個(gè)標(biāo)準(zhǔn)層面圖像厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急一一 基線上基線上10mm，顱底層面，顱底層面厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急二 基線上基線上20mm，蝶鞍層面，蝶鞍層面

3、厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急三 基線上基線上30mm，鞍上池層面，鞍上池層面厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急四 基線上基線上40mm，第三腦室前部層面，第三腦室前部層面厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急五 基線上基線上50mm，第三腦室后部層面，第三腦室后部層面基底節(jié)基底節(jié)內(nèi)囊內(nèi)囊背側(cè)丘腦背側(cè)丘腦厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急六 基線上基線上60mm，側(cè)腦室體部層面，側(cè)腦室體部層面厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急七 基線上基線上70mm，側(cè)腦室頂部層面，側(cè)腦室頂部層面厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急八 基線上基線上80-100mm，腦室上層面，腦室上層面半卵圓中心半卵圓中心厚德

4、精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急影像診斷過程 明辨正常 分析異常 結(jié)合臨床 綜合分析 得出結(jié)論厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急讀片步驟及要點(diǎn) 1、觀察腦實(shí)質(zhì)密度或信號(hào)、觀察腦實(shí)質(zhì)密度或信號(hào)有無改變有無改變 2、觀察腦溝、腦池及腦室、觀察腦溝、腦池及腦室系統(tǒng)有無改變系統(tǒng)有無改變 3、觀察鞍區(qū)、松果體區(qū)、觀察鞍區(qū)、松果體區(qū) 4、腦膜、腦膜 有無異常增厚、強(qiáng)有無異常增厚、強(qiáng)化化 5、顱骨、顱骨 骨折或骨質(zhì)破壞骨折或骨質(zhì)破壞v兩側(cè)對(duì)照，尋找異常兩側(cè)對(duì)照，尋找異常v按順序?yàn)g覽圖片，從下往按順序?yàn)g覽圖片，從下往上上v結(jié)合病史，重點(diǎn)部位重點(diǎn)結(jié)合病史，重點(diǎn)部位重點(diǎn)觀察觀察厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急1、

5、腦實(shí)質(zhì)密度改變 等密度：炎癥（早期）、梗塞（早期）、梗塞（早期）、亞急性及慢性血腫、少數(shù)腫瘤 低密度：梗塞梗塞、炎癥、水腫、囊腫、壞死、大多數(shù)腫瘤 高密度：出血、鈣化、少數(shù)腫瘤 混雜密度：膿腫、腫瘤厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急47歲 男性急起左側(cè)肢體乏力、吐詞不清3小時(shí)余大腦中動(dòng)脈高密度征厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急溶栓一天后 出現(xiàn)出血厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急 等密度等密度起病后起病后2小時(shí)小時(shí) 低密度低密度起病后第起病后第3天天厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急腦橋腦橋/基底節(jié)基底節(jié)/放射冠放射冠-腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急61歲 男性發(fā)

6、熱4天，呃逆、嘔吐伴神志淡漠12小時(shí)。單純皰疹病毒性腦炎 厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血/破入腦室系統(tǒng)破入腦室系統(tǒng)厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急 混雜密度混雜密度黃箭頭：低密度囊變區(qū)紅箭頭：高密度鈣化灶綠箭頭：等密度腫瘤實(shí)質(zhì)厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急多發(fā)腦膿腫多發(fā)腦膿腫厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急2、腦室系統(tǒng)、腦池改變 異常密度： 形態(tài)改變：變窄、增寬、變形厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急左側(cè)橋小腦角池左側(cè)橋小腦角池 表皮樣囊腫表皮樣囊腫厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急

7、腦腫脹腦腫脹 腦萎縮腦萎縮厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急3、鞍區(qū)、松果體區(qū) 鞍區(qū)病變：垂體瘤、顱咽管瘤、動(dòng)脈瘤 、腦膜瘤等 松果體區(qū)病變：松果體囊腫、松果體腫瘤厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急4、腦膜 增厚 鈣化 異常強(qiáng)化厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急5、顱骨 骨折 骨質(zhì)破壞 骨質(zhì)增厚、骨密度異常 其他厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急顱腦MRI分析 1、正常解剖的識(shí)別 同CT 2、讀片步驟及要點(diǎn)同CT 3、MR信號(hào)信號(hào)強(qiáng)度 高、等、低信號(hào)及混雜信號(hào) 4、顱腦MR常用序列 T1WI、T2WI、FLAIR、DWI厚德精

8、醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急顱腦病變的MRI信號(hào)特征 T1WI： 低信號(hào)：梗塞、炎癥、水腫、壞死、囊腫、大多數(shù)腫瘤、氣體、鈣化、骨化等 等信號(hào)：早期梗塞、炎癥、少數(shù)腫瘤等 高信號(hào)：亞急性期出血、脂肪、富含蛋白的液體 T2WI： 高信號(hào)：梗塞、炎癥、水腫、壞死、囊腫、脂肪、大多數(shù)腫瘤 等信號(hào)：早期梗塞、少數(shù)腫瘤 低信號(hào)：氣體、鈣化、骨化等厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急 DWI 高信號(hào)：（高信號(hào)：（超超/亞亞）急性腦梗塞、急急性腦梗塞、急性炎癥、腦膿腫、性炎癥、腦膿腫、表皮樣囊腫、惡性腦腫表皮樣囊腫、惡性腦腫瘤瘤厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急44Y,F右側(cè)

9、肢體乏力伴失語(yǔ)6小時(shí)。T2WIT1WI厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急FLAIRDWI厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急43歲，男性急起左下肢乏力3天T2WIT1WIFLAIRDWI厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急54歲，女頭痛1月余，加重1周厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急流行性乙型腦炎流行性乙型腦炎 epidemic encephalitis B 應(yīng)急影像學(xué)應(yīng)急影像學(xué) 爆發(fā)性傳染病爆發(fā)性傳染病 之之第四章 第一節(jié) 廣 東 省 第 二 人 民 醫(yī) 院醫(yī) 學(xué) 影 像 教 研 室 林 楚 嵐厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急本節(jié)重點(diǎn)、難點(diǎn) 重點(diǎn)： 1、流行性乙型腦炎的流行病學(xué)特點(diǎn) 2、流行

10、性乙型腦炎影像學(xué)表現(xiàn) 難點(diǎn)： 流行性乙型腦炎影像學(xué)表現(xiàn)厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急 乙型腦炎病毒 1934年在日本首先發(fā)現(xiàn)，又名日本乙型腦炎 發(fā)病率 2/10萬10/10萬 主要分布于 亞洲和東南亞地區(qū) 我國(guó)以溫帶及亞熱帶地區(qū)好發(fā)，除東北、西北的邊緣地區(qū)及高原地區(qū)外均有過不同程度的流行（一）病原學(xué)與流行病學(xué)厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急 傳染源 家畜、家禽和鳥類 豬豬 傳播媒介 蚊蟲蚊蟲 易感者 人群普遍易感 2-6歲兒童歲兒童 流行季節(jié) 夏秋季節(jié)夏秋季節(jié) 潛伏期 一般為1015天是一種人畜共患的自然疫源性疾病是一種人畜共患的自然疫源性疾病厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急 臨床表現(xiàn)

11、 急性起病、高熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸衰竭等 實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞 腦脊液檢查 無菌性腦膜炎改變 血清學(xué)檢查 特異性IgM抗體，在3周內(nèi)陽(yáng)性率可高達(dá)7090（二）臨床與病理（二）臨床與病理厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急病理改變病理改變 主要病理變化包括神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和血管充血擴(kuò)張膠質(zhì)細(xì)胞增生 累及范圍以大腦皮質(zhì)、丘腦及基底核的病變最為明顯；腦橋、小腦和延髓次之 厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急（三）影像學(xué)表現(xiàn)-CT 早期 陰性，或僅出現(xiàn)腦回腫脹，腦溝變淺 丘腦及基底節(jié)區(qū) 斑片狀低密度影 顳葉和額葉白質(zhì)亦可受累 常為對(duì)稱性分布 病灶

12、范圍越廣泛，形態(tài)越呈多樣性 水腫、壞死：低密度水腫、壞死：低密度 出血：高密度出血：高密度厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急雙側(cè)額葉、顳葉、頂葉腦皮質(zhì)下可見斑片狀低密度影，境界模糊，腦組織略腫脹，其內(nèi)可見廣泛腦回狀高密度影為皮質(zhì)出血。 厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急（三）影像學(xué)表現(xiàn)-MRI 首選 早期檢出率高于CT T1WI，T2WI，F(xiàn)LAIR，DWI，+C厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急（三）影像學(xué)表現(xiàn)-MRI 雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、丘腦：異常信號(hào)影 大腦皮質(zhì)、小腦、腦橋及基底節(jié)，甚至脊髓：異常信號(hào) 呈對(duì)稱或不對(duì)稱分布厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急 T1WI呈低或等信號(hào)，T2WI高信號(hào)，

13、FLAIR高信號(hào) 合并出血：信號(hào)混雜，T1WI上高信號(hào) 增強(qiáng)掃描：累及腦膜，腦膜異常強(qiáng)化，而腦實(shí)質(zhì)病變通常強(qiáng)化不明顯 囊變：呈局限性長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影 增強(qiáng)掃描邊緣強(qiáng)化厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急乙腦患兒，發(fā)病第5天。厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急乙腦患兒，發(fā)病第9天。厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急乙腦患兒，發(fā)病第31天。雙側(cè)丘腦軟化灶形成，呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急A乙腦患兒，13歲。T2WI圖像顯示雙側(cè)丘腦不對(duì)稱高信號(hào)。BT1WI增強(qiáng)圖像可見囊腫邊

14、緣強(qiáng)化，丘腦病變顯示為低信號(hào)。 厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急MR序列對(duì)病變顯示的敏感度 DWI對(duì)急性期改變比其他序列具有更高的敏感性,但對(duì)恢復(fù)期病灶顯示不敏感 FLAIR對(duì)兩者均具有較高的敏感性，恢復(fù)期亦可顯示病灶厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急（四）診斷、鑒別診斷 流行性乙型腦炎診斷主要靠流行病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查的綜合分析，確診有賴于血清學(xué)和病原學(xué)檢查 該病需要與病毒性腦炎、中毒型細(xì)菌性痢疾（腦型）、化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎等鑒別厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急（五）比較影像學(xué) CT及MRI均為無創(chuàng)性的檢查方法 CT檢查耗時(shí)少、費(fèi)用低及對(duì)合并出血較敏感 MRI在發(fā)現(xiàn)早期病灶

15、及腦膜改變等方面敏感性較高 首選MR厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急小結(jié) 發(fā)病早期CT檢查可為陰性，首選影像學(xué)檢查方法為MR 好發(fā)部位：基底節(jié)區(qū)、丘腦，大腦皮層 CT：以低密度為主 合并出血：高密度 MR： T1WI呈低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，F(xiàn)LAIR高信號(hào) 合并出血：T1WI上高信號(hào) 增強(qiáng)掃描：累及腦膜，腦膜異常強(qiáng)化，而腦實(shí)質(zhì)病變通常強(qiáng)化不明顯 DWI對(duì)顯示早期病灶最為敏感厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急克克-雅病雅病 Creutzfeldt-Jakob?。ú。–JD）第四章 第一節(jié) 厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急（一）病原學(xué)與流行病學(xué) 最常見的人類傳染性海綿狀腦病 病原是一種無核酸

16、的蛋白性侵染顆粒，朊病毒 由Creutzfeldt和Jakob在1920年和1921年先后報(bào)道，故又稱之為Creutzfeldt-Jakob?。–JD） 年發(fā)病率約為1/100萬，目前該病在全球呈蔓延上升趨勢(shì) 厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急 傳染源 感染傳染性海綿狀腦病的動(dòng)物及人 傳播途徑 主要通過消化道感染、器官移植或輸 血及生物制品等傳播 遺傳，呈家族性 易感者 人群普遍易感 潛伏期15個(gè)月至10年厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急（二）臨床與病理 典型臨床表現(xiàn) 進(jìn)展迅速的癡呆進(jìn)展迅速的癡呆、肌陣攣、皮質(zhì)盲、小腦共濟(jì)失調(diào)及錐體系和錐體外系癥狀 臨床分期 前驅(qū)期、進(jìn)展期、終末期 實(shí)驗(yàn)室檢

17、查 腦脊液14-3-3蛋白陽(yáng)性對(duì)CJD診斷的敏感度和特異度高，具有較高的價(jià)值 確診有賴于神經(jīng)病理或免疫組織化學(xué)方法，證實(shí)在人腦確診有賴于神經(jīng)病理或免疫組織化學(xué)方法，證實(shí)在人腦組織中有異常朊蛋白沉積組織中有異常朊蛋白沉積厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急病理改變 腦組織海綿樣變性、神經(jīng)元脫失、星形膠質(zhì)腦組織海綿樣變性、神經(jīng)元脫失、星形膠質(zhì)細(xì)胞增生及淀粉斑細(xì)胞增生及淀粉斑 海綿樣變性表現(xiàn)為在神經(jīng)氈（纖維網(wǎng)）中出現(xiàn)小空泡，圓形或卵圓形，偶爾相互融合成片 海綿樣改變可為局灶性，常見于腦皮質(zhì)、紋狀體、丘腦和小腦的分子層厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急（三）影像學(xué)表現(xiàn)-CT 無特征性變化 頭顱平掃一般無

18、異常 部分病例發(fā)展到中期，可以表現(xiàn)為雙側(cè)基底節(jié)區(qū)對(duì)稱性斑片狀低密度影 晚期表現(xiàn)為腦萎縮、側(cè)腦室擴(kuò)大厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急（三）影像學(xué)表現(xiàn)-MRI 早期可表現(xiàn)為陰性 病程發(fā)展至中期出現(xiàn)側(cè)腦室擴(kuò)大 晚期出現(xiàn)腦萎縮征象 特征性表現(xiàn)特征性表現(xiàn) 雙側(cè)基底節(jié)區(qū)（主要為雙側(cè)雙側(cè)基底節(jié)區(qū)（主要為雙側(cè)尾狀核及豆?fàn)詈耍┰谖矤詈思岸範(fàn)詈耍┰贔LAIR及及T2WI有對(duì)有對(duì)稱的高信號(hào)稱的高信號(hào)，很少波及蒼白球，T1WI可表現(xiàn)為正常 增強(qiáng)掃描病灶區(qū)域強(qiáng)化不明顯厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急 DWI對(duì)CJD病變的顯示敏感 表現(xiàn)為基底節(jié)區(qū)、大腦皮層廣泛的高信號(hào)改變 雙側(cè)基底節(jié)區(qū)病變通常為對(duì)稱性,大腦皮質(zhì)腦回高信號(hào)被形象地稱之為大腦皮質(zhì)“彩帶征”厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急（四）診斷、鑒別診斷 CJD的影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)基底節(jié)及大腦皮層下異常信號(hào)，其改變相對(duì)有特征，但缺乏特異性 結(jié)合臨床癥狀、腦電圖、腦脊液14-3-3蛋白陽(yáng)性有利于提高診斷正確率 確診有賴于病理或免疫組織化學(xué)方法厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急 影像上需要與急性腦梗塞、腦炎、中毒性腦病、代謝性腦病等疾病相鑒別厚德精醫(yī)厚德精醫(yī) 扶危救急扶危救急比較影像學(xué) MRI是本病的首選影像學(xué)檢查手段DWI出現(xiàn)高信號(hào)改變?cè)缬赥2WI和FLAIR，范圍也明顯大于T2WI