經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)知情同意書

1、經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)知情同意書姓名性別年齡科別病案號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有1、需要在xx下進(jìn)行術(shù)。經(jīng)輸尿管鏡輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的方法之一，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生告知我如下經(jīng)輸尿管鏡輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險，麻醉意外及并發(fā)癥由麻醉師交待。2、我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚

2、至危及生命。3、我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險：1）術(shù)中因結(jié)石位置特殊或；輸尿管解剖變異，致；輸尿管鏡進(jìn)鏡失敗，需特其他方式治療；2）術(shù)中可能會損傷周圍毗鄰血管、神經(jīng)、組織；或損傷周圍臟器；如尿道、膀胱損傷，可能需再次行尿道擴(kuò)張或手術(shù)；3）術(shù)中、術(shù)后結(jié)石或尿液內(nèi)細(xì)菌、毒素釋放，腎周血腫、水腫、尿外滲，致嚴(yán)重感染、高熱，甚至感染性休克，危及生命；4）結(jié)石嵌頓或多次體外碎石致局部輸尿管腔炎性水腫、狹窄，致腔鏡手術(shù)不能完成，需進(jìn)一步行開放手術(shù)；術(shù)中、術(shù)后出血；術(shù)后管腔狹窄、腎積水無改善、加重，需再次手術(shù)切除狹窄段。5）由于結(jié)石粘連、不光滑，可能導(dǎo)致輸尿管穿孔、撕脫、出血，輸尿管狹窄；6）結(jié)石較大、較硬，

3、術(shù)中結(jié)石漂移入腎；術(shù)后結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)、不能排凈，需再次手術(shù)碎石或體外碎石治療；7）術(shù)中酌情留置輸尿管導(dǎo)管、支架管，可能引起術(shù)后尿頻、尿急、血尿等不適，或因輸尿管返流出現(xiàn)感染、高熱；8）術(shù)中、術(shù)后誘發(fā)原有疾病惡化，出現(xiàn)意想不到的嚴(yán)重心臟、肺、腦并發(fā)癥或肝腎等臟器功能障礙，血栓性靜脈炎、深靜脈血栓、肺栓塞等，可能危及生命；9）因病灶或患者健康原因中斷手術(shù)，但其相應(yīng)較高治療費(fèi)用仍需患者承擔(dān)；10）術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石已排出或結(jié)石漂移入腎臟，僅行輸尿管鏡檢查，其相應(yīng)較高治療費(fèi)用仍需患者承擔(dān)；11）根據(jù)患者情況術(shù)后可能轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房；12）術(shù)中可能會使用一次性器械或貴重藥物；13）如遇其他不可預(yù)知意外，我們即時診

4、斷并給與相應(yīng)處理。4、我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5、我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。術(shù)后注意事項(xiàng)包括但不限于：1、2、特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的xx。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻掌谀阓月_日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年_月_日醫(yī)