甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診療指南

1、甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診療指南內(nèi)容 甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和評(píng)估 甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)檢查 甲狀腺結(jié)節(jié)活檢 實(shí)驗(yàn)室檢查 放射性核素掃描 甲狀腺結(jié)節(jié)的管理和治療 妊娠期和兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的管理第1頁(yè)/共42頁(yè)、疾病范圍: 甲狀腺結(jié)節(jié)非常常見(jiàn) 觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為3%-7% ，超聲檢測(cè)偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為20%-76%。 此外，在觸診發(fā)現(xiàn)的單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)者中20%-48% 經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)為多個(gè)結(jié)節(jié)。第2頁(yè)/共42頁(yè)甲狀腺超聲適用范圍 甲狀腺惡性腫瘤高危人群和有可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)或懷疑頸部淋巴結(jié)惡性病變的患者（BEL 2, 等級(jí) A）。 不推薦超聲檢查作為正常人群和甲狀腺疾病低風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查手段（B

2、EL 4, 等級(jí) C）。第3頁(yè)/共42頁(yè)導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)增加的因素 頭頸部輻射史 甲狀腺髓樣癌、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤 2 型、乳頭狀甲狀腺癌家族史 年齡14 歲或70 歲 男性 結(jié)節(jié)變大 結(jié)節(jié)質(zhì)硬 頸淋巴結(jié)病 結(jié)節(jié)固定 持續(xù)發(fā)音障礙、吞咽困難或呼吸困難第4頁(yè)/共42頁(yè)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的超聲鑒別良性結(jié)節(jié)的超聲特點(diǎn)海綿狀回聲（結(jié)節(jié)內(nèi)50% 為纖細(xì)分隔的囊性結(jié)構(gòu)）囊性結(jié)節(jié)包膜光整大部分囊性結(jié)節(jié)（50%）含膠質(zhì)成分（強(qiáng)回聲伴彗星尾征）結(jié)節(jié)邊緣蛋殼樣鈣化第5頁(yè)/共42頁(yè)惡性結(jié)節(jié)的超聲特點(diǎn)乳頭狀癌濾泡狀腫瘤（腺瘤或癌）實(shí)性低回聲（相對(duì)于甲狀腺前的肌肉）結(jié)節(jié)，可能含高回聲灶但不伴后方聲影（即微鈣化灶）等回

3、聲或輕度低回聲結(jié)節(jié)伴結(jié)節(jié)內(nèi)血管增生且有明顯的聲暈實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富，周邊無(wú)血流信號(hào)結(jié)節(jié)縱橫比1低回聲結(jié)節(jié)伴邊緣毛刺或分葉征低回聲團(tuán)塊伴鈣化邊緣破裂且組織突破鈣化邊緣第6頁(yè)/共42頁(yè)不確定結(jié)節(jié)的超聲特點(diǎn)等回聲或低回聲結(jié)節(jié)伴低回聲暈圈輕度低回聲（相對(duì)于周?chē)浗M織）結(jié)節(jié)且邊緣光滑外周血管生成結(jié)節(jié)內(nèi)粗大鈣化第7頁(yè)/共42頁(yè)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（BEL 4， 等級(jí) C） 低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié) 中等風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié) 高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)超聲第8頁(yè)/共42頁(yè)低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)超聲特征 （惡性風(fēng)險(xiǎn)約為 1%）甲狀腺囊腫大部分的囊性結(jié)節(jié)伴彗星尾征等回聲海綿狀結(jié)節(jié)第9頁(yè)/共42頁(yè)中等風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)超聲特征 （惡性風(fēng)險(xiǎn)約為 5%-15

4、%）輕度低回聲或等回聲結(jié)節(jié)，圓或卵圓形，邊緣光滑或欠光滑時(shí)，出現(xiàn)以下特征： 中央血管生成彈性成像硬度增加伴粗大鈣化或邊緣連續(xù)性鈣化 伴不明強(qiáng)回聲灶第10頁(yè)/共42頁(yè)高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)超聲特征 （惡性風(fēng)險(xiǎn)約為 50%-90%）結(jié)節(jié)至少出現(xiàn)以下 1 個(gè)特征：顯著低回聲（相對(duì)于周?chē)∪饨M織）微小鈣化灶不規(guī)則邊緣 縱橫比1囊外生長(zhǎng) 局部淋巴結(jié)可疑病變第11頁(yè)/共42頁(yè)如何選擇適合細(xì)針穿刺活檢超聲圖像與 FNA 推薦強(qiáng)度關(guān)系（BEL 4， 等級(jí) C）第12頁(yè)/共42頁(yè) 直徑5 mm 的低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)，應(yīng)進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)而非活檢（BEL 3， 等級(jí) B） 直徑為 5-10 mm 且超聲出現(xiàn)可疑惡性特征時(shí)（高風(fēng)險(xiǎn)超聲特征）

5、，可選擇 FNA 活檢或嚴(yán)密監(jiān)測(cè)（BEL 3， 等級(jí) B）第13頁(yè)/共42頁(yè)以下甲狀腺結(jié)節(jié)推薦進(jìn)行 FNA（BEL 2， 等級(jí) A）：囊下或氣管旁病變可疑淋巴結(jié)或甲狀腺外侵犯有甲狀腺癌個(gè)人或家族史伴有并發(fā)癥（如發(fā)聲困難）高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)且直徑10 mm中等風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)且直徑20 mm低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)直徑20 mm 且結(jié)節(jié)不斷長(zhǎng)大，有高危病史，未進(jìn)行甲狀腺手術(shù)或者射頻融治療 閃爍掃描示有功能的結(jié)節(jié)不推薦 FNA 活檢（BEL 2， 等級(jí) A）第14頁(yè)/共42頁(yè)多個(gè)可疑結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)的 FNA當(dāng)多于當(dāng)多于 2 個(gè)結(jié)節(jié)時(shí)，根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，不建議進(jìn)行個(gè)結(jié)節(jié)時(shí)，根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，不建議進(jìn)行 FNA（BEL 3， 等級(jí)等

6、級(jí) C）若進(jìn)行同位素核素掃描，不建議對(duì)熱結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢（BEL 2， 等級(jí) B）當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑頸部淋巴結(jié)病變時(shí)，建議對(duì)淋巴結(jié)和可疑結(jié)節(jié)均進(jìn)行 FNA 活檢（BEL 2， 等級(jí) A）建議檢測(cè)淋巴結(jié) FNA 洗脫液中甲狀腺球蛋白（Tg）和降鈣素水平（BEL 2， 等級(jí) A）第15頁(yè)/共42頁(yè)其他影像學(xué)診斷技術(shù): CT 和 MRI不推薦作為甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)評(píng)估手段（BEL 2， 等級(jí) A）但可作為評(píng)估結(jié)節(jié)大小、氣道壓迫情況、結(jié)節(jié)胸骨后生長(zhǎng)范圍以及超聲未探測(cè)到的頸部淋巴結(jié)病變的方法（BEL 3， 等級(jí) B）PET/CT只作為術(shù)前對(duì)具有侵襲性特征的惡性結(jié)節(jié)的評(píng)估手段，不推薦作為常規(guī)評(píng)估手段，但對(duì)細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果

7、不明確的結(jié)節(jié)，可以作為輔助手段對(duì)結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)做進(jìn)一步評(píng)估（BEL 3， 等級(jí) B）第16頁(yè)/共42頁(yè)細(xì)胞學(xué)分型（BEL 2， 等級(jí) A）不能確診（診斷證據(jù)不足或不充分） 樣本處理錯(cuò)誤或?yàn)V泡細(xì)胞數(shù)量不足良性(或?qū)盒远詾殛幮? 包括膠質(zhì)或增生性結(jié)節(jié), 橋本或肉芽腫性甲狀腺炎，囊腫不確定（意義不明的濾泡性病變或非典型病變；濾泡性腫瘤或疑似濾泡狀腫瘤）可疑惡性 標(biāo)本提示惡性病變，但并不完全符合惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)惡性 由細(xì)胞病理學(xué)家鑒定標(biāo)本具有可靠的惡性腫瘤的細(xì)胞學(xué)特征并作出原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷第17頁(yè)/共42頁(yè)1. 甲狀腺激素 TSH 為必測(cè)項(xiàng)目（BEL 1， 等級(jí) A） 若 TSH 降低，

8、測(cè) FT4 和 FT3/TT3 若 TSH 升高，測(cè) FT4 和 TPOAb（BEL 2， 等級(jí) A） 當(dāng)疑似慢性淋巴性甲狀腺炎的患者 TPOAb 正常時(shí)，測(cè) Tg 抗體（BEL 3， 等級(jí) B）。 不推薦將血清甲狀腺球蛋白（Tg）用于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)（BEL 2， 等級(jí) A）。 甲狀腺惡性腫瘤術(shù)前，可檢測(cè)血清 Tg 水平（BEL 4， 等級(jí) D）。 建議只在疑似 Graves 病的患者 TSH 低于正常范圍的情況下才檢測(cè) TRAb（BEL 3， 等級(jí) B）。第18頁(yè)/共42頁(yè)2. 降鈣素有下列情況時(shí)建議檢測(cè)降鈣素水平： 有可疑超聲圖像或細(xì)胞學(xué)不能確定良惡性（BEL 3， 等級(jí) B）； 疑似髓樣

9、癌（MTC）或多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤 2 型（MEN2）以及有上述兩種疾病家族史的患者（BEL 2， 等級(jí) A） 不推薦進(jìn)行五肽促胃酸激素刺激實(shí)驗(yàn)（BEL 3， 等級(jí) C）。第19頁(yè)/共42頁(yè)3. PTH 懷疑結(jié)節(jié)為甲狀旁腺腺瘤時(shí)建議檢測(cè) PTH。（BEL 3， 等級(jí) B）第20頁(yè)/共42頁(yè)放射性核素掃描 甲狀腺結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)甲狀腺腫患者的 TSH 低于正常范圍，以及疑似異位甲狀腺或胸骨后甲狀腺患者，需要進(jìn)行放射性核素掃描（BEL 2， 等級(jí) A）。 在缺碘地區(qū)，當(dāng)患者 TSH 水平低時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查以排除自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)（BEL 3， 等級(jí) B）。 單純 TSH 升高，無(wú)論是否存在碘缺乏，都

10、建議進(jìn)行閃爍掃描以評(píng)估是否適合放射性碘治療（BEL 2， 等級(jí) B）。第21頁(yè)/共42頁(yè)管理和治理1. FNA 活檢細(xì)胞學(xué)分型不能診斷 首次 FNA 活檢不能診斷的實(shí)性結(jié)節(jié)，建議重復(fù) FNA 檢查（BEL 2， 等級(jí) A），若重復(fù)后仍沒(méi)有足夠的診斷依據(jù)，考慮進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的 CNB（BEL 3， 等級(jí) C）。 若一直無(wú)法獲取足夠的診斷依據(jù)，建議實(shí)施手術(shù)。一般情況下，實(shí)性結(jié)節(jié)不建議隨訪觀察，除非有很明確的臨床和超聲證據(jù)支持。（BEL 3， 等級(jí) C） 臨床和超聲未有可疑發(fā)現(xiàn)的囊性或囊實(shí)性（囊性50%）結(jié)節(jié)，建議隨訪觀察。（BEL 3， 等級(jí) C）第22頁(yè)/共42頁(yè)2. FNA 活檢細(xì)胞學(xué)分型良性

11、 2.1 隨訪 若無(wú)臨床癥狀，長(zhǎng)期隨訪即可（BEL 2， 等級(jí) A），建議每年進(jìn)行一次超聲檢查和 TSH 監(jiān)測(cè)（BEL 3， 等級(jí) B），若隨訪第一年超聲檢查顯示結(jié)節(jié)無(wú)變化，那么可以兩年后再進(jìn)行超聲檢查（BEL 3， 等級(jí) C）。 若多次細(xì)胞學(xué)結(jié)果為良性且臨床和超聲無(wú)可疑發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀性結(jié)節(jié)，可不隨訪（BEL 3， 等級(jí) D）。 以下情況建議重復(fù) FNA： - 臨床或超聲有可疑發(fā)現(xiàn)（BEL 3， 等級(jí) B） - 結(jié)節(jié)體積增長(zhǎng)50% 或出現(xiàn)臨床癥狀（BEL 2， 等級(jí) A）。第23頁(yè)/共42頁(yè) 2.2 藥物治療 不推薦使用左旋甲狀腺素（LT4）抑制治療（BEL 1， 等級(jí) A）。 碘缺乏地區(qū),TS

12、H 處于正常高值的年輕患者，可以補(bǔ)充碘劑或非 TSH 抑制性的 LT4 治療（BEL 2， 等級(jí) B）。 亞臨床甲減或自身免疫性甲狀腺炎的年輕患者，推薦 LT4 替代治療（BEL 2， 等級(jí) A）。 甲狀腺葉切除術(shù)后 TSH 正常時(shí)，不推薦使用 LT4 來(lái)防止復(fù)發(fā)（BEL 2， 等級(jí) A）。第24頁(yè)/共42頁(yè) 2.3 手術(shù) 當(dāng)因結(jié)節(jié)造成局部壓迫，或超聲發(fā)現(xiàn)可疑惡性特征時(shí)，考慮手術(shù)治療（BEL 2， 等級(jí) B）。 單結(jié)節(jié)性甲狀腺腫首先考慮葉部加峽部切除術(shù)，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫則首先甲狀腺全切術(shù)（BEL 2， 等級(jí) A）。第25頁(yè)/共42頁(yè) 2.4 經(jīng)皮無(wú)水酒精注射（PEI） 以下情況推薦使用 PEI

13、：甲狀腺囊腫和混合性（液性成分居多）結(jié)節(jié)（BEL 1， 等級(jí) A）；復(fù)發(fā)的良性囊性結(jié)節(jié)（作為一線治療方法）（BEL 1， 等級(jí) A） 混合性結(jié)節(jié)需在治療前對(duì)實(shí)性成分取樣（BEL 3， 等級(jí) B）。 以下情況不推薦使用 PEI：實(shí)性結(jié)節(jié)。對(duì)造成壓迫癥狀的熱結(jié)節(jié)，只有在無(wú)其他治療方式可用時(shí)，方可行此方法。第26頁(yè)/共42頁(yè) 2.5 熱消融術(shù) 進(jìn)行性增長(zhǎng)或有癥狀的實(shí)性/混合性結(jié)節(jié)可進(jìn)行激光或射頻消融治療（BEL 2， 等級(jí) C）。 在治療前應(yīng)重復(fù) FNA 以確定細(xì)胞學(xué)分類(lèi)（BEL 3， 等級(jí) B）。第27頁(yè)/共42頁(yè) 2.6 放射性碘治療 適應(yīng)證： 高功能/有癥狀的甲狀腺腫，特別是已經(jīng)進(jìn)行過(guò)甲狀腺手

14、術(shù)或有手術(shù)指征但拒絕手術(shù)的患者（BEL 2， 等級(jí) A）。 非毒性 MNG 伴冷結(jié)節(jié)時(shí)，治療前應(yīng)進(jìn)行 FNA 檢查（BEL 3， 等級(jí) B）。 治療前避免使用碘造影劑或含碘藥物（BEL 2， 等級(jí) A）。 若情況允許，治療前 4-7 天停用抗甲狀腺藥物，治療后一周恢復(fù)使用（BEL 2， 等級(jí) B）。第28頁(yè)/共42頁(yè) 禁忌證： 妊娠和哺乳期婦女（BEL 2， 等級(jí) A）。 育齡期婦女，治療前應(yīng)進(jìn)行妊娠試驗(yàn)（BEL 2， 等級(jí) A）。 治療后隨訪： 建議長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能（BEL 2， 等級(jí) A）。 若治療后 3-6 個(gè)月結(jié)節(jié)未明顯減小、甲亢未緩解或甲亢復(fù)發(fā)，可再次進(jìn)行放射性碘治療（BEL 3，

15、 等級(jí) B）。第29頁(yè)/共42頁(yè)3. FNA 活檢細(xì)胞學(xué)分型不確定 低風(fēng)險(xiǎn) 在綜合考慮各種臨床指標(biāo)的情況下，如個(gè)人或家族史，病變大小，超聲或彈性成像等，可采取保守治療（BEL 3， 等級(jí) C）。 高風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)大部分此類(lèi)患者，推薦手術(shù)治療（BEL2，等級(jí) A）。第30頁(yè)/共42頁(yè)4. FNA 活檢細(xì)胞學(xué)分型可疑惡性5. FNA 活檢細(xì)胞學(xué)分型惡性 推薦手術(shù)治療（BEL，等級(jí) A）。第31頁(yè)/共42頁(yè)妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié) 妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的管理與非妊娠患者相同 臨床或超聲懷疑惡性時(shí)建議進(jìn)行 FNA 活檢 診斷和治療中，避免使用放射性試劑 妊娠晚期發(fā)現(xiàn) TSH 低于正常時(shí)，應(yīng)在分娩和哺乳停止后再進(jìn)行放射性

16、核素掃描。 妊娠期患者，不推薦使用甲狀腺素抑制性治療，在碘缺乏地區(qū)的妊娠期患者應(yīng)補(bǔ)充碘劑。若孕期甲狀腺結(jié)節(jié)生長(zhǎng)或出現(xiàn)臨床癥狀，應(yīng)定期隨訪進(jìn)行超聲檢查，必要時(shí)可進(jìn)行 FNA 活檢。若 FNA 細(xì)胞學(xué)分型為不能確定，建議超聲監(jiān)測(cè)，并在分娩后進(jìn)行手術(shù)治療。第32頁(yè)/共42頁(yè)妊娠期惡性結(jié)節(jié)的管理 若在懷孕的前 3 個(gè)月或前 6 個(gè)月確診為惡性，應(yīng)在第 4-6 個(gè)月時(shí)進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)。 臨床或超聲證實(shí)結(jié)節(jié)囊外生長(zhǎng)或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)在懷孕第 4-6 個(gè)月時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。 若沒(méi)有證據(jù)顯示甲狀腺癌具有侵襲性，則分娩后立即手術(shù)不會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響。建議進(jìn)行臨床和超聲監(jiān)測(cè)。 若在妊娠晚期確診為惡性，無(wú)論腫瘤是否

17、有侵襲性，手術(shù)治療應(yīng)推遲至產(chǎn)后立即治療。 可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)的患者，若手術(shù)治療推遲至分娩后，建議將 TSH 控制在較低的水平（如 0.5-1.0mIU/L）。（BEL 3, 等級(jí) B）第33頁(yè)/共42頁(yè)兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理 兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估和管理與成人相似。（BEL 3, 等級(jí) B） 鑒于兒童惡性甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率高，建議無(wú)論冷熱結(jié)節(jié)均手術(shù)治療。（BEL 3, 等級(jí) C）第34頁(yè)/共42頁(yè)謝謝！第35頁(yè)/共42頁(yè)內(nèi)容 甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和評(píng)估 甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)檢查 甲狀腺結(jié)節(jié)活檢 實(shí)驗(yàn)室檢查 放射性核素掃描 甲狀腺結(jié)節(jié)的管理和治療 妊娠期和兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的管理第36頁(yè)/共

18、42頁(yè)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（BEL 4， 等級(jí) C） 低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié) 中等風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié) 高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)超聲第37頁(yè)/共42頁(yè)多個(gè)可疑結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)的 FNA當(dāng)多于當(dāng)多于 2 個(gè)結(jié)節(jié)時(shí)，根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，不建議進(jìn)行個(gè)結(jié)節(jié)時(shí)，根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，不建議進(jìn)行 FNA（BEL 3， 等級(jí)等級(jí) C）若進(jìn)行同位素核素掃描，不建議對(duì)熱結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢（BEL 2， 等級(jí) B）當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑頸部淋巴結(jié)病變時(shí)，建議對(duì)淋巴結(jié)和可疑結(jié)節(jié)均進(jìn)行 FNA 活檢（BEL 2， 等級(jí) A）建議檢測(cè)淋巴結(jié) FNA 洗脫液中甲狀腺球蛋白（Tg）和降鈣素水平（BEL 2， 等級(jí) A）第38頁(yè)/共42頁(yè)其他影像學(xué)診斷技術(shù): CT 和 MRI不推薦作為甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)評(píng)估手段（BEL 2， 等級(jí) A）但可作為評(píng)估結(jié)節(jié)大小、氣道壓迫情況、結(jié)節(jié)胸骨后生長(zhǎng)范圍以及超聲未探測(cè)到的頸部淋巴結(jié)病變的方法（BEL 3， 等級(jí) B）PET/CT只作為術(shù)前對(duì)具有侵襲性特征的惡性結(jié)節(jié)的評(píng)估手段，不推