老年期癡呆精神行為癥狀的治療

1、老年期癡呆精神行為癥狀的治療老年期癡呆精神行為癥狀的治療概概 述述老年期癡呆、阿爾茨海默病、老年性癡呆老年期癡呆、阿爾茨海默病、老年性癡呆老齡化社會常見的老年病老齡化社會常見的老年病老年人的主要死因之一老年人的主要死因之一我國老齡人口：我國老齡人口：1313億，上海億，上海246246萬萬老年期癡呆的患病率：老年期癡呆的患病率： 6060歲以上：歲以上：3-5%3-5%，8080歲以上歲以上20%20%高負擔疾?。夯疾÷?、病期、照料高負擔疾?。夯疾÷省⒉∑?、照料老年期癡呆的常見病因老年期癡呆的常見病因腦實質(zhì)性疾?。耗X實質(zhì)性疾?。篈DAD、VDVD、PcDPcD、HDHD、PDPD、顱內(nèi)腫瘤、腦

2、外傷顱內(nèi)腫瘤、腦外傷軀體疾?。悍文X、甲狀腺病、垂體腎上腺軀體疾?。悍文X、甲狀腺病、垂體腎上腺病、肝腦、尿毒癥、腦缺血缺氧病、肝腦、尿毒癥、腦缺血缺氧營養(yǎng)缺乏：維生素營養(yǎng)缺乏：維生素B B1212缺乏、葉酸缺乏缺乏、葉酸缺乏藥物與毒素：酒精、一氧化碳、重金屬等藥物與毒素：酒精、一氧化碳、重金屬等感染性疾?。耗X炎感染性疾?。耗X炎、梅毒、梅毒、CJDCJD、HIVHIV、老年期癡呆的分類老年期癡呆的分類DSM-IVDSM-IV分類分類290.xx 290.xx 阿爾茨海默病阿爾茨海默病290.xx 290.xx 血管性癡呆血管性癡呆294.1 294.1 腦外傷所致癡呆腦外傷所致癡呆294.1 Pa

3、rkinson294.1 Parkinson病所致癡呆病所致癡呆294.1 Huntington294.1 Huntington病所致癡呆病所致癡呆294.9 HIV294.9 HIV病所致癡呆病所致癡呆290.1 Pick290.1 Pick病所致癡呆病所致癡呆290.1 Creutzfeldt-Jacob290.1 Creutzfeldt-Jacob病所致癡呆病所致癡呆294.1 294.1 物質(zhì)和軀體病所致癡呆物質(zhì)和軀體病所致癡呆294.8 294.8 其它癡呆其它癡呆(Lewy body dementia)(Lewy body dementia)AD(50%)其他癡呆其他癡呆(10%)

4、(10%)混合性癡呆混合性癡呆 (20%) (20%)VD(20%)老年期癡呆老年期癡呆癡呆的臨床表現(xiàn)癡呆的臨床表現(xiàn)神經(jīng)癥狀和體征神經(jīng)癥狀和體征認知性癥狀認知性癥狀記憶記憶非非認知性癥狀認知性癥狀精神和行為癥狀精神和行為癥狀失用失用失認失認失語失語執(zhí)行功能執(zhí)行功能精神行為癥狀的定義精神行為癥狀的定義l在癡呆病程中，各種原因所導(dǎo)致的在癡呆病程中，各種原因所導(dǎo)致的心理、精神和行為異常（心理、精神和行為異常（BPSDBPSD）l正確認識和治療正確認識和治療BPSDBPSD是臨床基本功是臨床基本功之一之一 精神行為癥狀精神行為癥狀醫(yī)療護理費增加醫(yī)療護理費增加生活質(zhì)量下降生活質(zhì)量下降照料者應(yīng)激照料者應(yīng)激

5、功能缺陷增加功能缺陷增加照料者照料者病人病人 早期住院早期住院精神行為癥狀的后果精神行為癥狀的后果照料負擔增加照料負擔增加精神行為癥狀的發(fā)生率精神行為癥狀的發(fā)生率l幻覺幻覺 1250%l視幻覺視幻覺 3080%l聽幻覺聽幻覺 1030 %l妄想妄想 3080% l抑郁抑郁 4050%l總發(fā)生率總發(fā)生率 5090%精神行為癥狀的原因精神行為癥狀的原因l腦器質(zhì)性病變的直接后果腦器質(zhì)性病變的直接后果l繼發(fā)于認知功能減退繼發(fā)于認知功能減退l社會心理因素社會心理因素腦代謝異常腦代謝異常腦萎縮腦萎縮神經(jīng)組織學(xué)改變神經(jīng)組織學(xué)改變 神經(jīng)遞質(zhì)改變神經(jīng)遞質(zhì)改變 神經(jīng)學(xué)因素神經(jīng)學(xué)因素精神和行為癥狀的神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)精神和

6、行為癥狀的神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)精神行為癥狀精神行為癥狀的神經(jīng)病理和神經(jīng)生化的神經(jīng)病理和神經(jīng)生化(1)(1) Neuropathology Neurochemistry Psychosis Plaques (prosubiculum) Tangles (frontal cortex) Density (limbic structures) Density (ocular pathways) 5-HT (prosubiculum) NE (substantia nigra) DA (substantia nigra) DA (limbic structures) Personality changes De

7、nsity (nucleus basalis) ACh (frontal cortex) Neuropathology Neurochemistry Depression Density (locus ceruleus) Density (substantia nigra) Density (all areas) Ventricle size Density (raphe nucleus) NE (neocortex) 5-HT (all areas) DA (prosubiculum) Monoamine oxidase (all areas) Somatostatin (spinal fl

8、uid) Sleep disturbances Density (brainstem) Ach (brainstem) 精神行為癥狀精神行為癥狀的神經(jīng)病理和神經(jīng)生化的神經(jīng)病理和神經(jīng)生化(2)(2)癡呆的神經(jīng)遞質(zhì)改變與癡呆的神經(jīng)遞質(zhì)改變與BPSDlAch Ach 認知損害認知損害譫妄、日落綜合征譫妄、日落綜合征lDADA精神病性癥狀精神病性癥狀lNE & 5-HTNE & 5-HT抑郁抑郁焦慮焦慮激越激越攻擊攻擊 精神行為癥狀精神行為癥狀l幻覺幻覺l妄想妄想l抑郁抑郁l躁狂躁狂l焦慮焦慮l睡眠睡眠行為行為l攻擊攻擊l激越激越l漫游漫游l飲食飲食 l性性l其它其它 精神精神精神行為

9、癥狀精神行為癥狀 l妄想：妄想不系統(tǒng)，時有時無妄想：妄想不系統(tǒng)，時有時無l幻覺：視幻覺多見幻覺：視幻覺多見l情感障礙：抑郁、焦慮、激惹、淡漠情感障礙：抑郁、焦慮、激惹、淡漠l攻擊行為：語言攻擊、身體攻擊攻擊行為：語言攻擊、身體攻擊精神行為癥狀精神行為癥狀l活動異常：無目的、重復(fù)、活動異常：無目的、重復(fù)、“徘徊徘徊”l飲食障礙：飲食減少、體重減輕、貪食飲食障礙：飲食減少、體重減輕、貪食l生物節(jié)律改變：失眠、日落綜合征生物節(jié)律改變：失眠、日落綜合征l性功能障礙：不適當?shù)男孕袨楹托怨粜怨δ苷系K：不適當?shù)男孕袨楹托怨鬺其它行為障礙：尖叫、撕扯、怪異行為其它行為障礙：尖叫、撕扯、怪異行為l藥物治療藥

10、物治療 * *l非藥物治療非藥物治療精神行為癥狀的治療精神行為癥狀的治療治療精神行為癥狀的藥物治療精神行為癥狀的藥物l 抗抗精神病藥精神病藥* *l 抗抑郁藥抗抑郁藥l 抗焦慮藥抗焦慮藥l 情感穩(wěn)定劑情感穩(wěn)定劑l 促智藥促智藥精神和行為癥狀的藥物治療精神和行為癥狀的藥物治療抗精神病藥抗精神病藥l典型抗精神病藥典型抗精神病藥 低效價低效價：氯丙嗪、甲硫達嗪、泰爾登、舒必利等 高效價高效價：氟哌啶醇、氟奮乃靜、三氟啦嗪等l非典型抗精神病藥非典型抗精神病藥 氯氮平、利培酮、奧氮平、思瑞康l療效：療效：都具肯定療效抗精神病藥受體阻斷的臨床意義抗精神病藥受體阻斷的臨床意義_ _ 受體受體 療效療效 副作

11、用副作用 1 1 D2 陽性癥狀 EPS、內(nèi)分泌異常5-HT2A 陰性癥狀、EPS 性功能異常？5-HT2C 不祥 體重增加？H1 不祥 鎮(zhèn)靜、食欲和體重M EPS 外周和中樞抗膽堿a1 不祥 體位性低血壓典型抗精神病藥的缺點典型抗精神病藥的缺點l EPSl TDl 抗膽堿能副作用l 過度鎮(zhèn)靜l 認知損害l 體位性低血壓幾種典型和非典型抗精神病藥的副作用比較幾種典型和非典型抗精神病藥的副作用比較 副作用副作用 氯丙嗪氯丙嗪 氟哌定醇氟哌定醇 氯氮平氯氮平 利培酮利培酮 奧氮平奧氮平 思瑞康思瑞康EPS + + 0 +-+ 0 0 TD + + 0 ? ?催乳素催乳素 + + 0 + 白細胞白細

12、胞 + + 抗膽堿抗膽堿 + + -+ + 0 SGPT + + + 低血壓低血壓 + + + + + +鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 + + + + + +抽搐抽搐 + + 體重體重 + + + + + + 老年癡呆病人的用藥注意點老年癡呆病人的用藥注意點l 腎臟排泄能力減退、肝臟代謝緩慢l 注意軀體病和藥物的相互作用l EPS-加重運動障礙、跌倒 l 抗膽堿能副作用: 加重認知損害、導(dǎo)致譫妄 加重心血管和前列腺疾病l 直立性低血壓-跌倒l 鎮(zhèn)靜作用-呼吸抑制l 避免多種藥物聯(lián)用癡呆病人精神病藥物使癡呆病人精神病藥物使用的原則用的原則低起始劑量增量緩慢增量間隔時間稍長個體化原則根據(jù)副作用選用藥物思瑞康的藥理作用

13、特點思瑞康的藥理作用特點l對對D D2 2受體作用較弱受體作用較弱-EPS-EPS 、內(nèi)分泌異常、內(nèi)分泌異常 l對對5-HT5-HT2A2A受體作用強受體作用強- -陰性癥狀、陰性癥狀、EPSEPS l對對M M受體無作用受體無作用- -抗膽堿副作用少抗膽堿副作用少l對對H H1 1和和a a1 1的作用的作用- -鎮(zhèn)靜、體位性低血壓鎮(zhèn)靜、體位性低血壓斯瑞康治療劑量不引起斯瑞康治療劑量不引起 EPS0510152025藥物引起的藥物引起的EPS總體總體 EPS 事件事件 75 150600斯瑞康斯瑞康劑量劑量 (mg/day)300750無統(tǒng)計學(xué)差異無統(tǒng)計學(xué)差異安慰劑Arvanitis et

14、al 1997; Data on file - AstraZeneca病例病例(%)斯瑞康與斯瑞康與D2 受體一過性結(jié)合受體一過性結(jié)合思瑞康思瑞康400 mg 3 h思瑞康思瑞康450 mg 2 h9 h24 h58% D2 結(jié)合率結(jié)合率泌乳素（泌乳素（PRL） 19 ng/mL升高升高20% D2結(jié)合結(jié)合率率PRL 4 ng/mL 正常正常64% D2結(jié)合率結(jié)合率PRL 25 ng/mL升高升高PRL 2 ng/mL低于正常低于正常0% D2結(jié)合率結(jié)合率Kapur et al 2000思瑞康治療阿爾茨海默氏病的思瑞康治療阿爾茨海默氏病的BPSD思瑞康治療阿爾茨海默氏病的療效研究思瑞康治療阿爾

15、茨海默氏病的療效研究l本項關(guān)于阿爾茨海默氏病的單項研究的研本項關(guān)于阿爾茨海默氏病的單項研究的研究病例究病例(n=78)(n=78)來自對老年精神病患者的總來自對老年精神病患者的總研究研究 (n=184;(n=184;研究號研究號48 )48 )l劑量可變，中等劑量劑量可變，中等劑量100mg/day100mg/dayl平均年齡平均年齡7878歲歲( (變化范圍變化范圍62-9262-92歲歲) )l女性占女性占54%54%l伴有伴有BPSDBPSDSchneider et al 199901040197思瑞康對伴有精神癥狀的阿爾茨海默氏病患者的療效思瑞康對伴有精神癥狀的阿爾茨海默氏病患者的療效

16、與基線與基線相比的相比的改善率改善率 % Schneider et al 1999-40-35-30-25-20-15-10-50*4123652以最后觀察值以最后觀察值推算（推算（LOCF） BPRS 總分總分 敵意項目分敵意項目分 敵意因子總分敵意因子總分 陽性癥狀分陽性癥狀分*與基線相比，與基線相比，p0.05 思瑞康中位劑量思瑞康中位劑量100 mg/day01040095摘自摘自Schneider et al 1999*與基線相比，與基線相比，p0.05 *與基線相比與基線相比p0.01中位劑量中位劑量100 mg/day (n=78)與基線相與基線相比，比，SAS量表分變量表分變化

17、的平均化的平均值值思瑞康治療思瑞康治療AD患者的錐體外系反應(yīng)（患者的錐體外系反應(yīng)（EPS）少）少-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50.0*12 周周52周周01040199思瑞康對思瑞康對AD和老年精神病患者的和老年精神病患者的EPS癥狀的改善癥狀的改善(1年觀察年觀察)-2.5-2.5-2.0-2.0-1.5-1.5-1.0-1.0-0.5-0.50.00.00.50.51.01.01.51.5SASSASAIMSAIMS12 周12 周52 周52 周LOCFLOCFSchneider et al 1999與基線相與基線相比的平均比的平均變化變化*與基線相比與基線相比p0.05 *與

18、基線相比與基線相比p0.01 *與基線相比與基線相比p0.001*改善改善01040156思瑞康治療帕金森氏病的思瑞康治療帕金森氏病的BPSD思瑞康治療帕金森氏病伴精神癥狀的療效研究思瑞康治療帕金森氏病伴精神癥狀的療效研究l思瑞康老年研究思瑞康老年研究(n=184(n=184，study 48)study 48)中對帕金森氏病病人的分析中對帕金森氏病病人的分析(n=40) (n=40) l思瑞康平均劑量思瑞康平均劑量75mg/75mg/日日l平均平均7373歲歲(54-89 (54-89 歲歲) )l45%45%為女性為女性Juncos et al 199901040200-50-40-30-

19、20-100024812243652CGI分分BPRS總分總分自基線自基線起的改善起的改善(%)周周Juncos et al 1999思瑞康對帕金森氏病伴精神癥狀的療效思瑞康對帕金森氏病伴精神癥狀的療效思瑞康平均劑量思瑞康平均劑量75 mg/day01040201Juncos et al 1999自基線自基線開始的改善開始的改善-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50.052 周周12 周周(n=26)(n=17)(n=29) (n=20)SASAIMS帕金森氏病伴精神癥狀的患者對思瑞康的耐受性帕金森氏病伴精神癥狀的患者對思瑞康的耐受性p=NS無顯著差異無顯著差異 vs基線基線思瑞康

20、平均劑量思瑞康平均劑量75mg/日日01040202其他抗精神病藥治療無效的帕金森氏病患者使用思瑞康其他抗精神病藥治療無效的帕金森氏病患者使用思瑞康(study 62)l2424周開放研究周開放研究劑量不固定劑量不固定劑量范圍劑量范圍25-400 mg25-400 mg中位劑量中位劑量62.5 mg62.5 mgl2929例病人例病人;34%;34%為女性為女性l平均平均7373歲歲 病人經(jīng)氯氮平、利培酮或奧氮平治療病人經(jīng)氯氮平、利培酮或奧氮平治療無效無效Juncos et al 200001040207其他抗精神病藥治療無效的帕金森氏病換用思瑞康其他抗精神病藥治療無效的帕金森氏病換用思瑞康%

21、 自基線自基線開始的改開始的改善善Juncos et al 2000*p0.05 vs基線基線思瑞康平均劑量思瑞康平均劑量62.5 mg/日日-70-60-50-40-30-20-100* BPRS 總分總分 CGI 分分 NPI-2Improvement試驗試驗(周周)24812162024LoCF001040208非典型抗精神病藥對帕金森氏病的精神障礙的療效比較非典型抗精神病藥對帕金森氏病的精神障礙的療效比較精神癥狀精神癥狀改善改善PD惡化惡化Data from Friedman & Factor 200077%70%85%28%38%13%利培酮利培酮(n=82)奧氮平奧氮平 (n=130)思瑞康思瑞康(n=123)01040204思瑞康治療思瑞康治療Lewy癡呆的癡呆的BPSD思瑞康治療思瑞康治療Lewy癡呆癡呆l2424周開放研究周開放研究思瑞康不固定劑量思瑞康不固定劑量(25-300mg/(25-300mg/日日) )平均最大劑量平均最大劑量107 mg/107 mg/日日l9 9 例病人例病人;56%;56%為女性為女性平均年齡平均年齡7676歲歲(63-88)(63-88)l診斷診斷LewyLewy體癡呆體癡呆Parsa et al 199901040210010203040024