外周T細(xì)胞淋巴瘤臨床路徑

1、外周T細(xì)胞淋巴瘤臨床路徑（2016年版） 一、外周T細(xì)胞淋巴瘤（初治）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為外周T細(xì)胞淋巴瘤（ICD-10:C84.400）。（二）診斷及分期依據(jù)。根據(jù)NCCN非霍奇金淋巴瘤指南（2016），血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)（張之南、沈悌主編，科學(xué)出版社，2008年，第三版），World Health Organization Classification of Tumors.Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue(2008年版)。診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床表現(xiàn)：無(wú)痛性淋巴結(jié)腫

2、大是主要臨床表現(xiàn)之一，常常伴有脾臟累及和骨髓侵犯。瘤塊浸潤(rùn)、壓迫周圍組織而有相應(yīng)臨床表現(xiàn)?？捎邪l(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦等癥候。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血清乳酸脫氫酶（LDH）可升高。侵犯骨髓可造成貧血、血小板減少，中性粒細(xì)胞可減低、正?；蛏撸煌科蚩梢姷搅馨土黾?xì)胞。3.病理組織學(xué)檢查：系確診本病必需的依據(jù)。外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特指型腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD45、全T細(xì)胞標(biāo)記物（CD2、CD3、CD5、CD7）、CD45RO、CD43，大多病例CD4+/CD8-，部分大細(xì)胞的腫瘤可表達(dá)CD30，僅極少數(shù)結(jié)內(nèi)PTCL病例表達(dá)CD56和細(xì)胞毒顆粒蛋白（TIA-1、granzyme B、perforin），偶可檢出E

3、B病毒（多在反應(yīng)性B細(xì)胞中）。臨床實(shí)踐中，石蠟切片免疫組化輔助診斷PTCL常用抗體組合及典型免疫表型：腫瘤細(xì)胞CD45（LCA）+、CD3+、CD45RO（UCHL1）+、CD43（Leu22）+、CD20（L26）-、CD79a-、CD68（KP1）-、Ki-67+（檢測(cè)瘤細(xì)胞增殖活性）。90%患者有TCR基因重排，以位點(diǎn)的重排多見。遺傳學(xué)異常較常見，如+7q、+8q、+17q、+22q、5q-、10q-、12q-、13q-等。4.影像學(xué)檢查：頸、胸、腹、盆腔CT。外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特指型按照CT以及體檢所發(fā)現(xiàn)的腫大淋巴結(jié)分布區(qū)域進(jìn)行分期及評(píng)價(jià)療效。分期標(biāo)準(zhǔn)(Anne Arbor-Cots

4、wolds分期)見表1。PET-CT對(duì)于淋巴瘤的分期和療效評(píng)價(jià)更可靠，有條件者可直接行PET-CT檢查。表1. Ann Arbor-Cotswolds分期I期單一淋巴結(jié)或淋巴組織器官區(qū)(I)；單一結(jié)外器官或部位(IE)II期膈上或膈下同側(cè)受累淋巴結(jié)區(qū)2個(gè)；或病變局限侵犯結(jié)外器官或部位，并膈肌同側(cè)一個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)(IIE)III期膈上下兩側(cè)均有淋巴結(jié)受累(III)；伴結(jié)外器官或組織局部侵犯(IIIE)，或脾臟受累(IIIS)，或兩者皆受累(IIISE)IV期一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官或組織廣泛受累，伴或不伴淋巴結(jié)腫大說明：有B癥狀者需在分期中注明，如II期患者，應(yīng)記作IIB；腫塊直徑超過10 cm或縱膈

5、腫塊超過胸腔最大內(nèi)徑的1/3者，標(biāo)注X；受累臟器也需注明，如脾臟、肝臟、骨骼、皮膚、胸膜、肺等分別標(biāo)記為S、H、O、D、P和L（三）治療方案的選擇。根據(jù)NCCN非霍奇金淋巴瘤指南（2016）。PTCL-U呈侵襲性，預(yù)后較差，5年整體存活率和無(wú)病存活率僅為20-30%。EBV陽(yáng)性、NF-B信號(hào)途徑失調(diào)、增殖指數(shù)高、表達(dá)細(xì)胞毒性分子的患者預(yù)后較差。PTCL-U預(yù)后指數(shù)（PIT） 危險(xiǎn)因子預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)年齡60歲1組 0LDH正常值2組 1一般狀況評(píng)分2-43組 2骨髓侵犯4組 3或4（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-9天（如為初次診斷，診斷明確后起）。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:C84.4

6、00外周T細(xì)胞淋巴瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）病變淋巴組織的活檢，行常規(guī)病理和免疫組織病理學(xué)檢查；（2）影像學(xué)檢查：頸、胸、腹、盆腔CT（根據(jù)臨床表現(xiàn)增加其它部位）、淺表淋巴結(jié)及腹部B超、超聲心動(dòng)圖；（3）血常規(guī)及分類、尿及大便常規(guī)和潛血、心電圖；（4）肝腎功能、LDH、電解質(zhì)、血型、輸血前檢查；（5）骨髓穿刺涂片及活檢：形態(tài)學(xué)、免疫組化；（6）病毒學(xué)檢查(包括HBV、EBV、HSV、CMV，有條件行HTLV等)；（7）出凝血功能檢查。2.根據(jù)患者情況可

7、選擇的檢查項(xiàng)目：（1）MRI、PET-CT檢查；（2）發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者應(yīng)行病原微生物檢查；（3）流式細(xì)胞儀免疫表型分析、細(xì)胞分子遺傳學(xué)。（七）治療開始于確診并完善檢查后第1天。（八）治療方案與藥物選擇。I、II期（aaIPI低危/低中危）：臨床試驗(yàn)或4-6周期聯(lián)合化療+局部放療（30-40Gy）I、II期（aaIPI高危/中高危）及III、IV期：臨床試驗(yàn)或6-8周期聯(lián)合化療±放療治療結(jié)束后復(fù)查所有原陽(yáng)性檢查，若PET-CT仍有陽(yáng)性結(jié)果，在更換方案前建議再次活檢。達(dá)到CR后可行臨床試驗(yàn)，或考慮干細(xì)胞移植，或觀察。未達(dá)CR改用二線方案。1.化療一線方案：CHOEPCHOPGDPT

8、CHOP序貫ICECHOP序貫IVE（IFO+VP-16+EPI）與中劑量MTX交替， Da-EPOCH HyperCVAD二線方案：GDPT 吉西他濱 0.8g/m2 d1,8 ivgtt順鉑 75 mg/m2 分3-4天 ivgtt地塞米松 20mg d1-5 ivgtt 沙利度胺 200mg/d qn PO一線鞏固方案：所有患者均應(yīng)考慮大劑量化療聯(lián)合干細(xì)胞移植2.抗感染及對(duì)癥支持治療，抗菌治療可參考1.美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)（IDSA）中性粒細(xì)胞減少腫瘤患者抗菌藥物應(yīng)用臨床實(shí)踐指南（2010年）；2.中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南（2012年）；3.2013年ASCO成人中性細(xì)

9、胞減少伴發(fā)熱指南。3.必要時(shí)局部放療（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析。1.治療中或治療后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，并適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。2.若有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，建議腰穿檢查，并鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時(shí)退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。3.常規(guī)治療反應(yīng)不佳、疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)需要選擇其他治療的患者退出路徑，進(jìn)入相關(guān)路徑。（十一）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。3000-30000元，針對(duì)不同治療方案。二、外周T細(xì)胞淋巴瘤（初治）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為外周T細(xì)胞淋巴瘤（ICD-10:C84.400）患者姓名：性別

10、：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-9天內(nèi)時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗(yàn)單病情告知，必要時(shí)向患者家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書患者家屬簽署輸血同意書、骨穿同意書、靜脈插管同意書上級(jí)醫(yī)師查房完成入院檢查淋巴組織活檢（常規(guī)病理、免疫病理）骨穿（骨髓形態(tài)學(xué)、骨髓活檢、免疫分型、染色體檢測(cè)）完成必要的相關(guān)科室會(huì)診完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫確定化療方案和日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：血液病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食：普食糖尿病飲食其它抗菌藥物（必要時(shí)）其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)病毒學(xué)檢測(cè)：EB病毒、乙肝病毒

11、、丙肝病毒、HIV、CMV病毒（必要時(shí)）肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、凝血功能、血型、輸血前檢查、乳酸脫氫酶、b2微球蛋白、免疫球蛋白檢測(cè)（IgM、IgA、IgG、IgE）、血清蛋白電泳、尿蛋白定量（24小時(shí)）、a1-微球蛋白測(cè)定（尿液）、腫瘤標(biāo)記物、血細(xì)胞簇分化抗原CD4+CD25（必要時(shí)）、血細(xì)胞簇分化抗原CD8+CD28（必要時(shí)）、TBNK淋巴細(xì)胞亞群流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)（必要時(shí)）、自身免疫系統(tǒng)疾病篩查（必要時(shí)）影像學(xué)檢查：胸、腹、盆腔CT增強(qiáng)（根據(jù)臨床表現(xiàn)增加其他部位），心電圖、腹部B超，心超（必要時(shí)），肺功能檢測(cè)（必要時(shí)），MRI（必要時(shí)），骨掃描（必要時(shí)），全身PET檢查（有條件進(jìn)行）靜脈插管

12、術(shù)血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）病原微生物培養(yǎng)輸血（有指征時(shí)）等支持對(duì)癥治療其他醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥抗菌藥物（必要時(shí)）其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：骨穿骨髓形態(tài)學(xué)、骨髓活檢、免疫分型、染色體）、FISH（必要時(shí)）淋巴結(jié)活檢+免疫組化、FISH（必要時(shí)輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教（血液病知識(shí)）病情變異記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第34天主要診療工作患者家屬簽署化療知情同意書上級(jí)醫(yī)師查房，制定化療方案住院醫(yī)師完成病程記錄化療重要臟器功能保護(hù)止吐重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：化療醫(yī)囑（詳細(xì)治療方案見治療部分）GDPT（每21天一個(gè)周期）

13、 吉西他濱 0.8g / m2 d1,8 ivgtt；順鉑 75 mg/m2 分3-4天ivgtt；地塞米松 20mg d1-5 ivgtt；沙利度胺 200mg/d qn POCHOP（每21天一個(gè)周期）環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1；阿霉素：50mg/m2，ivgtt，d1；長(zhǎng)春新堿：1.4mg/m2，iv，d1；最大量為2mg；潑尼松：100mg/d或1mg/kg/d，酌選，po，CHOP序貫ICECHOP序貫IVE（IFO+VP-16+EPI）與中劑量MTX交替，Da-EPOCH；HyperCVAD補(bǔ)液治療（堿化、水化）止吐、保肝、抗感染等醫(yī)囑其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）血常規(guī)血培養(yǎng)（高熱時(shí)）靜脈插管維護(hù)、換藥其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作觀察患者病情變化心理與生活護(hù)理化療期間囑患者多飲水病情變異記錄無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第58天住院第9天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫復(fù)查血常規(guī)注意觀察體溫、血壓、體重等成分輸血、抗感染等支持治療（必要時(shí)）造血生長(zhǎng)因子（必要時(shí)）上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)并發(fā)癥情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑