急救醫(yī)學(xué)異位妊娠

1、 涵義涵義：凡孕卵在子宮體腔正常著床部位以：凡孕卵在子宮體腔正常著床部位以外著床發(fā)育者，稱為異位妊娠（外著床發(fā)育者，稱為異位妊娠（ectopiceectopice pregnancy) pregnancy) 。根據(jù)孕卵異位著床的部位不同可分為：根據(jù)孕卵異位著床的部位不同可分為：v輸卵管妊娠輸卵管妊娠 v卵巢妊娠卵巢妊娠 v腹腔妊娠腹腔妊娠 v宮頸妊娠宮頸妊娠 v子宮殘角妊娠子宮殘角妊娠 臨床以臨床以輸卵管妊娠輸卵管妊娠最常見，約占全部病例的最常見，約占全部病例的95%95%左右，故本節(jié)主要介紹輸卵管妊娠。左右，故本節(jié)主要介紹輸卵管妊娠。 異位妊娠異位妊娠宮外孕宮外孕輸卵管、卵巢、輸卵管、卵巢、

2、闊韌帶、腹腔闊韌帶、腹腔等處妊娠等處妊娠宮頸、殘角、宮頸、殘角、宮角妊娠宮角妊娠異位妊娠與宮外孕的概念關(guān)系異位妊娠與宮外孕的概念關(guān)系SITES OF EP IMPLANTATIONSITES OF EP IMPLANTATION腹腔妊娠腹腔妊娠 闊韌帶妊娠闊韌帶妊娠 卵巢妊娠卵巢妊娠 宮頸妊娠宮頸妊娠 間質(zhì)部妊娠間質(zhì)部妊娠 峽部妊娠峽部妊娠 壺腹部妊娠壺腹部妊娠 傘部妊娠傘部妊娠 輸卵管妊娠輸卵管妊娠v1 1、慢性輸卵管炎；、慢性輸卵管炎；v2 2、輸卵管發(fā)育或功能異常；、輸卵管發(fā)育或功能異常；v3 3、輸卵管絕育術(shù)后再通；、輸卵管絕育術(shù)后再通；v4 4、宮內(nèi)節(jié)育器放置后；、宮內(nèi)節(jié)育器放置后；

3、v5 5、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥；、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥；v6 6、孕卵游走。、孕卵游走。 AMPULLARY PREGNANCYAMPULLARY PREGNANCYv 輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠流產(chǎn)v 輸卵管妊娠破裂輸卵管妊娠破裂v 陳舊性宮外孕陳舊性宮外孕v 繼發(fā)性腹腔妊娠繼發(fā)性腹腔妊娠v 子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)停經(jīng)及早孕反應(yīng)，盆腔炎或不孕史停經(jīng)及早孕反應(yīng)，盆腔炎或不孕史未破損前未破損前可無明顯癥狀?？蔁o明顯癥狀。 破損者破損者多有停經(jīng)、下腹痛、不規(guī)則多有停經(jīng)、下腹痛、不規(guī)則 陰道流血三大癥狀（甚至陰道流血三大癥狀（甚至?xí)炟蕰炟剩＃?。全身全? /下腹下腹 未破損前未破損前/ /已破

4、損后已破損后 血尿血尿HCGHCG、血分析、血分析、 B B超超、診刮診刮+ +病理、病理、后穹隆穿刺術(shù)后穹隆穿刺術(shù)、腹腔鏡檢查術(shù)腹腔鏡檢查術(shù)等等。UBLGS左附件異位妊娠左附件異位妊娠B超超In scope of LAP.AMPULLARY PREGNANCYAMPULLARY PREGNANCY （LAP. FINDINGLAP. FINDING） R. AMPULLARY PREGNANCY R. AMPULLARY PREGNANCY（DURING OPERATIONDURING OPERATION）1、宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)2、黃體破裂、黃體破裂3、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

5、4、急性闌尾炎等。、急性闌尾炎等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腹部檢查腹部檢查婦科檢查婦科檢查輔助檢查輔助檢查輸卵輸卵管妊管妊娠流娠流產(chǎn)或產(chǎn)或破裂破裂停經(jīng)史或不孕史，停經(jīng)史或不孕史，陰道不規(guī)則出血，陰道不規(guī)則出血，突發(fā)一側(cè)少腹撕裂突發(fā)一側(cè)少腹撕裂樣疼痛樣疼痛甚至?xí)炟驶蛐菘松踔習(xí)炟驶蛐菘讼赂挂粋?cè)或全腹下腹一側(cè)或全腹壓痛、反跳痛，壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，肌緊張不明顯，移動性濁音陽性移動性濁音陽性后穹隆飽脹，后穹隆飽脹，宮頸搖舉痛，宮頸搖舉痛，子宮稍大、軟，子宮稍大、軟，宮旁觸痛性包塊宮旁觸痛性包塊HCGHCG陽性，陽性，血血HbHb下降，下降，WBCWBC正?；蛘；蚋吒連 B超超卵巢卵巢囊腫囊腫蒂扭蒂扭

6、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)囊腫病史，囊腫病史，體位改變時痛劇，體位改變時痛劇，甚至休克，伴惡心甚至休克，伴惡心嘔吐，體溫升高。嘔吐，體溫升高。腹部捫及包塊，腹部捫及包塊，壓痛，腹肌緊張壓痛，腹肌緊張宮頸舉痛，宮頸舉痛，卵巢腫塊邊界清卵巢腫塊邊界清蒂部壓痛，緊張蒂部壓痛，緊張B B超，血分析超，血分析黃體黃體破裂破裂發(fā)生在發(fā)生在特定時期特定時期，一側(cè)突發(fā)腹痛，一側(cè)突發(fā)腹痛，可有休克?？捎行菘?。壓痛，反跳痛；壓痛，反跳痛；腹脹，移動性濁腹脹，移動性濁音音( (出血多時出血多時) )后穹窿飽脹，子后穹窿飽脹，子宮常大，宮常大，一側(cè)附件壓痛，一側(cè)附件壓痛，無塊無塊HbHb，后穹，后穹窿穿刺，窿穿刺，HCGHCG（）（）宮內(nèi)

7、宮內(nèi)流產(chǎn)流產(chǎn)停經(jīng)史；停經(jīng)史；腹痛腰酸腹痛腰酸正中下腹為主；正中下腹為主；陰道流血或多或少。陰道流血或多或少。一般無特殊。一般無特殊。子宮增大與孕月子宮增大與孕月相符相符宮頸口可有組織宮頸口可有組織物嵌頓物嵌頓B B超超HCGHCG（）（）1.1.停經(jīng)時間長，疑為輸卵管間質(zhì)部妊娠或胚停經(jīng)時間長，疑為輸卵管間質(zhì)部妊娠或胚胎繼續(xù)存活者；胎繼續(xù)存活者；2.2.休克嚴重，內(nèi)出血量多或繼續(xù)出血，經(jīng)搶休克嚴重，內(nèi)出血量多或繼續(xù)出血，經(jīng)搶救而不易控制者；救而不易控制者；3.3.妊娠試驗持續(xù)陽性，包塊繼續(xù)長大，殺胚妊娠試驗持續(xù)陽性，包塊繼續(xù)長大，殺胚藥無效。藥無效。v手術(shù)路徑：手術(shù)路徑： 1.1.剖腹探查術(shù)剖腹

8、探查術(shù) 2.2.腹腔鏡探查術(shù)腹腔鏡探查術(shù)v手術(shù)方式：手術(shù)方式：1.1.輸卵管切除術(shù)輸卵管切除術(shù) 2.2.保守性手術(shù)保守性手術(shù)宿有少腹瘀滯，沖任胞脈、胞絡(luò)不暢，運送宿有少腹瘀滯，沖任胞脈、胞絡(luò)不暢，運送孕卵受阻，不能移行至子宮。孕卵受阻，不能移行至子宮。先天腎氣不足，后天脾氣受損，脾腎氣虛，先天腎氣不足，后天脾氣受損，脾腎氣虛，不能把孕卵及時運送至子宮不能把孕卵及時運送至子宮。1 氣虛血瘀氣虛血瘀腎氣虛弱腎氣虛弱中氣不足中氣不足孕卵不能及時運達子宮孕卵不能及時運達子宮氣滯血瘀氣滯血瘀胞脈不暢胞脈不暢2 氣滯血瘀氣滯血瘀運血無力運血無力血行瘀滯血行瘀滯情志內(nèi)傷情志內(nèi)傷 感染邪毒感染邪毒 孕卵阻滯，

9、不能運達子宮孕卵阻滯，不能運達子宮異位妊娠異位妊娠少腹血瘀實證少腹血瘀實證活活血化瘀血化瘀休克型：休克型：輸卵管妊娠破裂后引起急性大量出血，有輸卵管妊娠破裂后引起急性大量出血，有休克征象休克征象。（參急癥處理） 不穩(wěn)定型不穩(wěn)定型: : 破損時間不長，病情不穩(wěn)定，有再次內(nèi)出血可能破損時間不長，病情不穩(wěn)定，有再次內(nèi)出血可能。 包塊型：包塊型： 破損時間較長，腹腔內(nèi)血液已形成血腫包塊。破損時間較長，腹腔內(nèi)血液已形成血腫包塊。盆腔血腫包塊形成，腹痛逐步減輕，可盆腔血腫包塊形成，腹痛逐步減輕，可有下腹墜脹或便意感，陰道出血逐漸停止。舌質(zhì)黯有下腹墜脹或便意感，陰道出血逐漸停止。舌質(zhì)黯或正常，苔薄白，脈細澀

10、?；蛘?，苔薄白，脈細澀。活血祛瘀消癥。活血祛瘀消癥。宮外孕宮外孕號方。號方。1. 1.雙柏散雙柏散/ /消癥散消癥散 外敷雙下腹；外敷雙下腹； 側(cè)柏葉側(cè)柏葉60g 60g 黃柏黃柏30g 30g 大黃大黃60g 60g 薄荷薄荷30g 30g 澤蘭澤蘭30g30g2. 2.復(fù)方毛冬青灌腸液復(fù)方毛冬青灌腸液 保留灌腸；保留灌腸；3. 3.復(fù)方丹參針復(fù)方丹參針 靜滴；靜滴；4. 4.血府逐瘀口服液。血府逐瘀口服液。適應(yīng)證：適應(yīng)證：異位妊娠包塊型。異位妊娠包塊型。v轉(zhuǎn)歸與預(yù)后轉(zhuǎn)歸與預(yù)后v預(yù)防及調(diào)攝預(yù)防及調(diào)攝 1. 1.治療盆腔炎；治療盆腔炎； 2. 2.減少宮腔操作；減少宮腔操作； 3. 3.對有

11、盆腔炎、不孕、曾患異位妊娠者，對有盆腔炎、不孕、曾患異位妊娠者，一旦停經(jīng)密切注意；一旦停經(jīng)密切注意； 4. 4.異位妊娠術(shù)后積極抗炎。異位妊娠術(shù)后積極抗炎。病例病例v女性，女性，30歲，于歲，于1999年年5月月4日因突然右下腹劇痛日因突然右下腹劇痛2小時，伴惡心、嘔吐，肛門墜脹感，到市內(nèi)某小時，伴惡心、嘔吐，肛門墜脹感，到市內(nèi)某醫(yī)院就診，診斷為腸道疾病，進行抗炎治療，癥醫(yī)院就診，診斷為腸道疾病，進行抗炎治療，癥狀進行性加重，出現(xiàn)脈搏細數(shù)，四肢厥冷，暈厥狀進行性加重，出現(xiàn)脈搏細數(shù)，四肢厥冷，暈厥1次，請婦產(chǎn)科會診。次，請婦產(chǎn)科會診。v平素月經(jīng)規(guī)律平素月經(jīng)規(guī)律3-4/28-30日型，現(xiàn)停經(jīng)日型，

12、現(xiàn)停經(jīng)45天，一周天，一周前開始出現(xiàn)少量陰道流血，少于月經(jīng)量。飲食佳，前開始出現(xiàn)少量陰道流血，少于月經(jīng)量。飲食佳，二便正常。繼往無胃痛史，二便正常。繼往無胃痛史，2年前患過年前患過“盆腔盆腔炎炎”。G2P1人流人流1。查體查體vT：36.5，P：108次次/分，分，Bp60/40mmHg。一般狀態(tài)差，神智淡漠，面色蒼白，心肺聽一般狀態(tài)差，神智淡漠，面色蒼白，心肺聽診未及雜音。腹平，右下腹壓痛（診未及雜音。腹平，右下腹壓痛（+），反跳），反跳痛（痛（），無明顯肌緊張，移動性濁音（），無明顯肌緊張，移動性濁音（+）v婦檢：婦檢：外陰經(jīng)產(chǎn)型，陰道暢，有少量陰道流外陰經(jīng)產(chǎn)型，陰道暢，有少量陰道流血，宮頸光滑，常大，有明顯舉擺痛。后穹血，宮頸光滑，常大，有明顯舉擺痛。后穹隆飽滿，宮體稍大，軟，右附件區(qū)觸痛明顯隆飽滿，宮體稍大，軟，右附件區(qū)觸痛明顯 。輔助檢查輔助檢查v血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 11.1 109/L，HGB 121g/L，PLT 235 109/L。v尿尿-HCG25uv