中東呼吸綜合征診療方案

1、1 概 況l2012年9月首次報(bào)告了2例臨床表現(xiàn)類似于SARS的新型冠狀病毒感染病例；l2013年5月23日，世界衛(wèi)生組織（WHO）將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為“中東呼吸綜合征”(Middle East Respiratory Syndrome，MERS)；l截止目前20多個(gè)國家有病例報(bào)告，均和中東有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)；l今年5月韓國初現(xiàn)MERS疫情，6月8日首次出現(xiàn)了20歲以下的MERS感染者，患者為16歲高中生；截止昨日確診患者總數(shù)增至154人，死亡病例增至19例。2 概 況l今年5月28日，我國首現(xiàn)MERS輸入病例，并有六十余例密切接觸者被隔離，目前情況穩(wěn)定。l部分國家出現(xiàn)聚集性疫情和醫(yī)務(wù)

2、人員感染。l根據(jù)目前已知的病毒學(xué)、臨床和流行病學(xué)資料，中東呼吸綜合征冠狀病毒已具備有限的人傳人能力，但無證據(jù)表明該病毒具有持久人傳人的能力。病 原 學(xué) 中東呼吸綜合征冠狀病毒屬于冠狀病毒科, 類冠狀病毒的2c亞群，是一種具有包膜、基因組為線性非節(jié)段單股正鏈的RNA病毒。 目前已經(jīng)完成多株MERS-CoV的全基因組序列測(cè)定， 從基因組序列分析，MERS-CoV與SARS基因組相似性為55%左右。 MERS受體分布人深部呼吸道組織?？梢圆糠纸忉屩袞|呼吸綜合征冠狀病毒臨床癥狀嚴(yán)重性。 由于該病毒被發(fā)現(xiàn)時(shí)間較短，其病原學(xué)特征尚不完全清楚，病毒結(jié)構(gòu)、性狀、生物學(xué)和分子生物學(xué)特征還有待于進(jìn)一步的研究。4流

3、行病學(xué)l傳染源：駱駝、蝙蝠？l傳播途徑：氣溶膠、密切接觸傳播。 糞-口傳播？接觸污染物傳播？l易感人群：各年齡段均可發(fā)病。合并基礎(chǔ)疾病者，易進(jìn)展為重癥。l少數(shù)輸入病例導(dǎo)致了二代病例發(fā)生，多為輕癥和無癥狀感染；醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過人際傳播發(fā)生的感染占很大比例。存在家庭聚集和醫(yī)院感染現(xiàn)象，表明已出現(xiàn)人際間傳播，但尚無社區(qū)持續(xù)人傳人證據(jù)。l由于我國與中東地區(qū)存在商務(wù)、宗教交流、旅游等一定規(guī)模人員往來，存在疫情輸入風(fēng)險(xiǎn)。盡管輸入性疫情引發(fā)我國境內(nèi)大范圍播散的風(fēng)險(xiǎn)較低，但仍應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)來自疫情發(fā)生地的輸入性病例 四、發(fā)病機(jī)制和病理 MERS的發(fā)病機(jī)制可能與SARS有相似之處，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能

4、衰竭等多器官功能衰竭。 冠狀病毒入侵首先通過表面的S蛋白和（或）HE蛋白與宿主細(xì)胞的表面受體相結(jié)合。 中東呼吸綜合征冠狀病毒的受體則為DPP4(二肽基肽酶4，也稱CD26)。 病理主要表現(xiàn)為：肺充血和炎性滲出、雙肺散在分布結(jié)節(jié)和間質(zhì)性肺炎。 從目前中東呼吸綜合征病例的發(fā)展進(jìn)程來看，可能存在過度炎癥反應(yīng)。其詳細(xì)機(jī)制仍有待于在臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究中進(jìn)一步闡明 。6臨床表現(xiàn)l潛伏期：2-14天l以急性呼吸道感染為主要表現(xiàn)，起病急，體溫高達(dá)39-40度，可伴有畏寒、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、胸痛、頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等癥狀。l部分病例以腹瀉等非典型臨床表現(xiàn)為首發(fā)癥狀。l在肺炎基礎(chǔ)上，臨床病變進(jìn)

5、展迅速，很快發(fā)展為呼吸衰竭、ARDS或MODS，特別是腎功能衰竭，甚至危及生命。l少數(shù)病例病情較輕。7臨床表現(xiàn)8臨床表現(xiàn)存在下列危險(xiǎn)因素時(shí)易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：影像學(xué)表現(xiàn) 發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查根據(jù)不同的階段可表現(xiàn)為單側(cè)至雙側(cè)的肺部影像學(xué)改變，主要特點(diǎn)為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實(shí)變影。病程第7天（入院時(shí)） 發(fā)病第9天11臨床表現(xiàn)存在下列危險(xiǎn)因素時(shí)易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：l男性。l年齡大于60歲。l合并其它疾病，如糖尿病、高血壓、哮喘、缺血性心臟病、免疫系統(tǒng)缺陷和終末期腎臟病。l維持性血液透析患者。12實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)一般實(shí)驗(yàn)室檢查。 血常規(guī)、生化等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)缺乏特異性，可有淋巴細(xì)胞、血小板減

6、少，ALT、AST等升高。13實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)病原學(xué)相關(guān)檢查：l病毒分離。l病毒核酸檢測(cè)。l血清MERS-CoV抗體l留取多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織、血液和糞便）進(jìn)行檢測(cè)，以下呼吸道標(biāo)本陽性檢出率最高。14診斷疑似病例符合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，但尚無實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)依據(jù)。l流行病學(xué)史：發(fā)病前14天內(nèi)有中東地區(qū)旅游或居住史；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。l臨床表現(xiàn)：難以用其它病原感染解釋的發(fā)熱，（體溫38）伴呼吸道癥狀。中東呼吸綜合征病例診療方案（2014年版）15診斷臨床診斷病例l滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有實(shí)驗(yàn)室陽性篩查結(jié)果（如僅呈單靶標(biāo)PCR或單份血清抗體陽性）的患者

7、。l滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果陰性或無法判斷結(jié)果的患者。中東呼吸綜合征病例診療方案（2014年版）16診斷確診病例疑似和臨床診斷病例具備下述4項(xiàng)之一：l至少雙靶標(biāo)PCR檢測(cè)陽性。l單個(gè)靶標(biāo)PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)過基因測(cè)序確認(rèn)。l從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。l恢復(fù)期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清抗體水平陽轉(zhuǎn)或呈4倍以上升高。中東呼吸綜合征病例診療方案（2014年版）17診斷無癥狀感染者l無臨床癥狀，但具備實(shí)驗(yàn)室確診依據(jù)4項(xiàng)之一者。中東呼吸綜合征病例診療方案（2014年版）19治療對(duì)癥支持治療。無明確有效的抗病毒治療。l病程早期l呼

8、吸道隔離。l休息。l緩解緊張心態(tài)。l密切監(jiān)測(cè)病情變化。20治 療抗病毒治療（宜在發(fā)病早期應(yīng)用）l體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，利巴韋林聯(lián)合干擾素-2b有明顯的抗病毒效應(yīng)。l臨床研究顯示，利巴韋林聯(lián)合干擾素-2a，可以改善14天生存率，但是對(duì)28天生存率無顯著影響。l研制中l(wèi) 抗CD26單克隆抗體l 人微小RNAs21治 療抗菌藥物和液體管理：l合并細(xì)菌感染，給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。l合并SARI但沒有休克證據(jù)時(shí)給予保守的液體管理。22治療SARI/ARDS患者氧療：l出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭，低氧血癥（SpO290%）和休克患者給予氧療。l氧流量起始給予5L/min，SpO290%，妊娠患者目標(biāo)為SpO292-95%。

9、l盡早給予機(jī)械通氣。l肺保護(hù)策略。23治療不建議大劑量激素治療。易出現(xiàn)下列不良時(shí)件：l機(jī)會(huì)性感染。l缺血性壞死。l醫(yī)院獲得性感染。l病毒復(fù)制。24出院標(biāo)準(zhǔn)l體溫基本正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)，病原學(xué)檢測(cè)連續(xù)2次陰性，可出院或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室治療其他疾病。 預(yù) 防 預(yù) 防 前往農(nóng)場(chǎng)、市場(chǎng)或者有其他 動(dòng)物場(chǎng)所的任何人，都應(yīng)該采取一般的衛(wèi)生措施，如接觸動(dòng)物前后要經(jīng)常洗手，避免接觸患病動(dòng)物等； 避免食用生的或未煮熟的動(dòng)物產(chǎn)品(如奶和肉)，食用通過烹飪或巴氏滅菌法適當(dāng)處理的動(dòng)物產(chǎn)品可安全食用，但也需避免與未煮過的食物交叉污染； 注意保持個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感冒，出現(xiàn)呼吸道癥狀要及時(shí)就醫(yī)并應(yīng)主動(dòng)說明并配合相應(yīng)醫(yī)學(xué)檢查；

10、 目前我出入境檢驗(yàn)檢疫部門已采取多項(xiàng)管控措施對(duì)各口岸入境人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)排查，防止疫情傳入我國。預(yù)防醫(yī)務(wù)人員防控要求：1.病例發(fā)現(xiàn)(1) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在日常診療活動(dòng)中，應(yīng)提高對(duì)中東呼吸綜合征病例的診斷和報(bào)告意識(shí)，對(duì)于不明原因發(fā)熱病例，應(yīng)注意詢問發(fā)病前14天內(nèi)的旅行史或可疑的暴露史，了解本人或其密切接觸的類似病人近期有無赴沙特、阿聯(lián)酋、卡塔爾、約旦等中東國家以及韓國等其他近期有中東呼吸綜合征病例國家的旅行史，或可疑動(dòng)物(如單峰駱駝)/類似病例的接觸史。發(fā)現(xiàn)符合中東呼吸綜合征病例定義的患者時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告屬地縣區(qū)級(jí)疾控機(jī)構(gòu)。醫(yī)務(wù)人員防控要求：1.病例發(fā)現(xiàn) (2)加強(qiáng)嚴(yán)重急性呼吸道感染(SARI)和

11、不明原因肺炎監(jiān)測(cè)。醫(yī)務(wù)人員在診治SARI和不明原因肺炎患者時(shí)要仔細(xì)詢問上述流行病學(xué)史;對(duì)于缺乏流行病學(xué)史，在14天內(nèi)發(fā)生的病因不明的SARI/不明原因肺炎聚集性病例，以及醫(yī)務(wù)人員中發(fā)生(尤其是在重癥監(jiān)護(hù)室)的SARI/不明原因肺炎病例均應(yīng)當(dāng)考慮開展中東呼吸綜合征病毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。醫(yī)務(wù)人員防控要求：1.病例發(fā)現(xiàn) (3)應(yīng)當(dāng)注意部分中東呼吸綜合征病例在病程早期臨床表現(xiàn)可能不典型，如有基礎(chǔ)性疾病或免疫缺陷者，可能早期僅出現(xiàn)腹瀉癥狀。另外，還有部分病例可能存在合并感染，如同時(shí)感染中東呼吸綜合征冠狀病毒及其他流感病毒等。醫(yī)務(wù)人員防控要求：1.病例發(fā)現(xiàn) (4)對(duì)于口岸發(fā)現(xiàn)的可疑病例，應(yīng)當(dāng)按照病例診療方案進(jìn)行

12、診斷、報(bào)告，并收治在具備診療和院感防控條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？诎端诘氐牡厥屑?jí)疾控機(jī)構(gòu)，應(yīng)口岸檢驗(yàn)檢疫部門的協(xié)助要求，負(fù)責(zé)對(duì)口岸發(fā)現(xiàn)病例的標(biāo)本采集轉(zhuǎn)運(yùn)或僅負(fù)責(zé)標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)工作。醫(yī)務(wù)人員防控要求：2.病例報(bào)告。 發(fā)現(xiàn)中東呼吸綜合征疑似病例、臨床診斷病例、確診病例及無癥狀感染者時(shí)，具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)(“無癥狀感染者”選擇“隱性感染者”類別);不具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的，應(yīng)當(dāng)于2小時(shí)內(nèi)以最快的通訊方式(電話、傳真)向當(dāng)?shù)乜h區(qū)級(jí)疾控機(jī)構(gòu)報(bào)告，并于2小時(shí)內(nèi)寄送出傳染病報(bào)告卡，縣區(qū)級(jí)疾控機(jī)構(gòu)在接到報(bào)告后立即進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。醫(yī)務(wù)人員防控要求：3.標(biāo)本采集與檢測(cè)。 標(biāo)本采集與檢測(cè)參照中國疾控中

13、心制訂的檢測(cè)技術(shù)指南進(jìn)行。有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)病例進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。不具備實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)條件的，應(yīng)當(dāng)在確保生物安全的情況下，按照規(guī)定將標(biāo)本送鄰近的具備檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)，或協(xié)助縣區(qū)級(jí)疾控機(jī)構(gòu)采集標(biāo)本，由縣區(qū)級(jí)疾控機(jī)構(gòu)送省級(jí)疾控機(jī)構(gòu)或具備檢測(cè)能力的地市級(jí)疾控機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)。醫(yī)務(wù)人員防控要求：4.病例訂正。 負(fù)責(zé)病例網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或疾控機(jī)構(gòu)要根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果及時(shí)對(duì)病例分類進(jìn)行訂正。影像學(xué)表現(xiàn) 發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查根據(jù)不同的階段可表現(xiàn)為單側(cè)至雙側(cè)的肺部影像學(xué)改變，主要特點(diǎn)為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實(shí)變影。38診斷確診病例疑似和臨床診斷病例具備下述4項(xiàng)之一：l至少雙靶標(biāo)PCR檢測(cè)陽性。l單個(gè)靶標(biāo)PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)過基因測(cè)序確認(rèn)。l從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。l恢復(fù)期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清抗體水平陽轉(zhuǎn)或呈4倍以上升高。中東呼吸綜合征病例診療方案（2014年版）39治療SARI/ARDS患者氧療：l出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭，低氧血癥（SpO290%）和休克患者給予氧療。l氧流量起始給予5L/min，SpO290%，妊娠患者目標(biāo)為SpO292-95%。l盡早給予機(jī)械通氣。l肺保護(hù)策略。40出院標(biāo)準(zhǔn)l體溫基本正常、