5WHY分析法在違章或問(wèn)題剖析中的應(yīng)用

1、 二、5 5WhyWhy分析法的步驟 一、5Why5Why分析法的簡(jiǎn)介 三、5Why5Why分析法的原則 四、5Why5Why分析法的應(yīng)用 5Why 5Why分析法是一種診斷性技術(shù)，用來(lái)識(shí)分析法是一種診斷性技術(shù)，用來(lái)識(shí)別和說(shuō)明因果關(guān)系鏈，以追究其根本原因。別和說(shuō)明因果關(guān)系鏈，以追究其根本原因。 其方法是通過(guò)不斷對(duì)前一個(gè)事件原因提其方法是通過(guò)不斷對(duì)前一個(gè)事件原因提問(wèn)，直到問(wèn)，直到“沒(méi)有好的理由沒(méi)有好的理由”并制定應(yīng)對(duì)措施，并制定應(yīng)對(duì)措施，以解決根本原因以防問(wèn)題重復(fù)發(fā)生。以解決根本原因以防問(wèn)題重復(fù)發(fā)生。 正如如古話所言：正如如古話所言：“打破砂鍋問(wèn)到底打破砂鍋問(wèn)到底”。 5Why 5Why分析法是

2、也被稱作：為什么分析法是也被稱作：為什么- -為什么分析、五個(gè)為什么分析。由于為什么分析、五個(gè)為什么分析。由于其首創(chuàng)于豐田公司汽車質(zhì)量管理，也被稱為：其首創(chuàng)于豐田公司汽車質(zhì)量管理，也被稱為：豐田五問(wèn)法豐田五問(wèn)法。 雖為雖為5Why5Why分析法，但使用時(shí)不限定只做分析法，但使用時(shí)不限定只做“5“5次為什么的探討次為什么的探討”，主要是，主要是必須找到根本原因必須找到根本原因，有時(shí)可能只要，有時(shí)可能只要3 3次，有時(shí)也許要次，有時(shí)也許要1010次。次。 5 5W Whyhy法的關(guān)鍵所在：鼓勵(lì)解決問(wèn)題的人要努力法的關(guān)鍵所在：鼓勵(lì)解決問(wèn)題的人要努力避開(kāi)主觀避開(kāi)主觀或自負(fù)的或自負(fù)的假設(shè)假設(shè)和和邏輯陷阱

3、，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條，順藤摸瓜，直至找出原有問(wèn)題邏輯陷阱，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條，順藤摸瓜，直至找出原有問(wèn)題的根本原因。的根本原因。經(jīng)典案例經(jīng)典案例問(wèn)題一：為什么機(jī)器停了？ 答案一：因?yàn)闄C(jī)器超載，保險(xiǎn)絲燒斷了。問(wèn)題二：為什么機(jī)器會(huì)超載？ 答案二：因?yàn)檩S承的潤(rùn)滑不足。問(wèn)題三：為什么軸承會(huì)潤(rùn)滑不足？ 答案三：因?yàn)闈?rùn)滑泵失靈了。問(wèn)題四：為什么潤(rùn)滑泵會(huì)失靈？ 答案四：因?yàn)樗妮嗇S耗損了。問(wèn)題五：為什么潤(rùn)滑泵的輪軸會(huì)耗損？ 答案五：因?yàn)殡s質(zhì)跑到里面去了。 經(jīng)過(guò)連續(xù)五次不停地問(wèn)“為什么”，才找到問(wèn)題的真正原因和解決的方法，在潤(rùn)滑泵上加裝濾網(wǎng)。超載WHYWHYWHY損耗WHY雜質(zhì)WHY潤(rùn)滑不

4、足失靈 5Why 5Why分析法并不急于立即解決問(wèn)題，而是立足于揭示問(wèn)題根源，找出長(zhǎng)分析法并不急于立即解決問(wèn)題，而是立足于揭示問(wèn)題根源，找出長(zhǎng)期的對(duì)策。期的對(duì)策。 經(jīng)驗(yàn)證明，多數(shù)工作問(wèn)題可以用簡(jiǎn)單的方法予以解決。經(jīng)驗(yàn)證明，多數(shù)工作問(wèn)題可以用簡(jiǎn)單的方法予以解決。為什么要使用為什么要使用5Why分析法分析法問(wèn)題冰山問(wèn)題冰山現(xiàn)象（感覺(jué)，衡量）問(wèn)題表象問(wèn)題表象一次原因（近因）直接原因直接原因中間原因中間原因N次原因（根因）根本原因根本原因緊急處理（臨時(shí)）治標(biāo)對(duì)策（暫時(shí)）治本對(duì)策（長(zhǎng)效）改善手段及防呆、防錯(cuò)設(shè)計(jì) 二、5Why5Why分析法的步驟 一、5Why5Why分析法的簡(jiǎn)介 三、5Why5Why分析

5、法的原則 四、5Why5Why分析法的應(yīng)用 四個(gè)步驟四個(gè)步驟 1 1、說(shuō)明問(wèn)題并描述相關(guān)信息；（、說(shuō)明問(wèn)題并描述相關(guān)信息；（5W1H5W1H） 2 2、問(wèn)、問(wèn)“為什么為什么”直到找出根本原因；直到找出根本原因； 3 3、制定對(duì)策并執(zhí)行；、制定對(duì)策并執(zhí)行； 4 4、執(zhí)行后，驗(yàn)證有效性。、執(zhí)行后，驗(yàn)證有效性。第一步：說(shuō)明問(wèn)題并描述相關(guān)信息。第一步：說(shuō)明問(wèn)題并描述相關(guān)信息。1、確認(rèn)所描述的狀態(tài)為事實(shí)，而非推斷或猜想；2、利用5W1H（何時(shí)、何地、何人、何事、何因）方法，盡可能掌握相關(guān)信息；3、利用5M（1E）分析方法，從問(wèn)題的人、機(jī)、料、環(huán)、法（測(cè)量）等方面系統(tǒng)分析；3、可以的話，用數(shù)據(jù)進(jìn)行說(shuō)明。描

6、述問(wèn)題時(shí)應(yīng)避免：1、假定臆測(cè)的信息；2、模糊不清的信息。第二步：?jiǎn)枮槭裁?。第二步：?jiǎn)枮槭裁?。WHYWHYWHY原因4WHY原因1原因2 如果答案無(wú)法被認(rèn)為是第一步中問(wèn)題的根本原因，則繼續(xù)尋找答案，直到問(wèn)題的根本原因被識(shí)別。問(wèn)題問(wèn)題原因3根本原因根本原因WHY第二步：?jiǎn)枮槭裁?。第二步：?jiǎn)枮槭裁础?若問(wèn)題有一個(gè)以上的原因，則應(yīng)找出每個(gè)原因的根源，逆向推倒逐一驗(yàn)證。第三步：制定對(duì)策并執(zhí)行第三步：制定對(duì)策并執(zhí)行第四步：執(zhí)行后，驗(yàn)證有效性第四步：執(zhí)行后，驗(yàn)證有效性1、使用臨時(shí)措施來(lái)去除異?，F(xiàn)象直到根本原因能夠被處理；2、實(shí)施糾正措施來(lái)處理根本原因以防再此發(fā)生。 二、5Why5Why分析法的步驟 一、5W

7、hy5Why分析法的簡(jiǎn)介 三、5Why5Why分析法的原則 四、5Why5Why分析法的應(yīng)用五個(gè)為什么 問(wèn)五次為什么1、問(wèn)題的描述要絕對(duì)的客觀，確認(rèn)所描述的狀態(tài)為事實(shí)而、問(wèn)題的描述要絕對(duì)的客觀，確認(rèn)所描述的狀態(tài)為事實(shí)而非猜測(cè)，可以的話用數(shù)據(jù)進(jìn)行說(shuō)明。非猜測(cè)，可以的話用數(shù)據(jù)進(jìn)行說(shuō)明。隔離開(kāi)關(guān)觸頭發(fā)熱隔離開(kāi)關(guān)運(yùn)行時(shí)間長(zhǎng)，觸頭可能發(fā)熱對(duì)隔離開(kāi)關(guān)觸頭測(cè)溫溫度為85，存在發(fā)熱情況2、推論要理性、客觀、千萬(wàn)要避免不自然的推論和借口類、推論要理性、客觀、千萬(wàn)要避免不自然的推論和借口類答案。答案。作業(yè)方法沒(méi)有明確很少進(jìn)行此類作業(yè)沒(méi)有進(jìn)行相應(yīng)檢查操作任務(wù)太多鉛筆筆芯斷了用的是2B鉛筆3、避免對(duì)原因的追求涉及到人

8、的心理。、避免對(duì)原因的追求涉及到人的心理。（1）牽涉到人的心理問(wèn)題，往往導(dǎo)不出再發(fā)防止對(duì)策；（2）“為什么”的矛頭要指向能夠由此導(dǎo)出再發(fā)防止對(duì)策的方面，如設(shè)備面、管理面為什么沒(méi)有檢查操作人心情不好工作的時(shí)候心不在焉4、避免一直圍繞問(wèn)題本身，避免推卸責(zé)任。、避免一直圍繞問(wèn)題本身，避免推卸責(zé)任。未按要求裝設(shè)接地線接地線不好裝接地線型號(hào)現(xiàn)場(chǎng)不適用WHYWHY未更換適宜型號(hào)接地線WHY沒(méi)有預(yù)算公司小氣WHYWHY5、注意層和層之間的相關(guān)性，每個(gè)、注意層和層之間的相關(guān)性，每個(gè)“為什么為什么”問(wèn)題和答案必問(wèn)題和答案必須有必然聯(lián)系，不能跳步。須有必然聯(lián)系，不能跳步。汽車玻璃變得模糊車內(nèi)坐著五個(gè)人車內(nèi)溫度及空

9、氣濕度升高水汽凝結(jié)在玻璃上6、分析要充分。分析不充分，對(duì)其原因制定的措施或?qū)Σ?、分析要充分。分析不充分，?duì)其原因制定的措施或?qū)Σ咄皇桥R時(shí)應(yīng)對(duì)措施（異常處置），而非對(duì)策（再發(fā)防往往只是臨時(shí)應(yīng)對(duì)措施（異常處置），而非對(duì)策（再發(fā)防止）。止）。端子箱照明不足端子箱燈泡損壞WHYWHY觸發(fā)行程開(kāi)關(guān)不復(fù)歸WHY粉塵卡澀開(kāi)關(guān)行程WHY燈泡不會(huì)自動(dòng)熄滅WHY端子箱門密封不嚴(yán)更換燈泡更換行程開(kāi)關(guān)端子箱門加裝密封膠條總的原則總的原則 找出所有可能的原因找出所有可能的原因 要絕對(duì)客觀要絕對(duì)客觀 找原因，非找借口和理由找原因，非找借口和理由 根據(jù)數(shù)據(jù)和事實(shí)，而非猜測(cè)和假設(shè)根據(jù)數(shù)據(jù)和事實(shí)，而非猜測(cè)和假設(shè) 必要時(shí)到現(xiàn)

10、場(chǎng)查看以掌握現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況必要時(shí)到現(xiàn)場(chǎng)查看以掌握現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況 不要認(rèn)為答案是顯而易見(jiàn)的不要認(rèn)為答案是顯而易見(jiàn)的 鍥而不舍，追根究底鍥而不舍，追根究底 二、5Why5Why分析法的步驟 一、5Why5Why分析法的簡(jiǎn)介 三、5Why5Why分析法的原則 四、5Why5Why分析法的應(yīng)用違章/問(wèn)題情況（詳細(xì)描述）： 查看XX公司“10kVxx干線#4桿更換及拉線修理”作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)勘查記錄未按局2018年作業(yè)管理方案要求在勘查圖中分別指明停電、帶電部位，僅標(biāo)有接地線裝設(shè)位置。案例一：案例一：違章/問(wèn)題原因分析（5WHY分析到根源）：案例一：案例一：表單填寫：案例一：案例一：違章/問(wèn)題情況（詳細(xì)描述）： 10kVxx線T中所11-14號(hào)塔線路遷改工程中，操作人員操作票未填寫編號(hào)，操作票操作項(xiàng)目填寫存在漏項(xiàng)；未按照要求填寫斷開(kāi)開(kāi)關(guān)，未檢查開(kāi)關(guān)確在斷開(kāi)位置、未按照要求填寫拉開(kāi)隔離開(kāi)關(guān)，未檢查隔離開(kāi)關(guān)確在拉開(kāi)位置。案例二：案例二：違章/問(wèn)題原因分析（5