心力衰竭非藥物治療新技術(shù)CCM與VNS(科內(nèi)晨會(huì))

1、心力衰竭非藥物治療新技術(shù)：心力衰竭非藥物治療新技術(shù)：CCMCCM與與VNSVNS不應(yīng)期刺激術(shù)不應(yīng)期刺激術(shù)心臟收縮力調(diào)制術(shù)心臟收縮力調(diào)制術(shù)(cardiac contractility modulation(cardiac contractility modulation，CCMCCM） 在心室正常除極(QRS波)后的有效不應(yīng)期內(nèi)發(fā)放具有一定能量的脈沖刺激，該刺激并不起搏心臟，而能提高心肌收縮力，進(jìn)而治療心力衰竭?？赡軝C(jī)制可能機(jī)制u治療心力衰竭的有效機(jī)制尚不明確。u動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)證實(shí)在心室有效不應(yīng)期給予電刺激，急性期和慢性期均使心室收縮功能明顯升高。u離體細(xì)胞研究發(fā)現(xiàn)不應(yīng)期刺激可使細(xì)胞的鈣內(nèi)流增加，

2、延長(zhǎng)動(dòng)作電位的平臺(tái)期。技術(shù)與方法技術(shù)與方法刺激器1 1、系統(tǒng)組成、系統(tǒng)組成u發(fā)放高能量電刺激u電能消耗快，電池僅能應(yīng)用1年左右電極導(dǎo)線體外程控儀2 2、工作方式、工作方式u感知R波后30 ms(心室有效不應(yīng)期內(nèi))發(fā)放較強(qiáng)的心室刺激脈沖，脈沖電壓710 V，脈寬520ms。3 3、植入手術(shù)、植入手術(shù)u首先在右心室植入雙極刺激電極導(dǎo)管。u電極植入最佳刺激部位依次是右心室流出道、右心室心尖部、右心室游離壁。u需要時(shí)植入常規(guī)右房、右室起搏電極。u兩根電極導(dǎo)線頭端應(yīng)該相距2 cm以上。臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 2004年P(guān)oppone首次報(bào)道18例心力衰竭患者接受不應(yīng)期刺激治療結(jié)果：(1) 室壁收縮運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，尤

3、其刺激電極鄰近部位的心肌更明顯；(2) 雙室不應(yīng)期刺激對(duì)提高心肌dp/dt max的作用優(yōu)于CRT；(3)無(wú)致心律失常作用。First human chronic experience with cardiac contractility modulation by nonexcitatory electrical currents for treating systolic heart failure: mid-term safety and efficacy results from a multicenter study. J Cardiovasc Electrophysiol. 200

4、4 Apr;15(4):418-27.u Randomized, double blind study of non-excitatory, cardiac contractility modulation electrical impulses for symptomatic heart failure. Eur Heart J. 2008 Apr;29(8):1019-28.u A randomized controlled trial to evaluate the safety and efficacy of cardiac contractility modulation in pa

5、tients with systolic heart failure: rationale, design, and baseline patient characteristics. Am Heart J. 2008 Oct;156(4):641-648u Long-term outcome of cardiac contractility modulation in patients with severe congestive heart failure. Europace. 2011 Oct;13(10):1436-44.u Cardiac contractility modulati

6、on for heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Pacing Clin Electrophysiol. 2012 Sep;35(9):1111-8.u Cardiac contractility modulation: first experience in heart failure patients with reduced ejection fraction and permanent atrial fibrillation.Europace. 2014 Aug;16(8):1205-9.近期重

7、要臨床研究近期重要臨床研究u入選 16例CRT后臨床療效不佳的心力衰竭患者u實(shí)施不應(yīng)期刺激術(shù)后平均隨訪(14780)du結(jié)果：心功能NYHA分級(jí)由3.4降為2.8，LVEF值由27.3 5%升至31.1 6%，3例猝死。CRT與不應(yīng)期刺激治療未發(fā)生干擾，常見(jiàn)的不良反應(yīng)是膈肌刺激(10%)u結(jié)論：CRT療效不佳的心力衰竭患者可行不應(yīng)期刺激治療，并可能有進(jìn)一步療效。典型病例 入選入選5454例患者，平均隨訪例患者，平均隨訪33.133.1月，結(jié)論：對(duì)于常規(guī)治療反應(yīng)不佳的心衰患者，月，結(jié)論：對(duì)于常規(guī)治療反應(yīng)不佳的心衰患者，CCMCCM治療是安全有效的可選方案之一，長(zhǎng)期觀察未見(jiàn)相關(guān)不良反應(yīng)。治療是安全

8、有效的可選方案之一，長(zhǎng)期觀察未見(jiàn)相關(guān)不良反應(yīng)。迷走神經(jīng)刺激治療迷走神經(jīng)刺激治療迷走神經(jīng)刺激（迷走神經(jīng)刺激（Vagus nerve stimulationVagus nerve stimulation，VNSVNS） 通過(guò)電刺激上調(diào)迷走神經(jīng)活性糾正心衰患者自主神經(jīng)功能的失衡，以期改善心衰癥狀及預(yù)后。可能機(jī)制可能機(jī)制u心力衰竭患者表現(xiàn)為迷走神經(jīng)活性減弱及交感神經(jīng)活性增強(qiáng)。自主神經(jīng)功能紊亂促使心肌重構(gòu)和左室功能降低。u動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)證實(shí)VNS能減少左室收縮末及舒張末容積，顯著改善LVEF及舒張功能，且不增加心肌氧耗。u其他機(jī)制包括減少炎癥因子的釋放、調(diào)節(jié)NO釋放、抑制房顫和室性心律失常、改善心肌重構(gòu)等

9、。技術(shù)與方法技術(shù)與方法1 1、系統(tǒng)組成、系統(tǒng)組成u由電子脈沖發(fā)射器、神經(jīng)刺激電極和心腔內(nèi)雙極感知電極組成。（CardioFit 5000，BioControl Medical，Yehud，Israel）CuffCuff電極電極2 2、工作方式、工作方式u通過(guò)雙極電極感知心腔內(nèi)心電活動(dòng)，并在R波后一定的延遲期內(nèi)發(fā)放電刺激。u心率下降到預(yù)定最低頻率以下，刺激器即自動(dòng)停止神經(jīng)刺激以免心率過(guò)慢。3 3、植入手術(shù)、植入手術(shù)u全麻狀態(tài)下將電子脈沖發(fā)射器植入右側(cè)鎖骨下區(qū)皮下。u頸外側(cè)區(qū)做縱行切口暴露右側(cè)迷走神經(jīng)植入神經(jīng)刺激電極。u右室心尖部放置雙極感知電極。Cardiology journal,2010,

10、Vol. 17, No. 6, pp. 638643u 植入3-4周后啟動(dòng)刺激裝置，約3周達(dá)到滴定電流強(qiáng)度（0.55安培）。u 刺激延續(xù)時(shí)間和間歇時(shí)間根據(jù)患者耐受情況定，心率下降不超過(guò)基礎(chǔ)心率10bpm。u 最常見(jiàn)不良反應(yīng)是輕微咳嗽，疼痛多發(fā)生于神經(jīng)刺激部位或下頜區(qū)，聲音改變常見(jiàn)。臨床試驗(yàn)研究臨床試驗(yàn)研究u入選標(biāo)準(zhǔn)：缺血或非缺血性心肌病所致的器質(zhì)性心臟病患者，經(jīng)最優(yōu)化藥物治療后仍有臨床癥狀并伴隨LVEF0.35，NYHA分級(jí)級(jí)，竇性心律，平均心率為60110次/分。u所有入選患者均無(wú)心臟再同步化治療計(jì)劃。u 結(jié)果：共入選32例患者，3例患者在隨訪的早期死亡（3個(gè)月），6個(gè)月后29例患者靜息心率降低、生活質(zhì)量評(píng)分改善，6 min步行距離增加，左室收縮末容積顯著減少，NYHA分級(jí)改善，LVEF也有明顯增加。u 結(jié)論：VNS治療可以減輕心衰患者癥狀，改善生活質(zhì)量，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)。uINOVATE-HF研究：擬入選650名NYHA 級(jí)心衰患者，以3：2的比例將患者隨機(jī)分入VNS治療組和常規(guī)治療組，設(shè)定至少隨訪1年，最終結(jié)果預(yù)計(jì)2017年公布。uNECTAR-HF 研究：擬入選250名NYHA心功能級(jí)、LVEF35、LVEDD55mm的心衰患者。試驗(yàn)采用另一種VNS治療裝置。整個(gè)研究擬于2015年完成。 目前進(jìn)行的研究目前