痙攣性斜頸的治療

1、痙攣性斜頸痙攣性斜頸Spasmodic Torticollis 定義定義 痙攣性斜頸（Spasmodic Torticollis，ST）：中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常沖動(dòng)導(dǎo)致的頸部肌群陣發(fā)性不自主收縮使頭頸部向一側(cè)痙攣性傾斜扭轉(zhuǎn), 致使出現(xiàn)多動(dòng)癥狀和姿式異常 一種累及頸部區(qū)域的局限性肌張力障礙，稱之為特發(fā)性頸肌張力障礙（Idiopathic Cervical Dystonia，ICD）更確切。流行病學(xué) 1792年Wepter最先報(bào)道了此病。 據(jù)流行病學(xué)調(diào)查其患病率約為9/10萬，每年新發(fā)病人數(shù)約為10/100萬，是成年人中最常見的肌張力障礙 。女性多于男性，男女比例1:1.4-1:1.9；平均發(fā)病年齡男性

2、為39.2歲，女性42.9歲，以散發(fā)病例居多。由于普通醫(yī)生對該疾病認(rèn)識及診斷水平的差異，痙攣性斜頸往往誤診為頸部神經(jīng)根病、顳下頜關(guān)節(jié)綜合征、關(guān)節(jié)炎、帕金森綜合征、精神疾病等，估計(jì)實(shí)際患病 有10%-20%的患者可以出現(xiàn)癥狀自然緩解但是幾乎所有患者都在5年內(nèi)復(fù)發(fā) 痙攣性斜頸的病理機(jī)制痙攣性斜頸的病理機(jī)制 遺傳因素：部分成人肌張力障礙局限型發(fā)作是由遺傳決定的。在一些家系中，頸肌張力障礙見于約10%的一級和二級親屬，有常染色體顯性遺傳的證據(jù)。 外傷：外傷一直被認(rèn)為是痙攣性斜頸的病因，文獻(xiàn)報(bào)道9%-16%的病人既往有頭部或頸部外傷史，通常發(fā)生在發(fā)病之前的數(shù)周至數(shù)月。 前庭功能異常：有報(bào)道痙攣性斜頸病人

3、的前庭眼反射反應(yīng)性增高或不對稱，在用肉毒素治療后不能糾正。 其他：短時(shí)或長時(shí)間的頸部震動(dòng)刺激發(fā)現(xiàn)，由于周圍本體感覺刺激發(fā)生改變，使中樞性控制頭頸代償扭轉(zhuǎn)調(diào)解功能受累，傳入神經(jīng)沖動(dòng)的中樞整合功能發(fā)生障礙。病理生理學(xué)機(jī)制 一些研究顯示，痙攣性斜頸患者存在皮層、皮層下、腦干、脊髓等多個(gè)水平功能異常，主要是基底節(jié)區(qū)丘腦皮層環(huán)路的功能異常。 在腦干水平，痙攣性斜頸患者存在包括聽覺驚跳反射、前庭和姿勢反射等多種反射異常。 脊髓水平也顯示主動(dòng)肌和拮抗肌的交互抑制減弱。斜頸表現(xiàn)為一種運(yùn)動(dòng)障礙，但諸多證據(jù)提示存在感覺功能紊亂。 斜頸患者的空間和顳葉軀體感覺辨別閾值較正常人升高，這種情況不僅存在于受累區(qū)域，在患者

4、其他所謂正常區(qū)域也存在，患者親屬也有類似異常。病理生理學(xué)機(jī)制 有證據(jù)顯示多巴胺信號傳遞過程中某些功能性變化可能與斜頸發(fā)生有關(guān)。正電子發(fā)射斷層成像術(shù)顯示患者殼核多巴胺D2受體結(jié)合率較低。 有研究者提出肌張力障礙發(fā)病機(jī)制的“兩次打擊(2 hit)學(xué)說”，即在多巴胺信號轉(zhuǎn)導(dǎo)缺陷的基礎(chǔ)上，患者在環(huán)境因素，如外傷、精神刺激等作用下出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。Perlmutter和Mink指出感覺加工過程異常亦有可能成為二次打擊。病理生理學(xué)機(jī)制 靈長類為肌張力障礙動(dòng)物模型的實(shí)驗(yàn)提示，感覺運(yùn)動(dòng)傳人導(dǎo)致的神經(jīng)可塑性應(yīng)答可能在肌張力障礙的病理生理過程中起重要作用，如動(dòng)物模型證實(shí)長期手部反復(fù)活動(dòng)可導(dǎo)致類似肌張力障礙的運(yùn)動(dòng)控制異

5、常，并有感覺皮質(zhì)中感覺接收區(qū)域的擴(kuò)大?？傊?，推測具有遺傳易感性的個(gè)體，在某些環(huán)境因素作用或刺激下，使得某種程度存在的大腦可塑性應(yīng)答過程偏離正確的軌跡，導(dǎo)致出現(xiàn)異常的運(yùn)動(dòng)模式：ST.痙攣性斜頸的臨床表現(xiàn)痙攣性斜頸的臨床表現(xiàn) 本病多為成年起病，男女均可發(fā)病，但女性發(fā)病率略高于男性。起病緩慢，病情逐漸加重，很少會(huì)自行消退或緩解。往往雙側(cè)肌群受累，但受累程度常不對稱，致使頭部偏向一側(cè)或扭轉(zhuǎn)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 在活動(dòng)時(shí)或工作緊張時(shí)加重，睡眠時(shí)癥狀減輕或消失。癥狀經(jīng)常是突然出現(xiàn)，表現(xiàn)為“頸部的牽拉或拖拉”或者是頭部的不隨意轉(zhuǎn)動(dòng)或急轉(zhuǎn)。非典型癥狀可導(dǎo)致誤診為“關(guān)節(jié)炎，頸神經(jīng)根病，精神性疾病，帕金森或顳下頜關(guān)

6、節(jié)綜合征。Sensory Trick 感覺詭計(jì)（Sensory Trick）是斜頸的臨床特征之一，即用手或物品碰觸頭面部、頸部等相應(yīng)部位可使斜頸減輕的現(xiàn)象。有患者甚至發(fā)現(xiàn)僅通過想象“感覺詭計(jì)”而無具體動(dòng)作也可緩解癥狀。 常見作用部位包括下頜、頰部、額頭、枕部等，可位于頸部偏斜方向的同側(cè)或?qū)?cè)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 痙攣性斜頸在3-5年內(nèi)趨向加重，持續(xù)時(shí)間可從1個(gè)月到18年，存在很大差異。而后癥狀有趨于穩(wěn)定的表現(xiàn)。在穩(wěn)定之后可能有一輕微的緩解過程。但緩解不明顯，常常是不完全的或非持續(xù)性的，緩解率大約10-20%，而且通常發(fā)生在發(fā)病初的一年內(nèi)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 疼痛在痙攣性斜頸中發(fā)生率較高，該特征有助

7、于區(qū)分其他類型的局部肌張力障礙，而且與功能障礙相關(guān)。在患病過程中，75%的患者在某些時(shí)間點(diǎn)存在疼痛，而且這種疼痛是功能障礙的主要來源。疼痛還與頭部的持續(xù)痙攣轉(zhuǎn)動(dòng)及旋轉(zhuǎn)程度相關(guān)。功能障礙也常由于異常頭頸姿勢而回避社會(huì)交往引起。臨床分型臨床分型 按痙攣肌肉累及的范圍分型 ：痙攣肌肉局限在頸部稱單純性 S T 。痙攣肌肉累及到面部, 咽喉部,四肢或軀干部，這類 S T 的癥狀僅僅是全身 癥狀的一部分，稱癥狀性 ST 。 按斜頸姿態(tài)分型 ：頭頸過中線以矢狀面發(fā)生旋轉(zhuǎn), 不論旋向左或向右, 均稱旋轉(zhuǎn)型 ST 。該型中有水平旋轉(zhuǎn), 帶有后仰動(dòng)作的旋轉(zhuǎn)或帶有前屈動(dòng)作的旋轉(zhuǎn)三種, 分別稱水平旋轉(zhuǎn)型,后仰旋轉(zhuǎn)型

8、和前屈旋轉(zhuǎn)型。頭頸過中線的矢狀面?zhèn)惹蜃蠡蛳蛴? 稱側(cè)屈型。以雙側(cè)外耳和下頦三點(diǎn)相連組成的正中冠狀面為準(zhǔn)，S T 患者該面向前傾稱前屈型 ST ，該面向后仰稱后仰型 S T ?；旌闲?S T : 頸部肌肉痙攣無規(guī)律, 頭頸姿態(tài)多變。 輕重分型：旋轉(zhuǎn)或偏斜的角度大于30度，為重型ST。癥狀學(xué)評估 Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale (TWSTRS) 1. Torticollis Severity Scale 2. Disability Scale 3. Pain Scale 手術(shù)前后采用評分標(biāo)準(zhǔn)，總共85分，其中包括痙攣的嚴(yán)重程度

9、、功能障礙和疼痛三個(gè)部分。評分標(biāo)準(zhǔn)0分代表正常，分?jǐn)?shù)越高代表越嚴(yán)重。術(shù)前檢查和治療計(jì)劃術(shù)前檢查和治療計(jì)劃 頭部CT/MRI檢查。 除外脊柱不穩(wěn)定或神經(jīng)根壓迫 錄像 定量評分：TWSTRS/MMSE/抑郁和焦慮評分以及生活質(zhì)量評分。 ST的治療小組：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，神經(jīng)外科醫(yī)生，電生理專家，心理醫(yī)生和康復(fù)專家。 ST的診療流程和臨床路徑的制定。藥物治療藥物治療 抗膽堿能藥，苯二氮卓類藥，巴克諾芬（-氨基丁酸類似物）替格里托（氨甲酰苯卓制劑）和苯海拉明在一些病人中都有效。抗膽堿能藥，苯二氮卓類藥，巴克諾芬是最常用的。一般用來輔助肉毒素和手術(shù)治療。化學(xué)去神經(jīng)法化學(xué)去神經(jīng)法 肉毒素肉毒素注射：注射：應(yīng)用

10、肉毒素的化學(xué)去神經(jīng)法極大地改變了頸攣性斜頸病人的預(yù)后。與以前所有的治療方法相比：肉毒素在短時(shí)間內(nèi)使患者癥狀改善率提高，并該藥物治療的副作用較少，肉毒素應(yīng)用方面最重要的因素是疼痛位點(diǎn)和導(dǎo)致異常姿勢的肌肉的辨認(rèn)。需要對和頸的肌肉作用很好的認(rèn)識。肉毒素注射方法學(xué)肉毒素注射方法學(xué) 胸鎖乳突肌、斜方肌、頭夾肌和肩胛提肌是常注射的部位。注射肌肉的數(shù)量，每塊肌肉的注射針數(shù)，肉毒素的應(yīng)用濃度對每一個(gè)患者各不相同。通常在注射后1周開始顯效，每療程不超過8周，其療效可維持12周，3-4個(gè)月可以重復(fù)注射。每療程總量為200U(botox)左右。據(jù)報(bào)道姿勢改善的有效率為71%，疼痛緩解的有效率為76%。肉毒素注射的副

11、作用肉毒素注射的副作用 下咽困難，頸部無力和注射點(diǎn)的局部疼痛是最常見的副作用。但是，耳鳴、口干、類似流感癥狀、嗜睡、發(fā)音困難和全身乏力都被報(bào)道過。許多研究表明每一個(gè)治療周期中20%-30%的病人有副作用，而且50%的病人出現(xiàn)在治療中的某一時(shí)間。副作用大部分以應(yīng)用的劑量為基礎(chǔ)。應(yīng)用最大劑量的研究報(bào)道幾乎100%的病人出現(xiàn)副反應(yīng)。而用小劑量則副反應(yīng)的發(fā)生率不到7%。通常建議應(yīng)用合適的小劑量療法，每療程不超過 300u(BOTOX)，用藥間歇不短于3個(gè)月。肉毒素注射療效分型肉毒素注射療效分型 治療無效分為兩種類型：原發(fā)性無反應(yīng)，原因包括肉毒素劑量不夠，注射的肌肉不正確，或其他一些技術(shù)因素。繼發(fā)性無反

12、應(yīng)是因?yàn)榧∪饣顒?dòng)方式的改變或中和抗體的形成。這可以通過注射的肌肉是否有萎縮來鑒別。 一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)最少5%-10%的病人產(chǎn)生了中和抗體，占無反應(yīng)患者的33%。每一位對注射治療失去反應(yīng)和注射的肌肉并未出現(xiàn)萎縮的病人都應(yīng)被確定是否產(chǎn)生了中和抗體。兩次治療的間隔過短和劑量過大與抗體反應(yīng)的形成有關(guān)。對于A型肉毒素?zé)o效的病例可以考慮應(yīng)用B型和F型肉毒素注射治療。手術(shù)治療手術(shù)治療 對于那些肌張力障礙是持續(xù)的，對大量藥物和肉毒素注射無效的和伴有顯著功能障礙的患者，需要手術(shù)治療。 總的原則：選擇性抑制責(zé)任肌肉而保留正常的肌肉功能和避免副損傷。國內(nèi)開展手術(shù)的醫(yī)學(xué)中心國內(nèi)開展手術(shù)的醫(yī)學(xué)中心 武漢市中心醫(yī)院 中日友好

13、醫(yī)院 第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院神經(jīng)外科 三博腦科 宣武醫(yī)院 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院瑞金醫(yī)院功能神經(jīng)外科 河南醫(yī)科大學(xué)腦癱外科研究治療中心 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科1）頸神經(jīng)前根、副神經(jīng)根切斷術(shù)）頸神經(jīng)前根、副神經(jīng)根切斷術(shù) 又稱Foester-Dandy手術(shù)。在顯微鏡下切斷雙側(cè)頸1-3神經(jīng)前根，并在椎動(dòng)脈平面切斷副神經(jīng)根。術(shù)后效果不滿意者，可進(jìn)一步在頸部切除病側(cè)副神經(jīng)支。據(jù)報(bào)告，70%左右的患者術(shù)后有改善，但1/3患者喪失頭的自主旋轉(zhuǎn)能力；1/3的患者有咽下困難。2）立體定向手術(shù)）立體定向手術(shù) Hassler等對水平旋轉(zhuǎn)型做中斷Forel H丘腦束手術(shù)；對旋轉(zhuǎn)或傾斜型則破壞其丘腦腹前核（VA）

14、及其蒼白球和黑質(zhì)-丘腦傳入纖維，療效可達(dá)36%73%。雙側(cè)Gpi或STN的DBS手術(shù)也有一定療效。但現(xiàn)在靶點(diǎn)仍有待明確，中樞病變的機(jī)理有待進(jìn)一步研究。 3）選擇性頸肌選擇性頸肌及神經(jīng)切斷術(shù)及神經(jīng)切斷術(shù) 不同類型痙攣性斜頸的頭部姿勢是各相關(guān)肌肉收縮構(gòu)成的，而不是頸部全部肌肉參與的結(jié)果。手術(shù)治療只需針對這些主要肌肉，沒有必要切斷雙側(cè)頸神經(jīng)根和副神經(jīng)根，以避免不必要的并發(fā)癥。并提出，對旋轉(zhuǎn)型斜頸可僅切除同側(cè)的頭夾肌和對側(cè)的副神經(jīng)；對后仰型斜頸，用手術(shù)切除左右部分斜方肌、頭夾肌、頭及頸半棘??；對前屈型斜頸，可切斷雙側(cè)副神經(jīng)；對側(cè)彎型斜頸，則做頭彎向側(cè)的頭夾肌、肩胛提肌，個(gè)別病人如有同側(cè)胸鎖乳突肌的痙攣

15、，也可加做副神經(jīng)切斷術(shù)。4）選擇性周圍神經(jīng)選擇性周圍神經(jīng)切斷術(shù)切斷術(shù) 此法主要切斷頸神經(jīng)根后支，切斷的范圍依據(jù)痙攣肌群多寡選擇。其理由是所有頸后肌群全由頸1-7的神經(jīng)后支支配。如果病情需要，可以一直切到頸7。該手術(shù)方法對旋轉(zhuǎn)型斜頸有一定療效。5） 副神經(jīng)根顯微血管減壓術(shù)副神經(jīng)根顯微血管減壓術(shù) 打開枕大孔及上頸段椎管。在手術(shù)顯微鏡下觀察雙側(cè)副神經(jīng)根周圍有無血管對其壓迫，通常壓迫神經(jīng)的血管是椎動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈或脊髓后動(dòng)脈，確認(rèn)后切斷該處齒狀韌帶，在神經(jīng)與壓迫血管之間墊入Tefleon綿，使之隔開。手術(shù)近期有一定效果，長期療效尚待觀察。術(shù)中電生理監(jiān)測 以神經(jīng)肌電生理刺激儀 ( 丹麥迪沙公司生產(chǎn) ) 刺激需選擇性部分切斷的脊神經(jīng)后根小束, 觀察相應(yīng)責(zé)任肌肉的收縮并記錄閾值, 小的刺激電流即可引發(fā)相應(yīng)肌肉收縮