成人斯蒂爾病

1、成人斯蒂爾病成人斯蒂爾病大頭醫(yī)生大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱(chēng)英文名稱(chēng)adultonset Still disease別名別名變應(yīng)性或超敏感性亞敗血癥；成人Willer-Fanconi綜合征；成人Wissler綜合征；成人變應(yīng)性亞敗血癥；成人發(fā)病的幼年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；成人急性發(fā)熱性幼年風(fēng)濕病性關(guān)節(jié)炎類(lèi)別類(lèi)別風(fēng)濕科/關(guān)節(jié)滑膜炎及其周?chē)M織病/類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)病ICD號(hào)號(hào)M06.1概述概述 斯蒂爾病是一種血清陰性的多關(guān)節(jié)炎，為幼年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一種。最早由斯蒂爾(1897)報(bào)道，其臨床特征有長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱，伴有肝、脾、淋巴結(jié)腫大，貧血，白細(xì)胞增多，多發(fā)性大、中、小關(guān)節(jié)炎，肌肉病變等。本病在臨床表現(xiàn)和病理上都與成

2、人類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同。其全身癥狀較突出，類(lèi)風(fēng)濕因子多為陰性，且與HLA-B27相關(guān)。 1971年Bywater等系統(tǒng)報(bào)道了成年人發(fā)病的斯蒂爾病的臨床特征，與兒童斯蒂爾病相同。因本病臨床表現(xiàn)酷似敗血癥，而又非細(xì)菌直接引起，西歐一些國(guó)家曾稱(chēng)之為“變應(yīng)性或超敏感性亞敗血癥”，1973年正式命名為“成人斯蒂爾病”。概述概述國(guó)內(nèi)也曾稱(chēng)之為“變應(yīng)性亞敗血癥”，自1985年以來(lái)，與國(guó)際一致改稱(chēng)斯蒂爾病。 Still病(AOSD)是一種相對(duì)少見(jiàn)的炎癥性疾病，它具有一組同系統(tǒng)性青年性關(guān)節(jié)炎(Still病)相似的臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)。它的特點(diǎn)是： 每天高峰型發(fā)熱，關(guān)節(jié)炎和典型的發(fā)生于發(fā)熱期的逐天消失的皮疹。流行病學(xué)

3、流行病學(xué) Still病的發(fā)病率為每年10萬(wàn)病人中有0.16新病例，好發(fā)年齡為3646歲，本病患者約2/3是女性，多為5070歲有長(zhǎng)期典型類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者，幼年發(fā)病者僅偶見(jiàn)。病因病因 本病的病因尚不清楚，一般認(rèn)為與感染、遺傳和免疫異常有關(guān)。 1.感染 多數(shù)患者發(fā)病前有上呼吸道感染病史，發(fā)病時(shí)有咽炎、牙齦炎，化驗(yàn)檢查血清抗O升高，部分患者咽試子培養(yǎng)有鏈球菌生長(zhǎng)，將其制備成自身疫苗注射后病情緩解，提示成人斯蒂爾病與鏈球菌感染有關(guān)。另外，在部分患者血清中發(fā)現(xiàn)抗腸耶耳森菌抗體、抗風(fēng)疹病毒抗病毒抗體及抗腮腺炎病毒抗病毒抗體，還有部分患者血清存在葡萄球菌A免疫復(fù)合物，故有人認(rèn)為成人斯蒂爾病的發(fā)病與感染有一

4、定關(guān)系。病因病因但除咽試子培養(yǎng)外，在其他病變組織中從未分離出細(xì)菌和病毒，故尚不能確定感染在發(fā)病中的作用。 2.遺傳 據(jù)報(bào)道成人斯蒂爾病與人類(lèi)白細(xì)胞抗原中類(lèi)抗原和類(lèi)抗原有關(guān)，包括HLAB8、Bw35、B44、DR4、DR5和DR7等，提示本病與遺傳有關(guān)，但上述HLA陽(yáng)性位點(diǎn)與臨床表現(xiàn)、診斷及治療藥物的作用均未發(fā)現(xiàn)明顯的相關(guān)性。對(duì)支持臨床診斷無(wú)特殊意義。 3.免疫異常 有研究認(rèn)為免疫異常與本病有關(guān)。成人斯蒂爾病患者存在細(xì)胞和體液免疫異常。病因病因患者血液中腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-2、白細(xì)胞介素-2受體及白細(xì)胞介素-6水平升高。T輔助細(xì)胞減少，T抑制細(xì)胞增高及T淋巴細(xì)胞總數(shù)減少。疾

5、病活動(dòng)時(shí)，T細(xì)胞受體-表型陽(yáng)性的T淋巴細(xì)胞(TCR-gamma delta T cells)升高，并與血清鐵蛋蛋白和C-反應(yīng)蛋白密切相關(guān)。T細(xì)胞受體-表型陽(yáng)性的T淋巴細(xì)胞是一種新發(fā)現(xiàn)的T細(xì)胞亞群，具有分泌多種細(xì)胞因子的功能和細(xì)胞毒活性。疾病活動(dòng)時(shí)部分患者存在一些自身抗體，如抗組蛋白抗體和抗心磷脂抗抗體等，還有部分患者存在抗紅細(xì)胞抗體和抗血小板抗體等。病因病因血清總補(bǔ)體、C3和C4可減低。循環(huán)免疫復(fù)合物升高。在疾病活動(dòng)時(shí)，血清中免疫球蛋白升高，并出現(xiàn)高球蛋白血癥。妊娠和使用雌激素可能具有誘導(dǎo)本病發(fā)生的作用。 以上研究提示成人斯蒂爾病可能是由于易感個(gè)體對(duì)某些外來(lái)抗原如病毒或細(xì)菌感染的過(guò)度免疫反應(yīng)，

6、造成機(jī)體細(xì)胞和體液免疫調(diào)節(jié)異常，從而出現(xiàn)發(fā)熱皮疹、關(guān)節(jié)痛和外周血細(xì)胞升高等一系列炎癥性臨床表現(xiàn)。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 本病發(fā)病機(jī)制還不清楚。本病無(wú)特異性病理改變。滑膜表現(xiàn)為非特異性滑膜炎，滑膜細(xì)胞輕度到中度增生，血管充血，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)伴濾泡形成，滑膜內(nèi)層細(xì)胞IgG、IgM和類(lèi)風(fēng)濕因子染色陽(yáng)性。淋巴結(jié)為非特異性炎癥，部分淋巴結(jié)顯示為T(mén)淋巴細(xì)胞瘤樣免疫原性增生，有時(shí)有淋巴結(jié)壞死。皮膚表現(xiàn)為皮膚膠原纖維水腫，血管周?chē)醒准?xì)胞浸潤(rùn)。肌肉示肌肉水腫及非特異性炎癥。肝臟示肝細(xì)胞變性，壞死，匯管區(qū)和門(mén)脈區(qū)炎細(xì)胞浸潤(rùn)。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制心臟表現(xiàn)為間質(zhì)性心肌炎、纖維素滲出性心包炎和心瓣膜的炎性病變。腎臟活檢示

7、腎小球基底膜增厚，腎小管萎縮和間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常有多系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛，其次為咽痛、淋巴結(jié)腫大、肝、脾大及漿膜炎等。本病表現(xiàn)及發(fā)生頻率(表1，2)。 1.發(fā)熱 發(fā)熱為本病的重要表現(xiàn)之一，幾乎見(jiàn)于所有的患者。通常是突然高熱，一天1個(gè)高峰，偶爾一天2個(gè)高峰。以高熱為主，體溫多超過(guò)39，一般在午后或傍晚時(shí)達(dá)到高峰，體溫持續(xù)34h后無(wú)需處理自行出汗，在早晨體溫降至正常。也有患者開(kāi)始為中低熱，在24周后出現(xiàn)高熱，部分患者體溫不規(guī)則，全天任何時(shí)候都可出現(xiàn)高熱。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)熱型以弛張熱多見(jiàn)，其他有不規(guī)則熱和稽留熱等。約半數(shù)患者發(fā)熱前出現(xiàn)畏寒，但寒戰(zhàn)

8、少見(jiàn)。熱程可持續(xù)數(shù)天至數(shù)年，反復(fù)發(fā)作。發(fā)熱時(shí)皮疹、咽痛、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛癥狀加重，熱退后皮疹可隱退，上述癥狀可減輕。多數(shù)患者雖然長(zhǎng)期發(fā)熱，但一般情況良好，無(wú)明顯中毒癥狀。 2.皮疹 皮疹是本病的另一主要表現(xiàn)，85%以上的患者在病程中出現(xiàn)一過(guò)性皮疹，其表現(xiàn)為彌漫性充血性紅色斑丘疹，有時(shí)有輕度瘙癢感，一般分布于頸部、軀干和四肢伸側(cè)，也可出現(xiàn)于手掌和足跖，皮疹形態(tài)多變，有的患者還可呈蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑或出血點(diǎn)(圖1)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)皮疹出現(xiàn)時(shí)間無(wú)規(guī)律性，多隨傍晚發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)，并隨清晨熱退后而消失，即晝隱夜現(xiàn)之特點(diǎn)。呈一過(guò)性，皮疹消退后不留痕跡，但少數(shù)可遺有大片色素沉著。部分患者在搔抓、摩擦等機(jī)械刺激后

9、皮疹可加重或表現(xiàn)明顯，稱(chēng)為Koebner征。皮疹活檢為皮膚膠原纖維腫脹和毛細(xì)血管周?chē)准?xì)胞浸潤(rùn)，極個(gè)別為非特異性脂膜炎。 3.關(guān)節(jié)和肌肉癥狀 關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎為本病的主要臨床表現(xiàn)之一，但可以很輕，以致容易被忽略。一般起病較為隱匿，多為關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周?chē)浗M織疼痛、腫脹和壓痛。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)任何關(guān)節(jié)均可受累，最常侵犯的關(guān)節(jié)是膝關(guān)節(jié)，約占85%；其次是腕關(guān)節(jié)，約占74%。另外，有半數(shù)患者出現(xiàn)肘、踝、髖、肩、近端指間關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)受累，約1/3的患者有掌指關(guān)節(jié)受累，約1/5的患者影響遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)。最初僅影響少數(shù)幾個(gè)關(guān)節(jié)，隨后可發(fā)展為多個(gè)關(guān)節(jié)。受累關(guān)節(jié)的外觀和分布與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似，但本病的滑膜炎多輕微且

10、短暫。關(guān)節(jié)液是炎性的，中性粒細(xì)胞升高，一般在2.0109/L75109/L之間。關(guān)節(jié)癥狀和體征往往隨體溫下降而緩解。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)部分患者在發(fā)熱多天或數(shù)月后才出現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)。一般而言，關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)侵蝕和半脫位現(xiàn)象少見(jiàn)，大多數(shù)患者熱退后不遺留關(guān)節(jié)畸形。少數(shù)多關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)受累者亦可發(fā)生慢性關(guān)節(jié)損害，腕掌和腕關(guān)節(jié)受累可在多年以后出現(xiàn)強(qiáng)直。少數(shù)頸椎、顳頜關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)受累者也可發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直。多數(shù)患者發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)不同程度的肌肉酸痛，少數(shù)患者出現(xiàn)肌無(wú)力及肌酶輕度升高。 4.咽痛 見(jiàn)于50%的患者，常在疾病的早期出現(xiàn)，有時(shí)存在于整個(gè)病程中。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)熱時(shí)咽痛出現(xiàn)或加重，熱退后緩解。咽部檢查可見(jiàn)咽

11、部充血，咽后壁淋巴濾泡增生，扁桃體腫大。咽拭子培養(yǎng)陰性，抗生素治療對(duì)這種咽痛無(wú)效。 5.淋巴結(jié)腫大 本病早期往往有全身淺表淋巴結(jié)腫大，尤以腋下及腹股溝處顯著，呈對(duì)稱(chēng)性分布，質(zhì)軟，有輕壓痛，無(wú)粘連及大小不一。部分患者出現(xiàn)肺門(mén)及腸系膜淋巴結(jié)腫大，可造成腹部非固定性疼痛。腸系膜淋巴結(jié)壞死，可造成劇烈腹痛。體溫正常后腫大的淋巴結(jié)縮小或消失。 6.肝脾腫大 約半數(shù)患者肝臟腫大，一般為輕、中度腫大，質(zhì)軟。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)約3/4的患者有肝功能異常，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高。部分患者有黃疸，但堿性磷酸酶、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、肌酸磷酸激酶一般正常。癥狀緩解后，肝臟可恢復(fù)正常。少數(shù)患者出現(xiàn)酶膽分離現(xiàn)象，亞急性重型肝炎。

12、急性肝功能衰竭，以致死亡。脾臟輕至中度腫大，質(zhì)軟，邊緣光滑，疾病緩解后可恢復(fù)正常。 7.心臟損害 本病的心臟損害表現(xiàn)心包病變多見(jiàn)，其次為心肌炎，心內(nèi)膜炎少見(jiàn)。臨床表現(xiàn)為心悸、胸悶、心律失常和充血性心力衰竭等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)心包炎一般起病隱匿，仔細(xì)聽(tīng)診可聞及心包摩擦音，超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)積液，罕見(jiàn)心包填塞。部分患者出現(xiàn)心包縮窄。心肌病變一般不影響心臟功能。 8.肺和胸膜病變 可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶和呼吸困難等癥狀。肺部損害表現(xiàn)為浸潤(rùn)性炎癥、肺不張、肺出血、間質(zhì)性肺炎及淀粉樣變，或出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征。胸膜病變?yōu)槔w維素性胸膜炎、胸腔積液和胸膜肥厚等。痰培養(yǎng)及胸腔積液培養(yǎng)陰性。部分患者由于長(zhǎng)期應(yīng)用激

13、素及免疫抑制劑，可出現(xiàn)肺部細(xì)菌感染或結(jié)核感染等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 9.腹痛 約1/4的患者出現(xiàn)腹痛或全腹不適、惡心、嘔吐和腹瀉等。腹痛往往由腸系膜淋巴結(jié)炎、機(jī)械性腸梗阻或腹膜炎所致，少數(shù)患者因劇烈腹痛被誤為外科急腹癥而行剖腹探查術(shù)。 10.神經(jīng)系統(tǒng)病變 本病神經(jīng)系統(tǒng)病變少見(jiàn)，可累及中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)腦膜刺激征及腦病，包括頭痛、嘔吐、癲癇、腦膜腦炎、顱內(nèi)高壓等。腦脊液檢查多數(shù)正常，偶有蛋白含量輕度升高，腦脊液培養(yǎng)陰性。 11.其他表現(xiàn) 腎臟損害較少見(jiàn)，一般為輕度蛋白尿，以發(fā)熱時(shí)明顯。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)少數(shù)出現(xiàn)急性腎小球腎炎、腎病綜合征、間質(zhì)性腎炎及腎功能衰竭等。其他損害包括乏力、脫發(fā)、口腔潰

14、瘍、虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎、角膜炎，結(jié)膜炎、全眼炎、停經(jīng)和彌漫性血管內(nèi)凝血等。少數(shù)患者病情反復(fù)發(fā)作多年后發(fā)生淀粉樣變。另外，本病患者可對(duì)多種藥物和食物過(guò)敏，出現(xiàn)形態(tài)不一的藥疹，常造成誤診。并發(fā)癥并發(fā)癥 肺不張、肺出血、間質(zhì)性肺炎及淀粉樣變，或出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征。還有個(gè)別患者合并消化性潰瘍、闌尾炎或胰腺炎等。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 本病突出表現(xiàn)是90%以上的患者外周血白細(xì)胞總數(shù)增高，一般在10109/L20109/L之間，也有報(bào)告高達(dá)50109/L，呈類(lèi)白血病反應(yīng)。白細(xì)胞升高以中性粒細(xì)胞增高為主，分類(lèi)一般在0.9以上，中性粒細(xì)胞核左移而嗜酸性細(xì)胞不消失。在無(wú)胃腸道失血的情況下出現(xiàn)持續(xù)性和進(jìn)行性

15、貧血，多為正細(xì)胞正色素性貧血，也可為小細(xì)胞低血色素性貧血或大細(xì)胞正色素性貧血，個(gè)別患者表現(xiàn)為溶血性貧血。貧血常和疾病活動(dòng)有關(guān)。半數(shù)以上的患者血小板計(jì)數(shù)高達(dá)300109/L以上，疾病穩(wěn)定后恢復(fù)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血沉明顯增快，多在100mm/h以上。C-反應(yīng)蛋白輕或中度升高。少數(shù)患者出現(xiàn)低滴度抗核抗體，類(lèi)風(fēng)濕因子的陽(yáng)性往往提示患者可能發(fā)展為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。免疫球蛋白和球蛋白可以升高，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移氨基轉(zhuǎn)移酶、直接膽紅素和間接膽紅素均可升高，白蛋白降低，球蛋白升高，甚至血氨升高。在合并肌炎時(shí)肌酸磷酸肌酶和乳酸脫氫酶等升高。 除非伴發(fā)繼發(fā)感染，血培養(yǎng)及其他細(xì)菌學(xué)檢查均為陰性。結(jié)核菌素純蛋白

16、衍生物試驗(yàn)陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查其他微生物學(xué)培養(yǎng)亦陰性。 骨髓象常為感染性特點(diǎn)，粒系統(tǒng)增生活躍，核左移，胞質(zhì)內(nèi)有中毒顆粒及空泡變性。骨髓細(xì)菌培養(yǎng)陰性。 值得提出的是血清鐵蛋蛋白在疾病活動(dòng)期明顯升高，可超過(guò)正常水平10倍以上。并與疾病活動(dòng)相平行，可作為本病診斷的支持點(diǎn)，并可作為觀察疾病活動(dòng)和監(jiān)測(cè)治療效果的指標(biāo)。其他輔助檢查其他輔助檢查 X線表現(xiàn)： 本病的X線表現(xiàn)是非特異性的。早期可見(jiàn)軟組織腫脹和關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松，反復(fù)或持續(xù)存在的關(guān)節(jié)炎則可見(jiàn)關(guān)節(jié)軟骨破壞及骨糜爛，在受累的關(guān)節(jié)附近骨膜下常見(jiàn)線狀新生骨。晚期亦可出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)強(qiáng)直及關(guān)節(jié)半脫位。常累及腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。少數(shù)患者有頸椎受

17、累的報(bào)告。比較特征性的放射學(xué)改變是腕掌和腕間關(guān)節(jié)非糜爛性狹窄，可導(dǎo)致骨性強(qiáng)直。與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎比較，其發(fā)生率分別高出6倍及11倍。其他輔助檢查其他輔助檢查各種實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)感染或腫瘤性病變。診斷診斷 本病診斷比較困難，需除外感染性疾病、風(fēng)濕性疾病、腫瘤性疾病、醫(yī)源性疾病和過(guò)敏性疾病之后才能確診。本病目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，比較統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)是在出現(xiàn)高熱、一過(guò)性斑丘疹、關(guān)節(jié)炎和白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高(經(jīng)常伴有表1中的其他表現(xiàn))時(shí)應(yīng)高度懷疑成人斯蒂爾病。多次血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陰性及血清鐵蛋蛋白的異常升高可作為支持本病診斷的重要依據(jù)。嚴(yán)格掌握發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎或痛這三項(xiàng)主要表現(xiàn)是防止誤診的關(guān)鍵。診

18、斷診斷現(xiàn)將臨床常用的成人斯蒂爾病的幾種診斷標(biāo)準(zhǔn)列舉如下。 1.美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)關(guān)于成人斯蒂爾病的診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)主要條件： 持續(xù)性或間斷性發(fā)熱。 易消失的橙紅色皮疹或斑丘疹。 關(guān)節(jié)炎。 白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞增加。 (2)次要條件： 咽痛、肝功能異常、淋巴結(jié)腫大、脾大，其他器官受累。 具有4項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)可確診。具有發(fā)熱、皮疹中一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，加上1項(xiàng)以上次要標(biāo)準(zhǔn)可懷疑本病。 2.日本成人斯蒂爾病研究委員會(huì)關(guān)于成人斯蒂爾病的診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)主要條件： 診斷診斷 發(fā)熱39，并持續(xù)l周以上。 關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周以上。 典型皮疹。 白細(xì)胞增高10109/L，包括中性粒細(xì)胞80%。 (2)次要條件： 咽痛。

19、 淋巴結(jié)和(或)脾大。 肝功能異常。 類(lèi)風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性。 (3)排除： 感染性疾病(尤其是敗血癥和傳染性單核細(xì)胞增多癥)。 惡性腫瘤(尤其是惡性淋巴瘤、白血病)。 風(fēng)濕病(尤其是多發(fā)性動(dòng)脈炎，有關(guān)節(jié)外征象的風(fēng)濕性血管炎)。診斷診斷 具有以上主要條件5項(xiàng)或次要條件5項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)，其中至少應(yīng)有2項(xiàng)主要條件，并排除上述所列疾病，即可確診。 3.Calabro標(biāo)準(zhǔn) (1)無(wú)其他原因的高峰熱(39或更高)，每天12個(gè)高峰。 (2)關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛或肌痛。 (3)抗核抗體和類(lèi)風(fēng)濕因子陰性。 (4)至少具有以下2項(xiàng)： 類(lèi)風(fēng)濕皮疹，全身性淋巴結(jié)病，肝大，脾大，一種心肺表現(xiàn)(胸膜炎、心包炎、心肌炎)和中性粒

20、細(xì)胞增加。 (5)排除其他原因的高熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛具有以上全部5條可確診。診斷診斷 有學(xué)者認(rèn)為日本診斷標(biāo)準(zhǔn)和Calabro標(biāo)準(zhǔn)特異性強(qiáng)，可用于確診及鑒別診斷以指導(dǎo)。臨床工作，而美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單，易記，且應(yīng)用較廣，可作為初步診斷用。 AOSD可能會(huì)出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常，并有助于AOSD診斷，但沒(méi)有此病的特異性檢查。當(dāng)診斷AOSD時(shí)，可采取下列實(shí)驗(yàn)： 血常規(guī)、肝功能檢查、ESR、血清鐵、ANA、RF和受累關(guān)節(jié)的放射檢查。 血常規(guī)通常會(huì)顯示以中性粒細(xì)胞為主的白細(xì)胞增多，正細(xì)胞正色素性貧血，血小板增多。診斷診斷ESR通常會(huì)升高，和炎癥情況一致。肝功能試驗(yàn)可查到氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶和

21、LDH升高。血清鐵水平會(huì)顯著升高。血清鐵的升高與此病活動(dòng)性一致，因此可作為治療反應(yīng)的標(biāo)志。ANA和RF通常是陰性的，但在某些病人體內(nèi)，也可以低滴度形式出現(xiàn)。 AOSD的放射學(xué)癥狀通常是不常見(jiàn)的。當(dāng)出現(xiàn)時(shí)，同AOSD診斷相一致的癥狀包括非侵襲性CMC和腕內(nèi)(不涉及MCP關(guān)節(jié))腕骨間空隙狹窄，有時(shí)可導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)僵硬。鑒別診斷鑒別診斷 由于本病主要是臨床診斷，無(wú)特異性診斷指標(biāo)，在診斷時(shí)必須排除其他伴有發(fā)熱、皮疹和關(guān)節(jié)炎的疾病，詳見(jiàn)表3。 以下就最易混淆的疾病分述之： 1.敗血癥 本病多呈弛張熱，體溫高峰時(shí)多在39以上，發(fā)熱前有明顯寒戰(zhàn)等中毒癥狀，皮疹中常有出血點(diǎn)，體溫消退后仍有倦乏、體重下降等消耗表現(xiàn)

22、，經(jīng)仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)原發(fā)感染病灶，血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性，抗生素治療有效。以上可作鑒別。 2.淋巴瘤 本病可出現(xiàn)發(fā)熱，貧血，無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大及皮膚改變，易與成人斯蒂爾病相混淆。鑒別診斷鑒別診斷其特點(diǎn)是進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，質(zhì)韌，部分粘連，熱程可呈持續(xù)性發(fā)熱或周期性，熱型不定；皮膚改變常為浸潤(rùn)性斑塊、結(jié)節(jié)等；骨髓穿刺及多部位淋巴結(jié)或皮膚活檢可證實(shí)診斷。 3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 本病以多系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)，女性多見(jiàn)，常有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、肌痛、肝脾腫大及淋巴結(jié)腫大、心包炎、蛋白尿等，血液中白細(xì)胞減少，存在多種自身抗體，如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體、抗核糖體抗體等。總補(bǔ)體、C3、C4下降

23、，循環(huán)免疫復(fù)合物、多種球蛋白升高等。鑒別診斷鑒別診斷淋巴結(jié)活檢多為非特異性炎癥，必要時(shí)多次重復(fù)自身抗體檢查、注意內(nèi)臟損害，以協(xié)助診斷。在排除其他疾病后，試用糖皮質(zhì)激素治療有效，也能幫助診斷。治療治療 由于本病的病程長(zhǎng)短不一，病變累及部位不同，治療藥物劑量不同，疾病引起并發(fā)癥不同，以及缺乏對(duì)照觀察等，本病治療效果的評(píng)價(jià)比較困難，本病的治療主要包括非甾體類(lèi)抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物、慢作用藥物及生物制劑治療。 1.非甾體類(lèi)抗炎藥 非甾體類(lèi)抗炎藥對(duì)部分患者能取得良好療效，如控制發(fā)熱，減輕全身癥狀和關(guān)節(jié)炎癥。但不能完全控制多數(shù)患者的高熱和皮疹，且應(yīng)用劑量較大，常引起嚴(yán)重的副作用，包括胃腸道出血、潰

24、瘍和肝臟損害等，還有彌漫性血管內(nèi)凝血的報(bào)道，故不是治療本病的有效藥物。治療治療可用吲哚美辛50mg，3次/d，雙氯芬酸鈉50mg，3次/d等。國(guó)外推崇應(yīng)用腸溶阿司匹林100mg/(kgd)，分34次口服，劑量較大，容易引起胃腸道損害及彌漫性血管內(nèi)凝血等，國(guó)內(nèi)較少使用。但作為臨時(shí)退熱藥物，吲哚美辛、阿西美辛、雙氯芬酸鈉或阿司匹林常被選用。 2.糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素是治療本病的主要藥物，當(dāng)出現(xiàn)下列情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。如非甾體類(lèi)藥物療效不佳或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、肝功能異常、大量心包積液、心肌炎、肺炎、血管內(nèi)凝血或其他臟器損害等。治療治療對(duì)于多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，潑尼松(強(qiáng)的松)一般開(kāi)始劑量為0.51

25、.0mg/(kgd)，有些患者劑量需要12mg/(kgd)方能有效，足量的糖皮質(zhì)激素可在第2天或1周內(nèi)控制發(fā)熱、皮疹和關(guān)節(jié)痛等癥狀，但使實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常往往需要較長(zhǎng)時(shí)間。應(yīng)待癥狀消失及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常后再開(kāi)始緩慢減少潑尼松劑量，每12周減藥2.55mg，后期減藥更要謹(jǐn)慎，最后用有效的小劑量維持較長(zhǎng)一段時(shí)間。一般認(rèn)為早期應(yīng)足量，必要時(shí)治療初期可以應(yīng)用甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)或氫化可的松等靜脈沖擊治療急重癥患者，待病情平穩(wěn)后再換成口服制劑，維持較長(zhǎng)時(shí)間。治療治療減量過(guò)早過(guò)快易出現(xiàn)病情反復(fù)。對(duì)需要長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素才能控制全身癥狀及關(guān)節(jié)炎癥者，可加用慢作用藥物或免疫抑制劑。 3.免疫抑制劑及慢作用藥物 為了增強(qiáng)療效，減少糖皮質(zhì)激素用量和副作用，在病情基本控制后可并用小劑量免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、雷公藤總甙等