失血性休克的護理

1、失血性休克的護理前序休克有五個分類，而失血性休克只是其五種分類中其中一種。要掌握失血性休克，首選我們要知道以下問題：1、什么是休克呢？什么是失血性休克呢？2、我們該怎么辨別病人是否出現(xiàn)了休克？3、病人出現(xiàn)失血性休克時，我們該怎么做？該怎么護理呢？概 念一、休克：是機體受到強烈的致病因素侵襲后，導致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙，代謝障礙和細胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴重的全身性應激反應。休克發(fā)病急驟，進展迅速，并發(fā)癥嚴重，若未能及時發(fā)現(xiàn)及治療，則可發(fā)展至不可逆階段而引起死亡。二、失血性休克：是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中一種。休克的病因及分

2、類一、病因：引起休克的病因很多，外科休克病人多為失血性、創(chuàng)傷性和感染性原因引起。二、分類：休克的分類方法也很多，比如按病因、始動因素和血流動力學變化。這里主要講按病因分類，分為低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)性休克、過敏性休克五類。其中低血容量性和感染性休克為外科休克中最常見。休克的分類（一）低血容量性休克 （二）感染性休克 （三）心源性休克 （四）神經(jīng)源性休克 （五）過敏性休克低血容量性休克常因大量出血或體液積聚在組織間隙導致有效循環(huán)量降低所致。其包括創(chuàng)傷性和失血性休克。創(chuàng)傷性休克如各種損傷（骨折、擠壓綜合征）及大手術引起血液和血漿的同時丟失。失血性休克如大血管破裂或臟器（肝、脾

3、、腎）破裂出血。 感染性休克 主要由于細菌及毒素作用所造成。常繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素為主的革蘭陰性感菌感染，如急性化膿性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻、泌尿系統(tǒng)感染及敗血癥等，又稱之為內(nèi)毒素性休克。 心源性休克主要由心功能不全引起，常見于大面積急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。神經(jīng)源性休克常由于劇烈疼痛、脊髓損傷、麻醉平面過高或創(chuàng)傷等引起。 過敏性休克常由接觸、進食或注射某些致敏物質，如油漆、花粉、藥物（青霉素）、血清制劑或疫苗、異體蛋白質等而引起。 休克的臨床表現(xiàn) 因休克的發(fā)病原因不同，臨床表現(xiàn)各異，但其共同的病程演變過程為：休克前期、休克期、休克晚期。休克前期: 失血量低于2

4、0%（800ml）。由于機體的代償作用，病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，病人表現(xiàn)為精神緊張，煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷；脈搏增快（100次/分），呼吸增快，血壓變化不大，但脈壓縮小4.0kPa(30mmHg)，尿量正?；驕p少（2530ml/h）。若處理及時、得當，休克可很快得到糾正。否則，病情繼續(xù)發(fā)展，很快進入休克期。休克的臨床表現(xiàn)休克期 : 失血量達20%40%（8001600ml）。病人表情淡漠、反應遲鈍；皮膚黏膜發(fā)紺或花斑、四肢冰冷，脈搏細速（120次/分），呼吸淺促，血壓進行性下降（收縮壓9070mmHg，脈壓差20mmHg；尿量減少，淺靜脈萎陷、毛細血管充盈時間延長；病人出現(xiàn)代謝性酸中

5、毒的癥狀。休克的臨床表現(xiàn) 休克晚期 失血量超過40%（1600ml）。病人意識模糊或昏迷；全身皮膚、黏膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點、瘀斑，四肢厥冷；脈搏微弱；血壓測不出、呼吸微弱或不規(guī)則、體溫不升；無尿；并發(fā)DIC者，可出現(xiàn)鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血等。若出現(xiàn)進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，雖給予吸氧仍不能改善時，提示并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。此期病人常繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。 休克的臨床表現(xiàn)總結表分期程度神志口渴皮膚黏膜脈搏血壓體表血管尿量估計失血量色澤溫度休克代償期輕度神志清楚，伴有痛苦的表情，精神緊張明顯開始蒼白正常，發(fā)涼100次/分，尚有力收縮壓正常或稍升高，舒張壓增高，脈壓縮小正常正常20%（

6、800ml）休克失代償期中度神志清楚，表情淡漠很明顯蒼白發(fā)冷100120次/分收縮壓9070mmHg,脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細血管充盈遲緩尿少20%40%（8001600ml）重度意識模糊，神志不清，昏迷非常明顯，可能無主訴顯著蒼白，肢端青紫厥冷（肢端更明顯）速而細弱或摸不清收縮壓小于70mmHg或測不到毛細血管充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無尿40%（1600ml）失血性休克的處理原則 迅速補充血容量，積極處理原發(fā)病以控制出血。 一、補充血容量 根據(jù)血壓和脈率變化估計失血量。補充血容量并非指失血量全部由血液補充，而是指快速擴充血容量?？上冉?jīng)靜脈在45min內(nèi)快速滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液100

7、02000ml,觀察血壓回升情況。再根據(jù)血壓、脈率、中心靜脈壓計血細胞比容等監(jiān)測指標情況，決定是否補充新鮮血或濃縮紅細胞。 二、止血 在補充血容量的同時，對有活動性出血的病人，應迅速控制出血?？上炔捎梅鞘中g止血方法，如止血帶、三腔雙囊管壓迫、纖維內(nèi)鏡止血等。若出血迅速、量大，難以用非手術方法止血，應積極作手術準備，及早實施手術止血。失血性休克的護理目標 病人能維持體液平衡，生命體征平穩(wěn)。 能維持正常的心排血量。 組織灌注量得到改善。 呼吸道通暢，氣體交換正常。 增強免疫力，預防感染發(fā)生。 無感染表現(xiàn) 未發(fā)生意外損失。失血性休克的護理措施 （一）補充血容量，恢復有效循環(huán)血量 1、專人護理 休克病

8、人病情嚴重，應置于重危病室，并設專人護理。 2、建立靜脈通路 迅速建立12條靜脈輸液通道。如周圍血管萎陷或肥胖病人靜脈穿刺困難時，應立即行中心靜脈插管，可同時監(jiān)測CVP。 3、合理補液 休克病人一般先快速輸入晶體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后輸膠體液，如全血、血漿、白蛋白等，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。失血性休克的護理措施中心靜脈壓與補液的關系CVPBP原因處理措施低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量相對過多給強心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液實驗補液實驗:取等

9、滲鹽水250ml，于510min內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，如血壓升高，而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高0.290.49KPa(35cmH2O），則提示心功能不全。失血性休克的護理措施 4、記錄出入量 輸液時，尤其在搶救過程中，應有專人準確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間、速度等，并詳細記錄24h出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。 5、嚴密觀察病情變化 每1530min測T、P、R、BP一次。觀察意識表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。若病人從煩躁轉為平靜，淡漠遲鈍轉為對答自如；唇色紅，肢體轉暖；尿量30ml/h,提示休克好轉。 （二）改善組織灌注 1、休克體位：將病人頭和軀干抬高2030

10、，下肢抬高1520，可防止膈肌及腹腔器官上移，影響心肺功能，并可增加回心血量及改善腦血流。失血性休克的護理措施2、抗休克褲的使用：抗休克褲充氣后在腹部與腿部加壓，使血液回流入心臟，改善組織灌流，同時可以控制腹部和下肢出血。當休克糾正后，由腹部開始緩慢放氣，每15秒測量血壓一次，若血壓下降超過5mmHg，應停止放氣，并重新注氣。失血性休克的護理措施3、血管活性藥物的應用：為提升血壓，改善微循環(huán)，應用血管活性藥物。應用過程中應監(jiān)測血壓的變化，及時調整輸液速度，預防血壓驟降引起不良后果。使用時從低濃度、慢速度開始，每510min測一次血壓。血壓平穩(wěn)后每1530min測一次，并按藥物濃度嚴格控制滴數(shù)。

11、嚴防藥物外滲。若注射部位出現(xiàn)紅腫、疼痛，應立即更換滴藥部位，患處用0.25%普魯卡因封閉，以免發(fā)生皮下組織壞死。血壓平穩(wěn)后，逐漸降低藥物濃度，減慢速度后撤除，以防突然停藥引起不良反應。常見的血管活性藥物：血管收縮劑（多巴胺、去甲腎上腺素和間羥胺等）、血管擴張劑（酚妥拉明、酚芐明、阿托品、三莨菪堿等）、強心藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、西地蘭等）失血性休克的護理措施 （三）增強心肌功能：對于有心功能不全的病人，應遵醫(yī)囑給予增強心肌功能的藥物，如靜脈注射毛花苷C快速達到洋地黃化（0.8mg/d）。一般將毛花苷C0.20.4mg加入25%葡糖糖溶液20ml內(nèi)緩慢靜脈推注。有效時，可再給維持量。用藥過程中

12、，注意觀察心律變化及藥物的副作用。 （四）保持呼吸道通暢 1、觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測動脈血氣，了解缺氧程度。病情許可時，鼓勵病人做深、慢呼吸及有效咳嗽。協(xié)助病人作雙上肢運動，促進肺的擴張，以改善缺氧狀況。遵醫(yī)囑給予吸氧，鼻導管給氧時用40%50%氧濃度，68L/min的流量，以提高肺靜脈血氧濃度。嚴重呼吸困難者，可行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機輔助呼吸。 2、昏迷病人，頭偏向一側，或置入通氣管，以免舌后墜。有氣道分泌物時及時清除。失血性休克的護理措施 （五）預防感染 1、嚴格執(zhí)行無菌技術操作流程。 2、遵醫(yī)囑全身應用有效抗生素。 3、協(xié)助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道時，及時予以清除。必要時用-糜蛋白酶作霧化吸入，每日4次，有利于痰液稀釋和排出，以防肺部感染的發(fā)生。 4、保持床單清潔、平整、干燥。病情許可時，每2h翻身、拍背1次，按摩受壓部位皮膚，以預防皮膚壓瘡。失血性休克的護理措施 （六）調節(jié)體溫 1、密切觀察體溫變化。 2、保暖：休克時體溫降低，應予以保暖可采用蓋棉被、羊毛毯等措施，也可通過調節(jié)病室內(nèi)溫度升高體溫，一般室內(nèi)溫度以20左右為宜。但切忌應用熱水袋、電熱毯等進行體表加溫，以防燙傷及皮膚血管擴張