良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)診斷和治療-ppt-2011

1、東南大學(xué)附屬南京同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科馮艷蓉前庭神經(jīng)節(jié)的雙極細(xì)胞三個(gè)半規(guī)管壺腹嵴和橢圓囊、球囊囊斑 （前庭神經(jīng)末梢感受器）前庭神經(jīng)核群小腦絨球及小結(jié)前庭脊髓束前庭紅核小腦脊髓束前庭網(wǎng)狀脊髓束前庭迷走神經(jīng)束 內(nèi)側(cè)縱束（調(diào)節(jié)眼球和頸肌反射性活動(dòng)）顳上回前庭投射區(qū)調(diào)節(jié)身體平衡植物神經(jīng)癥狀前庭神經(jīng)及投射通路前庭神經(jīng)及投射通路外耳中耳半規(guī)管前庭耳蝸內(nèi)耳右耳解剖內(nèi)耳解剖占前庭周圍性疾病的20-40%10.7-64/100，000人群左耳與右耳BPPV的比例大約為1：14，可能與大部分人習(xí)慣右側(cè)臥位睡眠有關(guān)。占老年人群的9%，發(fā)病高峰期在4050歲。婦女發(fā)病率比男性高約1.61或211921年Borony首次描述

2、此病1952年Dix and Hallpick 描述了Dix-Hallpick檢查法1969年Schuknecht提出嵴頂結(jié)石癥理論1979年Hall,Ruby and McClure提出管結(jié)石癥理論 一、按病因分類： 特發(fā)性原因（50%-70%） 繼發(fā)性原因（30%-50%） 頭外傷（7%-17%） 前庭神經(jīng)元炎（15%） 梅尼埃?。?5%） 偏頭痛(5%) 內(nèi)耳手術(shù)(1%)二、按發(fā)病機(jī)制分類：管結(jié)石嵴頂結(jié)石耳石半規(guī)管嵌頓三、按病變部位分類： 后半規(guī)管(PcBPPV) 水平半規(guī)管(HCBPPV) 上半規(guī)管(SCBPPV) 混合型BPPV壺腹嵴頂結(jié)石學(xué)說： 由于變性的耳石碎片從橢圓囊中脫離，附

3、著于半規(guī)管的壺腹嵴頂部，引起內(nèi)淋巴與壺腹嵴頂密度不同從而使比重發(fā)生差異，導(dǎo)致壺腹嵴對(duì)重力作用的異常感知，引起眩暈，但是這種學(xué)說不能解釋此種眩暈典型的潛伏期和短暫性以及疲勞性。半規(guī)管結(jié)石學(xué)說： 各種原因?qū)е露撀浠蜃冃缘亩奂诎胍?guī)管近壺腹處，當(dāng)頭位移至激發(fā)位時(shí)，耳石隨頭位改變沿重力方向移動(dòng)引起內(nèi)淋巴移動(dòng)，再拉動(dòng)壺腹嵴毛細(xì)胞使之發(fā)生偏移，導(dǎo)致其興奮性增高，臨床出現(xiàn)眩暈和眼震發(fā)作。 “半規(guī)管結(jié)石學(xué)說”已被廣泛接受，能夠很好的解釋BPPV發(fā)作的短暫性、互換性和疲勞性。耳石半規(guī)管嵌頓： 極少見，它是指當(dāng)頭部處于一個(gè)固定位置時(shí)，眼震方向突然改變，可能是因?yàn)槎瘡陌胍?guī)管比較寬的位置運(yùn)動(dòng)到比較窄的位置時(shí)

4、突然出現(xiàn)嵌頓?；颊咛幱诩ぐl(fā)體位眩暈立即出現(xiàn)；眼震與眩暈的潛伏期相同；激發(fā)體位不改變，癥狀就持續(xù)存在。它可發(fā)生于后半規(guī)管也可發(fā)生于水平半規(guī)管；這種類型的BPPV相對(duì)少見?；颊咛幱诩ぐl(fā)頭位后眩暈的出現(xiàn)有140s的潛伏期；眼震與眩暈的潛伏期相同；眩暈和眼震的強(qiáng)度波動(dòng)，先重后輕，時(shí)程不超過60s。管結(jié)石癥是BPPV最常見的類型。常常發(fā)生于坐位躺下或從躺下至座位時(shí)，俯身，低頭或仰頭時(shí)激發(fā)頭位時(shí)出現(xiàn)強(qiáng)烈旋轉(zhuǎn)性眩暈，伴眼震，較少惡心及嘔吐反復(fù)激發(fā)頭位時(shí)，眩暈及眼震發(fā)作可減輕或不發(fā)生整個(gè)發(fā)作的病程數(shù)小時(shí)至數(shù)天，數(shù)月或數(shù)年輕微頭脹、平衡差、行走不穩(wěn)感、頭暈、惡心、傾斜感、出汗，漂浮感、視物模糊等以上伴隨癥狀也可

5、以成為不典型BPPV患者的主要癥狀 后半規(guī)管BPPV前半規(guī)管BPPV外半規(guī)管BPPV混合型BPPV 以上四種類型可單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)發(fā)病。半規(guī)管患者數(shù)（n)百分率（%）后半規(guī)管前半規(guī)管外半規(guī)管混合半規(guī)管529262018163.23.1249.6旋轉(zhuǎn)性眩暈持續(xù)時(shí)間60秒由頭位運(yùn)動(dòng)而激發(fā)（躺下時(shí)，翻身時(shí)，彎腰 抬頭，洗頭等）Dix-Hallpike試驗(yàn)：是確定后或前半規(guī)管BPPV的常用方法。滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)（roll maneuver）：是確定外半規(guī)管BPPV的最常用方法 Dix-Hallpike 檢查必須行雙側(cè)檢查，以避免漏診雙側(cè)BPPVDix-Hallpike 檢查對(duì)BPPV的陽(yáng)性率70%-90%左

6、右，Dix-Hallpike 陰性患者不能完全排除BPPVDix-Hallpike 檢查的影響因素包括檢查時(shí)運(yùn)動(dòng)的速度，檢查的時(shí)間以及檢查時(shí)頭部的角度等由于3個(gè)半規(guī)管的臨床表現(xiàn)近似，靠裸眼對(duì)眼震的觀察存一定的局限性；采用紅外視頻眼震電圖記錄儀(VNG)記錄，提高診斷的準(zhǔn)確性，尤其對(duì)混合型BPPV；考慮為BPPV的患者有必要常規(guī)先行DixHallpike試驗(yàn)，再行Roll試驗(yàn)，以避免因用單一試驗(yàn)誘發(fā)的眼震特征不明顯的患者造成漏診或誤診。對(duì)頸部疾病，頸部活動(dòng)受限以及關(guān)節(jié)疾病等患者應(yīng)審慎檢查u患者頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45后快速臥倒，使頭懸至床下，與床平面成2030夾角，患耳向地時(shí)出現(xiàn)以眼球上極為標(biāo)志的垂直扭轉(zhuǎn)

7、性眼震（垂直成分向眼球上極，扭轉(zhuǎn)成分向地）；回到坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震持續(xù)時(shí)間1min；嵴帽結(jié)石癥眼震持續(xù)時(shí)間1min?；颊哳^向患側(cè)轉(zhuǎn)45后快速臥倒，使頭懸至床下，與床平面成2030夾角，患耳向地時(shí)出現(xiàn)以眼球上極為標(biāo)志的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震（垂直成分向眼球下極，扭轉(zhuǎn)成分向地）；回到坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震持續(xù)時(shí)間1min；嵴帽結(jié)石癥眼震持續(xù)時(shí)間1min。管結(jié)石癥在雙側(cè)變位檢查中均可誘發(fā)向地性或背地性水平眼震，眼震持續(xù)時(shí)間1min；嵴帽結(jié)石癥在雙側(cè)變位檢查可誘發(fā)背地性水平眼震，眼震持續(xù)時(shí)間1min。前庭功能檢查（臨床應(yīng)用最廣泛的是眼震電圖）影像學(xué)檢查聽力學(xué)檢查眩暈診斷不明確,治療后癥

8、狀仍然不消失;或者同時(shí)還并發(fā)其他前庭疾病(如梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎或迷路炎) ;如果裸眼觀察眼震不清楚,可以通過視頻記錄眼動(dòng)；混合性半規(guī)管BPPV，通過視頻記錄眼震診斷更準(zhǔn)確。BPPV 患者影像學(xué)檢查沒有特異性表現(xiàn),因此影像學(xué)檢查不是BPPV 的常規(guī)檢查項(xiàng)目。目前影像學(xué)技術(shù)的分辨力還不足以顯示微小的耳石顆粒。除非同時(shí)又并發(fā)其他的神經(jīng)科疾病,否則,影像學(xué)檢查不予考慮。BPPV 聽力學(xué)檢查的意義在于排除其他耳科疾病,如梅尼埃病和迷路炎 發(fā)作性位置性眩暈病史 Dix-Hallpike 或滾轉(zhuǎn)試驗(yàn) 受累半規(guī)管、嵴頂結(jié)石癥或管結(jié)石癥 CRP 或 Semont 擺動(dòng)法病因診斷：特發(fā)性BPPV和繼發(fā)性BPPV

9、；定位診斷：后半規(guī)管BPPV、水平半規(guī)管BPPV、 上半規(guī)管BPPV和混合型BPPV；定側(cè)診斷：左側(cè)、右側(cè)；單側(cè)發(fā)病、雙側(cè)發(fā)病；分類：嵴頂耳石癥、管石癥、耳石半規(guī)管嵌頓。 耳源性疾病Menieres 病前庭神經(jīng)炎前庭陣發(fā)癥突發(fā)性耳聾創(chuàng)傷后眩暈（迷路震蕩）前庭性偏頭痛后循環(huán)缺血脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變焦慮或恐慌癥頸性眩暈藥物副作用體位性低血壓 眩暈/頭暈持續(xù)時(shí)間 可能的診斷數(shù)秒至1分鐘 BPPV、前庭陣發(fā)癥數(shù)分鐘至1小時(shí) TIA、梅尼埃病數(shù)小時(shí) 梅尼埃病、前庭性偏頭痛數(shù)天 前庭神經(jīng)元炎、后循環(huán)腦梗塞 多發(fā)性硬化數(shù)周 心理疾病、雙側(cè)前庭病、 老年人平衡障礙藥物治療對(duì)癥：倍他司汀手法復(fù)位：Eple

10、y 手法、Semont 手法、 Gufoni 手法、Barbecue手法手法復(fù)位加乳突震蕩手術(shù)治療：后半規(guī)管阻塞術(shù)、前庭神經(jīng)切斷術(shù)CPR是通過頭位的移動(dòng)，使半規(guī)管中漂浮的耳石經(jīng)過總腳進(jìn)入橢圓囊，不再影響半規(guī)管的動(dòng)力作用，達(dá)到治療的目的，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其治療簡(jiǎn)便、易行、經(jīng)濟(jì)，是治療BPPV的首選。Epley手法：適用于后半規(guī)管和上半規(guī)管的半規(guī)管結(jié)石癥； Barbecue翻滾法：適用于水平半規(guī)管的管結(jié)石癥。Gufonl療法：水平背地性眼震者先采用Gufonl療法轉(zhuǎn)換眼震方向頭保持直立坐于床沿；快速側(cè)臥于患側(cè)，誘發(fā)背地性眼震后維持體位約lmin；頭快速向上轉(zhuǎn)45，維持2min；快速回復(fù)坐位。Semo

11、nt管石解脫法：Semont等在嵴頂結(jié)石學(xué)說的基礎(chǔ)上提出了“管石解脫法”，認(rèn)為頭部位置的快速變化可以解脫粘附于壺腹帽的沉積物。最近有研究提示，嵴頂結(jié)石癥組采用Semont加Epley聯(lián)合管石解脫復(fù)位法效果優(yōu)于單純組。我院對(duì)后半規(guī)管嵴頂結(jié)石采用Semont加Epley聯(lián)合復(fù)位手法；對(duì)于水平半規(guī)管采用Gofunl聯(lián)合Barbecue翻滾法進(jìn)行復(fù)位。360度滾轉(zhuǎn)復(fù)位法：鑒于手法復(fù)位在方法和速度上難于統(tǒng)一而影響治療效果，研究者們?cè)O(shè)想了一種設(shè)備進(jìn)行BPPV的復(fù)位治療，這就是三維軸向耳石復(fù)位系統(tǒng)。在復(fù)位治療過程中，有部分患者出現(xiàn)受累半規(guī)管的變化，多數(shù)是由后半規(guī)管受累轉(zhuǎn)變?yōu)榍鞍胍?guī)管或水平半規(guī)管，選擇相應(yīng)的手法復(fù)位頸部僵直、不適殘留癥狀：頭昏或頭暈-口服倍他司汀、銀杏葉片及習(xí)服訓(xùn)練Brandtdartt習(xí)服訓(xùn)練：患者坐于床邊，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)45度，迅速向患側(cè)側(cè)臥位躺下，眩暈消失后再停留30s，坐起再等待眩暈消失，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)45度，迅速向健側(cè)側(cè)臥位躺下，眩暈消失后再停留30s，坐起。兩側(cè)交替進(jìn)行直至眩暈癥狀消失?？捎苫颊咴诩揖毩?xí)，早晚各做1020次，癥狀多在12d內(nèi)減輕，通常于714d內(nèi)消失。此法依據(jù)嵴頂結(jié)石癥學(xué)說而